Тема занятия: Менингококковая инфекция (МКИ).

2. Значение изучения темы. В последние годы менингококковая инфекция прочно заняла одно из важнейших мест в патологии детского возраста. Это обусловлено как значительным ростом заболеваемости, который начался в нашей стране с 1967-68 годов и не снижается в ряде административных территорий до настоящего времени, так и с особенностями современного течения инфекционного процесса - большим удельным весом тяжелых форм и довольно высокой летальностью (в среднем 6-10 %). В настоящее время показатель заболеваемости среди детей колеблется в пределах 9-11на 100 тыс. населения.

3. Цель занятия. Изучить принципы диагностики различных форм менингококковой инфекции, ранние клинические признаки генерализованных форм, принципы оказания неотложной помощи и лечения больных на разных этапах медицинского обслуживания.

4. Перечень обязательных знаний:

А) Студент должен знать, что:

– МКИ - острое инфекционное заболевание человека, вызываемое менингококком и характеризующееся разнообразием клинических форм от назофарингита и здорового носительства до генерализованных, протекающих в виде менингококцемии (септицемии), менингита, менингоэнцефалита.

– Источником инфекции является как больной человек, так и бактерионоситель. Эпидемиологически наибольшую опасность представляют бактерионосители (в виду их численности, т.к. их количество в сотни раз превышает количество больных) и больные назофарингитом в виду наличия катаральных явлений. Механизм передачи инфекции воздушно- капельный.

– МКИ встречается в любом возрасте. Однако 70-80% всей заболеваемости приходится на детей первых трех лет.

– На исход заболевания у детей влияют «неблагополучие» в преморбиде, своевременность диагностики и правильно проведенное лечение.

– В патогенезе МКИ ведущая роль принадлежит 3 факторам: возбудителю, его эндотоксинам и аллергизирующей субстанции.

– В патогенезе МКИ выделяют фазы процесса, соответствующие различным клиническим формам инфекции: попадание возбудителя на слизистую носоглотки (здоровое носительство у 80-85%), развитие воспалительных изменений в месте внедрения (менингококковый назофарингит в 10-15%), попадание возбудителя в кровь, генерализация инфекции (менингококкцемия 1-2%), проникновение в мозговые оболочки (менингит) и более глубокие структуры мозга (менингоэнцефалит).

– По классификации выделяют следующие формы МКИ:

o Локализованные: а) менингококконосительство, б) острый назофарингит

o Генерализованные: а) менингококкцемия, б) менингит, в) менингоэнцефалит смешанная форма – менингит + менингококкцемия.

o Редкие формы: а) менингококковый эндокардит, б) пневмония, в) иридоциклит, г) артрит и др..

– Менингококковый назофарингит характеризуется интоксикацией и воспалительными изменениями слизистой задней стенки носоглотки с реакцией лимфоидных образований («булыжная мостовая»).

– Менингококкцемия имеет острое и острейшее начало, тяжелые общетоксические проявления при ней сочетаются с поражением кожи (геморрагическая «звездчатая» сыпь с преимущественной локализацией на нижних конечностях). Могут поражаться различные органы- суставы, глаза селезенка, легкие, почки, надпочечники.

– Менингококковый менингит и менингоэнцефалит начинается остро, проявляется выраженным токсикозом в сочетание с менингеальным (общемозговые симптомы + менингеальные знаки) или его сочетанием с энцефалитическим симптомокомплексом.

– Осложнениями МКИ, приводящими нередко к смертельному исходу, являются инфекционно-токсический шок с надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхаус – Фридериксена) и ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, отек головного мозга, церебральная гипотензия и др.

– Для подтверждения диагноза МКИ используются бактериологический (посев слизи из носоглотки, ликвора, крови), серологический (РПГП и ВИЭФ), бактериоскопический методы. Характерны высокий нейтрофильный лейкоцитоз и плазмоцитоз в ликворе.

– Диффдиагностика МКИ проводится с другими экзантемами инфекционного и неинфекционного генеза (васкулитами, тромбоцитопенической пурпурой) и менингитами.

– У детей первого года жизни часто имеют место гипертоксические формы менингококкцемии, при менингитах превалирует общеинфекционная симптоматика, из менингеальных знаков характерны выбухание и пульсация большого родничка, симптом «подвешивания», регидность мышц затылка с характерной позой. Течение болезни более медленное с развитием энцефалита и остаточных явлений.

– В основе лечения генерализованных форм МКИ лежит адекватная антибиотикотерапия (пенициллин 200-500 тыс ЕД/кг/сут., левомицетин-сукцинат, цефтриаксон), дезинтоксикационная терапия и экстракорпоральная детоксикация, лечение и профилактика осложнений (ГКС и др.)

– МКИ требует проведения противоэпидемических мероприятий в очаге с наложением карантина на 10 дней. Детям до года, общавшимся с больными генерализованными формами МКИ с профилактической целью вводят нормальный иммуноглобулин 1,5 мл и в возрасте 2-7 лет включительно- 3,0мл.

– Специфическая профилактика- вакцинация проводится по эпидпоказаниям.

Б) Студент должен уметь:

– Собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного с МКИ.

– Выявить симптомы, характерные для менингита - менингеальный синдром: общемозговые явления (головная боль, рвота, гиперестезии), ригидность затылочных мышц, с-мы Кернига, Брудзинского, у детей раннего возраста выбухание и напряжение родничка, симптом «подвешивания»; менингококкцемия - геморрагическая сыпь звездчатого и петехиального характера, появляющуюся в первые сутки заболевания и локализующуюся чаще на нижних конечностях. Оценить характер сыпи при МКИ. Оценить менингеальные и энцефалитические симптомы при менингитах и энцефалитах у детей. Оценить возможные изменения в ликворе при менингитах

– Диагностировать наиболее тяжелые осложнения МКИ: инфекционно - токсический шок - бурное начало, гипертермию с последующим падением t, раннее появление обильной сыпи на коже, склерах, микроциркуляторные расстройства, снижение АД, олигурию; ДВС- синдром и его фазы- гипер- и гипокоагуляция; отек-набухание мозга- бурное начало, судороги, потерю сознания, нарушение ритма дыхания, повышение АД.

– Знать методику постановки серологических реакций и уметь оценить их результаты

– Провести дифференциальную диагностику различных форм МКИ.

– Обосновать и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией.

– Назначить обследование больному с МКИ и интерпретировать его результаты.

– Организовать госпитализацию больного с МКИ и оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе.

– Лечить больного с различными формами МКИ и осложнениями.

– Провести противоэпидемические мероприятия в очаге МКИ

В) Студент должен иметь представление:

– о возбудителе МКИ и его свойствах (грамм-отрицательный диплококк, неустойчивый во внешней среде и к изменению температуры, выделяет эндотоксин при разрушении)

– эпидемиологических особенностях МКИ

– патогенезе основных клинических проявлений и их осложнений

– современных и региональных особенностях инфекции

– возрастных особенностях заболевания

– методике проведения люмбальной пункции

– правилах забора и доставки материала для бак.исследования при МКИ

методике посева патологического материала на питательную среду в чашки Петри

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

- Микробиология - классификация и свойства менингококка.

- Пропедевтика детских болезней - методика проведения объективного обследования, семиотика.

- Патофизиология - патогенез основных симптомов и синдромов МКИ.

- Патологическая анатомия - патоморфология МКИ.

- Нервные болезни - неврологическое обследование больного.

- Фармакология - механизмы действия и дозы лекарственных препаратов, применяемых при МКИ.

6. Структура содержания темы:

Определение: МКИ - острое бактериальное, воздушно-капельный антропоноз, клинически проявляется в виде острого назофарингита, гнойного менингита, менингококкцемии.

Этиология. Грамотрицательные диплококки представляющие сферические образования, в спинномозговой жидкости они находятся внутриклеточно и имеют форму кофейного зерна, аэробы, малоустойчивы во внешней среде, для роста на средах нуждаются в нативных белках животного происхождения, по антигенной структуре делятся на ряд серотипов (А, В, С, Х и др.), чувствительны к пенициллину, левомицетину, стрептомицину, тетрациклинам.

Эпидемиология.

– Источник только человек (больной, носитель)

– «здоровое» носительство составляет 1-3%, в период подъема заболеваемости 35-40%, длится 3-6 недель

– Путь передачи - воздушно-капельный

– чаще болеют дети дошкольного возраста

– зимне-весенняя сезонность (февраль-май)

– Периодичность: подъемы заболеваемости раз в 10-12 лет

– в организованных коллективах возможны вспышки

Патогенез:

– входные ворота - слизистая оболочка носоглотки

– воспалительные изменения в области входных ворот (назофарингит)

– бактериемия с развитием менингококкцемии или/и гнойного менингита

– гибель возбудителя- эндотоксин-токсинемия

– нарушения гемокоагуляции (ДВС- и тромбогеморрагический синдром)

– с возможным возникновением ИТШ и/или острой почечной недостаточности

– исход

Иммунитет:

– типоспецифический, продолжительный

– повторное заболевание - большая редкость

Патоморфология:

– серозно-гнойное воспаление паутинной и мягкой мозговой оболочек и отчасти вещества мозга, поражаются и оболочки спинного мозга;

– организация гноя приводит к склерозированию мозговых оболочек и появлению гидроцефалии;

– при менингококкцемии резко выраженный геморрагический синдром, обширные кровоизлияния в кожу, многочисленные геморрагии во внутренние органах, кровоизлияния в надпочечники.

Классификация:

1. Локализованные формы: бактерионосительство, назофарингит

2. Генерализованные формы:

– менингококкцемия

– менингит

– менингоэнцефалит

3. Редкие формы

Инкубационный период от 3 до 20, обычно 5-6 дней

Основные симптомы:

– Назофарингит ( умеренная лихорадка, общая интоксикация, заложенность носа, гиперемия и отечность слизистой носоглотки;

– Менингит (менингоэнцефалит)- острое начало, высокая лихорадка с ознобами, сильная головная боль, рвота, менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), бред, возбуждение, патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо), поражение черепно-мозговых нервов, очаговые симптомы (не всегда);

– Менингококцемия- озноб, высокая лихорадка, геморрагическая сыпь («звездчатая», чаще в области ягодиц, бедра, голени), могут развиться эндокардит, артрит, иридоциклит, увеит.

Гемограмма:

– Нейтрофильный лейкоцитоз (от 15000 до 20000-30000) со сдвигом влево, повышенная СОЭ, при менингококцемии может быть тромбоцитопения.

Осложнения:

– Острый отек-набухание вещества мозга

– Острая надпочечниковая недостаточность (с-м Уотерхаус –Фридериксена)

– ИТШ

– Вторичная инфекция (пневмония, отит, паротит и др.)

Симптомы острого отека мозга:

– Психомоторное возбуждение

– Повторная рвота, судороги

– Нарушение сознания

– Повышение АД, брадикардия

– Аритмия дыхания (позже)

Симптомы острой надпочечниковой недостаточности:

– Бледность, помрачение сознания

– Прогрессирующее падение АД, тахикардия

– Обширные кровоизлияния на коже

– Разлитой цианоз, одышка

– Анурия, позже азотемия

– Рвота, боли в животе, диарея

Прогноз:

– Обычно благоприятный при своевременной рациональной терапии.

– Хуже, при остром отеке мозга и острой надпочечниковой недостаточности.

Исходы:

– Остаточные явления у 7-10% переболевших (органические и функциональные нарушения со стороны нервной системы, психопатологические изменения, поражение органов чувств, эндокринопатии).

Лабораторный диагноз:

– Исследование ликвора - нейтрофильный цитоз (до 10000), положительные осадочные пробы Панди и Нонне-Апельта, повышение белка, снижение сахара, хлоридов.

– Бактериоскопия мазка из ликвора и крови.

– Бактериологическое исследование ликвора, крови, носоглоточной слизи.

Дифференциальный диагноз:

А) менингиты иной этиологии - пневмококковый, листериозный, стафилококковый, стрептококковый, туберкулезный, вирусный

Б) субарахноидальные кровоизлияния

В) при менингококкцемии - болезнь Шенлейн - Геноха, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагическая лихорадка, геморрагические формы натуральной оспы.

Лечение генерализованных форм:

I Этиотропная терапия:

пенициллин в/м 200000-300000 ЕД/кг/сут ч/з 3-4 часа 6-7 суток или левомицетин-сукцинат 80-100 мг/кг/сут ч/з 8 часов 6-7 суток в/м или цефатриаксон

II Патогенетическая терапия:

– дезинтоксикационная (ГКС, гемодез, растворы глюкозы и солей)

– дегидратационная (15-20% р-р маннитола, 30% р-р мочевины, лазикс)

– борьба с ацидозом (4% р-р соды)

– витамины

– оксигенотерапия

– сердечные гликозиды

– противосудорожные средства