Механизм действия и патогенез интоксикации 0В и ахов удушающего действия

Механизм повреждающего действия 0В и АХОВ удушающего действия рассмотрим на примере ХЛОРА. В легких взрослого человека имеется от 300 до 500 млн. альвеол обшей площадью от 40 до 80 м² (по данным разных авторов). На большом протяжении стенки являются общими для двух смежных альвеол. Между двумя листами эпителиальной выстилки наыходнтся интерстиций, в котором различают септальное пространство и сеть кровеносных капилляров. В септальном пространстве имеются пучки тонких коллагеновых и эластичных волокон, немногочисленные фибробласты и свободные клетки (гистиоциты, лимфоциты, нейтрофильные лей­коциты). Эпителий и эндотелий капилляров лежат на базальной мембране толщиной 0.05-0,1 мкм. Местами су­бэпителиальная и субэндотелиальная мембраны разделены септальным пространством, а местами соприкаса­ются, образуя единую альвеолярно-капиллярную мембрану. Таким образом, обязательными компонентами аз-рогематического барьера, через который осуществляется газообмен, являются альвеолярный эпителий, альвео-лярно-капиллярная мембрана, которая местами разобщается на две септальным пространством, и слой эндотелнальных клеток. Толщина барьера составляет 0,1-0,25 мкм. Альвеолярный эпителий неоднороден, • нем раз­личают клетки трех типов.

• Альвеолоцнты 1 типа покрывают большую часть поверхности альвеол. Через них осуществляете» газооб­мен.

• Альаеолоциты 2 типа или большие альвеолоииты имеют округлую форму и выступают в просвет альвеол,

Ими синтезируются сурфактанты.

• Альвеолоцнты 3 типа их функция пока не ясна.

Сурфактаиты (лат. surface - поверхность, термин предложил в 1957 г. I.A.Clements; - антиателектатический фактор), выделяясь в просвет альвеол, концентрируются на границе раздела системы альвеолярный газ и жид­кая фаза поверхностных структур альвеолярных клеток и формируют монослой, т.е. тонкую пленку строго ори­ентированных в пространстве фосфолипидных и (или) липопротеидных компонентов, под которой расположе­на гипофаза - слой жидкости с растворенными в ней молекулами сурфактанта. Гипофаза, или бесклеточный слой содержит основные биохимические компоненты сурфактантной системы: фосфолипнды, полисахариды, белки, электролиты и воду в связанном состоянии. Совокупность монослоя и гипофазы называют сурфактант-ным альвеолярныым компонентом, он является главной функционирующей частью поверхностно активной систем легкого, его толщина не превышает 0,02-0,04 мкм. Период полураспада сурфактанта - несколько часов, он постоянно образуется и разрушается; продукция сурфактанта один из наиболее высокоэнергоемких процес­сов в легких.

Кроме функции газообмена между кровью и воздухом, легкие выполняют многочисленные недыхательные функции механического и метаболического характера. Среди последних могут быть выделены механизм защи­ты легких от свободно-радикального повреждения, а также способность легких к регуляции уровня ряда ве­ществ, циркулирующих в крови.

Несмотря на разнообразие повреждающих агентов внешней сферы (инфекционные, физико-химические, ал­лергические), взаимодействие их с защитными механизмами легких на молекулярном уровне проявляется акти­вацией свободно радикальных процессов. Легкие в силу функциональных свойств особенно активно подверга­ются действию свободных радикалов, приводящих к активации процессов перекисного окисления липилов (ПОЛ). На молекулярном уровне наиболее выраженное актиоксидантное действие оказывают сами липнды, способные к присоединению свободных элементов в цепях ненасыщенных жирных кислот (НЖК). Клетка спо­собна избавляться от образующихся липоперекисей путем экзоцитоза. В мембране "тушителями" свободных электронов выступают содержащие серу вещества; тиолы, убихинон, токоферол.

Системе сурфактанта приписывается возможность инактивирования свободнх радикалов, хотя и в ограни­ченных пределах, т.к. гипероксия быстро приводит к снижению поверхностно-активных свойств сурфактанта. В настоящее время слизистый покров эпителия бронхов рассматривается как средство защиты клеток от свододнорадикальных повреждений.

На субклеточном уровне может идти речь о нарушении обмена внутриклеточных посредников между внеш­ней и внутренней средой клетки. В эксперименте показано существенное влияние свободных радикалов на об­мен и транспорт кальция как извне, так и из внутриклеточных резервуаров. Центральная роль кальция в регуля­ции процессов гладкомышечного сокращения и секреции, биоэнергетики и пролиферации свидетельствует о том, что уязвимость кальциевого обмена для свободнорадикального повреждения имеет большое значение в патологии легких.

Способность легких регулировать уровень ряда веществ, циркулирующих в крови, получила название эндо­генный легочный фильтр или "легочный барьер". Физиологически целесообразной является способность к из­бирательной ниактивации БАВ, причем установлено, что эти свойства легких находятся во взаимодействии с некоторыми факторами свертывающей и противосвёртвающей системы крови.

В экспериментах показано, что изолированные легкие собаки инактивируют до 98% введенного серотони-на,40% норадреналина. Легкие обладают выраженной антихолинэстеразной активностью, 80% введенного бра-дихинина поглощается при однократном прохождении крови через этот орган, тогда как другие органы инакти­вируют только 30% вещества. Легкие являются основным органом, инактивирующим циркулирующие в крови первичные простагландины (ПГ).

В механизме действия хлора большое значение имеют рефлекторные влияния, возникающие в результате раздражения интерорецепторов слизистых оболочек дыхательных путей, которые вызывают сокращения мус­кулатуры трахеи, бронхов, а также ряд изменений рефлекторного характера в деятельности сердца, дыхатель­ного и соеудодвигательного центров. Симптомы рефлекторного действия всегда сопутствуют начальной фазе интоксикации или превалируют в ней. В связи с хорошей растворимостью в воде и жидкостях организма хлор, прежде всего и преимущественно поражает слизистые оболочки верхних дыхательных путей и бронхов, на по­верхности которых он быстро растворяется. Только при больших концентрациях и длительном воздействии по­ражение распространяется на глубокие отделы дыхательных путей.

Если некоторую часть клинических проявлений (гиперемия и отек слизистой оболочки носоглотки, трахеи, бронхов, ларингоспазм и бронхоспазм, головная боль, боль в правом подреберье и др.) можно объяснить при­жигающим и раздражающим действием хлора, то возникновение острой дыхательной недостаточности рези-стентной к обычной кислородной терапии, а в тяжелых случаях токсического отека легких, позволяет предпо­ложить, что существует еще какой-то механизм, который запускается при ингаляционном поражении дыха­тельных путей ядовитыми химическими веществами.

Было обращено внимание на то, что в ранний период после воздействия экзотоксиканта проявляется интер-стициальный и лишь затем внутриальвеолярный отек легких, на рентгенограммах выявляются признаки про-грессирующей инфильтрации легочной ткани в виде характерной картины "снежной бури", одновременно раз­вивается тяжелейшая и быстро прогрессирующая острая дыхательнач недостаточность, которая резистентна к обычным методам лечения пневмонии и к оксигенотерапии. Характерным было наличие латентного периода между воздействием 0В и появлением дыхательной недостаточности.

В работах многих исследователей показано, что в патогенезе отека легких важную роль играют нервнореф-лекторные механизмы. Изучено влияние нервной системы на сосудистый тонус (массивный выброс веществ из гипоталамических центров), угнетение лимфооттока. Показано изменение функционального состояния вегета­тивных центров, регулирующих водный обмен в организме. Доказано, что повышенное продуцирование гипо­физом вазопрессина приводит к усилению кровенаполнения малого круга кровообращения и нарушения водно-солевого обмена.

В соответствии с "гормональной" теорией в ответ на экстремальное химическое воздействие (ЭХВ) возрас­тает выработка альдостерона, что влечет за собой увеличение реабсорбции натрия, выведение калил в задержка воды в тканях.

Серьезные морфологические исследования последних лет с привлечением электронной микроскопии, а так­же клинический опыт, накопленный в крупных клиниках, подтверждает реальность существования особой формы дыхательной недостаточности, обусловленной первичным повреждением эндотелия клеточных капил­ляров

Повреждение альвеол и нарушение газообмена

Токсическое действие хлора на эпителий дыхательных путей, эпителиальную выстилку альвеол и эндотелий легочных капилляров в настоящее время связывают с проявлением главным образом окислительных свойств. Кроме того, в результате экстремального химического воздействия, нарушается ферментативное окисление, происходит торможение и инактивация ферментов оксидантной защиты. Возникает недостаток факторов анти-оксидантной системы, большая функциональная нагрузка на биомембраны, изменяется их структура и свойст­ва, выходят из под контроля свободнорадикальные процессы. Это характерно для начальных метаболических сдвигов в организме при ингаляционном воздействии хлора. Нарушение процессов возможно двумя путями. С одной стороны, ингаляционный агент может усиливать свободнорадикальные процессы, являясь дополнитель­ным их инициатором, и с другой - являться блокатором ферментов антиоксидантной системы. При небольших концентрациях хлора во вдыхаемом воздухе (до 0,1 г/м3) и небольшой экспозиции страдает эпителий верхних отделов дыхательных путей, который при таком воздействии набухает, дегенерирует, снижается муко-циллиарный клиренс. При возрастании воздействия процесс набухания и дегенерации эпителиальных клеток приводит к некрозу, полному угнетению мукоциллиарного клиренса, происходит массивное повреждение эпи­телиальных клеток внутриальвеолярной выстилки.

Известно, что хлор селективно действует на альвеолоциты 2-го типа, секретирующие сурфактант, при этом меньше страдают мембранные пневмоциты 1 -го типа. Клетки 2-го типа снижают или полностью прекращают секрецию сурфактанта, теряют способность пролиферировать и частично замещать функцию клеток 1-го типа. Считается, что пневмоциты 2-го типа способны принимать форму пневмоцнтов 1-го типа, закрывая поврежден­ные участки альвеолярной выстилки. Но при этом снижается или полностью утрачивается способность синте­зировать сурфактант. Сурфактантная система представляет собой очень важный компенсаторный механизм, повреждение которого ведет к образованию массивного ателектаза и превращению легких из ленообразной в плотную гомогенную ткань. Обнаружено двустороннее движение сурфактанта (в клетку и из клетки), что ви­димо, играет роль в поддержании необходимой степени поверхностного натяжения. Если в альвеолу поверхно­стно-активное вещество движется путем активной секреции, то назад в клетку оно перемещается с помощью пиноцитоза. Период полураспада сурфактанта составляет 5-10 часов. Сурфактант обеспечивает снижение по­верхностного натяжения почти до 0. Другие известные составные части сурфактанта ответственны за транс­порт, хранение и клиренс всего комплекса.

Пневмоциты 2-го типа имеют смешанную оксидазную систему. Содержащаяся в них супероксиддисмутаза отличается высокой активностью. Это, видимо обеспечивает надежную защиту сурфуктантной системы и кле­ток от ксенобиотиков и свободных радикалов кислорода в физиологических условиях. Но при ЭХВ уровень по­ступления ксенобиотиков превышает компенсаторные возможности антиоксидантной системы, кроме того, хлор и продукты его гидролиза, являются сильными окислителями, разрушают супероксиддисмутазу.

Разрушение пневмоцитов 1-го типа приводит к повышению проницаемости альвеолярной стенки для воды, макромолекул и форменных элементов крови. Фибрин, содержащийся в отечной жидкости, включается в про­цесс разрушения сурфактанта.

Одновременно с поражением эпителиального покрова в толще слизистой оболочки отмечаются нарушения кровообращения: полнокровие, отек, повышение проницаемости капилляров, кровоизлияния, параллельно воз­никают расстройства кровообращения в альвеолярной ткани. Уже через несколько часов после ЭХВ в стенке пораженных бронхов развиваются гнойные эндобронхиты. Дыхательная недостаточность, возникающая в пер­вые часы и минуты после воздействия, является следствием выраженного бронхоспазма инициированного воз­действием хлора на интерорецепторы слизистой оболочки дыхательных путей, ее отека и снижения диффузи­онных свойств альвеолокапиллярных мембран.

Химический ожог дыхательных путей приводит к легочной гипервентиляции; минутный объем дыхания (МОД) возрастает в среднем на 42 % от должной величины, но, несмотря на это, минутное поглощение кисло­рода возрастает только на 18%, что свидетельствует о снижении диффузных свойств альвеолокапиллярных мембран. Угнетение мукоциллиарного клиренса (нарушение дренажной функции бронхов) приводит к ранним бронхитам и пневмониям, что служит одной из причин дыхательной недостаточности. Параллельно с процес сами, происходящими в дыхательных путях, происходит диффузное повреждение эндотелиальной выстилки легочных микрососудов.

Повышение проницаемости микрососудов легких

Диффузное повреждение эндотелия капилляров ведет к перемещению значительного количества воды, бел­ков и форменных элементов крови в интерстициальное пространство легких. Установлено, что в норме проис­ходит постоянное перемещение жидкости, электролитов и белковых молекул из капилляров в паренхиму лег­ких с последующим возвратом их (в основном за счет лимфатического дренажа) в системный кровоток. Этот процесс управляется градиентами гидростатического и коллоидно-осмотического давления.

Достоверно известно, что при РДС в интерстициальное пространство без существенного изменения указан­ных градиентов перемещается наряду с водой и электролитами большое количество крупных белковых моле­кул, а также молекул декстрана, если последний применяли с лечебной целью.

Величина и скорость перемещения различных частиц через эндотелиальную мембрану капилляров опреде­ляется степенью проницаемости мембраны.

При РДС параметры гидростатического и колоидноосмотического давления нормальные или несколько по­ниженные, но не до критических величин, тем не менее наблюдается значительное перемещение богатой бел­ками плазмы в интерсициальное пространство легких. При респираторном дисстресс синдроме (РДС) происхо­дит значительное повреждение эндотелия легочных микрососудов вплоть до их дегенерации, нарушения не­прерывности выстилки и разрыва клеток. В результате пассаж плазмы в интерстициальную ткань может резко усилиться, особенно, при развитии острой сердечной недостаточности или при проведении объемной инфузи-онной терапии.

После первичного инсульта, механизм которого идентичен для эпителия дыхательных путей и эндотелия капилляров, в легочном кровотоке в повышенной концентрации появляются биологически активные вещества и гормоны, приводящие к массивному диффузному повреждению эндотелиальной выстилки легочных микросо­судов.

Большое значение при этом имеет циркуляция метаболитов арахидоновой кислоты: простогландина Е, тромбоксана Аг, простациклинов и лейкотриенов. Повреждение эндотелия легочных сосудов при увеличении концентрации метаболитов арахидоиовой кислоты может произойти путем:

1. прямого воздействия повышенной концентрации тромбоксана А; и простогландинов;

2. прямого воздействия нестабильных промежуточных продуктов метаболизма;

3. непрямого действия простогландинов и тромбоксана А;, вызывающих местную вазоконстрикцню и усиле­ние агрегации тромбоцитов;

4. хемотаксического действия продуктов липоксигеназного цикла, ведущего к окучиванию лейкоцитов и лнзо-

сомных энзимов, которым отводят важную роль в патогенезе РДС.

Повышение уровня оксидантов, продуктов метаболизма разрушенных эндотелиальных клеток легочных ка­пилляров в интерстициальной ткани легких, гипоксия, инициирует деструкцию тучных клеток, сопровождаю­щуюся дальнейшим массивным выбросом БАВ: гистамина, серотонина, ацетилхолина, брадикинина, гепарина медленно реагирующей субстанции анафилаксии, фактора, активирующего тромбоциты и т.д. Хорошо известно действие всех перечисленных веществ на гладкие мыщцы сосудов, бронхов на проницаемость клеточных мем­бран, агрегацию тромбоцитов, ферментативные процессы. При этом усиливается бронхиолоспазм и тонус раз­личных гладкомышечных органов, а кроме того, расширяются венулы и увеличивается их проницаемость.

В результате выброса БАВ из тучных клеток происходит:

Во-первых, возникает резкая гиповолемия, когда объем крови, участвующий в кровообращении, резко сни­жается из-за резкого расширения сосудов. Надо полагать, что связанное с этим замедление кровотока вызывает нарушение реологических свойств крови, которое ведет к её секвестрации и усилению гиповолемии.

Во-вторых, нарушается проницаемость различных мембран и возникает интерстициальный отек, прежде всего в ткани легких и головном мозге. В связи с переходом жидкости в межклеточное пространство наблюда­ется сгущение крови (увеличивается гемоглобин и гематокрит) и еще больше снижается ОЦК.

В-третьих, происходит потенцирование уже имеющегося бронхнло- и ларингоспазма, к которым присоеди­няется действие интерстициального отека, вызывающего экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП), а также накопление мокроты в дыхательных путях. Связанные с этим гипоксия, респираторный и метаболиче­ский ацидоз еще больше нарушают проницаемость мембран, усиливая интерстициальный отек и поражение легких.

В патофизиологическом механизме токсического процесса необходимо различать три уровня реакции:

1. первичное состояние тревоги, возбуждения, сопровождающееся мобилизацией деятельности жизненно важных органов за счет менее важных органов и тканей;

2. нарушение жизнедеятельности второстепенных органов и тканей из-за слишком длительного голодного режима;

3. поражение жизненно важных органов в связи с повреждением второстепенных органов и тканей.

Первичная реакция начинается с возбуждения ретикулярной формации, гипоталамо-гипофнзарной системы, а затем захватывает симпатико-адреналовую систему, с этого момента в клинико-физиологнчееких проявлени­ях реакции начинают преобладать механизмы, связанные с деятельностью надпочечников. Ее основу составля­ют массивный выброс катехоламинов ("гормонов агрессии") действующий кратковременно в связи с их быст­рым разрушением. В течение нескольких минут около 90% катехоламинов адсорбируется мембранами клеток и гидролизуется моноаминоксидазой. Индикация этого выброса возможна нервным импульсом из сетчатой формации или за счет серотонина и гистамина поступающих из пораженных тканей. В условиях стресса уровень катехоламинов может увеличится в 100 раз и более.

В связи с замедлением легочного кровотока, обусловленного спазмом легочных капилляров и массивным выбросом БАВ, происходит изменение реологических свойств крови. Такое изменение возможно в результате рассеянного внутрисосудистого свертывания крови (РВС), оно развивается в следующей последовательности. 1. стадия синдрома РВС - гиперкоагуляция, при этом образуются рыхлые сгустки фибрина, блокирующие сис­темы микроциркуляции, если фибринолитическая система не успевает с ними справиться. Спазм поврежденных сосудов с выходом из сосудистой стенки БАВ приводит к агрегации тромбоцитов с возникновением тромбоци-тарных "пробок" и повреждение сосудистой стенки. Поскольку процесс протекает генерализованно и вызы­вающие его факторы не устранены, наступает истощение всех трех систем свертывающией, антикоагуляциои-ной и фибринолитической, что соответствует второй стадии синдрома РВС - коагулопатии потребления. В этой стадии резко снижены или полностью истощены факторы свертывания (фибриноген, тромбоциты и др.), посто­янные антикоагуляционные факторы (антитромбин 111 и др.), и факторы фибринолиза (плазминоген и плазмин). Но такие антикоагуляционные факторы как пептиды, отщепленные от фибриногена имеются в избытке.

Интерстициальный отек легких Вслед за повреждением эндотелия капилляров в интерстициальное пространство поступает в повышенном ко­личестве вода, электролиты и белки, а в случае значительного повреждения и эритроциты. Интерстициальное пространство осуществляет роль проводника, аккумулятора, и регулятора для циркулирующей воды, электро­литов и белков. Кроме того, в паренхиме легких осуществляются основные недыхательные функции (защитна», фильтрационная, синтезирующая, гормональная и др.).

Интерстициальная ткань легких представлена соединительной тканью, состоящей из матрикса и клеточных элементов. Матрикс это полужидкий вязкий гель, в котором размешены клетки и волокнистые структуры со­единительной ткани. Гель образован водой и мукополисахаридами, состоящими из стержневого белка. Накопление воды в интерстициональном пространстве приводит к набуханию волокон коллагена и эластина и изменению растяжимости леочной ткани. Все мукополисахариды активно присоединяют воду. Свободная н связанная вода находится в динамическом равновесии, которое зависит от скорости поступления её в интерстн-циальное пространство и величины оттока по лимфатическим путям. Считается, что в межуточном веществе содержится примерно 4 мл воды на 100 мл нормально раздутого легкого. Содержание белка в интерстициаль-ном пространстве легких резко возрастает и достигает величины концентрации в плазме крови. По мере насы­щения интерстицнальной ткани водой давление в нем плавно возрастает, что обусловлено большими, но не без­граничными компенсаторными возможностями лимфатической системы. Так в условиях избыточного притока, лимфатическая система может эвакуировать в 10 раз больше жидкости, чем в норме. Инстерциальное пространство легких анатомически непрерывно, но оно как бы состоит из двух функционально отличающихся друг от друга частей. При отеке жидкость вначале накапливается в более эластичной ткани, ок­ружающей бронхи и сосуды. Соединительная ткань выполняющая периальвеолярное пространство, менее рас­тяжимая. Поэтому жидкость поступающая в периальвеолярное пространство, перемещается в более рыхлые ткани. Характерно, что лимфатические сосуды начинаются в перибронхиальной ткани, а около альвеол их нет. Бронхиолоспазм, отек и воспаление дыхательных путей на различных уровнях от ротовой полости до бронхиол, отек интерстициальной ткани с образованием водяных муфт вокруг воздухоносных путей, снижение ФОЕ ини­циируют еще один патологический процесс - экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП). Суть этого явления состоит в следующем: при максимальном выдохе поврежденные токсикантом бронхиолы коллабиру-ют. Те зоны легких, в которых произошло преждевременное закрытие дыхательных путей, гиповентилируется, но кровоток через них сохраняется. Следовательно, кровь, протекающая через эти зоны, плохо оксигенируется и в большой круг поступает кровь с низким содержанием кислорода, тем самым, усугубляя уже имеющуюся гипоксемию.

Выключение части альвеол из газообмена, возникновение интерстициального отека приводит к появлению внутриклеточного шунтирования крови. Под этим термином подразумевается объем крови, по тем или иным причинам не подвергшийся газообмену с альвеолярным воздухом. Причинами возникновения шунтироаания могут служить:

• сохранение капиллярного кровотока через ателектаз,

• преобладание кровотока над вентиляцией и нарушение альвеолокапиллярной диффузии.

Учитывая изложенное, можно представить динамику интерстициального отека при РДС следующим обра­зом:

1. Транссудат, поступающий через патологические пути в интерстициальное пространство легких, вначале по­падает в периальвеолярное пространство.

2. Периальвеолярная часть состоит из более плотной соединительной ткани, чем периваскулярная и периброн-хиальная, поэтому жидкость поступающая из капилляров, подчиняясь гидростатическим законам, образует вокруг них гидромуфты, что в сочетании с другими факторами приводит к развитию экспираторного закры­тия дыхательных путей (ЭЗДП).

3. Появление избыточного количества свободной воды в интерстициальном пространстве способствует гидра­тации геля, набуханию коллагеновых, и возможно, эластических волокон.

4. После того. как возможности фиксации воды в интерстициальной ткани легких и возможности лимфатиче­ского дренажа будут исчерпаны, а тканевое давление превышает критический уровень, жидкость устремля­ется в альвеолы. С этого момента начинается фаза альвеолярного отека легких.

5. Выход жидкости в альвеолы, появление внутрилегочного шунтирования крови усугубляет гипоксемию и проявляется аускультативными признаками отека легких. На этой стадии легкое представляет собой слож­ную мозаику из воздушных, коллабированных и отечных альвеол. Отечная жидкость чаще всего носит ге­моррагический характер из-за присутствия эритроцитов, покинувших просвет сосудов. Наличие в альвеолах отечной жидкости, остатков клеточных эритроцитов, фибрина, белка, макромолекул впоследствии приводит к образованию плотной пленки на внутренней поверхности альвеолы, именуемой гиалиновой мембраной. В дальнейшем мембраны могут подвергаться лизису или организации.

Такова динамика морфологических изменений при респираторном дистресс синдроме инициированного ин­галяционным отравлением хлора.

КЛИНИКА ПОРАЖЕНИЯ

Тяжесть поражения 0В и АХОВ удушающего действия зависит от концентраци токсоагента в атмосфере, экспозиции (времени воздействия токсоагента) и состояния организма. При тяжелом поражении в клинике можно выделить четыре стадии или периода.

- Рефлекторный период (период раздражения).

~ Скрытый период (период мнимого благополучия).

- Период развития токсического отека легких.

- Период разрешения или исхода.

Рефлекторный период начинается с момента контакта с токсоагентом. Выраженность симптомов в данном периоде зависит от конкретного токсоагента, его концентрации и проявления местного действия. При этом ощущается характерный запах 0В, неприятный вкус во рту, резь в глазах, саднение в горле и за грудиной, стес­нение в груди, слабость, головокружение, слюнотечение, кашель, иногда тяжесть в подложечной области, тош­нота, иногда рвота. Дыхание после кратковременного урежения учащается, появляется одышка. Пульс большей частью урежается. Спустя 15-20 минут после прерывания контакта с токсоагентом (надевание противогаза или выход из зараженной атмосферы) субъективные ощущения полностью исчезают, и начинается скрытый период.

Скрытый период колеблется от 30 мин. до 24 часов, в среднем 4-6 часов. Продолжительность скрытого пе­риода зависит от конкретного токсоагента и от тяжести поражения. Чем тяжелее поражение, тем короче скры­тый период и наоборот. Короткий скрытый период характерен для хлора и окислов азота. Симптоматика скуд­ная. В организме уже идет патологический процесс, но все проявления компенсированы. Скрытый период со­ответствует интерстициальной фазе развития токсического отека легких. При обследовании пострадавшего от­мечается учащение дыхания и урежение пульса. Если в норме это соотношение 1: 4, то при данной патологии соотношение становится 1: 3 и даже 1: 2. Снижается пульсовое давление за счет уменьшения максимального артериального давления. Уменьшается количество гемоглобина и эритроцитов на 5-10% (происходит разжиже­ние крови за счет поступления жидкости в кровяное русло из окружающих тканей).

Снижается содержание кислорода в артериальной крови, но одышка и цианоз появляются только при физи­ческой нагрузке. Курильщики в этой стадии испытывают отвращение к табаку.

Период развития токсического отека легких чаще начинается постепенно, реже - внезапно, бурно. Дыхание еще больше учащается, нарастает одышка, особенно укорочен вдох; экскурсия грудной клетки ограничена. Раз­вивается цианоз. Перкуторный звук над легкими приобретает коробочный оттенок. Отмечается опущение ниж­них границ легких.

При аускультации дыхание кажется ослабленным, особенно в задних отделах, в нижних отделах сзади появ­ляются звучные мелкопузырчатые хрипы. По мере развития отека их число увеличивается, а к концу первых суток они выслушиваются над всей поверхностью легких как сзади, так и спереди. Затем наряду с ними появ­ляются средне- и крупнопузырчатые хрипы, иногда дыхание становится клокочущим. При кашле отделяется серозная пенистая мокрота, иногда с примесью крови и окрашенная в розовый цвет. Количество мокроты мо­жет достигать 1-1,5 л в сутки. Происходит "утопление на суши". Нарушение функций внешнего дыхания при­водит к развитию гипоксической гипоксии. Прогрессирует цианоз. Кожа лица и кистей рук приобретает блед­но-фиолетовый оттенок; губы, кончики ушей и ногтевые ложа багрово-синего цвета.

Пульс учащен, легко сжимаем, но имеет нормальное или хорошее наполнение. Тоны сердца приглушены, над легочной артерией определяются акцент, а иногда и расщепление второго тона. Нередко отмечается расши­рение границ сердца вправо. АД снижается до уровня 95/60 мм рт. ст.

Объем мочи снижен в ней обнаруживаются следы белка иногда гиалиновые и зернистые цилиндры, единич­ные эритроциты, возможна полная анурия. Температура тела в этот период повышается до 38-39°С.

Снижается напряжение кислорода как в артериальной, так и в венозной крови, нередко развивается гипер-капния.

В крови появляются продукты неполного окисления (молочная, ацетоуксусная и гамма-оксимаслянная ки­слоты), рН смешается в кислую сторону, развивается метаболический ацидоз.

Со стороны крови характерны следующие изменения Сгущение крови, повышение содержания эритроци­тов и гемоглобина. Имеют место нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения, анэозинофилня, снижение СОЭ.

Сгущение крови, повышение се вязкости затрудняют ее циркуляцию, а повышение свертываемости крови создает условия для возникновения тромбэмболических осложнений, а затем и циркуляторной гипоксии.

При прогрессировании патологического процесса наступает ухудшение состояния пострадавшего. Это свя­зано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Лицо пострадавшего из синюшного становится пепельно-серым. Видимые слизистые оболочки приобретают грязно-землистый оттенок. Кожа покрывается холодным, липким потом, АД резко падает, пульс становится частым, нитевидным, сознание утрачивается. Поверхностные сосуды запустевают, кровь накапливается во внутренних органах и брыжеечных венах. Содержание кислорода в крови еще больше уменьшается. Резко на­рушается тканевое дыхание и образование СО;, поэтому содержание СО;, в крови как правило, уменьшается, т.е. развивается гипокапния и угнетение дыхательного центра. Дыхание становится редким, аритмичным (типа Чейн-Стокса или Кусмауля). Такой симптомокоплекс носит название «серой гипоксемии».

При своевременном и эффективном оказании помощи пострадавшему можно перевести его из состояния "серой" в состояние "синий" гипоксемии, что позволяет считать оба этих состояния не отдельными нозологиче­скими формами, а различными стадиями одного и того же патологического процесса - токсического отека лег­ких. достигая максимума к исходу первых суток, явления токсического отека легких держатся на высоте про­цесса в течение двух суток. На этот период приходится 70-80% случаев летальности. На третьи сутки наступает улучшение состояния и в течение 4-6 суток происходит разрешение токсического отека легких. Но уже в эти сроки могут возникать различные осложнения. Наиболее часто развиваются пневмонии. Другим осложнением является острая миокардиодистрофия. Среди осложнений встречаются тромбозы сосудов (главных образом нижних конечностей, тазового сплетения, брыжейки) и тромбоэмболии (инфаркты легкого и др.). Клинически выделяют три степени тяжести

Тяжелую степень поражения мы рассмотрели выше.

При поражении средней степени после скрытого периода развивается трахеобронхит с умеренно выражен­ным или ограниченным токсическим отеком легкого.

При поражении легкой степени начальная стадия выражена слабо, скрытый период более продолжителен. Развивается поражение слизистой верхних дыхательных путей с явлениями трахеобронхита.

Рентгенологические данные. В настоящее время выделяют 4 стадии рентгенологической картины, которые в основном соответствуют клиническим стадиям течения синдрома,

Первая стадия. Увеличение размеров корней легких, иногда приобретающих вид "бабочки", нечеткость их структуры, усиление сосудистого рисунка, являются наиболее ранними признаками и могут выявляться тогда, когда клинические проявления РДС отсутствуют или минимальные.

Вторая стадия. Отмечается общее снижение прозрачности легочных полей. Появляется большое количество мелких пятнистых, мало интенсивных затемнений, локализующихся в отдельных легочных полях или билате­рально. При благоприятном исходе через 6-8 часов наблюдается обратное развитие рентгенологических при­знаков. Рентгенологическая картина при I и 2-ой стадиях РДС отражает развитие интерстициального и началь­ные проявления альвеолярного отека легких.

Третья стадия. Отмечается выраженное уменьшение прозрачности легочных полей за счет увеличения коли­чества, величины и слияния очаговых теней. В результате усиления лимфотока из легких происходит набуха­ние крупных лимфатических сосудов, которые на рентгенограмме прослеживаются в виде тонких линий, пере­секающих крупные сосуды. Самым характерным признаком при третьей стадии РДС считают сохранение про­зрачности просвета крупных бронхов, стенки которых утолщены из-за перибронхиального отека. Рентгеноло­гическая картина характеризуется изменчивостью, варьирует не только изо дня в день, но и на протяжении су­ток, причем в разных отделах легких отмечаются очаги разной плотности, что создает тяжисто-сетчатую пятни­стость легочного рисунка.

Обратное развитие легочных изменений на рентгенограммах может быть очень быстрым. Вначале исчезают очаговые тени, что является благоприятным признаком. Нормализация рентгенологической картины может на­ступить в срок от 2 до 10 дней.

Четвертая стадия. Отмечается нарастание интенсивности изменений описанных выше. Резко возрастает ин­тенсивность затемнения легких, порой невозможно отличить тень сердца, но верхушечные отделы остаются чистыми. При прогрессировании процесса к 5-7 дню могут появиться пневмонические фокусы, которые отли­чаются большой интенсивностью, более четкими контурами и меньшей изменчивостью.

Таким образом рентгенологические исследования легких в динамике имеют важное значение для ранней ди­агностике, контроля клинического течения, эффективности лечения и прогноза РДС.

Исследование газового состава крови в динамике позволяет осуществлять раннюю диагностику РДС, оце­нивать состояние больного и эффективность лечения. Предельно допустимая нижняя граница РаО; - 70 мм рт. ст. Значения ниже этого уровня определяются как выраженная гипоксемия. На определении РаО; основана быстрая, хотя и приблизительная диагностика внутрилегочного шунтирования крови. Если после 20 минутного вдыхания 100% кислорода РаО; не станет более 100 мм рт.ст., то имеется значительный легочный шунт от 30 до 50% МОС. При вдыхании обычного воздуха в норме РаО; составляет 90-100 мм рт.ст.; в 1 стадии РДС 90 мм рт.ст.; во 2 стадии 60 мм рт.ст.; в 3 стадии 40 мм рт.ст.; и в 4 стадии 25 мм рт.ст. Определение РаСОэ у больных с РДС, находящихся на самостоятельном дыхании, позволяет выявить гипокапнию в 1 и 2 стадиях, нормокап-