Выделяют следующие опорные диагностические признаки

типичной формы коклюша:

– Указание в эпиданамнезе на контакт с длительно кашляющим ребенком или взрослым.

– Сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления.

– Отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде.

– Появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1-2 недели от начала заболевания.

– Выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля.

– Отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля.

– Возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ.

– В периферической крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, СОЭ ниже нормальных показателей либо норма.

– Выделение коклюшной палочки при бактериологическом обследовании методом кашлевых пластин.

– Нарастание титра противококлюшных антител в крови больного при серологическом обследовании в 4 раза.

Характеризуя тяжесть заболевания, обратить внимание на отсутствие симптомов токсикоза. Показателями тяжести являются - частота приступов спазматического кашля в течение суток и количество репризов во время каждого приступа, а также выраженность изменений со стороны органов дыхания, нервной и сердечно-сосудистой системы.

Диагностика коклюша в катаральном периоде очень трудна: следует дифференцировать с ОРВИ, а также с продромальным периодом кори. Особое внимание необходимо уделить дифференциальной диагностике коклюша и паракоклюша.

Паракоклюш, как самостоятельная нозологическая форма болезни может наблюдаться как у привитых против коклюша детей, так и у непривитых, а также и у детей, раньше перенесших коклюш.

Осложнения коклюша делятся на три группы:

1.Осложнения, связанные с усиленно выраженными симптомами коклюша (кровоизлияния, апноэ, судороги, энцефалопатия, выпадение прямой кишки, бронхоэктазия, пневмония, острая эмфизема, ателектаз).

2.Осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции: отит, синусит, пневмония, пиелит.

3.Осложнения, связанные с перенесенным коклюшем: эписиндром, параличи, хроническая эмфизема лёгких, хроническая пневмония.

Лечение.

– Лечение коклюша должно быть комплексным с учетом возраста больного, состояния преморбидного фона, тяжести заболевания.

– Госпитализации подлежат дети с тяжелыми и осложненными формами, дети первых двух лет жизни, не привитые против коклюша, а также пациенты из закрытых детских коллективов.

– Этиотропная терапия назначается в катальном периоде и в течении 3-4 недель периода спазматического кашля. В более поздние сроки антибактериальные средства назначаются больным с бактериальными осложнениями. Предпочтение следует отдавать макролидам (сумамед, ровамицин, рулид, эритромицин), больным старше 8 лет возможно назначение гентамицина внутрь или нетромицина парентерально, тетрациклина. Больным с легкими формами заболевания можно назначить препараты нитрофуранового ряда, сульфаниламиды (бактрим). Курс антибактериальной терапии-5-7 дней.

Патогенетическое лечение:

– С целью улучшения бронхиальной проводимости, купирования бронхоспазма: эуфиллин внутрь при легких и среднетяжелых формах, при тяжелых- парентерально; ингаляции с беродуалом через небулайзер;

– Противокашлевые средства, угнетающие кашлевый рефлекс: детям раннего возраста - неокодион, кодипронт, микстура с белладонной, детям старше трех лет - пакселадин, стоптуссин, синекод, либексин, тусупрекс;

– Муколитические средства: микстура с йодистым калием, амброксол, бромгексин, бронхикум, микстура с корнем подорожника, ингаляционная терапия (с ферментами, амброксолом);

– Малые транквилизаторы больным с легкими и среднетяжелыми формами (внутрь седуксен, реланиум, тазепам), а также показаны настойки или отвары корня валерианы, пустырника, больным с тяжелыми формами- фенобарбитал, седуксен или реланиум назначаются парентерально;

– Сосудистые препараты (циннаризин, кавинтон) и ноотропы (ноотропил, парацетам) с целью восстановления гемодинамики и обменных процессов в центральной нервной системе;

– Витаминотерапия;

– Витаминотерапия для стимуляции аэробного типа тканевого дыхания;

– Оксигенотерапия в зависимости от формы тяжести: прогулки и сон на свежем воздухе больных с легкой и среднетяжелой формами заболевания, кислородная палатка и увлажненный кислород через носовой картер - для больных с тяжелой и осложненной формами. Перевод на ИВЛ только в крайних случаях (частые и продолжительные остановки дыхания);

– Глюкокортикоиды (преднизолон-1-3 мг/кг массы в сутки);

– Больным с тяжелой формой коклюша, контрикал 1000 ед/кг массы в сутки для восстановления клеточных мембран;

– Инфузионная терапия показана только больным с тяжелой формой коклюша (в том числе и энцефалопатией), объем инфузии- до 50-60 мл/кг массы тела в сутки, соотношение глюкозо-солевых растворов 3:1. Инфузионная терапия должна проводиться методом форсированного диуреза с использованием лазикса;

– Больным с тяжелой, осложненной формой коклюша показаны иммуномодулирующие средства (лейкинферон, ликопид).

При профилактике коклюша в детском учреждении, карантин налагается на 7 дней, следует учитывать эпидемиологическое значение стёртых форм у привитых детей, необходимость ранней изоляции каждого кашляющего больного с бактериологическим обследованием контактных кашляющих детей.

7. Задания на усвоение темы:

1. Контрольные вопросы:

1. Пути заражения коклюшем.

2. Восприимчивость к коклюшу различных возрастных групп.

3. Источники инфекции при коклюше.

4. Эпидемиологическое значение стёртых и ложных форм коклюша в детском коллективе.

5. Сроки карантина для контактных детей.

6. Каковы клинические особенности катарального периода коклюша.

7. Клиника спазматического периода коклюша.

8. Каковы показатели тяжести коклюша.

9. Каковы отдалённые последствия коклюша, перенесенного в раннем грудном возрасте.

10. Особенности клиники и течения коклюша у привитых детей.

11. Чем опасен коклюш для детей грудного возраста?

12. Каковы отдалённые последствия коклюша, перенесенного в раннем грудном возрасте.

13. Какие осложнения характерны для коклюша?

14. Дифференциальный диагноз коклюша в катаральном периоде, в периоде спазматического кашля.

15. Дифференциальный диагноз коклюша и паракоклюша.

16. Методы лабораторной диагностики коклюша.

17. Терапия коклюша.

18. Неотложные мероприятия при приступах апноэ.

19. Профилактические меры в очаге коклюша.

20. Сроки изоляции больного и карантина контактных детей.

21. Сроки проведения профилактических прививок против коклюша.

2. Ситуационные задачи:

Задача 1. Юра К. 3 лет поступил в детскую инфекционную больницу 4 февраля с жалобами на

повышенную температуру до 37,5 С, кашель в течении 8 –10 дней, который постепенно нарастал, приобретая навязчивый характер. Проводимое лечение на дому – горчичники, отхаркивающая микстура, сульфадимезин – оказались не эффективным. Общее состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие и поведение без особенностей. Отмечается не резко выраженные катаральные явления – небольшой насморк, легкая гиперемия в зеве. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, непостоянные рассеянные хрипы. Со стороны других внутренних органов патологических изменений не выявлено. Из анамнеза выявлено, что ребенок недели три назад был в контакте с больным коклюше и все необходимые прививки мальчик получил в соответствии с возрастом.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Что говорит за это заболевание?

3. С какими заболеваниями нужно дифференцировать?

4. Дополнительные методы исследования

5. Какие изменения типичны со стороны крови?

6. Наметить план лечения

7. Этиология данного заболевания

Ответ:

1. Коклюш, катаральный период.

2. Контакт с больным коклюшем, навязчивый характер кашля, отсутствие эффекта от проводимого лечения.

3. ОРВИ; корь, катаральный период; бронхит.

4. Общий анализ крови; бактериологическое исследование на коклюшную палочку; исследование методом иммунофлюоресценции; рентгенография органов грудной клетки;

5. лейкоцитоз, лимфоцитоз;

6. полноценная диета; антибактериальная терапия – макролиды; свежий прохладный воздух; отвлекающие занятия с ребенком; противокашлевые средства (кодеин); комплекс витаминов; десенсибилизирующая терапия.

7. возбудитель – палочки Борде –Жангу.

Задача 2. Коля С. 4 лет заболел 13 февраля, когда появился кашель, который постепенно нарастал, приобретая все более упорный навязчивый характер. С 23 февраля кашель становится

пристуобразным с репризами, до 12-14 раз в сутки. Длительность приступа 1-2 минуты. Во время кашля лицо больного краснеет, иногда даже синеет, шейные вены набухают. Приступ кашля заканчивается выделением вязкой мокроты, иногда (1-2 раза в сутки) рвотой. Состояние ребенка средне - тяжелое. В межприступный период сохраняется одутловатость лица, бледность кожных покровов, периоральный цианоз. При осмотре на уздечке языка обнаружена язвочка. Сердечные тоны ритмичные, слегка приглушены. Со стороны других органов и систем патологии не обнаружено.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз согласно классификации

2. Основные моменты патогенеза?

3. С какими заболеваниями нужно дифференцировать?

4. Дополнительные методы исследования

5. План лечения

Ответ:

1. Коклюш, типичный, среднетяжелая форма, период спазматического кашля.

2. а) гипоксемия, гипоксия, б) формирование очага возбуждения по типу доминанты Ухтомского.

3. а) острый ларингит, б) ларинготрахеобронхит, в) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туморозная форма).

4. а) общий анализ крови, б) бактериологический, в) реакция агглютинации, г) реакция связывания комплемента, д) иммунофлюорсеценция, е) рентгенография органов грудной клетки.

5. а) щадащая диета (пища охлажденная, полужидкая, небольшими порциями, непосредственно после рвоты), б) свежий воздух, в) отвлекающие занятия с ребенком, г) антибиотики в течение 10 дней, д) миксура от кашля, е) витаминотерапия, ж) десенсиблизирующая терапия, з) седативные (валерьяна), и) нейроплегические средства (аминазин, пропазин).

Задача 3.

Коля Н. 3 месяцев болен третью неделю. Жалобы на частый приступообразный кашель.

Заболевание началось с обычного кашля, который постепенно учащался, приобретая навязчивый характер, а последние 5 дней стал носить приступообразный характер до 15-20 раз в сутки. Во время приступа лицо и глаза больного краснеют, язык высовывается до предела. Приступ заканчивается выделением тягучей мокроты и рвотой. Длительность приступа 1-2 мин. В момент приступа 2-3 раза в день возникает апноэ. В легких масса сухих и влажных,

преимущественно среднего калибра, хрипов. Перкуторно – легочный звук с коробочным

оттенком. Частота дыханий в покое 60 в минуту. При кашле резко выражен цианоз носогубного треугольника, отмечается втяжение межреберных мышц. Тоны сердца учащены, слегка приглушены. Со стороны других систем патологии не обнаружено. В анализе крови – лейкоцитоз и эозинофилия. Ренгенография легких: легочный рисунок усилен, корни широкие. Видны мелкоочаговые тени в обоих легких. Реакция Манту отрицательная.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз основного заболевания, и осложнения.

2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать?

3. Дополнительные методы исследования.

4. План лечения.

Ответ:

1. Основное заболевание: коклюш, типичный, тяжелое течение, спазматический период

Осложнения: двухсторонняя, мелкоочаговая пневмония, тяжелая форма,

острое течение, ДН II степени.

2. острый ларингит, острый ларинготрахеит, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, опухоль средостения, инородное тело бронхов, пневмония.

3. а) общий анализ крови, б) бактериологическое исследование на коклюшную палочку, в) реакция агглютинации, г) реакция связывания комплемента, д) иммунофлюоресценция.

4. а) щадящая диета (грудное охлажденное молоко, небольшими порциями,

лучще сразу после рвоты), б) свежий воздух, кислородотерапия, в)

антибиотикотерапия, г) микстура от кашля, д)витаминотерапия, е)

десенсиблизирующая терапия, ж) седативные (валерьяна), з)

нейроплегические средства (аминазин, пропазин), и) горчичники на

грудную клетку.

3. Тестовый контроль:

1. Укажите возбудителя коклюша:

1. B. pertussis

2. S. pyogenes

3. S. aureus

4.B. parapertussis

2. Для коклюша характерна цикличность протекания:

1. верно

2. не верно

3. Основной симптом коклюша:

1. температура

2. кашель

3. ринит

4. коньюнктивит

4. Что лежит в основе патогенеза коклюша:

1. очаг угнетения в цнс

2. очаг доминантного стационарного возбуждения в цнс

3. гиперреактивность бронхов

4. бронхоспазм

5. Укажите ведущую группу антибиотиков для лечения коклюша:

1. пенициллины

2. тетрациклины

3. аминогликозиды

4. макролиды

Эталоны ответов: 1 - 1; 2 - 1; 3 – 2; 4 – 2; 5 – 4.