Перечень обязательных знаний.

А) Студент должен знать:

- Инфекционный мононуклеоз – заболевание вирусной этиологии вызвано Эпштеин-Барр вирусом и другими герпесвирусами (ЦМВ, ВГЧ 6 и 7 типов),

- эпидемические особенности заболевания,

- патогенез инфекционного мононуклеоза,

- что клиника инфекционного мононуклеоза складывается из:

o интоксикации с лихорадкой,

o тонзиллита,

o лимфаденопатии с преимущественной реакцией шейных и подчелюстных лимфоузлов,

o гепатоспленомегалии,

o характерных изменений периферической крови,

- классификацию инфекционного мононуклеоза,

- методы лабораторной диагностики,

- принципы лечения больных инфекционным мононуклеозом, возможности специфической терапии, показания к назначению кортикостероидных гормонов и антибиотиков.

Б) Студент должен уметь:

- собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного с инфекционным мононуклеозом;

- диагностировать инфекционный мононуклеоз, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, протекающими с тонзиллитом, лимфопролиферативным синдромом, лихорадкой (ангины, дифтерия, аденовирусная инфекция и др.);

- оценить тяжесть заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;

- назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования;

- лечить больного в соответствии с формой, тяжестью заболевания, преморбидным фоном;

- провести противоэпидемические мероприятия в очаге инфекционного мононуклеоза;

- правильно оформить медицинские документы больного с инфекционным мононуклеозом.

В) Студент должен иметь представление о:

- клинико-эпидемиологических особенностях современного инфекционного мононуклеоза;

- инфекционном мононуклеозе как одной из форм герпетической инфекции;

- возрастных особенностях заболевания;

- перечень обязательных практических навыков;

o оценить изменения в носоглотке;

o пальпировать лимфатические узлы при инфекционном мононуклеозе;

o оценить сывороточные маркеры при инфекционном мононуклеозе;

o оценить результаты периферической крови при инфекционном мононуклеозе;

5. Вопросы базовых дисциплин необходимые для усвоения темы:

- Микробиология – свойства возбудителя, методы специфической диагностики.

- Пропедевтика – осмотр зева, лимфоузлов, печени, селезенки и интерпретации данных обследования.

- Фармакология – характеристика препаратов, использующихся для лечения (антибиотики, кортикостероиды, ацикловир и др.).

6. Структура содержания темы: Возбудитель ИМ ДНК – содержащий вирус (Эпштейн - Барра) из группы герпесвирусов. Он может вызывать не только ИМ (острая клинически манифестная форма инфекции), но и хронические формы, синдром усталости, онкопатологию и др. Особенностью этого вируса является избирательная адсорбция на В-лимфоцитах и встраивание его в геном клеток с последующей трасформацией их в атипичные мононуклеары. Вирионы включают специфические антигены: капсидный (VCA), ядерный (EBNA), ранний (EA) и мембранный (MA). Каждый из них образуется в определенной последовательности и индуцирует синтез соответствующих антител, сначала появляются АТ к капсидному АГ, позднее АТ к ЕА и МА.

Основные эпидемиологические особенности: источник инфекции – больные бессимптомными или манифестными формами ИМ и вирусоносители; пути передачи – основной – воздушно- капельный, контактный через слюну («болезнь поцелуев»), гемотрансфузионный. Возрастные аспекты – наиболее высокая заболеваемость в возрасте 2 – 8 лет, преимущественно среди мальчиков в организованных коллективах. Невысокий индекс контагиозности; сезонность: с выраженным весенним пиком и незначительным подъемом в октябре; цикличность заболеваемости (как и при других неуправляемых инфекциях) с длительностью эпидемических волн в 6 – 7 лет; развитии эпидемического процесса в основном за счет стертых и бессимптомных форм болезни.

Патогенез окончательно не разработан, но выделены 5 основных фаз:

1. Фаза заражения.

2. Фаза лимфогенного заноса возбудителя и реакции регионарных лимфатических узлов.

3. Фаза гематогенной генерализации вируса.

4. Инфекционно-аллергическая фаза или иммунной перестройки.

5. Фаза исходов с выздоровлением или формированием хронической инфекции.

Возбудитель тропен к ретикулоэндотелиальной системе – доброкачественный ретикулез, к В-лимфоцитам с их последующей поликлональной активацией и возможным включением аутоиммунных механизмов (ИМ это, в первую очередь, заболевание иммунной системы), велико значение вторичной микробной флоры в патогенезе ангины.

Цикличность клинического течения ИМ проявляется в чередовании таких периодов как инкубационный – 2 – 3 недели, начальный 1 – 5 дней, разгар заболевания, период обратного развития болезни, реконвалесценция. Заболевание продолжается 3 – 4 недели, тяжелые формы протекают более длительно.

Клиника типичного ИМ складывается из 5 симптомокомплексов:

1. Высокой длительной лихорадкой на фоне умеренно выраженной или слабой интоксикации – обусловлены вирусемией.

2. Увеличение всех групп лимфоузлов с преимущественным поражением заднешейной группы – вследствие реакции РЭС на воздействие вируса.

3. Вовлечение в процесс носоглотки в виде затрудненного дыхания и гиперемии без выраженной экссудации (следствие реакции лимфоидных образований и слизистой на воздействие вируса), увеличение небных миндалин (за счет инфильтрации, реже отека) с наложениями (следствие воздействия бактериальной флоры).

4. Увеличение размеров печени и селезенки – реакция РЭС, но возможно развитие гепатита, вызванного вирусом Эпштейн-Барр.

5. Гематологический синдром (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лимфоцитов, моноцитов, появление атипичных мононуклеаров), на котором в значительной степени основывается диагностика заболевания. Само название болезни «инфекционный мононуклеоз» свидетельствует о характере изменений белой крови – увеличение одноядерных элементов белой крови и появлении атипичных мононуклеаров, это В-лимфоциты, изменившие свои морфологические и функциональные свойства под воздействие вируса. Эти изменения имеют широкую вариабельность. Если при типичной клинике ИМ в мазках периферической крови не обнаруживают атипичных мононуклеаров, можно рекомендовать изучение концентрата из лейкоцитов (из лейкоконцентрата они выделяются практически всегда). Важен подсчет количества атипичных мононуклеаров, так как в небольшом проценте до 5 – 10% они могут быть обнаружены и при других заболеваниях.

Длительность лихорадочного периода у большинства больных колеблется от 5 до 14 дней. Снижение температуры происходит литически. Лимфоузлы максимальных размеров обычно достигают к 7 – 10 дню болезни, а затем начинают постепенно уменьшаться, однако полная нормализация их происходит медленно, затягиваясь нередко на несколько недель. Увеличение размеров лимфоузлов не идет параллельно степени поражения зева и носоглотки.

Поражение носоглотки достигает максимального развития почти у всех детей на 1 неделе заболевания. На 2-ой неделе – носовое дыхание, как правило, восстанавливается. Наложения на миндалинах держатся в среднем неделю и исчезают полностью обычно уже к 10 –15 дню болезни.

Селезенка максимальных размеров достигает обычно к 7 – 10 дню болезни, уменьшается почти параллельно другим проявлениям ИМ. Пальпировать её нужно осторожно, т.к. возможен разрыв органа в результате механического воздействия. Максимальная гепатомегалия отмечается на 4 – 10 день болезни и уменьшается более медленно, чем другие ее проявления.

Наряду с определением атипичных мононуклеаров большое значение в диагностике (особенно атипичных форм ИМ) имеют серологические исследования, позволяющие выявить гетерофильные антитела в сыворотке крови (реакция Пауля-Буннеля в модификации Давидсона, реакция агглютинации лошадиных эритроцитов).

Появились новые, более современные методы диагностики ИМ, такие как ИФА, ПЦР. Сывороточные IgM к VCA-Аг можно обнаружить уже в инкубационном периоде, в дальнейшем их выделяют у всех больных (это служит достоверным подтверждением диагноза). Исчезают IgM к VCA – Аг через 2 – 3мес. после выздоровления. После перенесенного заболевания пожизненно сохраняются IgG к VCA – Аг. В целях проведения дифференциального диагноза необходимо обследование больных ИМ на ВИЧ через 3 месяца.

Окончательный диагноз выставляется с учетом всего комплекса клинико-анамнестических и лабораторных данных, и формулируется в соответствии с классификацией – по форме выделяют, типичные и атипичные (стертые, иннапарантные). По тяжести: легкие, среднетяжелые и тяжелые. По течению: гладкое (неосложненное) и осложненное. По длительности течения: острое, затяжное, хроническое. Осложнения: специфические – реактивный гепатит, разрыв селезенки, парез лицевого нерва; неспецифические – чаще из-за присоединения вирусной или бактериальной инфекции.

Критерии в оценке степени тяжести заболевания - выраженность интоксикации, степень лимфаденопатии, характер изменений в ротоглотке и периферической крови.

При решении вопроса лечения, следует иметь в виду, что появились методы специфической терапии: при тяжелых формах возможно назначение ацикловира, интерферонов – ИФН-альфа, виферон, и интерфероногеннов (неовир, циклоферон), лейкинферон. Тем не менее, в подавляющем большинстве ограничиваются симптоматической и патогенетической терапией, постельного режима и полноценной диеты. Антибиотикотерапия назначается по показаниям: при тяжелых, сочетанных и осложненных формах. Использование ампициллина противопоказано из-за частого развития аллергии в виде экзантемы. При тяжелом течении – назначаются глюкокортикоиды.

Если в прошлом ИМ считали заболеванием с благоприятным прогнозом, в настоящее время несмотря на очень низкую летальность, доказано развитие вторичных иммунодефицитов, синдрома усталости, хронических форм заболевания, возможно формирование циррозов печени, карциномы. Атипичные мононуклеары в крови могут сохраняться до 1 года и более. Для констатации выздоровления большое значение имеет исследование активности трансаминаз, других печеночных проб и специфических иммуноглобулинов.

Выписка из стационара и допуск в организованный коллектив проводится не ранее, чем через 3 – 4 недели от начала заболевания.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами не менее 6 месяцев (клиническое обследование, анализ крови и повторный анализ на ВИЧ-инфекцию).

Карантин на контактных не налагается, но следует обратить внимание на выявление больных стертыми и атипичными формами ИМ в очаге инфекции.

Возрастные особенности ИМ: у детей раннего возраста сходство клинической картины с острыми респираторно вирусными заболеваниями, у взрослых – обычное течение, но более частое формирование хронического ИМ. Все взрослые, больные ИМ обязательно обследуются на ВИЧ-инфекцию.

Полисимтомность ИМ является причиной диагностических ошибок - до 40% больных ИМ направляется с ошибочным диагнозом.

Основные дифференциально – диагностические отличия:

– дифтерии зева: короткая лихорадка при более выраженной интоксикации, отек зева с фибринозными налетами, регионарный лимфаденит, появляющийся одновременно в налетами в зеве, а не полиаденит, специфический сладковатый запах изо рта, отек шейной клетчатки, отсутствие гепатолиенального синдрома, высев дифтерийных микробов из зева;

– аденовирусной инфекции – умеренно выраженные симптомы интоксикации, резко выраженные катаральные явления с экссудацией, конъюнктивит, меньшая выраженность изменений в зеве, гепатоспленомегалии, полиаденита;

– вирусного гепатита – отсутствие длительной лихорадки, полиаденита, изменений в зеве;

– банальной ангины (стрептококковой) – более выраженная интоксикация при более короткой лихорадке, отсутствие гепатоспленомегалии, региональный (подчелюстной) лимфаденит, а не полиаденит, более динамичное (короткое) течение.

7. Задания на усвоение темы:

1. Контрольные вопросы:

1. Какова природа ангины, развивающейся при ИМ в ранние периоды болезни?

2. Позволяет ли внешний вид больного ребенка предположить диагноз инфекционного мононуклеоза?

3. В чем своеобразие полиаденита, развивающего при инфекционном мононуклеозе?

4. Какие клетки печени, паренхиматозные или мезенхимальные преимущественно поражаются при ИМ?

5. Специфичны ли атипичные мононуклеары для ИМ?

6. Имеются ли основания для пункции костного мозга в целях распознавания ИМ?

2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной С.,16 лет, почувствовал разбитость, познабливание, боль в шее при движении головой. При ощупывании шеи обнаружил с обеих сторон множественные болезненные «шишки «, размером до 2 см. Температура 37,8гр. К врачу не обращался, лечился самостоятельно: сухие компрессы на шею, жаропонижающие препараты. Состояние не улучшалось, появилась заложенность носа. На 4 день болезни заметил отек век. К 6- му дню болезни температура поднялась до 38,7 гр, появилась боль при глотании. Врач поликлиники диагностировал лакунарную ангину и назначил ампициллин в дозе 1 г/сут. На 3-4 сутки приема препарата появилась сыпь на коже. Повторно осмотрен врачом. При осмотре: лицо одутловатое, веки отечны. На лице, туловище и конечностях обильная пятнисто- папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Миндалины увеличены до 2 – ой степени, умеренно гиперемированы, в лакунах гнойные наложения. Пальпируются увеличенные до 1,5 –2 см болезненные задне-, переднешейные, подмышечные лимфоузлы. Печень увеличена, пальпируется край селезенки. Направлен на госпитализацию с диагнозом «корь».

ЗАДАНИЕ.

1.Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? Каков Ваш диагноз?

2.В чем особенности данного клинического случая?

3.Проведите дифференциальный диагноз с дифтерией, корью и лакунарной ангиной.

4.Какое дополнительное обследование необходимо для уточнения диагноза?

Эталон ответа к задаче №1.

1. Инфекционный мононуклеоз. В пользу диагноза свидетельствует постепенное начало болезни, болезненность и увеличение лимфатических узлов, наличие одутловатости лица, отёчности век, лакунарной ангины, гепатолиенального синдрома.

2. Особенностью данного случая является появление сыпи после приема ампициллина, что характерно для мононуклеоза.

3. Характер налетов, постепенное развитие болезни, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром не характерны для дифтерии. При кори болезнь начинается остро с катаральных явлений, сыпь появляется на 4-6 день болезни, характерна этапность высыпаний. Для лакунарной ангины характерно острое начало, высокая интоксикация, резкие боли в горле, в то же время полиаденопатия не наблюдается.

4. Общий анализ крови (обратить внимание на атипичные мононуклеары), ИФА с АГ вируса Энштейна-Барр, реакция Гоффа-Бауэра.

Задача 2.

Больной Н., 9 лет, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, неприятные ощущения в области шеи, повышение температуры до 37,4ºС, которые появились три дня назад. При осмотре выявлена лакунарная ангина и увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов до 1x0,5 см. Одновременно отмечена иктеричность склер и потемнение мочи. Был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит». В отделении, при более внимательном осмотре и изучении анамнеза было выяснено, что отмечал слабость, познабливание, потливость, повышение температуры уже в течение 10 дней. 3 дня назад усилилась боль в горле при глотании, температура повысилась до 38ºС. Дважды обращался с этими жалобами к врачу поликлиники,, по рекомендации которого принимал аспирин, продолжал посещать занятия в институте. При осмотре в приемном отделении больницы объективно обнаружены: легкая желтушность кожи и слизистых, пастозность лица, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, лакунарная ангина, увеличение печени и селезенки. Врач приемного покоя усомнился в диагнозе острого гепатита. Гемограмма: лейкоциты –12,3·109/л; п/я-10%; с/я – 20%; лимф.-62%; мон.-8%; СОЭ-17мм/час. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров. Биохимический анализ крови: билирубин свободный-25мкмоль/л, связанный-6,3мкмоль/л, АЛТ-629нмоль/с*л, АСТ-435нмоль/с*л.

ЗАДАНИЕ.

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Поставьте диагноз.

3.Проведите дифференциальный диагноз с вирусным гепатитом.

Эталон ответа к задаче № 2.

1.Нет.

2. Инфекционный мононуклеоз. Лихорадка, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, характерные изменения в крови соответствуют поставленному диагнозу.

3. В отличие от вирусного гепатита, гепатит при инфекционном мононуклеозе развивается в разгаре болезни на фоне указанных выше симптомов.

3. Тестовый контроль:

1. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является (один вариант ответа):

А) Listeria monocytogenes

Б) Epstein Barrvirus

В) Varicella – Zoster virus

2. При инфекционном мононуклеозе выявляются в периферической крови (один вариант ответа):

А) нейтрофилез+лимфопения

Б) лимфопения + атипичные мононуклеары

В) атипичные мононуклеары + лимфоцитоз

Г) лимфоцитоз + эозинофилия

3. При инфекционном мононуклеозе рекомендуют (несколько вариантов ответа):

А) антигистаминные препараты

Б) сосудосуживающие капли в нос

В) ампициллин

Г) преднизолон

Д) иммуноглобулин

4. Типичными симптомами инфекционного мононуклеоза являются несколько вариантов ответа):

А) лихорадка

Б) ангина

В) увеличение шейных лимфоузлов

Г) обильные выделения из носа

Д) увеличение печени и селезенки

5. Наиболее значимыми диагностическими лабораторными тестами инфекционного мононуклеоза являются (несколько вариантов ответа):

А) обнаружение атипичных мононуклеаров

Б) обнаружение антител к вирусу Эпштейна-Барр

В) изменение активности трансаминаз

Г) реакции гетерогемагглютинации

Д) обнаружение IgM к VCA - Аг

6. Вирусы культивируют (несколько вариантов ответа):

А) в организме восприимчивых животных

Б) в культуре клеток

В) на элективных питательных средах

Г) в развивающемся курином эмбрионе

Д) в анаэросте

7. Для диагностики вирусных инфекций могут применяться следующие методы (несколько вариантов ответа):

А) Вирусологический

Б) Молекулярно - генетический

В) Микроскопический

Г) Бактериологический

Д) Серологический

Эталоны ответов:

1. Б.

2. В.

3. А, Б, Г.

4. А, Б, В, Д.

5. А, Б, Г, Д.

6. А, Б, Г.

7. А, Б, В, Д.