Тема» патология, клиника и лечение отравленных техническими жидкостями на кораблях и в частях вмф

В последние годы проблема острых отравлений привлекает внимание врачей многих стран мира.

В современных цивилизованных странах сложилась "токсическая ситуация", которая заключается в накоп­лении большого количества химических веществ, применяемых для бытовых, медицинских и других целей, из которых каждое может, при известных условиях, стать причиной болезни или смерти,

Химических веществ в мире много. Только в 1980 году было синтезировано 50.000 новых химических пре­паратов 10.000 из которых нашли широкое применение. В 1987 году Американских химическим обществом было зарегистрировано 2-х миллионное химическое соединение, многие, из которых могут вызвать острые от­равления.

В литературе имеются весьма отрывочные сведения международной статистики острых отравлений. Так н Бельгии регистрируется в год до 88 тыс. отравлений, а в США - 1 миллион. В целом по Европейским странам с острым отравлением госпитализируют в среднем 1 человека на 1000 жителей и 1%, из госпитализируемых, по­гибает (Хроника ВОЗ. 1986 г). По Смоленской области - с 1995 года погибло 1564 человека. Только в 1997 году с острыми отравлениями прошло около 18 тыс. человек.

В Российской Федерации, как и в большинстве стран мира, острые отравления довольно часто встречаются в практике врачей. На крупнейшей в нашей стране Московской станции скорой медицинской помощи острые отравления за последние 15 лет составили от 2.9 до 5.2% к общему числу обслуженных больных.

Абсолютное число смертельных исходов при острых отравлениях: в США достигает - 8000 чел. Англия -6000 чел„ в год.

Число погибших детей ежегодно превышает смертность от полиомиелита, кори, скарлатины и дифтерии вместе взятых.

В практической деятельности врачу нередко приходится иметь дело с острыми отравлениями, которые чаще возникают в результате случайного, (а иногда и умышленного) приема химических веществ, обладающих до­вольно высокой токсичностью.

Широкое распространение продуктов химического производства в быту влечет за собой появление тяжелых и даже смертельных отравлений при неправильном или небрежном обращении с указанными веществами. Осо­бый интерес в этом отношении представляют технические жидкости, отравление которыми могут происходить вследствие приема их внутрь вместо воды, лекарства, алкогольного напитка. Среди них различные марки анти­фризов, антиобледенителей тормозных жидкостей, продуктов нефтепереработки и лакокрасочной промышлен­ности органические растворители и другие. Все эти вещества носят название "технические жидкости". Такое сугубо условное понятие наиболее полно отражает происхождение и целевое назначение этих веществ.

Отравления техническими жидкостями занимают заметное место среди бытовых отравлений и составляют 4,5% всех смертельных отравлений.

По составу технические жидкости могут быть простыми и сложными.

Простые жидкости - они содержат один какой-нибудь компонент чаще всего органические растворители:

дихлорэтан, четыреххлористый углерод, бензол, ацетон и др.

Сложные жидкости - они включают несколько компонентов: гидротормозные жидкости (этиленгликоль. этилцеллозоль. лакокрасочные материалы), поскольку действие на организм жидкостей сложного состава мо­жет обуславливаться или преимущественным воздействием одного какого-либо компонента (этиленгликоль в антифризах, тормозных жидкостях), или комплексным воздействием всех составных частей (бензины, сложные растворители лаков и красок).

Клиническая картина и лечение отравлений техническими жидкостями:

Отравления техническими жидкостями на гликолевой основе (этиленглнколь).

Этилеигликоль (CHiOH - ch)oh): синоним гликоль, двухатомный спирт жидкого ряда - мало летучая, бесцветная, сладковатая на вкус вязкая жидкость с относительной плотностью 1.1115 при 20°С В любых соот­ношениях смешивается с водой. В технике широкое применение находит его синонимы; диэтиленгликоль, про-пиленгликоль и др. Отличительной особенностью является низкая температура замерзания водных растворов (до - 65°С), в связи, с чем этиленгликоль используется для изготовления антифризов - низкозамерзающих жид­костей, предназначенных для заполнения систем водяного охлаждения двигателей внутреннего сгорания и др. механизмов. Этиленгликоль применяется и в других отраслях промышленности; парфюмерии, текстильной, кожевенной и в производстве лавсана. Отравления этиленгликолем возможно при ошибочном употреблении его внутрь. Смертельная доза - от 50 до 5000 мл.

Патогенез отравления: в патогенезе отравления наблюдается двухфазное действие этого яда. В начале, этиленгликоль, всасываясь из желудочно-кишечного тракта в кровь, проникают в центральную нервную систе­му, и действует целой молекулой, как двухатомный спирт, что обуславливает его наркотический эффект.

В дальнейшем ведущее значение приобретает продукт его превращения (щавелевая, муравьиная кислота). Щавелевая кислота - основной носитель токсических свойств этиленгликоля, связывая ионы кальция, обуслав­ливает поражение почек, печени. Возникающие гипокальциемия может привести к ослаблению сердечных со­кращений, двигательным нарушениям и даже к развитию судорог (синдром тетании).

Клиника отравления: в клинической картине отравления различают три периода: скрытый или (рефлек­торный), период мозговых явлении, период поражения почек и печени- В зависимости от принятой дозы и со­стояния организма течение отравления, а, следовательно, и выраженность этих периодов могут быть различны­ми.

При легкой степени (рефлекторный период) наблюдается небольшое возбуждение, эйфория, реже затормо-женность. Через 1-4 часа после приема этиленгликоля пострадавшие жалуются на головокружение, головную боль, общую слабость. Затем появляются боли в животе, тошнота, рвота, иногда потеря сознания. В крови об­наруживается лейкоцитоз. В моче - белок, микрогематурия, цилиндры.

При своевременном оказании квалифицированной медицинской помощи через несколько дней наступает

выздоровление.

При средней степени отравления (период мозговых явлений) к перечисленным симптомам присоединяются мозговые расстройства в виде спутанного сознания, нарушения рефлексов или полной арефлексии. Появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности: аритмия, понижение артериального давления, в крови - оста­точного азота до 200%; наблюдаются олигоурия, альбуминурия. При проведении активных мероприятий боль­шинство пострадавших выздоравливает, однако в некоторых случаях наступает смерть, в частности, от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При тяжелой и крайне тяжелой степени (период поражения почек, печени), наряду с поражением централь­ной нервной системы развивается картина поражения почек, печени. Резко уменьшается количество мочи, вплоть до полной анурии, которая иногда сменяется обильным выделением мочи низкой относительной плот­ности- Альбуминурия достигает 5-20 мг/л и более, азотемия - 2,2 - 2,5 мг/л, растут лейкоцитоз, увеличивается СОЭ.

Смерть может наступить в период как мозговых явлений " впервые 3-е суток после приема этиленгликоля,

так и поражения почек и печени - позже 3-х суток (чаще на 8-20 сутки).

Непосредственными причинами смерти при отравлении этиленгликолем могут быть; мозговая кома гипер-калиемический паралич сердца вследствие увеличения содержания калия в плазме, острая почечная или почеч-но-печеночная недостаточность, некроз коры надпочечников, кровоизлияния в мозг токсическая дистрофия пе­чени, бронхопневмония.

Патологоанатомическая картина: у умерших от острого отравления этиленгликолем в первые и вторые сутки при вскрытии обнаруживаются следующие изменения: вещество мозга синего цвета, отечно, в нем мно­жественные точечные кровоизлияния и очаги дегенеративных изменений. В почках находят большое количест­во кристаллов щавелевокислого кальция - это дифференциально-диагностический признак.

У погибших в более поздние сроки от острой почечной недостаточности наиболее значительные изменения отмечаются в почках и печени. В почках - массы оксалатов в почечной паренхиме, в печени - жировое переро­ждение печеночных клеток.

Отравление метиловым спиртом: метиловый спирт (СНэОН;.) синонимы: метанол, карбинол, спирт "Колумба", древесный спирт) - бесцветная, прозрачная жидкость, не отличающаяся по запаху, вкусу и внешне­му виду от этилового (винною) спирта. Во всех соотношениях смешивается с водой, эфиром, этиловым и дру­гими спиртами. Растворяет жиры, минеральные соли. например, хлориды, нитраты. Горит светло-голубым пла­менем. Относительная плотность метанола 0,792, температура кипения 66° С. В следствии различных примесей технический метанол имеет крайне неприятный запах пригоревших веществ.

Впервые он был получен в 1661 году при сухой перегонке дерева. В 1865 году Гросс в работе о физиологи­ческом действии метилового спирта утверждал, что метиловый спирт вполне может заменить этиловый для приготовления спиртовых напитков, если только устранить его неприятный запах (его раньше и не употребляли иэ-за неприятного запаха примесей). Получение в конце XIX века химически чистого дешевого метанола при­вело к попыткам использовать его для приготовления алкогольных напитков: были выпущены: колониальный спирт, колумбийский спирт и другие напитки, содержащие метанол.

В технике метиловый спирт широко применяется как растворитель для приготовления красок, фармацевти­ческих препаратов, иногда используется как составная часть антифризов, как зимнее топливо для моторов в смеси с бензином, находит применение в лабораторной практике (фиксирует мазки крови).

^/ Тяжелые отравления наступают главным образом при приеме метанолов внутрь, однако, возможны отправ­ления и при вдыхании паров. Метиловый спирт может проникать в организм также путем всасывания через не­поврежденную кожу.

Профилактика.

• эффективная вентиляция;

• детально разработанные инструкции по хранению, упаковке, транспортировке, применению этнленгликоля;

• тщательный инструктаж по технике безопасности.

Неотложная помощь и лечение

1. Немедленно произвести промывание желудка водой (10-15 л) или 2% раствором соды, с добавлением к ней

активированного угля.

2. Солевое слабительное " 30 г. сернокислой магнезии, сифонные клизмы с 1-2% раствором бикарбоната на­трия.

3. Этиловый алкоголь (как антидот) в первый день - 30% этилового алкоголя 100 мл внутрь, затем каждые 2 ча­са по 50 мл 4-5 раз, в последующие 2-3 суток по 100 мл в день. В коматозном состоянии рекомендуется внутри­венное капельное введение этилового алкоголя (до 1 мл на I кг веса в сутки) в виде 5-10% раствора.

4. Кровопускание до 500 мл с последующим вливанием донорской крови иди кровезаменяющих жидкостей.

5. 25% сульфата натрия, 10 ил в/м или 5% р-р 20-30 мл в/в.

6. 10% р-р кальция хлорида 10-10 мл в/в.

7.2,4% р-р эуфиллииа 10 мл. в/в для улучшения почечного кровотока.

8. Форсирований диурез с в/в введением большого количества 4% р-ра бикарбоната натрия - до 100 мл в сутки;

с первых часов физ. р-ра или 5% р-ра глюкозы в колич. 3-5 л с добавлением 1гр. хлористого кальция на 1 л. 9.30% р-р тиосульфата натрия 10-20 мл в/в, реополюглюкин. 10. Профилактически назначаются антибиотики. 1!. Оксигенотерапия.

12. Сердечно-сосудистые средства - кордиамин, кофеин, сульфокамфакаин, эфедрин, мезатон 1% р-р, строфан-тин,коргликон.

13. Бессолевая диета, витамины С и В.

14. Борьба с почечной и печеночной недостаточностью.

15. Обменное переливание крови, гемодиализ - первые сутки после отравления.

16. Парэнтеральное введение мочегонных (60-180 мг)лазикса или фуросемида, 30% мочевины, маннитол - 15%, гипотизид,

В судебно-медицинской практике чаще всего встречаются пероральные отравления, когда метиловый спирт принимают с целью опьянения. Некоторые лица перед употреблением метанола пытаются его обезвре­дить перегонкой или фильтрацией через ткань, бумагу, древесный уголь и т.п. ошибочно считая, что ядовитость метанола обусловлена наличием "вредных примесей", которые якобы можно устранить.

Токсичность и механизм действия: большинство авторов считают, что токсичной дозой является 7-8 мл. а смертельной - 5-500 мл. Следует, однако, иметь в виду выраженную индивидуальную чувствительность к мети­ловому спирту.

Механизм токсического действия метилового спирта сложен. При поступлении через желудочно-кишечный тракт быстро всасывается в кровь.

Первичным продуктом окисления метанола является формальдегид - это высокотоксичный продукт, кото­рый частично связывается белками, а частично окисляется до муравьиной кислоты. Окисление формальдегида до муравьиной кислоты протекает быстро, в то время как данная кислота окисляется очень медленно. Наряду с муравьиной кислотой образуются и другие органические кислоты, например, молочная, глюкуроновая. Вслед­ствие этого образуется тяжелейший ацидоз. Тяжесть отравления находится в зависимости от степени выражен­ности ацидоза. Метиловый спирт действует, прежде всего, на железо - гемоглобина и клеточные ферменты, (шокируя тем самым окислительные процессы в организме в организме. Вследствие этого развивается тканевая гипоксия, а также происходит типичные для этого отравления поражение сетчатки и зрительного нерва.

В крови метиловый спирт обнаруживается уже через час после отравления и в неизменном виде циркулиру­ет в течение 3-4 дней. Около 50-70 % принятого количества метанола выделяется с выдыхаемым воздухом и около 10- почками.

Клиническая картина: отравление по своему течению делится на три стадии; наркотическую, ацидотиче-скую и стадию поражения центральной нервной системы, прежде всего, зрения. Степень выраженности стадий варьирует в зависимости от дозы яда и чувствительности организма. Течение отравления принято делить на три формы тяжести: легкую, среднюю (офтальмическую) и тяжелую (генерализованную). Легкая степень отравле­ния, После приема незначительного количества метилового спирта пострадавшие ощущают незначительное опьянение (эйфорию), затем появляются жалобы на общее недомогание, тошноту, сильные боли в животе. В некоторых случаях пострадавшие впадают (нередко) в глубокий и длительный (наркотический) сон, после ко­торого нередко отмечается лишь легкое недомогание с последующим быстрым выздоровлением. В других слу­чаях очень долго может держаться общее недомогание, головная боль и боли в животе. Даже при легких фор­мах отравления пострадавшие жалуются на нарушение зрения в виде тумана, сетки перед глазами, понижение остроты зрения. Средний срок пребывания в лечебном учреждении лиц с легкой формой отравления 5-5 дней.

Средней степени тяжести отравления (офтальмическая форма). Опьяняющее действие очень незначи­тельное и непродолжительное. Эта Форма начинается также как и легкая форма отравления. После скрытого периода (период эйфории) пострадавшие жалуются на недомогание, головную боль, боли в животе и т.п. Через 1-2 дня наступает резкое понижение зрения или полная слепота. При обследовании у окулиста отмечается гепе-ремия сосков зрительного нерва, расплывчатость сосков (отек зрительного нерва). В последующие дни времен­ное улучшение зрения чередуется со значительным ухудшением, вплоть до полной слепоты с атрофией зри­тельного нерва. Средний срок пребывания таких лиц в лечебном учреждении может колебаться от 1до 6 меся­цев.

Тяжелая форма отравления (генералнзованная) - характеризуется бурным и быстрым развитием сим­птомов. После скрытого периода появляется резкий цианоз, нарушается дыхание (типа Куссмауля) падает сер­дечная деятельность. В некоторых случаях отмечается резкое возбуждение отравленных: они стонут, срывают­ся с кровати, громко зовут на помощь, жалуются на сильные боли в нижней части туловища и животе. Состоя­ние постепенно переходит в глубокую кому, в этот период при явлениях паралича дыхания, может наступить смерть. Во многих случаях незадолго до смерти наблюдаются тонические судороги мышц лица и судороги ске­летной мускулатуры.

Максимум смертельных исходов приходится на первые 3-е суток после приема яда (92%), при этом на 1-е сутки падает 21,7% летальных исходов.

При клиническом обследовании уже в самых ранних стадиях определяется резкий ацидоз, который, однако, может развиваться и позже, на 2-3 день. Реакция мочи резко кислая, обнаруживается незначительное количест­во белка. Поражение почек (острый токсический нефрозонефрит) является наиболее грозным и часто встре­чающимся осложнением при длительном течении отравления. Нередко развивается острый токсический мио­кардит с болями в области сердца, глухостью тонов и систолическим шумом. Пульс становится аритмичным, до 100-120 ударов в 1 минуту. Остаточный азот крови обычно держится в границах нормы (40 мг'А), сахар крови норма.

Если пострадавший переживает острый период, то через 7-10 дней развивается тяжелейшее поражение сет­чатки в зрительных нервов с резким снижением остроты зрения и слепотой. За несколько часов до смерти обычно развивается острое расстройство периферического кровообращения, что объясняется нарушением цен­тральной регуляции тонуса сосудов.

Патологоанатомические изменения: у погибших в первые дни после отравления обнаруживают полно­кровие, отечность кровоизлияния и дегенеративные изменения в мозговых оболочках и в веществе мозга, отек в сосудистом слое сетчатки н обширные кровоизлияния в оболочке зрительного нерва, а позже - атрофию папнл-ло-макулярного пучка и дегенеративные изменения.

Неотложная помощь и лечение

1 Промывание желудка, солевое слабительное.

2. 30% этиловый алкоголь 100 мл внутрь, затем каждые два часа по 50 мл 4-5 раз, в последующие 2-3 суток по 100 мл в день. В коматозном состоянии - капельное введение этилового алкоголя (до 1 мл на 1кг веса в сутки в виде 5% р-ра). Этиловый спирт препятствует его окислению в организме.

3. Преднизолон (30-90 мг) внутрь или внутривенно.

4. Форсированный диурез, ощелачивание мочи, в/венное введение 4% раствора бикарбоната натрия -100,0.

5. Витаминотерапия: b| (до 6 мл 5% р-ра) аскорбиновая кислота (до 20 мл 5% р-ра) в/в.

6. Суборбитальное введение сернокислого атропина (1 мл 0,1 р-ра) преднизолона (5 мг).

7. В случае резкого снижения зрения или развивающейся слепоты в/в вводится 200 мл 20% р-ра глюкозы с 20 мл 2% р-ра новокаина.

8. Аденозннтрифосфорная кислота (2-3 мл 1% р-ра) в/мышечно, повторно.

9. В раннем периоде - операция замещения крови, гемодиализ, перетониальный диализ.

Хлорзамещенные углеводороды жирного ряда (дихлорэтан) Многие вещества, относящиеся к этому классу, в обычных условиях находятся в жидком состоянии и широко используются в качестве технических жидкостей. Почти все они являются промышленными ядами, оказывают сильное токсическое воздействие не только при употреблении их внутрь, но также при вдыхании паров, а иногда и при попадании на кожу. Наиболее распро-странеными из этой группы являются: дихлорэтан, четыреххлористый углерод, трихлорэтилеи, хлороформ.

По механизму действия на организм все указанные вещества являются наркотическими и в картине отрав­ления ими различают две фазы: наркотическую и токсическую.

Дихлорэтан (СНдС1СНзС1)синонимы: симметричный дихлорэтан, хлорид (этилена, этилендихлорид) - мас­лянистая зеленоватая жидкость, напоминающая по запаху хлороформ или спирт. Дихлорэтан тяжелее воды, с трудом воспламеняется, в воде не растворим; хорошо растворяется в ацетоне, спирте, эфире; сам хороший рас­творитель. Кипит при температуре 79-87 град. С. Пары в 3 раза тяжелее воздуха. Впервые был получен в Гол­ландии в 1795 году, поэтому встречается также под названием "голландская жидкость". Применяется в различ­ных отраслях промышленности для растворения жиров, масел, смол, восков, парафинов и алколоидов. В связи с высокими дезинфицирующими свойствами используется также, как антисептик и фунгцид.

Токсическое свойство или действие дихлорэтана проявляется при приеме внутрь, воздействии на неповреж­денную кожу и вдыхании паров. Чаще всего дихлорэтан ошибочно принимается, внутрь вместо воды, лекарст­ва, алкогольного напигка.

Токсические свойства и механизм действия

Токсическая концентрация паров дихлорэтана для человека - 0,06 мг/л. При вдыхании в течение нескольких часов 0,03-0,06 мг/л развиваются тяжелые формы отравления. Смертельная доза при приеме внутрь, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 10 до 100 мл. Наиболее часто смертельные исходы наблюдается при приеме доз от 30 до 60 мл.

Механизм токсического действия дихлорэтана изучен недостаточно. При тяжелых пероральных отравлени­ях обнаруживается в крови в течение 20-24 часов. Хорошо растворяется в жирах и избирательно он фиксирует­ся в богатых липидами органах, прежде всего в сальнике, веществе мозга, печени и почках. Одним из основных проявлений токсического действия дихлорэтана является поражение центральной нервной системы. Как орга­ническое соединение жирного ряда дихлорэтана вызывает наркотический эффект, однако, слабее чем действие хлороформа.

Дихлорэтан нарушает метаболизм печени, почек и других внутренних органов, в результате чего наступает их белковая и жировая дистрофия.

Основным в механизме действия является нейротропный и гепатотропный эффект, поэтому непосредствен­ная причина смерти в первые часы отравления связана с поражением печени и почек. Нередко в первые 2-3 су­ток наступает вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Патологоанатомические изменения. У погибших от острого отравления дихлорэтаном обнаруживается:

полнокровие и отек мягких мозговых оболочек и вещества мозга. Застойное полнокровие органов, кровоизлия­ние под эндокард, перикард и другие серозные оболочки. В почках - зернистое или жировое перерождение, местами очаги некроза. При приеме яда внутрь наблюдается кровоизлияние под слизистую оболочку желудка, ее изъявление.

При ингаляционных отравлениях после периода скрытого действия пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, общую слабость, кашель, жжение в горле, слезотечение, кожный зуд, ощущение горечи во рту, боли в области сердца. Появляются тошнота и рвота, которая может длиться несколько часов. При объ­ективном обследовании обнаруживается: бледность кожных покровов, желтушность склер, брадикардия, спутайность сознания, иногда расстройство зрения. На 2-й день нарушается деятельность печени, она увеличивает­ся, становится болезненной при пальпации.

Наиболее тяжелые отравления наблюдаются при приеме дихлорэтана внутрь. Клиника отравления в этих случаях развивается чрезвычайно бурно, стремительно.

Выделяют три периода: скрытый, мозговых явлений и печеночно-почечный. При тяжелых отравлениях скрытый период длится не белее 5-10 минут и очень редко до 3-х часов. Первые жалобы пострадавших чаше всего сводятся к сильным болям в животе, тошноте, рвоте, иногда неукротимой, с примесью желчи и крови. В 50% случаев очень быстро, в течение 10-15 мин. теряет сознание. П.Л. Сухонин с со авт. (1970г.) выделяют в клинике пероральных отравлений следующие синдромы:

• токсическая энцефалопатия, связанная с наркотическим действием дихлорэтана. Поражение Ц.Н.С., голов­ная боль, головокружение, психомоторное возбуждение напоминающее алкогольное опьянение, судороги, затем угнетение психики с развитием коматозного состояния;

• острый гастрит и гастроэнтерит с жалобами на повторную рвоту с примесью желчи, появление жидкого хлопьевидного стула;

• острая сердечно-сосудистая недостаточность с падением артериального давления;

• острый токсический гепатит с явлением печеночно-почечной недостаточности: увеличение печени, гапер-билирубинемия, азотемия, иктеричность склер и кожи, альбиминурия (до 1,65 г/л), олигурия. Летальность при тяжелых формах отравлений достигает 95,4%. В 70% случаев смерть наступает в течение

1-х суток после приема яда лишь в 4,3% - после 3-го дня.

Неотложная помощь и лечение

1. Раннее промывание желудка (в первые полчаса - 1 час после приема яда) - промывать до исчезновения запаха дихлорэтана в промывных водах.

2. Дать внутрь 100-200 мл вазелинового масла, ЗОг, солевого слабительного.

3. Кровопускание 400-500 мл, обменное переливание крови в количестве до 5-6 литров, а при отсутствии та­кой возможности - раннее применение форсированного диуреза,

4. Перитонеальный диализ (в условиях стационара).

5. Предупреждение и лечение коллапса.

6. 5% р-р унитиола по 5 мл в/мышечно 3 раза в день.

7. 5% р-р глюкозы до 2 л в сутки с 500 мг аскорбиновой кислоты в/венно и 8-10 ед. инсулина подкожно.

8. Оксигенотерапия.

9. Лечение острой почечной недостаточности.

10. Витамины: 1% р-р витамина К (5 мл), витамина (Вц) до 1500 мг 5% р-р (4 мл), 5% р-р витамина В» (4 мл) в/мышечно.

11. Антибиотики.

12. Диета, избегать жиров, а в первые дни и белков, давать сладкий чай, кисели, каши и т.п. Профилактика

• строгое соблюдение правил техники безопасности;

• защита органов дыхания и кожных покровов от контакта с дихлорэтаном. Отравления мышьяковистым водородом

Мышьяковистый водород (АЗНз) - бесцветный газ, в 2,72 раза тяжелее воздуха. Химически чистый, не об­ладает запахом, разлагаясь, приобретает чесночный запах. Он образуется при эксплуатации аккумуляторных батарей, поэтому отравление им возможно в условиях корабля.

Патогенез: Мышьяковистый водород - типичный гемолитический яд, вызывающий разрушение эритроци­тов. При этом гемоглобин выделяется через почки с мочей, развивающийся гемолиз приводит к закупорке мо­чевых канальцев продуктами распада гемоглобина, что приводит к почечной недостаточности.

Часть гемоглобина, превращаясь в билирубин, раздражает костный мозг, что обуславливает регенерацию форменных элементов, в первую очередь ретикулоцитов.

Клиника: Мышьяковистый водород не обладает раздражающими свойствами, поэтому контакт с ним про­ходит обычно незаметно. Промежуток времени от момента отравления до появления первых симптомов состав­ляет от 3 до 8 часов, а иногда и 24 часа. Это бессимптомный период.

Первые симптомы: чувство дискомфорта и сильной слабости, головокружение, головная боль, боль под ло­жечкой, чувство холода, стеснение дыхания, иногда цианоз, тошнота, рвота, которая в дальнейшем становится непрерывной, в рвотных массах желчь, кровь, развивается желтуха.

При отравлении тяжелой степени: кожа и слизистые окрашены в бронзовый цвет, носовые кровотечения;

сухость во рту, жажда, голос слабый, боли или тяжесть в области печени, почек, а также при мочеиспускании;

кровоизлияние в различных частях тела; моча темная, в небольшом количестве, возможна полная задержка мо­чеотделения.

Объективно: покраснение конъюнктивы, язык с желтым или черным налетом, увеличение и болезненность печени, селезенки, небольшое учащение пульса и дыхания, повышается температура тела, снижается артери­альное давление. В моче белок, гемоглобин или метгемоглобин, в осадке единичные эритроциты и клетки по­чечного эпителия, иногда гиалиновые и зернистые цилиндры. В крови резко падает содержание эритроцитов и гемоглобина, растет лейкоцитоз, СОЭ. Анемия нарастает в течение 5-10 дней. В случаях со смертельным исхо­дом по»вляется резкая одышка, часто - бред, судороги, отек легких.

При отравлении средней степени: в более легких случаях клиника может ограничиться головокружением, слабостью, головными болями, тошнотой, болью под ложечкой, рвотой, легкой желтухой, невралгическими болями, расстройством чувствительности, темной окраской мочи. Возможны повторные приступы клиники от­равления, большей частью на 7-9 день.

При отравлении легкой степени: только тошнота, головная боль. Диагноз в этом случае можно поставить только при исследовании мочи и тщательном сборе анамнеза.

Первая медицинская помощь: надеть изолирующий противогаз, удалить пораженного из загазованной сре­ды, освободить от одежды. Полный покой, тепло, врачебное наблюдение.

Лечение Его нужно проводить в следующей последовательности:

• первые часы до наступления гипотонии и гемолиза - кровопускание 300 мл с последующим переливанием крови;

• в/в введение 500 мл 5% раствора глюкозы с 300-500 мг аскорбиновой кислоты (капельно);

• подкожное введение физиологического раствора поваренной соли до 1 литра;

• клизмы из 5% раствора глюкозы - 500 мл;

• щелочные растворы капельно;

• диатермия области почек;

• новокаиновая блокада по Вишневскому;

• сердечные средства: кордиамин, адреналин;

• антидотом является мекаптид: при легкой, средней степени 1 мл, тяжелой степени - 2 мл 40% масляного раствора вводить в/м по следующей схеме: в 1-е сутки 2-3 инъекции с интервалом 4-5 часов, на 2-3 сутки - 2 инъекции с интервалом 8-10 часов;

•> при сильной рвоте показаны инъекции морфина с сернокислой магнезией;

• в/в введение 20-30 мл 300 р-ра гипосульфита натрия;

• при наступлении уремических явлений, несмотря на низкий процент гемоглобина, показано кровопускание с последующим введением глюкозы;

• при отсутствии симптомов гемолиза и недостаточности почек - переливание крови, особенно эритроцитар-ной массы по 100-150 мл ч/з 3-4 дня;

• ингаляцию кислорода проводить через 6-8 часов после развития клиники. Масло Б-ЗВ

Турбинное масло Б-ЗВ при нормальной температуре практически не разлагается и не окисляется.

При нагревании до 250 град. С и выше происходит термоокислительная деструкция с образованием масля­ной аэрозоли, спиртов, кетонов, альдегидов, органических кислот, оксида и диоксида углерода.

Порог обонятельного ощущения составляет 0,15 - 0,35 мг/м³, порог раздражающего действия при вдыхания паров - от 0,95 до 1,85мг/м

Клиника

При ингаляционном воздействии она выражается раздражающим действием на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и глаз металлическим вкусом во рту, повышенной саливацией, тошнотой, першением в горле, чувством стеснения в груди, неприятными ощущениями в области сердца, учащением пульса и дыхания. При воздействии масла Б-ЗВ на кожные покровы появляются гиперемия и сухость кожи, на месте аппликации развивается воспалительная реакция с отеком припекающих тканей. В дальнейшем на месте бывшего воспале­ния пигментация.

Первая медицинская помощь.

• надеть изолирующий противогаз;

• удалить пострадавшего из загазованной среды;

«освободить от одежды;

• при резко ослабленном дыхании искусственная вентиляция легких;

• Оксигенотерапия;

• при расстройствах кровообращения п/к кофеин;

• в/в введение 20 мл 20% раствора глюкозы;

• при раздражении слизистых оболочек йодные ингаляции;

• глаза промыть 0,5% раствором соды;

• для профилактики пневмоний - назначить антибиотики.

Профилактика и общие принципы оказания медицинской помощи при острых отравлениях на кораблях и в частях ВМФ

В частях и учреждениях Армии и ВМФ предусматривается проведение комплекса мероприятий, направлен­ных на предупреждение отравлений ядовитыми техническими жидкостями.

Получение ядовитых технических жидкостей со склада может быть получено только ограниченному числу лиц, объявленных приказом по части и специально проинструктированных.

Расходование их производится строго по назначению и под контролем ответственных лиц (офицеров, пра­порщиков, мичманов).

Остатки неиспользованных ядовитых технических жидкостей тотчас же по окончании работы надлежит сдавать на склад, не оставляя их без присмотра. На месте работ с высокотоксичными жидкостями нужно иметь все необходимое для оказания само- и взаимопомощи (вода, аптечка и др.). В каждом медицинском пункте должен быть Оборудован шкаф неотложной помощи, содержащим все необходимые средства на случай острых отравлений, а медицинский персонал должен знать, что и где в нем находится, как и в каких случаях приме­нять:

• врач части обязан вести медицинское наблюдение, проводить предварительные и периодические медицин­ские осмотры лиц, работающих с ядовитыми техническими жидкостями для выявления начальных призна­ков хронической интоксикации;

• врачи частей, средний и младший медицинский персонал обязаны обучать личный состав, работающий с ядовитыми техническими жидкостями, простейшим приемам профилактики отравлений и оказания первой медицинской помощи при их возникновении. Большое значение в профилактике отравлений имеет санигар-но-просветительная работа с личным составом. Она должна проводиться в плановом порядке с использова­нием различных методов и форм: лекций, бесед, консультаций, радиовещание, диапозитивов, демонстрации кинофильмов, опубликования статей в газетах;

• врачи частей обязаны знать инструкции и приказы по организации работы с ядовитыми техническими жид­костями и постоянно контролировать их выполнение личным составом, а в необходимых случаях принимать участие в их составлении. В последних должны быть отражены физико-химических состав ядовитых техни­ческих жидкостей, правила обрашеиия с ними и меры предосторожности, правила их транспортировки, хранение, выдачи, порядок их использования;

• необходимо добиваться того, чтобы каждый военнослужащий, работающий с ядовитыми техническими

жидкостями строго соблюдал правила гигиены труда и техники безопасности.

В последнее десятилетие определились основные принципы оказания медицинской помощи при острых от­равлениях. Разработаны новые организационные, диагностические и лечебные методы, благодаря которым зна­чительно улучшились результаты лечения, сократилась его продолжительность, а также уменьшилась леталь­ность и инвалидность.

При оказании медицинской помощи соблюдаются следующие принципы:

• немедленное проведение мероприятий, направленных на исключение дальнейшего поступления, на усиле­ние выведения и нейтрализацию яда в организме:

• предоставление полного покоя и согревание пострадавшего;

• применение комплекса лечебных мероприятий в соответствии с клиникой и степенью тяжести отравления, направленного на ликвидацию патологических явлений в пораженных органах и системах;

• осуществление постоянного контроля над состоянием пораженного (учет количества мочи, жидкости, выде­ляемой с рвотными массами и жидкостей, вводимых внутрь и парэнтерально;

• проведение лабораторных исследований крови, мочи и других биологических сред для идентификации яда;

• максимальное уменьшение количества токсических веществ и их ядовитых метаболитов в крови и тканях;

• своевременность оказания медицинской помощи на месте происшествия и лечение в стационаре подготов­ленного для приема больного с острыми интоксикациями;

» профилактика различных осложнений. Особенности организации оказания медицинской помощи и лечения в условиях корабля, части

Главная особенность организации медицинской помощи на корабле связана с тем, что корабль часто нахо­дится в море, далеко от пункта базирования. И, естественно, перед корабельным врачом возникает задача не только оказать неотложную медицинскую помощь, но и продолжать оказывать квалифицированную медицин­скую помощь до возвращения в базу или до подхода другого корабля, на который он будет передан.

Корабельный врач не всегда имеет возможность воспользоваться консультативной помощью специалиста и произвести биохимические исследования с целью определения степени возникших нарушений и их динамики в процессе лечения.