Тема занятия: Паротитная инфекция

2.Значение изучения темы: Паротитная инфекция в прошлом широко распространенное инфекционное заболевание. В последние годы после введения всеобщей вакцинации стала регистрироваться реже. Тем не менее, среди капельных инфекций по заболеваемости паротит занимает второе место после ветряной оспы. Несмотря на то, что летальность при паротитной инфекции невелика, ее никак нельзя относить к безобидной патологии, к "малым" инфекциям. После нее могут оставаться серьезные расстройства здоровья (бесплодие, глухота, диабет, др.), имеющие большое социальное значение. Заболеваемость коле6лется в настоящее время около 30 - 70 на 100 тыс. населения (среди детей 160-200) с тенденцией к росту.

3. Цель занятия: научиться собирать анамнез, эпид. анамнез, проводить объективное обследование, выявлять поражение различных органов и систем, проводить дифференциальную диагностику, назначать лечение и проводить противоэпидемические мероприятия при паротитной инфекции.

4. Перечень обязательных знаний:

А) Студент должен знать, что:

– Паротитная инфекция - это генерализованная инфекция с последовательным вовлечением в патологический процесс органов и систем.

– Клиника этой инфекции в типичном варианте складывается из:

o проявлений интоксикации с лихорадкой волнообразного характера;

o поражения железистых органов в первую очередь слюнных., поджелудочной и половых желез;

– диагностика паротитной инфекции должна быть ранней и проводиться по клинико-эпидемиологическим данным. Это обеспечивает своевременное лечение и, при необходимости, госпитализацию в стационар, позволяет избежать неблагоприятных последствий, ограничивает масштабы очага инфекции;

– классификацию паротитной инфекции;

– методы лабораторной диагностики паротитной инфекции;

– методику проведения люмбальной пункции при поражениях нервной системы;

– показания к обязательной госпитализации;

– принцип лечения паротитной инфекции: этиотропное (рибонуклеаза, гаммаглобулин, интерферон); патогенетическое, симптоматическое;

– эпидемиологические особенности, определяющие методы противоэпидемический мероприятий;

– сроки изоляции больных паротитной инфекции;

– показания и противопоказания к вакцинации против паротитной инфекции, побочные реакции.

Б) Студент должен уметь:

– собрать анамнез, эпид.анамнез и провести осмотр больного с паротитной инфекцией; пальпировать, слюнные железы;

– диагностировать паротитную инфекцию (провести дифференциальный диагноз);

– оценить тяжесть заболевания и сформулировать диагноз - в соответствии с классификацией; определить менингеальные и эцефалитические симптомы при паротитном менингите и менингоэнцефалите у детей;

– назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования, оценить возможные изменения ликвора при паротитном менингите, знать методику постановки серологических реакций и уметь оценивать их результаты - сывороточные маркеры при паротитной инфекции;

– лечить больного в соответствии с формой, тяжестью заболевания, преморбидным фоном;

– проводить противоэпидемические мероприятия в очаге паротитной инфекции;

– проводить специфическую профилактику - вакцинацию против паротитной инфекции.

В) Студент должен иметь представление о:

– этиологии заболевания (РНК-содержащий вирус и его свойства, значимые для проведения противоэпидемических мероприятий: устойчивость, летучесть и т.д.);

– б) патогенезе паротитной инфекции;

– в) современных и региональных особенностях клиники, эпидемиологии паротитной инфекции;

– г) возрастных особенностях заболевания;

– д) последствиях паротитной инфекции.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

– Микробиология: свойства возбудителя, методы диагностики вирусных инфекций;

– Пропедевтика детских болезней: пальпация слюнных желез, диагностика панкреатита, менингита, орхита;

– Фармакология: характеристика, механизмы действия и дозы препаратов, используемых для лечения паротитной инфекции.

6. Структура содержания темы: Наиболее часто при паротиной инфекции поражаются слюнные железы (паротит, субмаксиллит). Кроме слюнных желез нередко в процесс вовлекаются и другие органы железистой структуры, в первую очередь железы внешней секреции, такие как поджелудочная (панкреатит) и половые (орхит), а так же нервная система (менингит, менингоэнцефалит). Следует обратить внимание, что панкреатит, орхит, менингит являются не осложнением, а проявлением самого заболевания. Доказательством этому будут те клинические формы, когда они развиваются не после, а до паротита, либо изолировано у ребенка, имевшего контакт с больным паротитной инфекцией, и бывают единственным проявлением ее.

Источником инфекции является больной человек со последних дней инкубационного периода до 9 дня от начала выраженной клинической картины. Входными воротами для вируса является ротоглотка, отсюда вирус попадает в ток крови и обуславливает многообразие клинической картины, проявляя в первую очередь сродство к железистым органам. К 7-10 дню происходит снижение инфекционного процесса, что связано с накоплением в организме противовирусных антител.

Заболевание начинается с повышения температуры до 38-39, припухлости в области околоушных слюнных желез (одно или двустороннего) и болезненности, особенно при жевании, которая держится 3-5 дней и к 8-10 дню постепенно исчезает. Изменения в зеве отсутствуют. Характерен "ползучий" тип патологического процесса с последовательным вовлечением органов и систем и волнообразной лихорадкой. К тяжелым проявлениям паротитной инфекции относится серозный менингит с головной болью, нарушением сна, менингеальными симптомами, иногда с переходом в менингоэнцефалит. В ликворе цитоз достигает 300—700 клеток лимфоцитарного характера, количества белка 0,3-0,9. Течение менингита обычно благоприятное, редко встречается поражение внутреннего yха и зрительного нерва. В анализе крови отмечается лейкопения с относительным лимфоцитозом при нормальной или замедленной СОЭ.

Дифференциальную диагностику проводят в основном с банальным лимфаденитом, инфекционным мононуклеозом, токсической дифтерией. При изолированном поражении нервной системы необходим дифференциальный диагноз с другими серозными менингитами, в этих случаях важен анализ эпидемиологических данных (контакт с больными в сроки, соответствующие инкубационному периоду) и исследования диастазы мочи и крови, повышение которой возможно даже при отсутствии клинических проявлений панкреатита. Необходимо провести диф. диагноз с серозным менингитом энтеровирусной этиологии, менингококковым менингитом, вторичным гнойным и туберкулезным. Важное значение в дифференциальной диагностике менингита играет анализ спинномозговой жидкости.

О частоте поражения нервной системы при паротитной инфекции свидетельствует не только наличие серозных менингитов, но и часто встречающаяся головная боль, рвота при поражении слюнных желез и других клинических формах. Возможно бессимптомное течение паротитного менингита, диагностика которого возможна только по изменениям в ликворе.

В диагностике панкреатита особое значение приобретает эпид.анамнез, наличие других, локализаций этого заболевания, а так же повышенное содержание ферментов поджелудочной железы в крови и моче (диастаза, амилаза). Диф. диагноз панкреатита следует проводить с аппендицитом, кишечной непроходимостью, кишечными инфекциями.

Возрастные особенности паротитной инфекции:

1. В дошкольном возрасте чаще наблюдается поражение слюнных и поджелудочной желез.

2. Менингиты встречаются чаще у детей школьного возраста.

3.Орхит развивается преимущественно в препубертатном и пубертатном возрасте.

4. У детей грудного возраста в клинической картине преобладают общие симптомы над местными (высокая температура, рвота, токсикоз) и слабовыраженное поражение слюнных желез.

Показанием для обязательной госпитализации больных являются наличие или подозрение на менингит, орхит. При изолированном поражении слюнных желез госпитализация проводится с учетом тяжести заболевания и по эпид.показаниям. Лечение больных паротитной инфекцией должно быть ранним с учетом поражения того или иного органа с применением в стационарах этиотропных средств (рибонуклеаза, специфический иммуноглобулин) на фоне патогенетической терапии. При наличии серозных менингитов проводится де­гидратация (диакарб, 25% магнезия, 40% глюкоза с витаминами и т.д.). Коротким курсом могут назначаются гормоны (лучше дексаметазон). При лечении на дому (изолированное поражение слюнных желез) используется патогенетическая терапия (диета, постельный режим, сухое тепло) и симптоматические средства.

Выписка больных, перенесших паротитную инфекцию с серозным менин­гитом или менингоэнцефалитом, проводится после консультации невропато­лога с последующей диспансеризацией в течение 2 лет.

Противоэпидемические мероприятия должны быть направлены на 3 звена эпид.процесса. Больные изолируются на 9 дней от начала заболевания. Дети, бывшие в контакте, разобщаются с 11 по 21 день после контакта. Эпидемиологически значимы инаппарантные формы болезни, необходимо выявление их в очаге. Возможно введение контактным иммуноглобулина. Основное внимание должно быть уделено проведению активной иммунизации.

7. Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы:

1. Свойства возбудителя паротитной инфекции.

2. Эпидемиология паротитной инфекции.

3. Патогенез паротитной инфекции.

4. Основные синдромы при паротитной инфекции.

5. Клинические проявления паротитной инфекции.

6. Классификация паротитной инфекции.

7. Осложнения паротитной инфекции.

8. Лабораторная диагностика паротитной инфекции.

9. Лечение паротитной инфекции.

10. Противоэпидемические мероприятия при выявлении паротитной инфекции.

2. Ситуационные задачи:

Задача 1: Мальчик 13 лет, заболел остро: с повышением температуры тела до 38 градусов, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрия. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы. Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами. На 5 день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. Госпитализирован. Состояние средней тяжести, температура тела 39 градусов. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. По другим органам – без особенностей. Обе околоушные железы увеличены. ОАК – Hb- 140 г/л, эр – 4,3*10/12/л, лейк – 8,2*10/9/л, п/я – 3%, с/я – 63%, л – 21%, м – 12%, СОЭ – 8 мм/ч, плазматические клетки – 1. В посевах ротоглотки патогенная микрофлора не обнаружена. Общий анализ мочи – цвет светло-желтый, уд. Вес – 1020, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – единицы.

Поставьте диагноз, назначьте лечение?

Эталон ответа к задаче 1: Паротитная инфекция, железистая форма (Двухсторонний паротит. Правосторонний орхит).

Задача 2: Марина П. 10 лет поступила в инфекционную больницу 20 октября. Заболела 18 октября: повысилась температура до 38 градусов, появилась припухлость в ококлоушных областях с обеих сторон, боль при жевании. На следующий день у девочки появилась повторная рвота, головная боль, температура оставалась на уровне 38-39 градусов. Участковый врач обнаружил ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. При поступлении в больницу состояние довольно тяжелое. ОАК от 21 октября – Hb- 120 г/л, эр – 4,3*10/12/л, лейк – 8,6*10/9/л, п/я – 10%, с/я – 53%, л – 30%, м – 6%, э – 1%, СОЭ – 16 мм/ч. СМЖ – белок 0,396, реакции Панди и Ноне-Аппельта +++, цитоз 175, нейтрофилы 28%, лимфоциты – 72%, сахар 3,0 ммоль/л, хлориды 201,6 ммоль/л. С 24 октября появилась резкая болезненность в эпигастральной области, напряжение брюшных мышц. Под влиянием проводимой терапии состояние постепенно улучшилось, головная боль и менингеальные симптомы исчезли через 3 дня, температура нормализовалась, боли в животе прошли, к 31 октября наступило выздоровление.

1. Какое исследование нужно ещё провести?

2. Развернутый клинический диагноз?

3. С какими заболеваниями дифференцировать менингит?

4. План лечения?

Эталон ответа к задаче 2:

1. Исследование мочи на диастазу

2. Паротитная инфекция, типичная, двухсторонний паротит, менингит, панкреатит, тяжелая форма.

3. Серозный (вирусный) менингит другой этиологии, туберкулезный менингит, менингококковый менингит, вторичный гнойный менингит.

4. Строгий постельный режим, полноценная диета, сухое тепло на область околоушных слюнных желез, дегидратационная терапия, гормоны коротким курсом, дезинтоксикационная терапия, контрикал, симптоматическая терапия, витамины, рибонуклеаза.

Задача 3: С.П. Иванов 16 лет направлен в инфекционную больницу 16 ноября с диагнозом «Паротитная инфекция, двухсторонний паротит. Заболел 14 октября, появилась припухлость в околоушной области сначала с одной стороны, на следующий день с другой стороны. Общее состояние удовлетворительное. Температура нормальная. Из анамнеза выяснено, что 3 месяца назад была подобная картина и в течение недели лечился дома с тем же диагнозом. При опросе выяснено, что кроме припухлости и нерезко выраженной болезненности в околоушных областях, больной отмечает сухость во рту. При пальпации отмечаются опухолевидные образования, заполняющие зачелюстные ямки, диаметром 3*4 см. плотноватые, слегка чувствительные при пальпации.

1. Согласны ли вы с диагнозом?

2. Что говорит против паротитной инфекции

3. Ваш предположительный диагноз?

4. Рекомендации больному?

Эталон ответа к задаче 3:

1.Нет

2.Отсутствие интоксикации, повторность заболевания, возраст больного, сухость во рту.

3. Закупорка слюнных протоков, слюнно-каменная болезнь

4. Направить больного к стоматологу.

3. Тестовый контроль:

1. Вирус эпидемического паротита:

1. РНК-содержащий

2. ДНК-содержащий

2. Инкубационный период при паротитной инфекции:

1. 8 - 17 дней

2. 11 – 21 день

3. 18 – 21 день

4. 14 – 25 дней

3. Поражение каких желез чаще всего встречается при паротитной инфекции (один вариант ответа):

1. молочной

2. слюнных

3. поджелудочной

4. половых

4. Характер воспаления желез при паротитной инфекции:

1. гнойный

2. серозный

5. Характер менингита при паротитной инфекции:

1. гнойный

2. серозный

Эталоны ответов: 1 – 1; 2 – 2; 3 – 2: 4 – 2; 5 – 2.