Лечение инфекционно-токсического шока.

Мероприятия	Шок 1 степени	Шок 2 степени	Шок 3 степени
Место нахождения больного	Палата интенсивной терапии	Отделение реанимации	Отделение реанимации
Этиотропная терапия	Препарат выбора левомицетин-сукцинат, если до начала интенсивной терапии применялся пенициллин смена антибиотика нецелесообразна. Антибиотики вводятся в/в в дозах, соответствующих возрасту и клинической форме болезни
Инфузионная терапия	Кристаллоиды (полиионные р-ры поляризующая смесь) коллоиды (реополиглюкин альбумин плазма) в соотношении 3:1	Те же р-ры реополиглюкин только при отсутствии тромбоцитопении. По показаниям криоплазма в режиме умеренной гиперволемии	Кристаллоиды в сочетании с альбумином в/в струйно в течение 30-60 мин. При отсутствии диуреза и появлении признаков гипергидратации – переход на минимальный водный режим
Кортикостероиды (оптимально сочетании 2 препаратов)	Преднизолон 4-5 мг/кг при поступлении струйно или гидрокортизон в дозе 10-15 мг/кг. При положительной динамике через 4 – 6 часов вводится 0,5 начальной дозы при отрицательной динамике (нарастание тахикардии цианоза одышки падение АД) в той же или повышенной дозе.	Преднизолон 5-10 мг/кг при поступлении струйно или гидрокортизон в дозе 20-25 мг/кг. При положительной динамике через 3-4 часа вводится 0,5 начальной дозы, при отрицательной динамике (нарастание тахикардии цианоза одышки падение АД) в той же или повышенной дозе.	Преднизолон 10 мг/кг при поступлении струйно или гидрокортизон в дозе 25-40 мг/кг. При положительной динамике через 3-4 часа вводится 0,5 начальной дозы, при отрицательной динамике - в той же или повышенной дозе.
ДОКСА		0,1-0,5 мл 3 р в/м детям 1,0-2,0 мл 3 р взрослым	0,1-0,5 мл 3 р в/м детям 1,0-2,0 мл 3 р взрослым
Коррекция ацидоза	Квартасоль, глюкозокалиевая смесь	4% р-р бикарбоната натрия 1/3 расчетной дозы, квартасоль, глюкозокалиевая смесь	При поступлении параллельно с инфузионнной терапией 4% р-р бикарбоната натрия, глюкозокалиевая смесь, квартасоль
Лазикс	1 мг/кг при поступлении, затем по показаниям	1 мг/кг после стабилизации гемодинамики	0,5 мг/кг после стабилизации гемодинамики, при отсутствии диуреза 2-3 мг/кг.
Допамин	Не показан	При отсутствии эффекта или ухудшении состояния после введения стероидов, коррекции ацидоза 1-7 мг/кг массы в минуту	При отсутствии эффекта или ухудшении состояния после введения стероидов, коррекции ацидоза 1-7 мг/кг массы в минуту
Сердечные гликозиды		Показаны	Показаны
Калий	Под контролем концентрации и ЭКГ до 2-3 суточных потребностей	Под контролем концентрации и ЭКГ до 2-3 суточных потребностей	Под контролем концентрации и ЭКГ до 2-3 суточных потребностей
Кислород	30-40% кислородовоздушная смесь	30-40% кислородовоздушная смесь, по показаниям ИВЛ	ИВЛ при поступлении
Плазмаферез		Показан
Люмбальная пункция	Показана после купироваия шока, при неясном диагнозе	Показана после купироваия шока, при неясном диагнозе	Показана после купироваия шока, при неясном диагнозе
Тактика при ОПН	Ограничение инфузий, поддерживание АД с помощью допамина, препараты кальция, плазмаферез, другие методы экстракорпоральной детоксикации	Ограничение инфузий, поддерживание АД с помощью допамина, препараты кальция, плазмаферез, другие методы экстракорпоральной детоксикации	Ограничение инфузий, поддерживание АД с помощью допамина, препараты кальция, плазмаферез, другие методы экстракорпоральной детоксикации

 

Лечение отека-набухания мозга.

Мероприятия	1 степень	2 степень	3 степень
Место нахождения больного	Палата интенсивной терапии	Отделение реанимации	Отделение реанимации
Дегидратация	Лазикс 0,5-1 мг/кг повторно через 8 –12 часов	Лазикс до 1 мг/кг повторно через 6-8 часов	Лазикс до 1 мг/кг повторно через 6-8 часов
Кортикостероиды	Дексазон 0,2-0,3 мг/кг в сутки или преднизолон 1-2 мг/кг в сутки	Дексазон 0,5 мг/кг в сутки или преднизолон 3-4 мг/кг в сутки	Дексазон 0,5 мг/кг в сутки или преднизолон 3-4 мг/кг в сутки
Окисигенотерапия	Ингаляционно	Ингаляционно, ИВЛ	ИВЛ
Режим инфузий	Изоволемический, гематокрит норма	Изоволемический, гематокрит, ОЦК, ЦВД норма	Изоволемический ОЦК, ЦВД контроль
Общее количество жидкости	Детям 70-100 мл/кг в сутки Взрослым 2,5-2,0 л в сутки	Детям 70-100 мл/кг в сутки Взрослым 2,5-3,0 л в сутки	Детям 70-100 мл/кг в сутки Взрослым 2,5-3,0 л в сутки
Путь введения	Через рот-50%, в/в- 50%	Через зонд-50%, в/в- 50%	Через зонд-50%, в/в- 50%
Инфузионная терапия	Коллоидные растворы (альбумин, концентрированная плазма, реополиглюкин), кристаллоиды (глюкозо-калиевая смесь, квартасоль, р-р Рингера) в соотношении 1:3	Коллоидные растворы (альбумин, концентрированная плазма, реополиглюкин), кристаллоиды (глюкозо-калиевая смесь, квартасоль, р-р Рингера) в соотношении 1:3	Коллоидные растворы (альбумин, концентрированная плазма, реополиглюкин), кристаллоиды (глюкозо-калиевая смесь, квартасоль, р-р Рингера) в соотношении 1:3
Литическая смесь	Аминазин+ супрастин+новокаин в возрастных дозировках в равных количествах через 6-8 часов	Аминазин+ супрастин+новокаин в возрастных дозировках в равных количествах через 6-8 часов	Аминазин+ супрастин+новокаин в возрастных дозировках в равных количествах через 6-8 часов
Противосудорожная терапия	Фенобарбитал, седуксен, ГОМК	То же, при отсутствии эффекта - гексенал, тиопентал	То же
Люмбальная пункция	При поступлении, жидкость выводить медленно до нормализации люмбального давления	При поступлении, жидкость выводить медленно до нормализации люмбального давления, при гипотензии- эндолюмбально физ. р-р 2-20мл после пункции опустить головной конец	После проведения реанимационных мероприятий, жидкость выводить очень медленно 2-3 мл
Коррекция	По показаниям коррекция электролитов, КОС всем больным	По показаниям коррекция электролитов, КОС всем больным	По показаниям коррекция электролитов, КОС всем больным

 

7. Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы:

1. Какие осложнения развиваются при гипертоксической форме менингококкцемии.

2. Какие осложнения развиваются при менингококковом менингите.

3. Клиника ИТШ, классификация стадий.

4. Патогенез и фазы ДВС- синдрома.

5. Клиника отека-набухания головного мозга.

6. Тактика ведения больных с генерализованными формами МКИ на догоспитальном этапе.

7. Клинико-лабораторные проявления вентрикулита.

8. Тактика и дозы антибиотикотерапии при генерализованных формах МКИ.

9. Прогностически неблагоприятные признаки в течении МКИ.

 

Заполнить таблицу 1. Важнейшие ликворологические дифференциально-диагностические признаки.

Признаки	Нормальный ликвор	Менингизм	Серозные вирусные менингиты	Серозные бактериальные (гл. образом туберкулезный менингит)	Гнойные бактериальные (в т.ч. менингококковый менингит)	Субарахноидальное кровоизлияние
Цвет прозрачность
Давление (кПа)
Цитоз (г/л)
Цитограмма
лимфоциты %
нейтрофилы %
белок, г/л
Реакция Панди
Нонне-Апельта
Глюкоза, ммоль/л
Фибриновая пленка
Терапевтический эффект от люмбальной пункции

 

Эталон к таблице 1.

Признаки	Нормальный ликвор	Менингизм	Серозные вирусные менингиты	Серозные бактериальные (гл. образом туберкулезный менингит)	Гнойные бактериальные (в т.ч. менингококковый менингит)	Субарахноидальное кровоизлияние
Цвет прозрачность	б/цветный, прозрачный	б/цветный, прозрачный	б/цветный, прозрачный или опалесцирующий	б/цветный, или ксантохромный, опалесцирующий	белесоватый или зеленоватый, мутный	кровянистый по отстаивании ксантохромный
Давление (кПа)	1,3-1,8	незначительно повышено	повышено	резко повышено	резко повышено	резко повышено
Цитоз (г/л)	0,002-0,008	0,002-0,012	0,02-0,8	0,05-0,5	0,02-16,0-20,0	5-7 дня болезни 0,015-0,2 (иногда 0,2 и выше)
Цитограмма
лимфоциты %	90-95	90-95	80-100	40-95	0-40	25-90
нейтрофилы %	3-5	3-5	0-20	5-60	60-100	10-75
белок, г/л	0,16-0,33	0,16-0,45	0,33-1,0	1,0-9,0 и выше	0,66-16,0	0,66-16,0
Реакция Панди	-	-	+	+ + +	+ + +	+ + +
Нонне-Апельта	-	-	+ +	+ + + +	+ + + +	+ + +
Глюкоза, ммоль/л	2,22-3,33	Норма	норма или повышена	снижена	снижена	норма
Фибриновая пленка	-	-в 3-5%	в 30-40%	грубая, чаще в ивде осадка	-
Терапевтический эффект от люмбальной пункции	после возможны головные боли, рвота	приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни	приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни	дает выраженный, но кратковременный эффект	умеренное кратковременное облегчение	кратковременное облегчение