Проведите дифференциальный диагноз между корью и краснухой

Название инфекции	Корь	Краснуха
Инкубационный период
Продромальный период и характерные симптомы
Время появление сыпи (день болезни)
Как появляется и распространяется сыпь
Характер сыпи
Длительность сохранения сыпи
Вторичные изменения на коже после исчезновения сыпи

 

Эталон ответа:

Название инфекции	Корь	Краснуха
Инкубационный период	8-17 дней	15-21 день
Продромальный период и характерные симптомы	3-4 день температура, катаральные явления, конъюнктивит, энантема, пятна Бельского – Филатова	0-1 день, незначительные катаральные явления
Время появление сыпи (день болезни)	4-5 день	1-2 день
Как появляется и распространяется сыпь	Этапность: 1-й день- лицо 2-й день – туловище 3-й день – конечности	По всему телу
Характер сыпи	Пятнисто-папулезная, местами сливная	Мелко и средне-пятнистая
Длительность сохранения сыпи	4-5 день	2-3 день
Вторичные изменения на коже после исчезновения сыпи	Пигментация, отрубевидное шелушение	-

 

2. Ситуационные задачи:

ЗАДАЧА 1.

Наташа С., 6 лет, заболела 3 марта, когда пожаловалась на головную боль, головокружение, нечастый сухой кашель. Температура - 37,3ºС. В последующие 2 дня температура повысилась до 38,5-39ºС, появился насморк, слезотечение, частый, грубый кашель. В ночь на 6 марта температура повысилась до 40 гр., бред, 2 раза была рвота. Утром на лице и за ушами появилась розовая пятнисто-папулёзная сыпь, отдельные эле­менты которой сливались. Кроме этого, при врачебном осмотре отмечалась яркая разлитая гиперемия слизистой зева, на фоне которой в области мягкого нёба выделялись тёмно-вишневые пятна размером 0,3x0,4 см. Слизистая щёк разрыхлена, гиперемирована. Напротив малых коренных зубов видны точечные белесоватые образования. Конъюнктивы глаз гиперемированы, веки слегка отёчные. Из глаз гнойное отделяемое. В лёгких рассеянные хрипы. Со стороны других органов патологических изменений не выявлено.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз? (а,б,в,г)

2. Какие методы лабораторной диагностики применяются при этом заболевании? (а,б)

3. Сроки изоляции больного? (а,б)

4. Назовите по авторам белые точечные образования на слизистой щёк. (а)

ОТВЕТЫ:

1. Корь, типичная, среднетяжелая, острое течение.

2. Вирусологические, серологические: РНГА, РТГА, ИФА.

3. Изолируют больных на срок от начала болезни до 5 дня от появления высыпания.

4. Бельского-Филатова-Коплика.

3. Тестовый контроль:

1. Назовите возбудителя кори:

а) стрептококк

6) стафилококк

в) вирус

2. Какие из перечисленных эпидемиологических особенностей характерны для кори (несколько вариантов ответа):

а) источник - больной

б) источник - вирусоноситель

в) путь передачи - воздушно-капельный

г) путь передачи - фекально-оральный

д) восприимчивость небольшая

е) восприимчивость всеобщая

ж) контагиозный индекс до 40

з) контакгиозный индекс до 60

и) контагиозный индекс до 100

к) иммунитет стойкий

л) иммунитет нестойкий

3. Какие из 4-х перечисленных ниже периодов болезни характерны для кори (несколько вариантов ответа):

а) инкубационный

б) катарального кашля

в) дисфонический

г) продромальный (катаральный)

д) высыпание

е) спастического кашля

ж) реконвалесценции (пигментации)

з) стенотический

4. Укажите, какие 6 из перечисленных симптомов характерны для продромального периода кори (несколько вариантов ответа):

а) повышение температуры

б) боль в горле

в) грубый кашель

г) боль в животе

д) конъюнктивит

е) увеличение шейных лимфоузлов

ж) насморк

з) светобоязнь

и) головная боль

к) энантема

л) рвота

5. Какие органы и системы чаще всего поражаются при кори (несколько вариантов ответа):

а) надпочечники

6) нервная система

в) кожа

г) органы дыхания

д) органы пищеварения

е) поджелудочная железа

ЭТАЛОНЫ ответов: 1. – в; 2. - а,в,е,и,к; 3. - а,г,д,ж; 4 - а,в,д,з,ж,к; 5 - б,в,г,д.

Тема занятия: КРАСНУХА.

2. Значение изучения темы: Краснуха до настоящего времени в России являлась одной из самых распространенных инфекций – заболеваемость ею колебалась в пределах 115-120 на 100 тыс. населения, среди детей достигала 500 на 100 тыс. После введения вакцинации в календарь прививок она значительно снизилась. У детей краснуха протекает легко, крайне редко давая осложнения. Опасность данного заболевания заключается в том, что интенсивная циркуляция вируса краснухи среди населения создает высокий риск заболевания беременных женщин, что в свою очередь приводит к врожденным порокам развития плода.

3. Цель занятия: научиться диагностировать краснуху, проводить дифференциальную диагностику с другими экзантемами, лечить больных, проводить противоэпидемические мероприятия в очаге и профилактику.

4. Перечень обязательных знаний:

А) Студент должен знать, что:

– Краснуха – вирусная инфекция, протекающая в виде приобретенной (с воздушно-капельным механизмом передачи, легкими клиническими проявлениями и с благоприятным исходом) и врожденной (с трансплацетарным механизмом передачи и развитием тяжелых уродств плода).

– Приобретенная краснуха – это острое заболевание, характеризующееся умеренной интоксикацией, легкими катарами слизистых оболочек глаз и носа, полиморфной сыпью на коже и генерализованной лимфаденопатией.

– Краснуха в современных условиях по показателям заболеваемости занимает ведущее место среди других инфекционных экзантем и часто является причиной диагностических ошибок, особенно с корью и скарлатиной.

– Краснуха особенно опасна для беременных женщин.

– Краснуха приобретенная характеризуется большим разнообразием клинических проявлений от типичных (манифестных) форм до атипичных, стёртых и бессимптомных.

– Манифестные формы краснухи протекают, как правило, легко. Их основным синдромом является мелкопятнистая сыпь, иногда наблюдаются слабовыраженные синдромы катаральный и интоксикационный. В зависимости от клинических особенностей заболевания могут быть выделены скаралатиноподобный и кореподобный варианты краснухи. Скарлатиноподобный вариант протекает с мелкоточечной сыпью, иногда (у детей с хроническим тонзиллитом, на фоне ОРВИ) – с гиперемией в зеве и требует обязательного дифференцирования со скарлатиной. Кореподобный вариант характеризуется более крупной сыпью, иногда с пятнисто-папулезными элементами (особенно в первый день болезни), в некоторых случаях может быть повышение температуры до 38 градусов и выше, умеренно выраженные катаральные явления. Данная разновидность краснухи вызывает трудности в дифференцировании с корью и экзантемами энтеровирусной природы.

– Стертые формы краснухи могут протекать в виде очень лёгких ОРЗ, лимфаденопатий и выявляются только с помощью серологического метода исследования (РТГА с краснушным антигеном, ИФА с определением специфических IgM и IgG).

– Краснуха врожденная к моменту рождения ребёнка и в дальнейшем обычно представляет собой уже закончившийся процесс. Иногда инфекционный процесс ещё продолжается и после рождения ребёнка, что проявляется выделением возбудителя на протяжении длительного времени (до года и более). Клинически врожденная краснуха характеризуется множественными уродствами (классический синдром врожденной краснухи: катаракта, глухота, пороки сердца).

– Диагностика краснухи осуществляется на основе клинико-эпидемиологических данных и требует обязательного дифференцирования с корью, скарлатиной, энтеровирусными инфекциями, аллергическими сыпями. В качестве специфического метода может быть использовано серологическое обследование: ИФА с раздельным определением IgM и IgG - кровь берут дважды(в начале болезни и через 7-10 дней).

– В дифференцировании краснухи со скарлатиной необходимо учитывать, прежде всего различия в морфологии сыпи (мелкопятнистая при краснухе и мелкоточечная при скарлатине), а также различную её локализацию. Существенную помощь оказывают также различия в характере изменений зеве (при скарлатине – отграниченная гиперемия, тонзиллит, при краснухе – без существенной патологии), лимфоузлах (переднешейные при скарлатине, заднешейные и затылочные при краснухе), языка (при скарлатине - постепенное очищение с кончика и краёв, яркий, к 4-5 дню болезни сосочковый; при краснухе – язык обычный и слегка обложен). Следует учитывать и различия в гематологических данных.

– Диагностика краснухи, основанная на клинико-эпидемиологических данных, учитывает особенности болезни, эпидемиологического анамнеза и данных объективного обследования больного с обязательным учётом динамики симптомов. Для подтверждения диагноза широко используются серологические методы, в частности ИФА, особенно среди взрослых, беременных женщин.

– Основной, наиболее эффективной мерой профилактики краснухи, является активная иммунизация детей и женщин.

– Тактику ведения беременных заболевших краснухой или контактных.

Б) Студент должен уметь:

– Собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного краснухой. Обнаружить специфические клинические симптомы;

o легкие катаральные явления

o мелую или средне пятнисто-папулезную сыпь на лице, шее, разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, оценить характер сыпи при краснухе

o увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов

– Диагностировать краснуху, провести дифференциальный диагноз у детей и взрослых.

– Сформулировать диагноз в соответствии с классификацией.

– Назначить обследование и интерпретировать его результаты. Оценить результаты анализа периферической крови, оценить сывороточные маркёры при краснухе, оценить результаты иммунного статуса при различных формах инфекционных заболеваний у детей.

– Лечить больного в соответствии с формой, тяжестью заболевания, преморбидным фоном.

– Проводить специфическую профилактику, активную вакцинацию.

В) Студент должен иметь представление о:

– Этиологии заболевания – РНК-содержащий вирус, его свойства, устойчивость.

– Патогенезе краснухи.

– Современных и региональных клинико-эпидемиологических особенностях краснухи.

– Возрастных особенностях краснухи.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

– Микробиология - свойства возбудителя, методы диагностики вирусных инфекций.

– Патофизиология – воспаление.

– Пропедевтика детских болезней - методика объективного обследования органов и систем, семиотика.

– Фармакология - характеристика, механизмы и дозы препаратов, используемых для лечения.

6. Структура содержания темы: Как самостоятельное заболевание, краснуха выделена в 1881 году, возбудитель её – вирус – открыт в 1938 году, а выделен в культуре сравнительно недавно в 1961 году. Возбудителем краснухи является фильтрующийся вирус, малоустойчивый во внешней среде. УФО лучи быстро инактивируют вирус. Источником инфекции является больной человек. Заразный период – продромальный и 3-5 дней периода высыпания, возбудителя можно обнаружить в носоглотке, в моче и испражнениях, начиная с последних дней инкубационного периода и до 7-го дня появления сыпи. У новорожденных, родившихся инфицированными, вирус может выделяться до 18 месяцев и дольше. Возможны случаи бессимптомного течения краснухи, что важно в эпидемиологическом плане. Беременные, в случае заболевания краснухой, могут являться источником внутриутробного инфицирования плода. Восприимчивость очень высокая. Болеют преимущественно дети от 2 до 10 лет, но возможны заболевания и среди взрослых. Среди детей первого года жизни заболевание встречается редко. После перенесенного заболевания развивается стойкий иммунитет. Существует опасность заболевания краснухой беременных, иммунитет у женщин детородного возраста снижается.

Патогенез. Вирус краснухи, проникая через верхние отделы дыхательных путей или через конъюнктиву, попадает в кровь, гематогенная диссеминация вызывает характерные поражения лимфатической ткани и специфические гематологические изменения. Особенно чувствительна к вирусу краснухи нервная система. Вирус краснухи обладает тропизмом так же к эмбриональной ткани, что находит своё объяснение в возникновении пороков развития плода. Смерть от краснухи наблюдается очень редко и только в случае осложнения энцефалитами. При этом развивается острое набухание и полнокровие сосудов головного мозга, кровоизлияния в различных отделах мозга.

Клиника краснухи: инкубационный продолжается до 21 дня. Продромальный период может быть выражен у детей старшего возраста и у взрослых в виде небольшого подъема температуры, нередко катаральных явлений. Начинается заболевание появлением сыпи, повышением температуры до 38ºС, не всегда она совпадает с появлением сыпи, имеет неправильный характер и держится не более 3-4 дней. Состояние остаётся у большинства удовлетворительным во все периоды болезни. Сыпь появляется одномоментно, преимущественно на разгибательной поверхности конечностей, вокруг суставов, на спине, на ягодицах. Элементы сыпи – это бледно-розовые кружки или формы пятна, фон кожи не изменен. Высыпания держатся на коже 2-3 дня и исчезают не оставляя после себя пигментации, нередко остается мелкое отрубевидное шелушение. В зеве могут быть небольшие катаральные изменения, энантема на нёбе в виде мелких бледновато-розовых пятнышек, отмечается легкая гиперемия век. Характерным и ранним симптомом краснухи является увеличение заднешейных, затылочных, реже других групп лимфоузлов за 1 –3 дня до высыпания, которое сохраняется до 2-3 недель без нагнаивания.

У взрослых краснуха протекает тяжелее, с более выраженной температурной реакцией, катаром дыхательных путей, конъюнктивитом, болями в шейных мышцах.

Важной особенностью при этом заболевании является появление плазматических клеток (до 10-15%) в виде форм раздражения Тюрка.

При дифференциальной диагностике прежде всего нужно иметь ввиду корь, так как нередко за корь принимается нераспознанная краснуха.

Для кори характерен более выраженный катаральный период, пятна Бельского-Филатова, а также этапность высыпания, сыпь более яркой окраски, носит пятнисто-папулезный характер, склонна к слиянию, после себя оставляет пигментацию и шелушение. При кори отчетливо выражена температурная реакция, больше страдает общее состояние.

Нередко краснуху приходится дифференцировать со скарлатиной, от которой она отличается отсутствием рвоты в начале заболевания, тонзиллитом, подчелюстного лимфаденита и типичных изменений языка. Сыпь при скарлатине обильная, мельче, не покрывает носогубный треугольник, локализуется преимущественно на сгибательных поверхностях, часто сопровождается точечными геморрагиями. После угасания сыпи появляется шелушение. В гемограмме характерен лейкоцитоз, нейтрофилёз, эозинофилия.

Проводится также дифференциальный диагноз с сывороточной и лекарственными сыпями, с ECHО-экзантемами.

Для подтверждения диагноза, в последнее время используется серологические исследования – обнаружение вируснейтрализующих антител и их авидности - ИФА (показателем острой фазы является наличие IgM), непрямой метод иммунофлюоресценции.

При заболевании краснухой беременных, особенно в первые 1-3 месяца беременности, отмечается довольно частое (до 60%) развитие у плода хронической краснушной инфекции с тяжелым поражением различных органов – пороками внутриутробного развития – микроцефалией, гидроцефалией, глухотой, катарактой, пороками сердца и др.

Клиника врожденной краснухи значительно отличается от обычной. Синдром краснухи у новорожденных проявляется патологией со стороны различных органов (расширенный синдром краснухи): спленомегалия, гепатит, пневмония, тромбоцитопения, изменения со стороны органов кроветворения, ЦНС, отставание в весе и росте.

Осложнения встречаются редко и преимущественно у детей раннего возраста и с неблагоприятным преморбидным фоном и в основном со стороны нервной системы в виде краснушных менингитов, энцефалитов, энцефаломиелитов. Причем энцефалиты могут быть ранними - вследствие действия вируса, и поздними – нейроаллергического происхождения на 1 неделе заболевания представляют собой токсико-сосудистую энцефалопатию, прогноз при них менее благоприятен, чем при поздних. Осложнения со стороны нервной системы проявляются следующими синдромами: энцефалитическим, менингеальным, пирамидным, экстрапирамидным, ядерным, мозжечковым, вестибулярным, диэнцефальным.

Несмотря на благоприятное течение осложнений со стороны нервной системы, дети, перенесшие их, должны в течение 2 лет после клинического выздоровления находиться на диспансерном наблюдении у невропатолога.

При трудностях в диагностике краснухи можно использовать серологические пробы.

Лечение: специфического не существует, в комплекс симптоматического лечения входят гигиенические мероприятия и десенсибилизирующая терапия. Особого лечения требуют осложнения со стороны нервной системы.

Общая профилактика сводится к изоляции больных из коллектива на 7 дней от начала высыпания. Важным мероприятием является предупреждение контакта беременных с больным краснухой. Специфическая профилактика – вакцинация в 12 месяцев совместно с коревой и паротитной.

7.Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы и задания:

I. Характеристика возбудителя.

II. Эпидемиология краснухи.

III. Патогенез.

IV. Клиника.

1. Инкубационный период.

2. Ранние признаки болезни.

3. Ведущие клинические симптомы.

4. Динамика развития ведущих клинических симптомов.

5. Осложнения со стороны ЦНС при краснухе.

6. Влияние краснухи на исход беременности (“врожденный краснушный синдром”).

7. Исходы краснухи.

V. Диагностика.

1. Обоснование диагноза клиническое и лабораторное.

2. Дифференциальный клинический диагноз.

VI. Лечение.

VII. Противоэпидемические и профилактические мероприятия.

1. Значение своевременной диагностики и изоляции больного.

2. Сроки изоляции больного, мероприятия в отношении контактных.

3. Профилактические мероприятия в отношении контактных беременных.

4. Специфическая профилактика краснухи.

2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Ребёнок 9 месяцев заболел 2.10. - температура 39°С, насморк, 3.10. при осмотре: температура 37,5°С, небольшой ринит, катаральный конъюнктивит, гиперемия зева; на коже лица, шеи, верхней половине туловища мелкая пятнисто-папулезная сыпь, увеличены заднешейные лимфатические узлы. Других изменений по органам нет.

1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие из перечисленных клинических проявлений дают основание для постановки данного диагноза?
3. Какие данные эпиданамнеза, необходимые для диагностики, следует уточнить?

При повторном осмотре 4.10: температура 37,2°С, на лице, туловище, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей и ягодицах мономорфная пятнисто-папулезная сыпь, по органам без изменений.

1. Ваш окончательный диагноз?
2. Укажите основные клинические отличия краснухи от легкой формы кори?

Эталон к задаче 1:

1.Краснуха.

2. короткий продромальный период, увеличение заднешейных лимфатических узлов, появление сыпи на фоне невысокой температуры.

3. контакт с краснухой, контакт с корью

4. Краснуха.

5. Отсутствие продромального периода или короткая продрома, отсутствие симптома Филатова-Коплика, отсутствие этапности высыпания или высыпание на протяжении суток, мономорфность пятнисто-папулезной сыпи с «излюбленной» локализацией, отсутствие пигментации, увеличение заднешейных лимфатических узлов.

3. Тестовый контроль:

1. В каком периоде беременности вирус краснухи оказывает наиболее повреждающее действие на плод:

1. 1-3 месяцев беременности

2. 4-6 месяцев

3. 7-9 месяцев

2. Срок появления сыпи при краснухе:

1. 1-й день

2. 2-3 дни

3. 4-5 дни

4. 6-7 дни

3. Характер сыпи при краснухе:

1. везикулезный

2. мелкопятнистый

3. пятнисто-папулезный

4. геморрагический

4. Специфические осложнения краснухи (несколько вариантов ответа):

1. отит

2. артрит

3. тромбоцитопения

4. энцефалит

5. Изменения в общем анализе крови при краснухе (несколько вариантов ответа):

1. атипичные мононуклеары

2. плазматические клетки

3. нейтрофилез

4. лимфоцитоз

Эталоны ответов: 1 – 1; 2 – 1; 3 – 2; 4 – 2,3,4; 5 – 2,4.