Папилломавирусные инфекции половых органов

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) считаются агентами, отвечающими за предраковые поражения гениниталий и плоскоклеточный рак у мужчин и женщин. Папилломавирусы видоспецифичны и тканеспецифичны. У человека описано более 60 различных папилломавирусов. Они поражают только поверхностный эпителий кожи и слизистых. ВПЧ ответственен за развитие остроконечных кондилом и связан с развитием плоской кондиломы шейки матки и с цервикальной интраэпителиальной неоплазией.

Папилломавирусы относятся к роду А семейства Papovaviridae. Вирионы не имеют оболочки.

Невирусные сопутствующие факторы канцерогенеза при папилломавирусной инфекции половых путей у женщин.

Сексуальное поведение: начало половой жизни в раннем возрасте; большое количество половых партнеров; частые половые контакты.

Половые партнеры: партнер, имевший половые связи с женщиной, которая умерла от рака шейки матки; партнеры с множеством половых связей; партнеры с генитальными поражениями, вызванными ВПЧ, или с карциномой полового члена; возможность химической канцерогенности спермы.

Гормональный стасус: влияет на транскрипцию и/или трансляцию генома ВПЧ; влияние уровня экстрогенов и прогестерона на концентрацию IgA в цервикальном секрете (IgA обеспечивает местный иммунный ответ при развитии неоплазий).

За последние 10-15 лет резко увеличилось число людей, у которых обнаружены остроконечные кондиломы (генитальные бородавки). Вирус может передаваться при прямом и непрямом контактах. Остроконечные кондиломы передаются половым путем. У 65-70% заболевших остроконечные кондиломы выявляют у обоих половых партнеров. Нередко остроконечные кондиломы сочетаются с другими заболеваниями, передаваемые половым путем.

Поражения, вызываемые ВПЧ, морфологически весьма различны. Выде-ляют несколько клинико-морфлогических типов проявлений ВПЧ-инфекции в аногенитальной области: остроконечные кондиломы; папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом); гигантская кондилома Бушке-Левенштейна.

Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или интраэпителиальными («атипичные» кондиломы). Остроконечные кондиломы (папилломы) представляют собой маленькие бородавочные новообразования, которые расположены на короткой ножке и по форме напоминают цветную капусту или петушиный гребень. Кондиломы могут быть телесного, бледно-розового или интенсивно-красного цвета.

У женщин остроконечные кондиломы расположены чаще всего в области вульвы, входа во влагалище, на больших и малых половых губах, реже на шейки матки, а также на промежности и вокруг ануса. Течение заболевание хроническое, так как кондиломы не склонны к самопроизвольному исчезновению. Во время быстрого роста кондилом отмечаются выделения с мацерацией. В зависимости от локализации остроконечных кондилом больные могут жаловаться на боли при мочеиспускании, половом сношении, дефекации. Инфекции аногенитальной области вызывают ВПЧ 6 и 11 (низкого онкогенного риска), ВПЧ 16 и 18 (высокого онкогенного риска) и ВПЧ 31,33,35 (среднего онкогенного риска). Большинство неоплазий гениталий связано с вирусами типа 16 и 18, которые являются фактором риска карциномы шейки матки у женщин.

Формы ВПЧ-инфекции: клиническая форма (видимая вооруженным глазом или невидимая, но при наличии соответствующей симптоматики):

- бородавки (кондиломатоз, плоские кондиломы, вульгарные бордавки);

- симптоматические внутриэпителиальные неоплазии (ВН).

Субклиническая форма (невидимая невооруженным глазом и бессимптомная; выявляется только при кольпоскопии или цитологическом, или гистологическом обследовании).

Латентная форма (отсутствие морфологических или гистологических отклонений при обнаружении ДНК ВПЧ методом молекулярной гибридизации).

Методы диагностики ВПЧ-инфекции: — кольпоскопия - получить доказательства наличия ВПЧ-инфекции позволяет исследования по методу Папаниколау мазков—соскобов, взятых со слизистой шейки матки, гистологический метод, определение АГ, полимеразная цепная реакция – высокая чувствительность.

Лечение заключается в выявление и лечение у больных с генитальными бородавками (и их половых партнеров) других инфекций аногенитальной области и ЗППП; скрининг всех женщин с бородавками аногенитальной области на ЦВН; обучение этих пациенток пользованию барьерными контрацептивами и ограничение количества случайных половых партнеров для предотвращения инфицирования ВПЧ и другими ЗППП.

Сочетанное применение различных методов лечения — криотерапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия.

Противовирусная терапия.

Применение иммуномодулятора-биофлавоноида Протефлазид (по схеме) и местное лечение протефлазидом.

Генитальный кандидоз

Урогенитальный кандидоз – грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Возбудителем урогенитальных кандидозов наиболее часто является Candida albicans. Род кандида насчитывают 80 видов. Для человека патогенны только C.albicans, C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.krusei, C.parakrusei, C.parapsilosis, C.guillermondi. Грибы кандида относятся к условно-патогенным растительным микроорганизмам. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Заболевания составляют до 40% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела гениталий.

Факторы, повышающие риск заболевания: физиологические состояния (возраст; гормональный статус, например, беременность); наличие эндокринологического заболевания; новообразования, инфекционные заболевания, истощение; медикаментозные факторы: антибиотики; кортикостероиды; применение гормональных контрацептивов более 5 лет.

Рекомендуют различать следующие клинические формы:

- кандидоносительство;

- острый урогенитальный кандидоз;

- хронический урогенитальный кандидоз.

Под кандидоносительством подразумевают полное отсутствие клинических проявлений кандидоза, постоянное обнаружение псевдомицелий в биологических средах. Кандидоносители служат причиной инфицирования половых партнеров. Урогенитальный кандидоз встречается чаще у женщин, реже – у мужчин.

При острой и подострой формах кандидоза длительность заболевания не превышает 2 месяцев. Воспалительные явления носят ярко выраженный характер: гиперемия, отек, высыпания везикул на коже и слизистых оболочках. При хронических формах давность процесса состовлят свыше 2 месяцев.

Кандидозные вульвит и вульвагинит характеризуются: увеличение количества отделяемого из влагалища; необычно белый с «молочными» бляшками цвет отделяемого; зуд, чувство жжения или раздражения в области наружных половых органов; усиление вульвовагинального зуда в тепле; повышенная чувствительность слизистой к воде и моче; усиление зуда и болезненных ощущений после полового акта; неприятный запах, усиливающийся после полового сношения.

Кандидозный вагинит характеризуется пятнистой, краснотой слизистой оболочкой влагалища с беловатым густым сметанообразным отделямым, а иногда крошковатыми налетами, рыхло сидящими на гиперемированной слизистой оболочке. Нередко имеются обширные эрозии влагалищной части шейки матки, эрозированный эктропион и точечные эрозии на стенках и сводах влагалища. Бели творожистые, обильные, жидкие или сливкообразные.

Лабораторная диагностика урогенитального кандидоза включает следующие виды исследований: микроскопия; культуральная диагностика; серологические реакции; иммунологические методы; иммуноферментный анализ; полимеразная цепная реакция.

Для лечения острых форм заболевания обычно применяется местное лечение.

Препараты группы имидазола:

- миконазол (Гино-дактанол 1 свеча 1р/сутки);

- эконазол (Гино-певарил 50) 1р/сутки-2недели;

- гезоклмазол (Гино-травоген 0,6г);

- клотримазол (Канестен 0,1г);

- кетоконазол (Ливарол 1 свеча на ночь 5 дней);

- флюконазол (Микомакс 150 или микомакс сироп);

- кетоконазол.

Противогрибковые антибиотики: натамицин (Пимафуцин: вагинальные таблетки 0,025г; вагинальные свечи).

Для лечения хронического урогенитального кандидоза применяется один из препаратов общего действия в сочетании с препаратом местного действия.

Рекомендовано применение иммуномодулятора – Протефлазида и эубиотиков.

Литература

1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. – Витебск: издательство Витебского медицинского института, 1996. – С. 196-199.

2. Айзятулов Р. Ф. Сексуально—трансмиссивные заболевания. – Донецк: «Каштан, 2004. – С. 104-109.

3. Мавров И.И. Половые болезни. Руководство для врачей, интернов и студентов. – Харьков: Факт, 2002. – С. 789.

4. Мавров И.И. Герпес—вирусная инфекция: клинические формы, патогенез, лечение. Руководство для врачей. – Харьков: Факт, 1998. – С. 80.

5. Протефлазид. Информационные метериалы по свойствам и методикам применения. – Киев, 2003. – 64 с.

6. Противовирусная терапия при лечении рецидивирующего генитального герпеса. Пособие для врачей. – Москва, 2000. – 6 с.

7. Скрипник Ю.К., Шарапова Г.Я., Селисский Г.Д. Инфекции, передаваемые половым путем. Практ.руков. – Москва: «МЕД пресс—информ», 2001. – 368 с.

8. Bernstein Dl Potential for immunotherany in the treatment of herpesvirus infections. Herpes 2001; 8: 8-11.

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Сохранение репродуктивной функции у женщин фертильного периода и гомеостаза у женщин в пременопаузе представляет одну из важных проблем современной гинекологии. Поэтому при хирургическом вмешательстве на матке и ее придатках возникает необходимость в применении органосохраняющих операций и/или уменьшении объема оперативного лечения. Современный уровень развития медицинской науки и техники позволяет добиться решения данной проблемы с помощью методов так называемой малоинвазивной хирургии. В гинекологии для этих целей используются “инвазивная” эхография (выполнение инвазивных исследований под контролем трансвагинального ультразвукового сканирования), “ультразвуковая” мини-скопия, гистерорезектоскопия и оперативная лапароскопия, в том числе так называемая “открытая” лапароскопия, или мини-лапаротомия.

“Инвазивная” эхография

Одним из основных достоинств ультразвукового сканирования является его абсолютная безвредность, обеспечивающая возможность многократного применения метода с целью диагностики состояний органов и систем человека. Вместе с тем, эхография (как и другие современные инструментальные методы исследования — рентгенография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс (ЯМР)-спектроскопия и др.) в определенной степени основана на субъективном восприятии изображения внутренних органов или их патологических образований, что нередко приводит к возникновению диагностических ошибок. Для решения данной проблемы в последние годы широко используется так называемая “инвазивная” эхография — дренирование гнойных осумкованных полостей, аспирация кистозных образований, лапаро-центез и др., выполняемые под контролем ультразвукового сканирования. Прицельная аспирация патологического содержимого не только позволяет повысить диагностическую ценность исследования (и, тем самым, избежать неоправданного применения более дорогостоящих и/или травматичных методов), но и в ряде случаев обеспечивает адекватный лечебный эффект. Эхографический контроль инвазивных исследований в гинекологии способствует решению одновременно двух задач:

1) установлению нозологической принадлежности объемных патологических образований внутренних половых органов;

2) снижению количества полостных операций у пациенток с ретенционными кистами яичников, гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, эктопической беременностью, что, безусловно, имеет немаловажное значение для сохранения репродуктивной функции.

В настоящее время инвазивные вмешательства в гинекологии осуществляют под контролем трансвагинальной эхографии. Следует отметить, что трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет почти “идеальный” метод диагностики заболеваний матки и ее придатков на первом послеклиническом этапе по многим положениям:

— трансвагинальная эхография предусматривает возможность применения датчиков с высокой частотой колебаний (т. е. с высокой разрешающей способностью);

— трансвагинальное ультразвуковое сканирование осуществляется при практически непосредственном соприкосновении рабочей поверхности датчика с исследуемым органом или новообразованием (применение высокочастотных датчиков и возможность их непосредственного соприкосновения с изучаемым органом значительно повышают информативность ультразвукового исследования);

— при трансвагинальной эхографии в отличие от абдоминального метода ультразвукового исследования отсутствует необходимость в “наполнении” мочевого пузыря, что устраняет не только причину возникновения дискомфорта у женщин, но и облегчает исследование больных с подозрением на ургентное состояние или с заболеваниями мочевыводящих путей;

— ожирение или обширный спаечный процесс в малом тазу не оказывают существенного влияния на визуализацию матки и ее придатков;

— трансвагинальное сканирование обеспечивает возможность двуручной манипуляции при исследовании, что значительно улучшает диагностику объемных новообразований внутренних половых органов.

В различные годы в качестве визуального контроля “инвазивных” исследований в гинекологии применялись чрезкожные методики — трансабдоминальная эхография и компьютерная томография. Однако чрезкожный доступ характеризуется существенным недостатком — введение аспирационной иглы в брюшную полость осуществляется при наполненном мочевом пузыре. Поэтому частыми осложнениями чрезкожных методик являлись макрогематурия и свищи мочевого пузыря.

Трансвагинальная эхография обеспечивает менее травматичный (и в то же время более объективный в сравнении с трансабдоминальным сканированием и компьютерной томографией) мониторинг инвазивных исследований. С указанных позиций достоинства трансвагинального метода заключаются в следующем:

1)эвакуация содержимого патологического образования или брюшной полости осуществляется через задний свод влагалища, что является анатомически обоснованным;

2)уменьшение расстояния между областью входа иглы в брюшную полость и исследуемой структурой (в ряде наблюдений, например при абсцессе прямокишечно-маточного углубления, это расстояние сведено до минимума) позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением петель кишечника и/или магистральных сосудов;

3)отсутствие необходимости в применении специальных методов обезболивания сокращает длительность манипуляции, а также устраняет развитие тяжелых “анестезиологических” осложнений;

4) отсутствует риск повреждения мочевого пузыря.

Трансвагинальный ультразвуковой мониторинг предполагает решение одновременно нескольких задач:

1) диагностика — аспирация содержимого брюшной полости или “недифференцированных” патологических структур, локализованных в малом тазу, с последующим цито- и бактериологическим (или бактериоскопическим) анализом полученного материала;

2) лечение — эвакуация содержимого ретенционных кист яичников, дренирование воспалительных тубоовариальных образований, медикаментозная терапия эктопической беременности;

3) лечение и диагностика — данный аспект объединяет терапевтические и диагностические концепции ультразвукового мониторинга, в частности, лечебно-диагностическое воздействие имеет место при гнойных тубо-овариальных образованиях (обнаружение гноя — диагностика, эвакуация гноя — лечение).

Основные положения-применения “инвазивной” эхографии в гинекологии при различных заболеваниях.

Кисты яичников. При решении вопроса о возможности и/ или целесообразности аспирации кистозных образований яичников особую актуальность приобретают критерии отбора больных, среди которых наиболее важное значение отводится возрастному критерию. Согласно результатам статистических исследований, риск озлокачествления акустически однородных “жидкостных” образований яичников у пациенток моложе 40 лет минимальный и не превышает соотношения 1,8:100 000. В то же время это не означает необходимость аспирации всех “эхо-свободных” образований яичников у молодых женщин. Их аспирацию производят строго в соответствии с клинической картиной заболевания и/или при наличии определенных показаний, а именно:

1) появление болевого синдрома или выраженного дискомфорта (частичный перекрут “ножки” кисты яичника; массивное кровоизлияние в кисту желтого тела);

2) нарушение функции яичников;

3) персистенция кист яичников свыше двух менструальных циклов;

4) рецидив ретенционных кист яичников после хирургического вмешательства (при условии их гистологической верификации во время предшествующей операции) или серозоцеле.

Обязательным условием подобного лечения является цитологическое исследование полученного аспирата. Лечебной аспирации должны подвергаться образования яичников с абсолютно свободной эхоструктурой и с тонкой капсулой, а также кисты яичников с “классическими” акустическими признаками персистирующего желтого тела.

“Инвазивную” эхографию при внематочной беременности используют для обеспечения визуального контроля над локальными инъекциями метотрексата (медикаментозное лечение трубной беременности). Метотрексат (аметоптерин) относится к группе химических антиметаболитов и является структурным аналогом и антагонистом фолиевой кислоты. Под влиянием метотрексата тормозится активность фермента фолатредуктазы и нарушается процесс трансформации фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту, участвующую в обмене и репродукции клеток. Аметоптерин вводят в просвет плодного яйца после предварительной аспирации амниотической жидкости. Разовая доза препарата варьирует от 5 до 50 мг и определяется гестационным сроком (в то же время, учитывают выраженное побочное действие метотрексата, эффект которого усиливается при его передозировке). Ведущее достоинство этого метода — нехирургическое лечение эктопической беременности. Однако абсолютным условием к его применению является прогрессирующая трубная беременность, удельная частота которой не превышает 5—8% всех эктопических нидаций.

Классический постулат гнойной хирургии гласит “ubi pus, ibi incisio” (“где гной, там разрез”). Однако с позиций патогенеза заболевания важен не сам разрез, а полная эвакуация гноя. В современных условиях активное дренирование гнойных тубо-овариальных образований с помощью трансвагинального ультразвукового мониторинга представляет оптимальный метод терапии больных репродуктивного периода. Данная концепция основывается на следующих аргументах:

1) во время дренирования патологических образований достигается основная цель лечения — эвакуация гнойного содержимого;

2) в большинстве случаев гнойные воспалительные образования придатков матки локализуются в прямокишечно-маточном пространстве и отграничены от органов и структур верхнего этажа брюшной полости; следовательно, их опорожнение через задний свод влагалища является оптимальным и анатомически обоснованным;

3) использование активного “визуального” дренирования абсцессов маточных труб и яичников у молодых пациенток (основной контингент больных при данной нозологии) позволяет избежать хирургического вмешательства и, тем самым, сохранить репродуктивные органы;

4) методика “визуального” дренирования обеспечивает высокий экономический эффект, так как материальные затраты в этих случаях минимальны и значительно уступают стоимости традиционной терапии (операция, анестезия, ведение до- и послеоперационного периода, суммарный койко-день).

Во время “визуального” дренирования осуществляют многократную эвакуацию гнойного содержимого с промыванием полости патологического образования растворами антисептиков и введением в нее антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры, а также склерозирующих веществ (этиловый спирт). В 80% наблюдений применение этой методики в комплексе с адекватной консервативной терапией позволяет избежать хирургического вмешательства (следовательно, “органоуносящих” операций).

Кульдоцентез, или пункция заднего свода влагалища, применяется с целью диагностики внутрибрюшного кровотечения, а также аспирации асцитической жидкости для последующего цитологического анализа. С появлением методики “инвазивной” эхографии был пересмотрен ряд позиций в отношении рутинного кульдоцентеза. Во-первых, высокая разрешающая способность транснсвагинальных датчиков позволяет не только обнаружить даже минимальное количество “свободной” жидкости в брюшной полости, но и оценить ее акустическое отражение и, тем самым, уточнить показания для кульдоцентеза. Во-вторых, применение ультразвукового мониторинга обеспечивает возможность прицельной аспирации содержимого брюшной полости, что, с одной стороны, повышает диагностическую ценность инвазивной методики (поскольку информативность рутинного кульдоцентеза не превышает 70%), с другой — сводит к минимуму риск потенциальных осложнений (повреждение кишечника, сосудов, мочевого пузыря).

“Ультразвуковая” минископия во многом идентична таковой “инвазивной” эхографии. Однако после извлечения иглы-стилета, введенной в просвет патологического образования под контролем трансвагинального ультразвукового сканирования, в мандрен вводят эндоскоп особой конструкции — минископ (наружный диаметр телескопа — 2 мм). Эндоскоп соединяют с видеокамерой и проецируют изображение на экран монитора Таким образом достигается объективная (визуальная) диагностика внутренней структуры патологического образования. “Ультразвуковую” минископию применяют в тех ситуациях, когда результаты традиционной трансвагинальной эхографии сомнительны (например, сложность дифференциальной диагностики серозоцеле и образования яичника).

В настоящее время гистерорезектоскопия представляет один из наиболее прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний матки. С внедрением гистерорезектоскопии в клиническую практику был пересмотрен ряд традиционных канонов лечения больных подслизистой миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, внутриматочной перегородкой и внутриматочными сращениями. В частности, частота радикальных операций по поводу рецидивирующих маточных операций уменьшилась в среднем на 30-40%.

Принцип работы резектоскопа заключается в следующем: через ирригационный канал внутреннего тубуса в полость матки инстиллируется жидкость; из полости матки жидкость, смешанная с кровью и слизью, аспирируется через многочисленные отверстия в дистальном отделе тубуса и далее через аспирационный канал наружного тубуса. При гистерорезектоскопии (как, впрочем, и при диагностической гистероскопии) возникает необходимость в растяжении полости матки. Среди требований, предъявляемых к средам растяжения полости во время гистерорезектоскопии, необходимо выделить следующие: во-первых, возможно использование только жидких сред (применение газа сопряжено с высоким риском развития газовой эмболии); во-вторых, среда растяжения должная быть диэлектриком (в электропроводной среде происходит рассеивание электрической энергии); в-третьих, среда растяжения не должна вызвать гемолиз и обладать минимальным воздействием на плазму.

Среди известных сред растяжения полости матки используется (цитал) — смесь 2,7% раствора сорбитола и 0,54% раствора маннитола, обладающая достоинствами “идеальной” среды, так как сорбитол характеризуется высокой прозрачностью и низкой вязкостью, а маннитол стимулирует диурез при перегрузке объема жидкости, т. е. обеспечивает профилактику гипонатриемии. Помимо цитала возможно применение 5% раствора глюкозы, который отличает высокая прозрачность, хорошая усвояемость, отсутствие раздражающего действия на ткани в сочетании с низкой себестоимостью.

Одним из наиболее серьезных осложнений гистерорезектоскопии является гипонатриемия (водная интоксикация), формирование которой обусловлено перегрузкой жидкостью. Поэтому ведущее значение в профилактике гипонатриемии при выполнении гистерорезектоскопии приобретают методы оценки потери жидкости в ходе гистерорезектоскопии. Расход жидкости определяют с учетом потенциальных причин ее потери, а именно:

1) излития раствора через ирригационный канал тубуса резектоскопа;

2) заброса жидкости в брюшную полость через проходимые маточные трубы;

3) интравазации раствора;

4) оттока жидкости через пространство между тубусом резектоскопа и шеечным каналом.

Тщательный контроль над расходом потребляемой жидкости во время гистерорезектоскопии позволяет обнаружить неучтенную потерю раствора и, тем самым, осуществить своевременные профилактические и/или лечебные мероприятия, направленные на купирование симптомов гипонатриемии. Для этих целей жидкость, излившуюся через аспирационный канал резектоскопа, собирают в мерную емкость и по разнице между исходным и конечным объемами раствора устанавливают потерю жидкости.

Показаниями для гистерорезектоскопии являются:

— предрак эндометрия (как морфологический, так и клинический) при незаинтересованности пациенток в сохранении менструальной и репродуктивной функций;

— предрак эндометрия при неэффективности гормональной терапии или наличии абсолютных противопоказаний к ее применению;

— полипы эндометрия; в большинстве наблюдений с помощью кюретажа не удается удалить основание (“ножку”) полипов, особенно фиброзных или железисто-фиброзных, что ошибочно интерпретируется как рецидив заболевания и приводит к выбору неверной тактики лечения больных;

— подслизистая миома матки диаметром менее 5 см; в ходе резекции опухолей диаметром более 5 см увеличивается продолжительность операции и расход инсталлируемой жидкости, следовательно, возрастает вероятность развития гипонатриемии;

— внутриматочная перегородка (при невынашивании беременности);

— внутриматочные сращения.

Противопоказания к гистерорезектоскопии как к внутриполостной операции:

— острое воспаление половых органов;

— острые инфекционные заболевания — острые респираторные вирусные инфекции, пневмония, пиелонефрит и др.;

— декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

— шоковые и коматозные состояния;

— кахексия;

— острая и хроническая почечная недостаточность;

— острая и хроническая печеночная недостаточность;

— нарушения свертываемости крови;

— отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования;

— III—IV степень чистоты влагалищного содержимого.

Среди противопоказаний к гистерорезектоскопии как к методу лечения выделяют:

— миому матки больших размеров (свыше 12-недельной беременности);

— подслизистую миому диаметром более 5 см;

— рак эндометрия;

—- заболевания матки и ее придатков, требующие радикального хирургического вмешательства;

— заинтересованность пациентки в сохранении менструальной и репродуктивной функций.

Последнее положение следует расценивать как противопоказание только по отношению к тотальной аблации слизистой тела матки, причем относительное, поскольку при предраке эндометрия и неэффективности гормональной терапии резектоскопия более предпочтительна, чем гистерэктомия.

Непосредственно методика гистерорезектоскопии определяется конкретной клинической ситуацией и объемом оперативного вмешательства (аблация эндометрия, полипэктомия, миомэктомия, рассечение спаек, внутриматочной перегородки). Тем не менее, существуют общие принципы гистероскопической электрохирургии:

1) подачу тока с электрогенератора осуществляют исключительно под контролем зрения; является недопустимым подведение электрического сигнала при нахождении электрода вне зоны видимости;

2) при работе с электродом типа “петля” или “игла” электрогенератор активируют до соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой во избежание проникающего ранения матки и маточных сосудов высокочастотным сигналом;

3) электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа; исключается подача тока при перемещениях электрода от тубуса;

4) при дефиците ирригируемой жидкости свыше 2,0 л гистерорезектоскопию завершают независимо от хирургической ситуации.

В комплексе лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии гистерорезектоскопия должна применяться строго в соответствии с показаниями к традиционному оперативному лечению — т. е. резектоскопия является альтернативой только радикальному хирургическому вмешательству, а не терапии гиперпластических процессов в целом (безусловно, гистерорезектоскопия не может быть использована для хирургического лечения рака слизистой тела матки).

В литературе электрохирургическое воздействие на слизистую матки именуют аблацией. Термин “аблация эндометрия” объединяет различные методы электродеструкции слизистой — непосредственно деструкцию эндометрия с помощью электродов с широким основанием (шар, бочонок, ролик) и резекцию слизистой с помощью электрода-петли. Резекция слизистой предусматривает возможность не только получения материала для гистологического исследования, но и глубокого иссечения эндометрия, включая окружающие пласты мышечной ткани. Более того, резекция эндометрия обеспечивает максимальный терапевтический эффект.

Аблацию эндометрия шарообразным электродом (или электродом идентичного типа) целесообразно использовать для воздействия на труднодоступные участки (дно матки, ее трубные углы). Непременным условием аблации эндометрия является соблюдение определенной системы последовательной деструкции слизистой: дно матки (линия, соединяющая устья маточных труб), трубные углы, передняя стенка матки и далее по часовой стрелке. Оптимальная мощность электрического сигнала зависит от типа электрода, среды растяжения полости матки, индивидуального биоэлектрического потенциала пациентки, модели электрохирургического аппарата. Поэтому мощность подбирают эмпирически с учетом перечисленных выше факторов. Эндоскопическими критериями адекватного электрохирургического воздействия на слизистую тела матки следует считать изменение ее оттенка (ткань вокруг активированного электрода приобретает белесый цвет, причем изменение цветовой гаммы происходит радиально по отношению к электроду в соответствии с распространением электрической энергии) и появление пузырьков газа вокруг термически измененной зоны эндометрия. Не следует также применять повторные проходы активированного электрода по уже деструктированной поверхности слизистой, поскольку воздействие электрического тока на высушенную ткань вызывает лишь ее обугливание.

В большинстве наблюдений подслизистая миома матки является показанием к хирургическому лечению. Во-первых, подслизистая миома — наиболее частая причина обильных длительных менструаций, приводящих к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии. Во-вторых, подслизистая миома может быть причиной бесплодия или невынашивания беременности. В-третьих, в подслизистых узлах активация обменных процессов наиболее выражена, что обусловливает высокий риск роста опухоли и ее малигнизацию.

Гистерорезектоскопия — единственный хирургический метод, позволяющий удалить подслизистые опухоли миометрия без вскрытия брюшной полости и полости матки. Ниже представлены основные концепции электрохирургической миомэктомии:

1) миомэктомию осуществляют только с помощью электрода-петли;

2) электрод-петлю подводят к основанию опухоли и при неактивированном источнике ВЧ-электрохирургии оценивают ее подвижность, расположение по отношению к устьям маточных труб и боковым стенкам матки — участкам с наиболее высоким риском повреждения маточных сосудов;

3) для резекции максимальной порции опухоли электрод, размещенный за ее основанием, плотно соприкасают с поверхностью узла и срезают ткань, удерживая электрод постоянно в соприкосновении с опухолью; естественно, что в определенный момент электрод выйдет из поля зрения; однако не следует опасаться перфорации матки, поскольку иссечение ткани происходит строго в пределах диаметра петли; в то же время необходимо строго придерживаться “золотого правила” гистерорезектоскопии — электрохирургический комплекс активируют только при поступательных движениях электрода по направлению к тубусу резектоскопа;

4) с целью увеличения длины резецируемого фрагмента подслизистой миомы движения электрода сопровождают тракцией резектоскопа по проводной оси матки в направлении ее перешейка; таким образом, “хирургическая дистанция” электрода увеличивается и, следовательно, возрастает длина резецируемого участка опухоли;

5) резецированные фрагменты подслизистой миомы извлекают из полости матки или после каждого прохода электрода (ткань остается в просвете петли), или после удаления всей опухоли (или большей ее части) с помощью кюретки, вакуум-аппарата, а также специального экстрактора;

6) операцию завершают коагуляцией ложа опухоли электродом с широкой рабочей поверхностью (шар, бочонок, ролик).

В современной гинекологии трансцервикальную миомэктомию осуществляют с помощью лазероскопии (Nd-YAG, С0₂), оперативной гистероскопии (иссечение опухоли ножницами) и гистерорезектоскопии. Однако оптимальным методом трансцервикальной миомэктомии по праву считается электрохирургический. Во-первых, резектоскоп с электродом-петлей были разработаны специально для удаления из полости матки и мочевого пузыря объемных патологических образований без признаков злокачественности. Во-вторых, в сравнении с высокоинтенсивным лазерным излучением гистерорезектоскопия является более безопасным методом, так как энуклеацию опухоли производят в пределах диаметра петли, а движения ее имеют определенную направленность — от дна матки к ее перешейку. В-третьих, в отличие от неэлектрической диссекции подслизистой миомы ножницами гистерорезектоскопия обеспечивает полный гемостаз и в случае необходимости одновременную аблацию эндометрия (в частности, при сочетании подслизистой миомы с предраком слизистой тела матки). Как показали наши исследования, гистерорезектоскопическая миомэктомия — относительно простой, безопасный и вместе с тем высокоэкономичный метод, что дает основание считать его методом выбора хирургического лечения больных подслизистой миомой матки (при величине матки до 12-недель-ной беременности, подслизистой опухоли до 5 см) независимо от возраста женщины.

Основным методом хирургической коррекции внутриматочной перегородки является метропластика (чревосечение с трансфундальным иссечением внутриматочной перегородки, гистероскопическая метропластика с помощью эндоножниц, гистерорезектоскопическую метропластика, гистероскопическую метропластику с помощью лазерного излучения). Потенциально гистерорезектоскопия представляет оптимальный метод хирургической коррекции внутриматочной перегородки.

Во-первых, электрохирургическая каутеризация обеспечивает надежный гемостаз в зоне соприкосновения электрода со слизистой независимо от линии рассечения перегородки (даже при краевом рассечении перегородки кровотечение отсутствует или незначительное). Более того, в “арсенале” современной гистерорезектоскопии имеются несколько типов электродов различной величины (прямая петля, нож, игла), позволяющих иссекать перегородки любой толщины с минимальным риском повреждения окружающих тканей. Во-вторых, методика гистерорезектоскопии предусматривает постоянный отток жидкости из полости матки, с помощью которого удаляю