Перечень обязательных практических навыков

А) Студент должен знать, что:

– Основные причины неблагоприятных исходов при МКИ – поздняя госпитализация, неадекватное лечение, ранний возраст ребенка.

– Наиболее тяжело протекает молниеносная форма менингококкцемии (сверхострый менингококковый сепсис) с бурным началом, обильной геморрагической сыпью, быстро сливающейся, прогрессирующим геморрагическим синдромом, тяжелыми микроциркуляторными расстройствами, падением АД, олигурией. Патогенетически эту форму МКИ можно рассматривать как инфекционно-токсический шок (ИТШ), обусловленный массивной бактериемией и токсинемией, сопровождающийся ДВС синдромом, надпочечниковой и почечной недостаточностью, отеком легких.

– Синдром острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза-Фридериксена), манифестный при ИТШ, проявляется быстропрогрессирующим коллапсом с падением АД, нитевидным пульсом, расстройством микроциркуляции.

– Отек легких («шоковое легкое») проявляется одышкой, выделением пенистой мокроты с примесью слизи, массой влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов, стойким цианозом, неисчезающим при оксигенации.

– Острая почечная недостаточность («шоковая почка») проявляется олиго-, анурией, отечным синдромом, нарушением водно-солевого обмена, азотемической интоксикацией (рвота, геморрагичекий синдром, психомоторное возбуждение, клонико-тонические судороги). Выделяют 4 стадии ОПН – начальная (шоковая), олигоанурическая, стадия восстановления диуреза (полиурическая) и стадия выздоровления.

– ДВС-синдром характеризуется чередованием фаз – I.гиперкоагуляции (активации свертывающей системы крови), II.гипокоагуляции без активации фибринолиза и III.активация фибринолиза (коагуопатия потребления), что ведет к различным геморрагическим проявлениям, переходя при неблагоприятным течении в IV фазу, которая часто приводит к летальному исходу.

– Наиболее опасно развитие гипертоксических форм МКИ для детей первого года жизни. Предрасполагающими факторами является:

o особенности иммуногенеза (недостаточность антителообразования)

o склонность к гиперергическим реакциям за счет физиологической симпатотонии

o несовершенство сосудистой стенки

o морфофункциоанльные особенности головного мозга (гидрофильность, склонность к отеку, судорожным проявлениям).

– Гнойный менингит и менингоэнцефалит осложняются отеком головного мозга, который развивается в результате нейротоксикоза, гемодинамических и метаболических нарушений.

– Клинически отек – набухание мозга проявляются бурным началом, нарушением сознания, судорогами, нарушением ритма дыхания, повышением АД, гиперемией лица.

– Эпиндематит (вентрикулит)- встречается редко и связан с поздним началом терапии. Его проявления – нарастающие расстройства сознания, нарушение мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности, тонические судороги, прогрессирующая кахексия, температура нормальная или субфебрильная. В ликворе резко повышается количество белка, по характеру экссудата эпендиматит может быть как серозным, так и гнойным. Прогноз неблагоприятный.

– Церебральная гипотензия развивается преимущественно у детей раннего возраста, связана с патологией водно-электролитного обмена. Проявляется резким токсикозом, обезвоживанием, состояние ухудшается, ребенок похож на «выжатый лимон», ступор, иногда судороги, менингеальные симптомы чаще исчезают, но могут и усиливаться, мышечная гипотония, сухожильные рефлексы угасают, ликвор вытекает редкими каплями. Прогноз неблагоприятный. Если ребенок выживает, часто развивается субдуральный выпот.

– Дуральные выпоты (гематомы) у детей проявляются – постоянной гектической лихорадкой при улучшении ликвора, сонливостью, рвотой, выбуханием и напряжением родничка, при исследовании глазного дна – повышено внутричерепное давление, кровоизлияния в сетчатку.

– Лечение МКИ проводится на основе антибактериальной терапии (пенициллин, левомицетина сукцинат, цефтриаксон) дезинтоксикационной и патогенетической терапии. Оно должно быть своевременным, комплексным, адекватным состоянию и клиническим проявлениям, индивидуальным.

– Показания к выписке больного МКИ из стационара и порядок диспансерного наблюдения.

Перечень обязательных навыков:

– Методику проведения люмбальной пункции

– Правила забора и доставки материала для бак исследования при МКИ

– Методику посева патологического материала на питательную среду в чашки Петри

Б) Студент должен уметь:

– Диагностировать различные формы МКИ и оценить тяжесть заболевания.

– Оценить характер сыпи при МКИ

– Оценить менингеальные и энцефалитические симптомы при менингитах и энцефалитах у детей

– Диагностировать осложнения МКИ.

– Назначить обследование и интерпретировать его результаты.

– Оценить возможные изменения в ликворе при менингитах

– Оказать неотложную помощь больному МКИ на догоспитальном и госпитальном этапах.

– Знать методику постановки серологических реакций и уметь оценить их результаты.

– Лечить больных с разными формами МКИ и осложнениями.

– Оформить выписку больного из стационара.

– Проводить диспансеризацию и противоэпидемические мероприятия в очаге.

В) Студент должен иметь представление о:

– Патогенезе осложнений, возникающих при МКИ,

– О прогностически неблагоприятных факторах (ранний возраст, быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с экстравазатами, расположение сыпи на лице и туловище, низкое АД, не поддающееся коррекции гормонами, гипотермия, отсутствие менингита, отсутствие лейкоцитоза в крови, тромбоцитопения).

– Особенностях и причинах летальных исходах в регионе.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

– Микробиология - классификация и свойства менингококка

– Пропедевтика детских болезней - методика проведения объективного обследования, семиотика

– Патофизиология - патогенез основных симптомов и синдромов МКИ

– Патанатомия - патоморфология МКИ

– Нервные болезни - неврологическое обследование больного

– Фармакология - механизмы действия и дозы лекарственных препаратов, применяемых при МКИ.

6. Структура содержания темы:

Менингококцемия протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Особое взимание заслуживает молниеносная форма менингококцемии. протекающая с инфекционно-токсическим шоком. Болезнь в этих случаях начинается с потрясающего озноба, в течение нескольких часов температура тела достигает 39.5 - 41,0° С. Резко выражены боли в мышцах, суставах, головная боль, часто боль в животе, рвота, возможен жидкий стул. Сыпь, как правило, появляется в первые 6-8 часов - элементы крупные, быстро некротизируются. Помимо высыпаний на конечностях, сыпь появляется на животе, груди, шее, лице. Характерны множественные кровоизлияния в слизистые глаз, которые появляются раньше кожных высыпаний, возможно отделение геморрагической слезной жидкости.

Признаки развивающегося шока чаще появляются одновременно или несколько позже появления сыпи, но в наиболее тяжелых случаях могут предшествовать высыпаниям.

Первая фаза шока характеризуется:

– эйфорией, чувством тревоги, двигательным беспокойством.

– У детей младших возрастных групп возможны фебрильные судороги, нарушение сознания.

– У взрослых и детей старше 3-х лет сознание ясное. Нередко гиперестезия.

– Одновременно появляется бледность кожи,

– похолодание конечностей, цианоз губ и ногтевых пластинок,

– тахикардия, одышка

– Температура тела начинает снижаться.

– Артериальное давление нормальное, иногда повышенное, ЦВД снижено.

– Существенных нарушений КОС не выявляется.

– Возможна умеренная гипокапния, гипокалиемия,

– при исследовании гемостаза - гиперкоагуляция.

Во второй фазе шока

– больные становятся адинамичными,

– появляется акроцианоз

– температура тела снижается до нормы,

– артериальное давление падает до 50% нормы,

– снижается диурез,

– выявляется дальнейшее снижение ЦВД

– субкомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия.

– тенденция к гипокоагуляции, тромбоцитопения

В третьей фазе шока

– больные резко заторможены,

– болевая чувствитель­ность снижена,

– тотальный цианоз,

– гипотермия,

– артериальное давление ниже 50% нормы, часто не определяется.

– тоны сердца глухие, выраженная тахикардия и одышка,

– клинические признаки повышенной кровоточивости,

– олигурия, анурия,

– полиорганная недостаточность (почечная, дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая, отек мозга)

– смерть наступает от остановки сердечной деятельности, реже дыхания.

– при исследовании КЩС характерен декомпенсированный метаболический ацидоз

– нарастает гипокоагуляция, электролитные расстройства.

Ранними. прогностически неблагоприятными признаками являются лейкоцитоз крови менее 8 тыс/мкл и тромбоцитопения менее 80 тыс/мкл.

При современных методах лечения менингококковый менингит протекает благоприятно, но возможно развитие острого отека - набухания мозга, приводящего к сдавлению ствола мозга и нарушения функций жизненно важных центров. Это осложнение развивается как в первые часы болезни, так и более поздние сроки, чаще у детей 1-3-х лет и у лиц старше 50 лет. Отек-набухание мозга может возникнуть как при повышенном, так и сниженном люмбальном давлении

Отек-набухание мозга всегда сопровождает развитие менингита, и его клинические проявления входят в симптоматику менингита. Однако при его прогрессировании (распространении на стволовые структуры мозга, появление признаков дислокации мозга) присоединяются новые симптомы, указывающие на необходимость проведения неотложных терапевтических мероприятий. К ним относятся:

- глубокие нарушения сознания,

- судорожный синдром,

- нарушения функций дыхательного и сосудодвигательного центра.

Чаще первым признаком прогрессирования отека-набухания мозга является

- нарастающая спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сопор, быстро переходящий в кому.

- У части больных наблюдаются приступы генерализованных судорог, которым могут предшествовать миофибрилляции, а у детей мышечный тремор.

- Появляется и быстро нарастает одышка. Дыхание становится поверхностным аритмичным, шумным с участием вспомогательных мышц и ограниченной подвижностью диафрагмы, что быстро приводит к гипоксемии и гипокапнии. Возможно дыхание Чейн-Стокса, брадипное или внезапное апноэ без видимых предшествующих нарушений дыхания.

- Гемодинамические расстройства проявляются нарастающей тахикардией и тахиаритмией. Лишь у части больных удается выявить кратковременную брадикардию. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению, осо­бенно систолическое, реже, особенно у детей, наблюдается выраженная гипотензия. При мониторировании выявляются резкие колебания АД.

- Характерен внешний вид больного, лицо багрово-синюшное, лоснящееся потоотделение усилено. У детей возможна выраженная бледность кожи.

- При лабораторных исследованиях выявляется нарастающая гипоксемия, гипокапния, декомпенсированный дыхательный алкалоз.

- В терминальном периоде возможен дыхательный и метаболический ацидоз.

- Смерть обычно наступает от остановки дыхания, сердечная деятельность продолжается в течение нескольких минут.

Менингококковый менингоэицефалит - характеризуется

- длительными расстройствами сознания,

- судорожным синдромом,

- стойкой очаговой симпто­матикой (парезы черепных нервов и конечностей, подкорковые и мозжечковые нарушения),

- психическими расстройствами

- При исследовании ликвора возможна белково-клеточная диссоциация.

Менингит с синдромом вентрикулита - проявляется

- сильной головной болью,

- рвотой,

- застойным отеком зрительных нервов

- Температура тела нормальная или понижена.

Основной особенностью клинических проявлений менингита у детей первого года жизни является - отсутствие типичных признаков поражения мозговых оболочек, свойственных взрослым. Это обусловливает трудности в диагностике заболевания и наряду с возрастными особенностями реактивности организма, является важной причиной высокой летальности и остаточных явлений среди больных этой возрастной группы.

- Начало заболевания, как правило, острое.

- Появляется беспокойство, немотивированный крик, отказ от еды, срыгивание. нарушение сна, тремор ручек

- затем присоединяются генерализованные судороги,

- высокая лихорадка,

- повторная рвота,

- Важное диагностическое значение имеет напряжение и выбухание большого родничка, симптомы подвешивания и посадки, ребенок часто вскрикивает тянет ручки к головке

- Отмечается выраженная гиперестезия,

стойкий красный дермографизм.

- Одним из ранних симптомов менингита может быть запрокидывание головки.

Следует помнить, что у детей первых трех месяцев мышечный тонус физиологически повышен, это может имитиро­вать ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.

Нарушение церебральной гемодинамики, ликворопродукции, наряду с потерями жидкости за счет рвоты и диареи, в отдельных случаях проявляется синдромом церебральной гипотензии.

- Родничок становится запавшим, не пульсирует,

- мышечный тонус снижен,

- менингеальные симптомы угасают.

- сухожильные рефлексы угнетены.

- черты лица заострены,

- глаза запавшие,

- кожа сухая,

- больные находятся в состоянии стопора или комы.

- Внутричерепное давление резко снижено (церебральный коллапс). Ликвор при пункции вытекает редкими каплями.

Синдром церебральной гипотензии может быть следстви­ем чрезмерной дегидратации. У детей старшего возраста и взрослых наблюдается редко.

Сочетанная форма болезни является наиболее частой. При этом клинические проявления менингококцемии сочетаются с менингитом. Сыпь, как правило, появляется на несколько часов - сутки раньше, чем поражение оболочек мозга.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз менингококковой инфекции ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Из неспецифических лабораторных методов наибольшее значение имеет общий анализ крови и ликвора.

Из специфических методов наибольшее значение имеет метод бактериологического исследования ликвора и крови. Метод бактериоскопии имеет, ориентировочное значение Для обнаружения антигена в ликворе и крови может быть использован метод ВИЭФ, ПЦР, для обнаружения специфических антител РПГА.

При менингококцемии дифференциальный диагноз проводится с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами, сепсисом, лептоспирозом, иерсиниозом,

корью, краснухой, сыпным тифом, геморрагическими лихорадками, с тяжелой формой гриппа, сопровождающегося геморрагическими проявлениями, но протекающим без сыпи,

токсико-аллергическими (медикаментозными) дерматитами, геморрагическими диатезами (болезнь Верльгофа. геморрагические васкулиты).

При менингококковом менингите дифференциальный диагноз проводится с гнойными менингитами неменингококковой этиологии, серозными вирусными и бактериальными (туберкулезный) менингитами и менингоэнцефалитами, субарахноидальными, реже субдуральными гематомами, объемными процессами, комами различной этиологии, судорожными синдромами, острыми инфекционными болезнями, протекающими с явлениями менингизма.

При формулировке диагноза указывается нозология - менингококковая инфекция, затем клиническая форма в соответствии с классификацией, тяжесть течения болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая), осложнения, сопутствующие заболевания

Лечение.

Больные назофарингитом

- Госпитализируются по эпидемиологическим показаниям

- Проводится симптоматическая терапия,

при выраженной интоксикации и лихорадке применяют ампициллин, левомицетин или рифампицин в течение 3-5 дней в возрастной дозировке.

- Показаны полоскания зева дезинфицирующими растворами