Эталоны ответов: 1-в; 2-б; 3-г; 4-в; 5-а.

Тема занятия: Грипп

2. Значение изучения темы: Грипп и другие ОРЗ по-прежнему занимают доминирующее положение в структуре инфекционной патологии (до 80-90%) и остаются до настоящего времени неуправляемыми инфекциями, наносящими существенный ущерб здоровью. Заболеваемость гриппом среди детей колеблется в пределах 5-10тыс. на 100000 населения. За период эпидемии гриппа переболевает от 5 до 15% от общей численности населения, при этом около 50% составляют дети. Установлено, что эпидемии гриппа сопровождаются увеличением соматических заболеваний и ростом смертности, регистрируемых среди групп риска, к которым относятся дети раннего возраста.

3. Цель занятия: научиться диагностировать грипп на основании данных анамнеза болезни, эпид.анамнеза, объективного и лабораторного обследования, прогнозировать его исходы и осложнения, лечить больных.

4.Переченьобязательных знаний:

А) Студент должен знать, что:

– Грипп – антропонозная вирусная острая инфекционная болезнь с воздушно - капельным механизмом передачи возбудителя, способностью к быстрому и глобальному распространению. Клинически характеризуется кратковременной лихорадкой, выраженной интоксикацией и поражением респираторного тракта.

– Возбудители гриппа - пневмотропные РНК – содержащие вирусы 3 типов (А, В и С). Самой высокой патогенностью и изменчивостью антигенных свойств (нейраминидазы и гемаглютинина) обладает вирус типа А.

– Грипп способен к эпидемическому, а нередко и пандемическому распространению в относительно короткие сроки, что объясняется изменчивостью вируса, типоспецифическим иммунитетом, легкостью механизма передачи и коротким инкубационным периодом.

– Клиническая картина гриппа и нередко тяжесть течения обусловлена наличием вирусемии, специфическим токсикозом с поражением сосудов, что приводит к нарушению функции центральной и вегетативной нервной систем, эпителиотропностью вируса и состоянием иммунной системы макроорганизма.

– Клиническая картина гриппа складывается из выраженного синдрома интоксикации, который превалирует в первые дни болезни, умеренного катарального синдрома, появление которого отстает по времени от начала болезни. Наиболее типичен трахеобронхит.

– Грипп нередко сопровождается изменением сердечно-сосудистой системы, кишечным синдромом и осложняется пневмонией.

– Грозными осложнениями гриппа, приводящим к летальному исходу, в остром периоде (первые 3- 5 суток) являются геморрагический отёк легких и другие проявления геморрагического синдрома, а также отек мозга. В более поздние сроки дети могут погибнуть от бактериальных осложнений.

– Грипп у детей первого года жизни протекает стерто, но с высокой летальностью, обусловленной присоединением бактериальных инфекций и гнойных осложнений.

– Диагноз гриппа подтверждается путем нахождения антигена методом иммунофлуоресценции (экспресс-метод), выделением вируса и серологически по нарастанию титра антител в парных сыворотках (ретроспективно).

– Лечение больных включает противовирусную терапию (интерфероны, ремантадин, анаферон, терафлю, иммуноглобулин), дезинтоксикационную терапию, терапию направленную на укрепление сосудистой стенки и профилактику осложнений.

– Профилактика гриппа складывается из неспецифической (карантинных мероприятий) и специфической (вакцинация, противовирусные препараты).

Б) Студент должен уметь:

– Собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного с гриппом, оценить изменения в носоглотке при ОРВИ.

– Диагностировать грипп и провести дифференциальный диагноз.

– Оценить тяжесть заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией.

– Выявить осложнения гриппа у детей.

– Взять материал из зева и носа для иммунофлуоресцентного исследования.

– Назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования, оценить газовый состав крови и КЩС, знать методику постановки серологических реакций и уметь оценить их результаты.

– Пользоваться паракислородной палаткой и ингаляторами.

– Проводить неспецифическую и специфическую профилактику гриппа.

В) Студент должен иметь представление о:

– особенностях вируса гриппа, влияющих на эпидемический процесс и клинику;

– особенности эпид.процесса при гриппе;

– современных и региональных особенностях гриппа, прогнозе эпидемической ситуации;

– патогенезе;

– возрастных особенностях заболевания;

– возможных исходах гриппа.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

– Микробиология – свойства возбудителя, антигенная структура;

– Пропедевтика детских болезней – методика обследования больного, семиотика;

– Фармакология – характеристика, механизмы действия и дозы препаратов, использующихся для лечения.

6. Структура содержания темы: Грипп - острая антропонозная вирусная болезнь с воздушно - капельным механизмом передачи, эпидемическим и пандемическим распространением, характеризуется поражением дыхательных путей (преимущественно трахеи), выраженной интоксикацией, лихорадкой и катаральными явлениями. Патогенетической основой заболевания являются: вирусемия, поражение эпителия дыхательных путей, эндотелия сосудов на уровне циркуляторного, преимущественно венозного русла с гемодинамическими расстройствами, поражением ЦНС.

Возбудитель - РНК - содержащие ортомиксовирусы типов А, В и С, обладающие выраженной антигенной изменчивостью (особенно А).

Инкубационный период - от нескольких часов до 1 - 2 дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ГРИППА

По основному синдрому	Варианты с синдромом...	По этиологии	Тяжесть	Течение
1.Типичная - катаральная - токсическая -токсико-катаральная 2.Атипичная - стертая - гипертоксическая - субтоксическая	- крупа - астматическим -первичным ранним сегментарным поражением легких (респираторно – токсический дистресс) - церебральным (энцефалитическая реакция, токсико – геморрагический энцефалит) - абдоминальный - геморрагический - с. Рея - с.Гассера - с.Кишша - с. Уотерхауса – Фридериксена	Грипп А, В, С	Легкая Среднетяжелая тяжелая	Без осложнений С осложнениями

Пример формулировки диагноза:

– Грипп (антиген + ИФА методом), тяжелая форма, нейротоксикоз.

– Грипп (клинически), типичный, среднетяжелая форма с астматическим синдромом.

Критерии тяжести:

– выраженность интоксикации,

– высота лихорадки,

– степень нарушения основных систем организма – ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной.

Легкая:

– интоксикация слабая,

– лихорадка до 38- 38,5 гр. 2-3 дня,

– нет нарушения со стороны основных систем

– катар верхних дыхательных путей.

Средне-тяжелая:

– лихорадка 38,5-39,5 4-5 дней,

– расстройство нервной и сердечно- сосудистых систем.

Тяжелая:

– острейшее начало,

– высокая 39,5 и более гр., более длительная лихорадка

– с резко выраженной интоксикацией,

– гемодинамическими расстройствами,

– поражением ЦНС (нейротоксикоз),

– проявлением капилляротоксикоза.

Катаральная, субтоксическая, токсико- катаральные формы диагностируются в зависимости от преобладания (и выраженности) одного из двух основных синдромов – токсикоза и катара верхних дыхательных путей.

Атипичные формы: стертая – характеризуется отсутствием одного из кардинальных синдромов – афебрильная, либо катаральная формы.

Гипертоксическая (молниеносная) форма – в клинической картине доминирует ИТШ, тяжелейший нейротоксикоз с развитием отека мозга, сердечно-сосудистой недостаточности (острый геморрагический отек легких, бронхиолит, стеноз гортани). Нередко имеет место сочетание этих синдромов. Отличительная особенность этой формы – крайняя тяжесть и быстротечность заболевания, часто заканчивающегося летальным исходом.

Вариаты течения: Синдром крупа – (ложный круп) на фоне интоксикации и лихорадки появляются симптомы стеноза гортани - инспираторная одышка с шумным вдохом, втяжение податливых мест грудной клетки, напряжение вспомогательной мускулатуры.

Астматический (бронхообструктивный) синдром – одышка экспираторного типа с удлиненным свистящим выдохом, участием вспомогательной мускулатуры, частый кашель, перкуторно – коробочный звук, аускультативно – сухие свистящие хрипы, рентгенологически – признаки эмфиземы легких.

Первичное раннее сегментарное поражение легких (респираторно – токсический дистресс-синдром) – появление симптомокомплекса пневмонии в 1 –2 дни заболевания, обусловленного гемодинамическими расстройствами с частым развитием дыхательной недостаточности, довольно скудными физикальными данными, быстрым разрешением в случае благоприятного исхода. В последнее время наличие первично – вирусных пневмоний многими отвергается.

Церебральный (энцефалитический) синдром – гемодинамические расстройства чаще возникают у детей с преморбидной патологией нервной системы, проявляется кратковременными судорогами, потерей сознания, менингеальными и очаговыми (7, 12 пары ЧМН, патологические рефлексы) симптомами. Ликвор – нормальные показатели при повышенном давлении.

Токсико – геморрагический энцефалит – из-за рассеянных геморрагических очагов на фоне инфекционного токсикоза и катара верхних дыхательных путей появляются довольно стойкая общемозговая (судороги, потеря сознания вплоть до комы) и очаговая симптоматика с двигательными, черепно-мозговыми расстройствами, вегетативные и стволовые нарушения.

Абдоминальный синдром – характеризуется появлением на фоне токсикоза болей в животе, иногда интенсивных, схваткообразных, симулирующих «острый живот». Дисфункции кишечника наблюдаются редко.

Синдром Рея – токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией внутренних органов, в первую очередь печени. Развивается на фоне обратного развития катаральных явлений при приеме препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту.

Синдром Гассера – гемолитико – уремический синдром (острая почечная недостаточность, внутрисосудистая гемолитическая анемия и тромбоцитопения).

Синдром Кишша – острая коронарная недостаточность.

Грипп А - характеризуется эпидемическим и пандемическим (ввиду появления новых типов вирусов) распространением и увеличением числа больных с тяжелыми формами болезни.

Грипп В – отличается длительной инкубацией и катаральными явлениями на фоне менее выраженной интоксикации.

Диагностика гриппа.

Опорные клинико – эпидемиологические критерии:

– Эпидемический подъем заболеваемости.

– Острое внезапное начало с повышением температуры часто до фебрильных цифр и ознобом.

– Выраженные симптомы интоксикации в первые 2 дня болезни с преобладание общих явлений (лихорадка, цефалгии, миалгии, светобоязнь) над катаральными.

– Жалобы на сильные головные боли с локализацией в лобно- височной и ретроорбитальных областях, надбровных дугах, интенсивные мышечные боли в спине, конечностях, потливость.

– Позднее (со 2 – дня болезни) присоединение катарального синдрома с преимущественными признаками ринита и трахеита.

– Характерный внешний вид: гиперемия, одутловатость лица, покраснение глаз, склерит, позже нередко присоединяются герпетические высыпания.

– Быстрая эволюция катарального синдрома от вирусной фазы (заложенность носа, сухой кашель, гиперемия, отечность и мелкая зернистость слизистой оболочки зева) к вирусно-бактериальной (гнойный насморк, влажный кашель, исчезновение зернистости).

– Отсутствие реакции лимфоидных образований ротоглотки («свободный зев») и лимфаденопатии, петехиальная сыпь на мягком небе, кончике языка.

Осложнения. Пневмонии – ранние на 1- 5 день болезни (вирусно-бактериальные) и поздние (бактериально-пневмококковые, стафилококковые).

Поражения ЛОР-органов – стенозирующий ларинготрахеит, лакунарная и фолликулярная ангины, гайморит, фронтит, этмоидит, отит, тубоотит и т. д.

Поражения нервной системы – менингоэнцефалит, арахноидит, полиневрит, радикулит.

Миокардиодистрофия.

Обострения хронических заболеваний – в результате развития вторичного иммунодефицита – бронхит, тонзиллит, пиелонефрит, туберкулез, ревматизм и т. д.

Неотложные состояния: инфекционно-токсический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких (может быть геморрагический), отек мозга, ДВС–синдром.

Прогноз – при тяжелых и осложненных формах гриппа – серьезный, в остальных случаях – благоприятный.