Тема занятия: Стрептококковая инфекция. Скарлатина.

2. Значение изучения темы: Скарлатина, по современным представлениям, является одним, и в настоящее время, не самым тяжелым проявлением часто встречающейся стрептококковой инфекции. Антибактериальная терапия существенно облегчила тяжесть заболевания. Однако, скарлатина, и сейчас является серьезной эпидемиологической и клинической проблемой. Несовершенство диагностики стрептококковых инфекций, ведет к значительному числу диагностических ошибок, следствием чего является несвоевременное (позднее) назначение рациональной терапии. Дефекты лечения больных скарлатиной являются причиной возникновения тяжелых септических осложнений. Сохраняется опасность развития осложнений и аллергической природы, а так же летальных исходов, особенно у маленьких детей и при микст-инфекциях. Ежегодно в России регистрируется 5 - 55 тысяч больных скарлатиной (35 – 40 на 100 тыс. населения, среди детей до 14 лет 155 – 170 на 100 тыс.).

3. Цель занятия: научиться диагностировать скарлатину, проводить дифференциальную диагностику с другими экзантемами, осуществлять лечение и противоэпидемические мероприятия в очаге.

4. Перечень обязательных знаний:

А) Студент должен знать:

- Скарлатина является одним из представителей стрептококковой инфекции (стрептококкозов) с различными клиническими проявлениями, что следует учитывать при выяснении источника заражения;

- клиника типичной формы скарлатины складывается из следующих симптомокомплексов:

o интоксикации и лихорадки

o характерной экзантемы

o тонзиллита, увеличение лимфоузлов

o изменение в полости рта и зеве (изменение языка, энантема);

- клинические проявления скарлатины и ее осложнения определяются тремя линиями патогенеза – токсической, инфекционной и аллергической;

- скарлатине свойственна четкая цикличность и определенная динамика симптомов в остром периоде болезни;

- классификацию скарлатины и критерии тяжести;

- методы специфической диагностики;

- принципы лечения;

- сроки изоляции больных и карантина.

Б) Студент должен уметь:

- правильно собрать анамнез, эпидемиологический анамнез и провести осмотр больного с подозрением на скарлатину; оценить характер сыпи при скарлатине, оценить изменения в носоглотке при скарлатине, пальпировать лимфоузлы;

- диагностировать скарлатину, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями с экзантемами, тонзиллитом, псевдотуберкулезом;

- выявлять осложнения различного генеза;

- оценить тяжесть заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;

- назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования;

- назначить лечение в соответствии с формой, периодом заболевания и наличие осложнений; заполнение экстренного извещения.

- проводить противоэпидемические мероприятия в очаге скарлатины.

В) Студент должен иметь представление о:

- свойствах, классификации и антигенной структуре стрептококка, определяющих особенности иммунитета и структуру заболеваний стрептококковой этиологии;

- клинико-эпидемиологических особенностях современной скарлатины и региональных особенностях инфекции; патогенезе заболевания;

- возрастных особенностях заболевания;

- исходах и отдаленных последствиях заболевания.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

- Микробиология – свойства стрептококков, классификация, антигенная структура;

- Пропедевтика – методика обследования больного, интерпретация анализов – крови, мочи;

- Фармакология – характеристика и механизм действия препаратов, использующихся для лечения (антибиотики и др.).

6. Структура содержания темы: Летальность от скарлатины в настоящее время равна нулю, в современных условиях преобладают легкие формы заболевания, значительно реже бывают осложнения, изменился характер, крайне редко встречаются септические, чаще встречаются аллергические осложнения. Такие изменения связаны с широким использованием антибиотиков не только при скарлатине, но и при других заболеваниях. Это ведет к снижению агрессивных свойств - β гемолитического стрептококка. Однако скарлатина не утратила своей актуальности: во-первых потому, что заболеваемость достаточно высокая, во-вторых она способствует формированию инфекционно-аллергического состояния у части больных.

Правильное понимание этиологии скарлатины определяет соответствующую терапевтическую тактику, меры профилактики скарлатины и её осложнений.

Критерии стрептококковой этиологии скарлатины:

1. Постоянное обнаружение стрептококка в слизи из зева у больных.
2. Эффективность антитоксической противострептококковой сыворотки при токсической форме скарлатины.
3. Обнаружение стрептококка в трупах умерших от скарлатины.
4. Возможность получить симптомы скарлатины (интоксикацию и сыпь) при парентеральном введении экзотоксина стрептококка.
5. Феномен угасания сыпи при внутрикожном введении антитоксической сыворотки.
6. Смена положительной реакции Дика на отрицательную в течение скарлатины.
7. Гематологические изменения в течение болезни: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное COЭ - говорят также в пользу бактериальной этиологии болезни.

В группу А - гемолитического стрептококка входит более 50 серотипов, каждый из которых вырабатывает экзотоксин, качественно идентичный для любого из типов. М-протеин и др, антигены гемолитического стрептококка группы А типоспецифичны.

Значительна роль стертых форм скарлатины, а также больных другими стрептокковыми заболеваниями (ангина, фарингит, рожа и др) как источников возникновения скарлатины у окружающих детей. Типичные клинические проявления начального периода скарлатины - острое начало болезни, симптомы интоксикации, повышение температуры, рвоту, боль в горле, сухость кожи, бледность носогубного треугольника яркую гиперемию зева и резкую отграниченность её, тахикардию, белый дермографизм, изменения со стороны языка и др. Характерно воспаление на месте входных ворот стрептококковой инфекции в виде ангины чаще всего катаральной, но может быть лакунарно - фолликулярная или некротического. К концу первых - к началу вторых суток появляется характерная сыпь мелкоточечная на гиперемированном фоне со своеобразной излюбленной локализацией. Необходимо обратить внимание на изменения со стороны языка в первые дни обложен, с третьего дня происходит очищение языка и появляются гипертрофиро­ванные сосочки (малиновый язык). Со второй - третьей недели появляется пластинчатое шелушение. Иммунологическая защита проявляется выработкой антитоксина направленного против экзотоксина гемолитического стрептококка, любого из известных серологических типоспецифичных. Антимикробный иммунитет не стойкий, он не предохраняет от развития воспалительных процессов. Антитоксический иммунитет стойкий пожизненный.

Тяжесть заболевания зависит от выраженности симптомов в первые дни заболевания. При легких формах возможен подъем температуры до 39°, однократная рвота, ангина чаще всего катаральная. При гематологических исследованиях небольшой лейкоцитоз. Диагноз средней степени тяжести скарлатины при повышении температуры в течение нескольких дней, по­вторная рвота, при лакунарно-фолликулярной или некротической ангине в течение нескольких дней, лейкоцитоз до 16-18 тысяч. Тяжелые формы скарлатины в настоящее время встречается крайне редко. К ним относится септическая, токсико-септическая формы.

Типичные формы скарлатины характеризуются наличием всех трех элементов триады: интоксикация, сыпь, ангина. Атипичные формы устанавливают при внеглоточном внедрении возбудителя (скарлатина родильниц, ожоговая, раневая), при отсутствии некоторых элементов триады (без ангины, без сыпи, без температуры). При слабой выраженности всех симптомов - рудиментарная скарлатина или при быстром обратном их развитии - абортивная форма.

Симптомы начального периода скарлатины угасают постепенно. Дальнейшее течение может быть гладким или осложненным. Характерны сердечно-сосудистые изменения наблюдающиеся в течение скарлатины. Симптомы скарлатинозного сердца: брадикардия, дыхательная аритмия, приглушенность тонов сердца, изменчивый, слабо выраженный систолический шум на фоне нормальной температуры, удовлетворительном состоянии, нормальных лабораторных данных. Данный синдром встречается чаще у детей стар­ше 5 лет. При разборе больных с лимфаденитами, стоматитами, ангинами, студенты выясняют, не явились ли данные заболевания осложнениями скарлатины.

Особенности течения скарлатины в современных условиях: легкое течение, отсутствие осложнений, отсюда необходимость при диагностике скарлатины обращать внимание на микросимптомы скарлатины: точечность в локтевых и подколенных сгибах, насыщенность окраски кожи в складках, особенно в нижней части живота и паховых складках, сухость кожи, раннее шелушение на второй - третий день болезни на лбу, на мочках ушных раковин, на мошонке, вокруг заднего прохода, белый дермографизм, более бледный носогубный треугольник, сухость губ и носа, энантема зева, сосочковый язык, тахикардия до 3-4 дня болезни, нечистота I тона у верхушки или систолический шум, синусовая аритмия.

У грудных детей наклонность к тяжелым формам с большим количеством гнойных осложнений.

Решающая роль в патогенезе скарлатины отводится токсическим, септическим и аллергическим воздействиям. В начальном периоде преобладает токсическая фаза и местный септический компонент (ангина, лимфаденит). В последующие 2-3 недели от начала заболевания наступает аллергическая фаза, выраженность которой зависит от предшествующего заболевания скарлатиной, от состояния больного и от особенности возбудителя.

Знание патогенеза скарлатины и её осложнений важно для обоснования лечения больных и профилактики осложнений.

В лечении больных, важна правильная организация режима в стационаре и на дому, назначение антибактериальной, десенсибилизирующей, симптоматической терапии и т.д. Используются антибиотики пенициллинового ряда, макролиды. Курс лечения 7-10 дней. Противоэпидемические мероприятия в эпид.очаге: карантин на 7 дней на контактных, ежедневным измерением температуры, осмотром кожи (сыпь, шелушение ладоней), зева. Проводится текущая дезинфекция.

В связи с тем, что больные со скарлатиной в основном лечатся на дому разбираем порядок наблюдения за ними:

1. Первый и второй день наблюдения - симптомы интоксикации, ангина, сыпь.

2. Четвертый, пятый дни - скарлатинозное сердце.

3. Девятый, десятый дни - клиническое выздоровление. Дети старше третьего класса выписываются, остальные выдерживаются ещё 12 дней.

4. На 21 день - возможность возникновения инфекционно – аллергических осложнений.

Порядок обследования детей со скарлатиной: Анализы мочи берут в 1-2, 10, 21-Й день болезни. Клинический анализ крови, ЭКГ на 10 и 21-й день.

7. Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы:

1. Современное представление об этиологии скарлатины.

2. Пути передачи скарлатины.

3. Эпидемиологическое значение больных стертыми формами скарлатины и другими клиническими проявлениями стрептококковой инфекции, особенности иммунитета при скарлатине.

4. Патогенез скарлатины.

5. Принципы классификации скарлатины.

6. Определение типичной формы скарлатины.

7. Показатели тяжести скарлатины.

8. Варианты тяжелых форм скарлатины.

9. Особенности течения скарлатины на современном этапе.

10. Причины отягощенного течения скарлатины.

11. Осложнения при скарлатине, роль перенесенной инфекции.

12. Особенности скарлатины у грудного ребенка.

13. Дифференциальный диагноз скарлатины.

14. Принципы лечения больного скарлатиной.

15. Принципы госпитализации больных скарлатиной.

16. Показания к выписке больного скарлатиной.

17. Показания и организация лечения больных на дому.

18. Сроки наблюдения за больными скарлатиной.

19. Порядок обследования больных со скарлатиной

2. Ситуационные задачи:

Задание 1: Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболел ангиной. Утром ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела 37,3 гр. На коже лица, туловища, конечностей – розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение. К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим. Через 2,5 недели – подъем температуры тела до 38 гр., головная боль, бледность, слабость, моча с розовым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован. В стационаре: АД – 140/80 мм.рт.ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент 2 тона над a. pulmonalis. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен. Общий анализ крови – Hb - 100 г/л, эр – 3,1*10/12 /л, лейк – 11,0 * 10/9/л, п/я – 7%, с/я – 60%, э – 6%, л – 22%, м – 5%, СОЭ – 32 мм/час. Общий анализ мочи – удельная плотность – 1020, белок – 0,5, сахар – нет, эритроциты – 25-30 в поле зрения, местами скопления, цилиндры гиалиновые 2-3 в п.зр.

Вопросы: Поставьте клинический диагноз.

Эталон ответа – Скарлатина типичная, осложненная гломерулонефритом с гематурическим синдромом.

Задание 2: