Укажите основные линии (фазы) патогенеза скарлатины и их клинические проявления.

Фазы патогенеза	Клинические проявления	Осложнения и сроки их появления

ЭТАЛОН.

Фазы патогенеза	Клинические проявления	Осложнения и сроки их появления
Токсическая	Интоксикация, сыпь, энантема, изменения вегетативной нервной системы, скарлатинозное сердце	Нейротоксикоз, отек головного мозга, ДВС – синдром (первые дни болезни)
Септическая	Тонзиллит, Лимфаденит (негнойный)	Гнойный лимфаденит, отит, синуситы, сепсис (в любые сроки)
Аллергическая	Аллергические волны, эозинофилия	Гломерулонефрит, Миокардит, ревматизм (на 2-ой неделе заболевания и позже)

3. Тестовый контроль:

1. Укажите возбудителя скарлатины:

1. S. pyogenes

2. S. agalactica

3. S. aureus

4. S. faecalis

2. На какой день появляется сыпь при скарлатине:

1. 1-2

2. 2-3

3. 4-5

4. 6-7

3. Укажите ведущую линию патогенеза при скарлатине:

1. аллергическая

2. токсическая

3. септическая

4. иммунопатологическая

4. Укажите иммунопатологические осложнения скарлатины (несколько вариантов ответа):

1. отит

2. ревматизм

3. гломерулонефрит

4. васкулиты

2. Назовите антибиотик выбора при лечении скарлатины:

1. рифампицин

2. левомицетин

3. пенициллин

4. ампициллин

Эталоны ответов: 1 – 1; 2 – 1; 3 – 2; 4 – 2,3,4; 5 – 3.

7. 1.Тема занятия: ВЕТРЯНАЯ ОСПА

2. Значение изучения темы: Ветряная оспа - одна из острых форм герпетической инфекции является массовой детской инфекцией, уступающей по уровню заболеваемости только гриппу: ежегодно в России регистрируется 450 - 500 тыс. больных (300 - 350 на 100 тыс. населения), причем тенденции к ее снижению нет. Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев ветряная оспа протекает легко, у детей с иммунодефицитом - при лейкозах, злокачественных новообразованиях, радиационных поражениях, СПИДе, на фоне иммуносупрессивной терапии, а так же в ряде случаев у взрослых заболевание становится крайне тяжелой генерализованной инфекцией. Возрастает опасность ветряной оспы как причины внутриутробного поражения при заболевании ей беременных.

3. Цель занятия: Научиться диагностировать ветряную оспу, проводить дифференциальную диагностику с другими экзантемами, осуществлять лечение и противоэпидемические мероприятия в очаге.

4. Перечень необходимых знаний:

А) Студент должен знать, что:

- Клиника ветряной оспы складывается из двух основных синдромов:

o типичной экзантемы (+ возможно энантемы) с полиморфизмом сыпи (пятно-папула - везикула - корочка)

o интоксикации;

- эпидемиологические особенности заболевания - высокая контагиозность, вспышечная заболеваемость в детских коллективах;

- контингент больных, угрожаемых по тяжелому течению заболевания и
неблагоприятным исходам (ранний возраст, дети с иммунодефицитами, дети получающие или получавшие гормоны, беременные, больные СПИДом);

- классификацию ветряной оспы;

- методы лабораторной диагностики;

- принципы лечения, показания к госпитализации, к назначению антибиотиков, специфической терапии (интерфероны, иммуноглобулин, ацикловир и другие противовирусные препараты), симптоматическую терапию;

- сроки изоляции больных и карантина.

Б) Студент должен уметь:

- собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного с ветряной оспой;

- оценить характер сыпи и диагностировать ветряную оспу, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями с экзантемой, выявить осложнения;

- оценить тяжесть заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;

- назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования;

- лечить больного в соответствии с формой, тяжестью заболевания, преморбидным фоном;

- проводить противоэпидемические мероприятия в очаге ветряной оспы;

- правильно заполнить экстренное извещение и медицинские документы больного с ветряной оспой.

В) Студент должен иметь представление о:

- этиологии заболевания - возбудитель вирус опоясывающего герпеса и его свойствах, двух формах заболевания, вызванных этими возбудителями: острой - ветряная оспа, хроническая - опоясывающий герпес;

- патогенезе заболевания;

- клинико-эпидемиологических особенностях современной ветряной оспы и региональных особенностях инфекции;

- возрастных особенностях заболевания;

- возможностях специфической профилактики ветряной оспы.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

- Микробиология - свойства возбудителя, методы специфической диагностики
вирусных инфекций;

- Пропедевтика - характеристика сыпей;

- Фармакология - характеристика и механизм действия препаратов, использующихся для лечения.

6. Структура содержания темы: Этиология ветряной оспы: возбудитель фильтрующийся вирус - Herpes viridae. Он обнаруживается в содержимом пузырьков ветряной оспы при элементарной микроскопии. Вирус крупный, неустойчивый, быстро погибает во внешней среде. Современное представление указывает на активное родство вируса ветряной оспы и вируса опоясывающего лишая. Вирус обладает свойством летучести.

Источником заражения является больной человек. Заразный период длится от последних 1 - 2 дней инкубации до 5-ого дня после появления последних элементов сыпи. В период обратного развития сыпи (подсыхание пузырьков и образование корочек) больной не заразен. Инфекция передается с потоком воздуха в соседние помещения. Восприимчивость очень высокая, индекс восприимчивости до 90%. Болеют преимущественно дети в раннем дошкольном возрасте. Дети первых 6 месяцев болеют реже, т. к. по-видимому, имеют пассивный иммунитет от матери. Наибольшая заболеваемость наблюдается в осенне-зимние месяцы.

Патогенез: вирус имеет эктодермотропность и нейротропность, поэтому, попадая в организм через дыхательные пути, сосредоточивается в эпителиальных клетках кожи, слизистых оболочках и в нервных клетках межпозвоночных ганглиев. При этом в клетках эпидермиса происходят дистрофические процессы, гибель клеток и в толще эпидермиса образуются полости, которые заполняются лимфой: возникает пузырек-везикула - типичный элемент ветряной оспы. В начале заболевания наблюдается наиболее полное развитие пузырьков, затем многие элементы не развиваются в пузырек, а исчезают уже на стадии пятна, эти элементы имеют меньшие размеры. Подсыхают везикулы с образованием корочки, которая отпадает, не оставляя рубцов. При поражении органов в них образуются мелкие некротические очаги.

Клиника ветряной оспы: заболевание начинается на 11 - 21 день после контакта. Продромальные явления часто отсутствуют, но иногда может быть субфебрилитет в течение 1-2 дней и продромальная скарлатиноподобная или кореподобная сыпь РАШ.

Типичная сыпь появляется обычно одновременно с повышением температуры. Высыпания не имеют какой-либо постоянной последовательности или излюбленной локализации. При обильной сыпи страдает общее самочувствие больного. В момент высыпания повышается температура тела. Так как высыпания возникают в течение 3 - 5 дней, то диагностическое значение имеет ложный полиморфизм сыпи, т. е. у больного можно заметить элемент на разной стадии развития. Подобные элементы могут возникнуть и на слизистой оболочке. Нередко период высыпания сопровождается интоксикацией: больные становятся раздражительными, плохо спят, плохо едят, капризничают.

Показатели тяжести ветряной оспы - степень интоксикации, обильность и характер сыпи. Интоксикация наблюдается в тяжелых случаях и почти отсутствует при легких и среднетяжелых формах. Для среднетяжелой формы характерно обильное высыпание ветряночных пузырьков и более затянутая стадия высыпания. При легкой форме отсутствует интоксикация, сыпь не обильная, по величине пузырьки более мелкие, подсыхание пузырьков более быстрое, имеются абортивные формы элементов сыпи. Наиболее частыми осложнениями является пиодермия, ларингит, энцефалит, пневмония.

У детей первого года жизни, имеет место - укорочение инкубационного периода, скудность сыпи, абортивность элементов, часты септические осложнения. У детей с измененной реактивностью - отягощенных сопутствующими заболеваниями или с отягощенным преморбидным фоном, ветряная оспа протекает более тяжело, как правило, с обильным высыпанием крупных пузырьков, замедленным образованием корочек, нередко у таких больных возникают осложнения.

При присоединении ветряной оспы к скарлатине, инкубационный период удлиняется или наоборот укорачивается до 10 - 12 дней, ветряная оспа протекает тяжело, продромальный период характеризуется некоторым подъемом температуры, сыпью РАШ. Чем тяжелее скарлатина, тем тяжелее и течение ветряной оспы. Утяжеление ветряной оспы происходит и при наслоении на нее корь, инкубационный период удлиняется до 18-20 дней, везикулы сливаются и нагнаиваются, в ряде случаев наблюдается гангренозная форма. Особо опасной является комбинация ветряной оспы с гриппом. Течение отличается длительной лихорадкой, явлениями менингоэнцефалита, обилием высыпаний. Элементы сливаются и нагнаиваются.

У больных, получавших трансфузии плазмы, гаммаглобулина в инкубационном периоде болезни, ветряная оспа протекала в рудиментарной форме. Предшествующая гормональная терапия способствует либо крайне тяжелому течению заболевания с генерализацией процессов, либо легкому.

У детей до года, чаще возникают осложнения: различные формы пиодермии, остеомиелит и септикопиемия. Поражение ЦНС, при ветряной оспе: неврологические симптомы (судороги, потеря сознания), не всегда являются симптомами энцефалита. В ряде случаев, они связаны с началом высыпания и высокой температурой, как проявление интоксикации. Течение заболевания, в этих случаях, как правило, благоприятное. Только у некоторых больных, по прекращению судорог, выявляются очаговые симптомы, но они быстро проходят. При ветряночном энцефалите, в основном, преобладает поражение мозжечка - атаксия, нарушение координационных проб, скандированная речь.

Лечение ветряной оспы симптоматическое, главным образом, гигиеническое содержание больного, которое предупреждает присоединение вторичной инфекции. Лишь присоединение осложнений диктует иногда необходимость антибиотиков или других соответствующих назначений. При тяжелых формах назначают ацикловир.

Профилактика ветряной оспы: включает мероприятия по изоляции больного на дому или в стационаре до 5-го дня от последнего подсыпания, разобщение контактных (дети до 7 лет) с 11 по 21 день с момента контакта. Ежедневный осмотр кожи и термометрия у контактных в течение всего карантина, дезинфекция не проводится.

Особенности течения ветряной оспы у детей до I года: При заражении ветряной оспой беременной женщины в первые 4 месяца беременности у плода, а затем у новорожденного наблюдается синдром "ветряной оспы" - внутриутробная дистрофия, недоразвитые конечности, слепота, отставание в психомоторном развитии.

От 5 до 16% женщин детородного возраста не имеют антител к вирусу ветряной оспы. У детей этих рожениц уже в период новорожденности может развиться ветряная оспа при контакте с больными. Заболевание у новорожденных обычно развивается в возрасте 5-10 дней и протекает крайне тяжело. Летальность составляет 20-27%. Причиной смерти, как правило, является пневмония. Дети старше 6 месяцев восприимчивы к ветряной оспе примерно в 50% случаев. Пассивного иммунитета против ветряной оспы у них уже нет. После введения ребёнку иммуноглобулина отмечается лёгкое течение ветряной ocпы дети, перенесшие ветряную оспу до года, имеют нестойкий иммунитет, т.е. могут заболеть повторно. У детей до года типичная лёгкая степень заболевания встречается реже, чем у детей старшего возраста, сравнительно часто наблюдается среднетяжёлая и тяжелая степень. У новорожденных детей, матери которых ветряной оспой не болели, заболевание часто начинается с продромального периода. За 1-5 дней до появления ветряночной сыпи при нормальной или субфебрильной температуре отмечается вялость ребёнка, беспокойство, отсутствие аппетита, иногда рвота, учащение стула, прекращается нарастание массы тела. Сыпь появляется не сразу, она множественная, полиморфная (разнообразная). Иногда у детей первого года жизни при обильном высыпании, сопровождающемся повышением температуры до высоких цифр, появляется беспокойство, плохой сон, судороги, а такие потеря сознания. В этой возрастной группе чаще возникают осложнения, связанные с наслоением вторичной инфекции: различные пиодермии, импетиго, абсцессы кожи (единичные или множественные). Могут возникать пневмонии, септические очаги. Особенно тяжело переносят ветряную оспу дети, находящиеся на искусственном вскармливании, страдающие рахитом, сниженным или чрезмерным весом и аллергическим диатезом.

Значительно реже возникает ветряная оспа у детей до 6 месячного возраста, матери которых перенесли ветряную оспу. В этих случаях она протекает в лёгкой степени и, как правило, не даёт осложнений.

Профилактика: При контакте с ветряночным больным беременной женщине, не болевшей ранее ветряной оспой, необходимо сразу обратиться в женскую консультацию. Применение ряда профилактических средств (интерферон, гаммаглобулин) значительно снижает вероятность заболевания беременной женщины. Эти препараты с успехом применяются с целью профилактики тяжёлого течения ветряной оспы у новорожденных и детей первого года жизни.

7. Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы:

1. Этиология ветряной оспы, пути передачи, инкубационный период.

2. Основные клинические признаки ветряной оспы.

3. Атипичные формы ветряной оспы.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Критерии тяжести ветряной оспы.

6. Характеристика осложнений.

7. Характер поражения нервной системы при ветряной оспе.

8. Особенности течения ветряной оспы у детей до 1 года.

9. Особенности течения ветряной оспы в сочетании с другими инфекционными
заболеваниями.

10. Особенности течения ветряной оспы у детей, леченых гормонами.

11. Лечение больных ветряной оспой.

12. Противоэпидемические мероприятия в окружении.

2. Ситуационные задачи:

Задание 1: Проведите дифференциальный диагноз между ветряной оспой и натуральной оспой:

Название инфекции	Инкубаци- онный период	Продро - мальный период	Темпера - тура	Время появления сыпи	Характер сыпи	Локали - зация сыпи	Полимор - физм сыпи	Вторичные изменения на коже после исчезновения сыпи
Ветряная оспа
Натуральная оспа

Эталон к заданию 1:

Название инфекции	Инкубаци- онный период	Продро - мальный период	Темпера - тура	Время появления сыпи	Характер сыпи	Локали - зация сыпи	Полимор физм сыпи	Вторичные изменения на коже после исчезновения сыпи
Ветряная оспа	11-21 день	Чаще отсутствует	Повышение в период появления сыпи	1 день болезни	Пятно, папула, быстро превращ. в везикулу.	Различные участки кожи, волосист. часть головы	Ложный	нет
Натуральная оспа	12-14 дней	3-4 дня, высокая температура, головная боль	В продроме снижается при высыпании	3-4 день болезни	Бледные мелкие папулы превращ. в пустулы в течение 2-3 дней	Сначала на лицо и на тыле кистей, затем на туловище	На определен участке кожи все элементы сыпи в одинаковой фазе развития	Рубцы.

Задача 2: Мальчик 3 лет посещает детский сад. Заболел остро: с подъема температуры тела до 37,5 градусов и появления на коже волосистой части головы, туловища и конечностей пятнисто-папулезной сыпи. На следующий день отдельные элементы пятнисто-папулезной сыпи сформировались в везикулы, заполненные прозрачным содержимым. В последующие два дня температура тела 38 градусов, сыпь на тех же участках подсыпала, подобные высыпания обнаружены и на слизистой оболочке полости рта. На четвертый день болезни состояние ребенка тяжелое: температура тела – 40 градусов, беспокойный, отказывается от еды, количество сыпи на коже увеличилось. В области спины появилась значительная зона гиперемии кожи, инфильтрация тканей, резкая болезненность. Пульс 140 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены. Менингеальных знаков нет. По органам без патологии. Общий анализ крови: Hb – 140 г/л, эр – 4,4 *10/12/л, ЦП – 0,95, лейк – 17,5*10/9/л, п/я – 3%, с/я – 82%, э – 1%, л – 12%, м – 2%, СОЭ – 25 мм/час. Поставьте диагноз? Назначьте лечение.

Эталон к заданию 2: Ветряная оспа, средне-тяжелая форма. Осложнение: флегмона спины. В лечении – симптоматическая терапия в сочетании с антибиотикотерапией.

3. Тестовый контроль:

1. Укажите к какой группе относится возбудитель ветряной оспы:

1. Герпесвирус

2. Ортомиксовирус

3. Ретровирус

4. Ротавирус

2. Укажите характер сыпи при ветряной оспе:

1. мелкоточечная

2. везикулезная

3. везикулярная

4. пятнистая

3. Полиморфизм при ветряной оспе ложный:

1. верно

2. не верно

4. Самое частое осложнение при ветряной оспе:

1. пиодермии

2. сепсис

3. энцефалит

4. отит

5. Базисная терапия ветряной оспы включает режим, диету, уход за кожей, слизистыми, обработка элементов анилиновыми красителями, дезинтоксикацию:

1. верно

2. не верно

Эталоны ответов: 1 – 1; 2 – 2; 3 – 1; 4 – 1; 5 – 1.

Тема занятия: КОРЬ

2. Значение изучения темы: Корь в прошлом была одной из самых распространённых детских инфекций с высокой летальностью. Не зря её называли "детской чумой". Массовая иммунизация детей против кори оказала сильное влияние на эпидемический процесс, что выражается в снижении тяжести болезни и ликвидации смертности от неё. Во многих странах Европы и Америки корь полностью ликвидирована. В России на фоне спорадической заболеваемости, колеблющейся в пределах 2-5 на 100 тыс. населения (5-12 на 100 тыс. среди детей). В связи с тем, что сохраняется циркуляция возбудителя кори, существует опасность вспышечной и эпидемической заболеваемости и врачи всех специальностей должны уметь диагностировать эту инфекцию.

3. Цель занятия: Изучить этиологию, эпидемиологию, клинику типичных и атипичных форм, осложнения и дифференциальную диагностику кори.

4. Перечень обязательных знаний:

А) Студент должен знать, что:

– Корь – вирусная инфекция, передается воздушно-капельным путем, характеризуется цикличностью течения, с синдромами интоксикации, катарального воспаления и экзантемы.

– Корь - высококонтагиозная инфекция. В окружении больного корью, при наличии восприимчивых детей и в современных условиях, может возникнуть её широкое распространение.

– Корь в современных условиях сохраняет типичные классические черты. Корь у привитых детей не имеет отличий от её обычной клинической картины. Сохраняются и патогенетические особенности кори в плане развития вторичного иммунодефицита, аллергии и возможности возникновения осложнений, особенно у детей раннего возраста. Атипичные формы наблюдаются, как правило, после гамма-глобулинопрофилактики.

– Для кори характерна строгая цикличность со сменой периодов - инкубационного, катарального, периода экзантемы и пигментации.

– В диагностике кори ведущими являются клинические методы: данные объективного обследования и наблюдений в динамике заболевания, анамнез, эпидемиологические сведения, но диагноз должен быть подтвержден. Могут быть использованы методы специфической диагностики (РТГА, РНГА, ИФА) с определением противокоревых антител, в том числе, раздельно IgM и IgG, в крови и слюне.

– Тяжесть течения кори оценивается на основании следующих критериев: выражен­ности интоксикации и изменений со стороны дыхательной системы, наличии и тяжести осложнений.

– Осложнения кори и в современных условиях возникают часто, представляя большую опасность, особенно для детей младшего возраста.

– В патогенезе развития осложнений кори ведущее место занимает активация бактериальной флоры на фоне коревой анергии и поражение коревым вирусом преимущественно слизистых органов дыхания и ЖКТ, что обусловливает наиболее частое возникновение осложнений в виде пневмоний, ларингитов, колитов. Частым осложнением у детей являются отиты.

– В профилактике осложнений кори основное место должны занимать мероприятия, направленные на предупреждение перекрестного инфицирования.

– В лечении осложнений кори ведущая роль принадлежит антибактериальным средствам на фоне другой патогенетической терапии. Для предупреждения развития тяжелых осложнений антибиотикотерапии, особенно у детей младшего возраста и пациентов с хронической патологией, следует начинать как можно раньше, при подозрении на осложнения давать антибиотики в достаточной дозировке и полным курсом.

– Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики с корью представляют: краснуха, ОРВИ с экзантемой, аллергические сыпи, псевдотуберкулез. Решающим для разграничения кори от этих заболеваний является динамичность, цикличность кори со строгой последовательностью развития периодов болезни, с цикличностью развития синдромов в течение каждого периода, соответствие степени интоксикации и выраженности сыпи и катаральных явлений.

– Для диагностики кори в катаральном периоде следует учитывать неуклонное усиление симптомов интоксикации и катаральных явлений, несмотря на лечение, а также наличие пестроты слизистой щёк. Патогномоничным для кори является - симптом Филатова-Коплика.

– В периоде высыпаний отличием кори является этапность распространения сыпи с последующим переходом в пигментацию на фоне выраженной интоксикации, катаральных явлений и измененных слизистых щёк.

– Лечение кори должно быть патогенетическим, комплексным, с учетом формы болез­ни, особенностей и возраста ребенка, наличия и характера осложнений. Основным в ведении коревого больного следует уделять профилактике перекрёстной инфекции. Появились методы специфической терапии (гипериммунный иммуноглобулин, рибонуклеаза, интерфероны), которые применяются при тяжелых формах кори.

– Основной, наиболее эффективной, мерой в профилактике кори является активная иммунизация. Следует также уделять внимание и другим профилактическим мероприятиям в отношении больного, контактных - как источников инфекции и путей передачи, гамма- глобулинопрофилактика контактных (неболевших и непривитых).

Б) Студент должен уметь:

– Научиться целенаправленно собирать анамнез коревого больного:

o выявить неблагоприятные факторы в виде частых респираторных и других заболеваний (признаки иммунной патологии), рахита, нарушения вскармливания, неудовлетворительных бытовых условий и др.

o выяснить источник заражения и уточнить сроки инкубации.

o уточнить проведение противокоревой прививки и введение гаммаглобулина (сроки введения, дозы).

o выявить характерное для кори постепенное развитие катарального синдрома и неуклонное нарастание его симптомов на фоне параллельного усиления синдрома интоксикации, отметить позднее появление сыпи (через 3-5 дней от начала болезни), этапность её распространения на фоне максимально выраженных катаральных явлений и симптомов интоксикации

o уточнить характер проводимой терапии, её эффективность.

– При объективном осмотре больного уметь выявлять следующие клинические проявления кори, дать им патогенетическое обоснование и представить имеющиеся патоморфологические изменения:

o симптомы общей интоксикации и степень их выраженности (состояние больного, вялость, подавленность, возбуждение, рвота, судороги, бред, температура);

o особенность вида больного корью (одутловатость лица, отёчность век, сухость губ наличие сыпи по всему лицу);

o особенности сыпи – морфологические элементы сыпи, качество, локализация, интенсивность, в период пигментации - выраженность пигментации, наличие геморрагического характера пигментации;

o катаральные явления - наличие, выраженность и характер конъюнктивита, ринита, кашля, вид слизистых щёк - гиперемия, пестрота, энантема на слизистых щёк, мягком и твердом нёбе и её характер, симптом Филатова-Коплика, изменения в зеве;

o изменения со стороны других органов и систем, подтверждающие положение о кори, как об общем инфекционном процессе, позволяющие точнее определить форму болезни и выявить имеющиеся осложнения.

– На основании данных клинического обследования при использовании анамнестических и эпидемических сведений поставить диагноз и обосновать форму болезни.

– Назначить обследование больному с подозрением на корь (лабораторная специфическая и параклиническая диагностика) и интерпретировать его результаты.

– Лечить больных корью.

– Проводить противоэпидемические мероприятия в очаге и специфическую профилактику кори.

– Заполнять медицинскую документацию на коревого больного.

в) Студент должен иметь представление об:

– этиологии заболевания (РНК-содержащий вирус, его свойства, значение для проведения лечения и противоэпидемических мероприятий: устойчивость, летучесть и т.д.);

– патогенезе кори, иммунодепрессивном действии возбудителя;

– современных и региональных особенностях клиники и эпидемиологии кори;

– возрастных особенностях кори;

– отдалённых последствиях кори (вторичные ИДС, длительная персистенция вируса с формированием склерозирующих панэнцефалитов, рассеянного склероза).

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

– Микробиология - свойства возбудителя, методы диагностики вирусных инфекций.

– Патофизиология – воспаление.

– Пропедевтика детских болезней - методика объективного обследования органов и систем, семиотика.

– Фармакология - характеристика, механизмы и дозы препаратов, используемых для лечения.

6. Структура содержания темы: Корь - циклически протекающее заболевание с чередованием инкубационного (7-21 день), катарального (1-3 дней) периодов, периода высыпаний и пигментации. Основные проявления болезни в катаральном (продромальном) периоде -кашель, насморк, конъюнктивит (триада Стимпсона), светобоязнь, энантема, пятна Бельского-Филатова, одутловатость лица. Наиболее часто ошибки в диагнозе бывают именно в этом периоде заболевания, так как клинические проявления схожи с гриппом и другими ОРИ, особенно с заболеваниями аденовирусной этиологии. Общие черты, свойственные кори и аденовирусной инфекции, это катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит; различия – изменение слизистой оболочки полости рта в виде пятнистой энантемы и пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори, односторонность или неодновременность поражения глаз при аденовирусной инфекции, нередко пленчатый характер конъюнктивита.

Для кори характерна экзантема в виде пятнисто-папулезной полиморфной сыпи на неизмененном фоне кожи с этапным высыпанием и последующей пигментацией, температурная кривая имеет двугорбый вид.

В периоде коревого высыпания следует провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

а) с краснухой (характерно одномоментное появление крупно-точечной или мелко-пятнистой сыпи бледно-розового цвета мономорфного характера, диффузно распространяющейся по всей коже, умеренно выраженные катаральные явления, увеличение затылочных лимфатических узлов, отсутствие продромы);

б) со скарлатиной – мелкоточечная сыпь, возникающая на 1-2 день болезни, одномоментно, сгущающаяся на сгибательных поверхностях и в естественных складках кожи, сочетающаяся с тонзиллитом и характерными изменениями языка;

в) с токсико-аллергическими состояниями - появление сыпи в связи с применением хи-миопрепаратов, антибиотиков, введением сыворотки;

г) с ветряной оспой в начале заболевания, когда возможно появление продромальной кореподобной сыпи;

д) следует провести дифференциальный диагноз и с натуральной оспой в стадии папулёзной сыпи, с сыпным тифом и другими редко встречающимися заболеваниями, при которых бывает кореподобная сыпь.

Поскольку больные неосложненной корью лечатся обычно в домашних условиях, необходимо подчеркнуть значение постельного режима, свежего воздуха, щадящей диеты, обильного питья, ухода за глазами, общегигиенического ухода за ребенком (гигиенические ванны).

Наряду с симптоматической терапией, возможно применение специфической противовирусной – интерфероны, рибонуклеаза, иммуноглобулин. Антибиотики назначаются детям до 2 лет, больным с развившимися осложнениями и с фоновой хронической патологией (иммунодепрессивное действие вируса).

Варианты клинических проявлений кори и течение кори в сочетании с другими инфекциями.

В продромальном периоде кори, возможно, развитие геморрагического синдрома (носовое кровотечение), абдоминального синдрома (боли в животе, нередко симулирующие аппендицит), синдрома крупа, кишечных расстройств, энцефалитической реакции.

В периоде высыпания следует обратить внимание на разнообразный характер сыпи (скудность или обилие её, разная величина коревой сыпи, наличие геморрагической сыпи и др.).

Митигированная корь - атипичная форма инфекции, которая развивается после иммуноглобуллинопрофилактики и характеризуется удлинением инкубационного периода, отсутствием катаральных симптомов, отсутствием пятен Бельского-Филатова, небольшим повышением или нормальной температурой, слабо выраженной сыпью (иногда единичные элементы), отсутствием этапности высыпания, отсутствием или слабой пигментацией. В некоторых случаях сыпь может быть обильная, выражены катаральные явления, но течение болезни проходит гладко, без высокой температуры, без осложнений.

В настоящее время диагноз кори должен быть обязательно подтвержден лабораторными методами – серологическими (парные сыворотки), либо методами иммунофлюоресценции, ПЦР.

Особенностями кори у детей раннего возраста является своеобразие клинических проявлений её у детей первого полугодия жизни - укороченный продромальный период, слабо выраженные катаральные явления, нарушение периодичности высыпания, что может быть связано с наличием пассивного иммунитета. Тяжесть течения кори у детей первых 2-х лет жизни определяется частым развитием осложнений (пневмония, отит, стоматит). Имеет место и более тяжелое течение кори у взрослых.

Особенности смешанной инфекции (корь и скарлатина): изменение продромального периода кори (в сторону удлинения), нарушение этапности коревого высыпания, наличие на гиперемированной коже пятнисто-папулёзной сыпи и одновременно мелкоточечной (особенно в естественных складках). Течение кори в сочетании со скарлатиной более тяжелое (чаще возникают осложнения).

Неблагоприятным является сочетание кори с гриппом или коклюшем, особенно у детей раннего возраста. При этом сыпь может быть не обильной, часто цианотичной. Иногда отмечается её исчезновение. При этом течение может быть очень тяжелое, с бурно развивающимся капиллярным бронхитом, пневмонией, чаще, чем при изолированном течении кори.

Осложнения кори бывают ранние и поздние ( ларинготрахеит, бронхопневмония, стоматит, энцефалит и др.). В патогенезе осложнений кори, особенно поздних, помимо повреждающего действия коревого вируса большую роль играет вторичная микрофлора. Это важно при обосновании антибиотикотерапии. Часто осложнения развиваются у детей с измененным преморбидным состоянием (дети, находящиеся на искусственном вскармливании, часто болеющие, из неблагоприятных социальных условий).

При раннем коревом крупе необходимо провести дифференциальный диагноз с крупом при острых респираторных заболеваниях. Поздний коревой круп (язвеннонекротический ларинготрахеит) необходимо дифференцировать с дифтерией гортани.

При наличии кишечных дисфункций у больных корью проводится дифференциальный диагноз с дизентерией, колиинфекцией и другими, которые могут быть как вторичная инфекция при кори. При этом необходимо учитывать время появления желудочно-кишечных расстройств, характер и частоту стула, эпидемиологическое окружение больного, ранее пере­несенную дизентерию, выяснить причину ранних коревых колитов.

Возможным осложнением кори является стоматит - катаральный, афтозный, язвенный, гангренозный. Причины частого поражения слизистых рта при кори - авитаминизирующее влияние вируса кори, снижение сопротивляемости организма.

При кори у детей (особенно старшего возраста) возможны осложнения со стороны нервной системы в виде энцефалитов и менингоэнцефалитов. В этом случае необходимо проводить дифференциальный диагноз с энцефалитической реакцией как проявлением интоксикации на вирусную инфекцию. При этом следует обратить внимание на анамнез, предшествующий кори (перенесенные заболевания, наклонность к аллергическим реакциям и судорожным проявлениям). Комплексная терапия в случаях, сопровождающихся менингоэнцефалитом, включает дезинтоксикацию, дегидратацию, десенсибилизацию и симптоматическое лечение.

Так как в результате коревой инфекции наступает резкое снижение иммунологической реактивности организма, то легко присоединяется вторичная микробная инфекция. Поэтому рекомендуется детей раннего возраста, больных корью, начинать лечить антибиотиками и применять иммунозаместительную терапию с первых дней болезни, не дожидаясь появления осложнений. В предупреждении осложнений большую роль играют правильные условия госпитализации больных, позволяющие исключить наслоение вторичной инфекции и осуществить правильный уход и режим питания больного.

В результате профилактических мероприятий и правильного лечения коревых больных, в последние годы нет таких осложнений, как септические формы пневмонии, септикопиемии, нома, значительно реже встречаются некротические ларинготрахеиты и др.

7. Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы:

1. Этиология, пути передачи кори.

2. Клинические проявления кори.

3. Дифференциальный диагноз кори.

4. Особенности течения кори у детей раннего возраста.

5. Роль бактериальной инфекции в развитии осложнений при кори.

6. Осложнения при кори.

7. Принципы лечения в зависимости от возраста и тяжести заболевания.

8. Профилактические меры в очаге кори.

9. Активная иммунизация кори.

10.К какой группе микроорганизмов относится возбудитель кори.

11.Если в палате детского соматического стационара у ребенка возникло заболевание кори, какие лечебные подразделения будут считаться контактными по кори?

12.Возможна ли диагностика кори в катаральном периоде?

13.Что представляют из себя пятна Филатова-Коплика?

14.С какого дня после контакта дети, представляют опасность для окружающих?

15.Критерий тяжести кори, в т.ч. по высоте лихо