Клиника и дифференциальная диагностика при поражениях психотомиметическими 0В. Патогенетические механизмы интоксикации

Вещество Би-зет (3-хинуклидиловый эфир дифениягликолевой кислоты). Соединение впервые получено в 1955 году в США и после установления высокой психоактивноети в 1961 г. принято на вооружение армией США. Полевые испытания по определению боевой эффективности вещества были завершены в 1966 году. На вооружении американской армии состоят кассетные авиабомбы и кассетные (контейнерные) химические "ку­рящиеся" шашки. Все боеприпасы относятся к группе "А". Кодируются двумя красными кольцами и маркиру­ются надписью "Би-эет Газ", Кассетные авиабомбы вскрываются на определенной высоте от поверхности земли и рассеивают малогабаритные элементы (бомбы), снаряженные пиротехническими смесями на основе Би-зет.

В результате термической возгонки образуется облако аэрозоля Би-зет, которое накрывает цель. Одна кас­сетная бомба создает концентрацию, выводящую из строя 50% личного состава на площади примерно 1,2 га.

Би-эет - белое кристаллическое вещество без вкуса и запаха с плотностью 1,33 г/см³ при температуре +20°С, плотность пара по воздуху 11,6. В воде практически не растворяется, но растворим в хлороформе и в других га-лоидированных углеводородах. Температура кипения +412°С. Давление насыщенного пара и летучесть Би-зет не высоки, а максимальная концентрация - 0,0005 мг/л. Температура плавления +190°С. Соединение химически устойчиво, обладает свойствами сложных эфиров и оснований- Гидролиз зависит от температуры и рН среды. Время гидролиза половины вещества при температуре +25°С и рН -7 составляет 3-4 недели, при рН -10 - 7 ча­сов, при рН-13 -2 мин. Благодаря нуклеофильному атому азота хинуклидннола Би-зет образует соли с не­органическими и органическими кислотами, растворимые в воде и обладающие такой же психоактивностью, что и Би-зет поэтому могут быть использованы в диверсионных акциях по заражению непроточных водоемов, а также продуктов питания, в растворах может всасываться через неповрежденные кожные покровы. При этом Би-зет; в 1970 году 1 кг. Би-зет стоил 44 доллара США при стоимости 1 кг зарина - 4 доллара.

Надежной защитой органов дыхания от аэрозоля Би-зет служит фильтрующий противогаз. Для дегазации Би-зет пригодны окислители или растворы щелочей в подходящих растворителях, лучше при нагревании или кипячении.

При поступлении в организм с зараженной нишей и водой средняя токсодоза Би-зет равна 0,01 мг, при ин­галяционном воздействии средняя токсоконцентрация равна 0,11 мг мии/л. Данных об абсолютно смертельной дозе Би-зет нет, но можно предположить, что она выше токсических в 1000 раз.

Механизм токсического действия Би-Z объясняется блокадой мускариночувствительных холинергических структур в головном мозге и нарушением медиаторной функции аиетилхолина в центральных синапсах (анти-ацетилхолиновое, антихолинергетическое действие Би-Z). Установлено чрезвычайно высокое сродство к мус-кариночувствнтельным холинорецепторам головного мозга. Известно, что ацетилхолину принадлежит важная роль как медиатору центральной нервной системы, а холинергическис механизмы лежат в основе многих форм поведения, включая обучение и память. В связи с этим понятно, что блокада холинорецепторов ЦНС приводит к нарушению психической деятельности человека. Влияние психотомиметнков (гликолатов) на холинергиче-скую передачу не ограничивается блокадой холинорецепторов. Установлено также, что эти вещества, угнетая активность холинацетилазы, тормозят синтез аиетилхолина, повышают скорость его распада, и вызывают уско­рение его высвобождения. При этом истощаются запасы ацетилхолина в центральной нервной системе. По всем указанным параметрам Бн-Z превосходит все известные холинолитики. Существует предположение о прямой связи между степенью снижения содержания ацетнлхолина в мозге с психотомиметическим действием холино-литических средств.

Ряд симптомов, характерных для отравления Би-зет (например, периодические вспышки психомоторного возбуждения), могут объясняться преобладанием адренергической системы как результат блокады холинэрги-ческих структур. Изменения в системе адренергичеекой медиации могут быть также связаны с действием гли­колатов как сильных стрессовых факторов, подобно всем другим психотомиметикам. Предполагают, что в больших дозах гликолаты могут тормозить синтез дофамина и захват вновь синтезируемых катехоламинов.

Клиника отравлений Би-зет проявляется психическими, соматическими и вегетативными расстройствами, однако имеет свои особенности, Обладая структурным сходством с атропином Би-Z является выраженным цен­тральным М-холинолитиком. Способность атропина вызывать психические расстройства известна давно. При поражении веществом Би-зет наблюдается скрытый период длительностью от 30 минут до 3-х часов (в зависи­мости от дозы). По истечении скрытого периода развивается клиника интоксикации. При воздействии мини­мальной дозы на первый план выступают симптомы его центрального действия, обуславливающие тонкие на­рушения психики. В этом состоянии при специальном исследовании можно обнаружить расстройства процес­сов запоминания и активного внимания. Не исключена возможность нарушения способности к логическому мышлению. Описанное выше состояние представляется особенно опасным, т.к. внешние проявления отравле­ния практически отсутствуют, а выявление неадекватного поведения представляет большие трудности.

При попадании в организм более высоких доз 0В, а также при повышенной чувствительности организма человека к действию яда развивается более выраженная клиника отравления. Уже вскоре после попадания яда в организм у пораженного возникает состояние эйфории, затем появляются симптомы, связанные с вовлечением в процесс мозжечка - шаткость походки, нарушение координации движений. Боязнь потерять равновесие, за­ставляет пострадавших избегать передвижения по помещению или открытому пространству. В дальнейшем на­чинают нарастать симптомы поражения ЦНС, Пострадавшие с трудом ориентируются во времени и простран­стве. Затрудняется процесс осмысливания событий, элементарные вопросы вызывают у пораженных серьезные затруднения. По мере развития картины отравления пораженные становятся замкнутыми, избегают отвечать на вопросы, стараются уйти от контакта с окружающими.

Со стороны вегетативной нервной системы отмечается: расширение зрачков, сухость слизистых оболочек и кожных покровов, резкая тахикардия. Кожные покровы приобретают розовую окраску. Температура тела по­вышена. Описанные симптомы сохраняются в течение нескольких часов. У части пораженных возможно иное развитие клинической картины отравления. Возникающая эйфория сопровождается психомоторным возбужде­нием, которое протекает на фоне повышенной двигательной активности, многоречивости. Конечным результа­том является развитие маниакальных состояний, которые не поддаются управлению. Такая форма реакции наи­более опасна при возникновении очагов массового поражения.

При воздействии еще более высоких доз 0В развиваются делириозные состояния, отличающиеся глубокими нарушениями психической функции. Развитию галлюцинаций предшествует беспокойство, чувство тревоги. Галлюцинации и иллюзии носят неприятный, устрашающий характер. Предметом галлюцинаций часто являют­ся звери или насекомые, ориентировка в окружающей обстановке и восприятие внешнего мира нарушаются. Речь становится бессвязной, содержит обрывки мыслей. В вечернее время интенсивность галлюцинаций усили­вается, контакт с поражёнными полностью нарушается. Возможны приступы резкого двигательного возбужде­ния. Расстройства психики могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Как правило, в по­следующем наступает стойкая амнезия.

При тяжелом поражении развивается состояние атропиноподобной комы. Сознание утрачивается и наступа­ет глубокое коматозное состояние, длящееся несколько часов, после чего пораженный постепенно выходит из комы. В этот период наблюдается симптоматика, соответствующая предкоматозному состоянию, т. е. возможно появление психомоторного возбуждения, нарушение ориентировки во времени и пространстве.

Вдыхание аэрозоля Би-эет в достаточно высоких концентрациях приводит к развитию интоксикации, кото­рая характеризуется следующей динамикой:

1-4 часа - тахикардия, головокружение, нарушение походки и речи, атаксия, рвота, сухость во рту, затума­ненное зрение, спутанность сознания и оцепенение, переходящее в ступор.

- 4-12 час - неспособность адекватно реагировать на внешние раздражения или передвигаться, потеря связи с окружающей средой, нарушение памяти, затруднения концентрации внимания, полная потеря логической связи мыслей, зрительные, акустические и тактильные галлюцинации, идеи отношения, колебания настрое­ния от эйфории до дисфории. Возможно агрессивное поведение,

- 12-96 час - усиление активности, беспорядочное, непредвиденное поведение, постепенное возвращение к

нормальному состоянию через 2-4 дня.

Приведенную динамику отравления Би-зет следует рассматривать как схему, поскольку характер симптома­тики, как уже выше упоминалось, определяется совокупностью ряда факторов, включающих помимо дозы 0В, индивидуальные особенности поражённого.

Диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК) впервые был получен в 1938 году А.Гетманом в Швейцарии. Первые публикации о ДЛК, его аналогах и их психотропном действии относятся к 1943 году. Несмотря на вы­сокую физиологическую активность, соединение не было принято на вооружение иностранных армий из-за ма­лой доступности. Тем не менее, ДЛК рассматривается как перспективное отравляющее вещество, поскольку по своей психотомиметической активности он превосходит все известные до настоящего времени вещества этого типа, включая Би-Z.

Диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК) - белый кристаллический порошок без вкуса и запаха. Плавится при температуре +38°С с разложением. В воде практически не растворим, растворяется в органических раство­рителях. Химически ДЛК относительно стабилен, однако чувствителен к действию света. Как амин, он образу­ет соли с неорганическими и органическими кислотами, как правило, хорошо растворяющиеся в воде. Боль­шинство солей в водных растворах сохраняют физиологическую активность исходного ДЛК и могут использо­ваться, в частности, для заражения воды. Так, соль ДЛК с винной кислотой (тартрат) с температурой плавления +198° - 200°С в виде 0,5% водного раствора длительное время остается психоактивной и используется в боль­шинстве исследований. Активным является только d-изомер лизергиновой кислоты.

При комнатной температуре ДЛК очень медленно гидролизуется с отщеплением диэтиламида. В щелочной среде гидролиз ускоряется, однако для полного разложения ДЛК необходимо кипячение его в течение одного часа в 7% растворе КОН. Продукты гидролиза физиологически не активны. ДЛК реагирует с галогенсодержа-щими веществами с потерей галлюциногенного действия. В реакцию с ним вступают хлорамины, хлор и бром-сукцинамид и другие, даже более слабые гапогенирующие вещества, К полной потере физиологической актив­ности ведёт окисление ДЛК.

ДЛК получают взаимодействием природной лизергиновой кислоты с диэтиламином. В свою очередь лизер-.гиновую кислоту наряду с другими эргоалкалоидами выделяют из спорыньи, которую выращивают на ржи, за­ражённой грибком Claviceps purpurea. Мировая продукция природных алкалоидов спорыньи до последнего времени измерялась килограммами в год, поэтому стоимость полусентетического ДЛК довольно высока. Куму­лятивного действия у ДЛК не обнаружено, хотя после многократных отравлений небольшими дозами наблюда­лись длительные периоды психозов. Привыкание к ДЛК также не отмечено.

При поступлении ДЛК в организм с зараженной пищей или водой действующая доза равна 0,0001 мг/кг, увеличение дозы вызывает возрастание психического и интеллектуального расстройства. При ингаляционном воздействии боеспособность личного состава нарушается в той или иной степени при вдыхании аэрозолей ДЛК. в дозе от. 0,01 до 0,1мгмин/л. Повторное воздействие ДЛК вызывает повышение устойчивости организма к действию токсических доз, но толерантность обычно утрачивается через 2-3 дня. Летальные дозы ДЛК в 100-1000 раз выше доз, вызывающих нарушение психической деятельности, при этом смерть может наступать как в результате расстройства поведения, так и вследствие интоксикации.

По механизму действия диэтиламид лизергиновой кислоты обладает разносторонним центральным и пери­ферическим действием. К числу центральных эффектов ДЛК относят стимулирование синаптических структур, включая синапсы сетевидной формации среднего мозга. Именно этим действием ДЛК вызваны такие проявле­ния интоксикации, как мидриаз, гипертермия, гипергликемия, тахикардия, повышенная чувствительность к сенсорным раздражителям, активация ЭЭГ. Периферическое действие ДЛК проявляется сокращением мускула­туры матки и сосудов. Механизм действия ДЛК остается невыясненным. Существуют лишь гипотезы разной степени достоверности. Доминирует представление, что действие ДЛК связано с облегчающим или тормозя­щим влиянием на синаптическую передачу. Поскольку имеется несомненное структурное сходство между ДЛК и серотонином, которому приписывают функции нейромеднатора, предполагают, что возникновение вегета­тивных и психических нарушений обусловлено изменением уровня серотонина в нейронах центральной нерв­ной системы.

В биохимических исследованиях показано, что под влиянием ДЛК увеличивается содержание серотонина. Ввиду того, что не выявлено действие ДЛК в психотомиметических дозах ни на ферменты, обеспечивающие синтез и разрушение серотонина, ни на системы транспорта серотонина в мозге, высказано предположение об усилении ДЛК связывания серотонина в гранулах и торможении "оборота" медиатора. В следствие ингибиро-вания ДЛК активности фермента моноампноксидазы происходит нарушение нормального окисления серотони­на, приводящее к его накоплению в структурах мозга. Кроме того, в настоящее время считается установлен­ным, что ДЛК вытесняет серотонин из рецептора, вступая с ним в конкурентные отношения, и тем самым пре­кращает действие медиатора. И тот, и другой механизм действия ДЛК ведут к нарушению нормальных усло­вий, необходимых для передачи нервного импульса в центральную нервную систему, что и приводит к разви­тию психических растройств.

Особое значение приобретают сведения о высокой избирательной чувствительности нейронов ядер шва к действию ДЛК, поскольку именно для этих нейронов установлена медиаторная функция серотонина. Высказа­но предположение, что именно данная структура является первичным местом действия ДЛК.

В экспериментах на животных показано, что профилактическое введение р-адреноблокаторов частично пре­дупреждает или уменьшает эффект воздействия ДЛК, а это подтверждает участие адренорецепторов в интокси­кации.

Отдельные симптомы отравления, такие, как моторная гмперактивность, тахикардия, гипертензия, мидриаз, гипертермия и т.д., указывают на преобладание у отравленных симпатикотонии. В последнее время получены убедительные данные, свидетельствующие о снижении у животных под влиянием ДЛК уровня норадреналнна, главным образом в среднем мозге и гипоталамусе. По-видимому, ДЛК повышает активность катехоламинерги-ческих структур мозга, вследствие чего увеличивается высвобождение норадреналина и развивается дефицит его функциональных запасов. Нейрофармакологическне исследования показывают, что ДЛК наиболее избира­тельно воздействует на нейрональные катехоламинергические системы ретикулярной формации ствола мозга и лнмбических образований.

При интоксикации ДЛК нарушается также нормальный цикл окисления адреналина и норадреналина, вслед­ствие чего при окислении этих медиаторов образуются адренохром и адренолютин, способные вызывать пси­хические расстройства.

В клинике поражения ДЛК условно можно выделить 5 периодов:

1. скрытый период;

2. период дискомфорта;

3. период вегетативных нарушений;

4. период психотических реакций;

5. период выздоровления.

Длительность скрытого периода 30-40 мин. от момента воздействия ДЛК. По истечении скрытого периода пораженные испытывают чувство дискомфорта: озноб, приливы крови к голове, головокружение, головную боль. Возможны тошнота, рвота, а иногда приступы интенсивного голода. Могут возникать неприятные ошу-шения в различных органах, разнообразные по локализации парестезии, ощущение тугоподвижности в суста-^ вах.

Несколько позже (или накладываясь на период дискомфорта) проявляются симптомы, свойственные перио­ду вегетативных нарушений: расширение зрачков с вялой реакцией их на свет, выраженная полиурия, гипср-гидроз, гиперсалнвация, слезотечение, гиперемия кожных покровов или их побледнение, повышение темпера­туры тела. Выраженность вегетативных проявлений варьирует и возрастает с увеличение дозы ДЛК, поступив­шей в организм. Уже в течение этого периода могут отмечаться разнообразные изменения настроения: беспо­койство, ощущение внутренней тревоги и безпричинного страха, чаше же фиксируется эйфорический фон.

Период психотических реакций начинается по истечении первого или второго часа с момента поступления 0В в организм. Симптоматика этого периода весьма многообразна, вариабельна и охватывает все формы пси­хической деятельности человека. Наиболее часто страдает деятельность зрительного анализатора, и в первую очередь нарушается восприятие цвета: краски кажутся яркими, сочными, реже тусклыми, предметы - окрашен­ными в неестественные цвета. В дальнейшем выявляется склонность к иллюзорному восприятию окружающе­го: формы и очертания предметов искажаются, сами предметы приходят в несвойственное для них движение, нарушается перспективное зрение - люди и предметы обстановки то резко удаляются, то вдруг приближаются. Появляются парэйдолии: различные пятна, трещины, неровности поверхности превращаются в изображение предметов, в причудливые и сложные орнаменты. Далее развёртываются картины истинных галлюцинаций: по­являются ярко окрашенные вспышки, линии, зигзаги, квадраты и другие фигуры, движущиеся и очень быстро сменяющие друг друга. Эти фигуры могут составлять целые сцены, разыгрывающиеся на фоне сказочных ландшафтов. Однако, логической связи и последовательности в этих быстротекущих и друг друга сменяющих видениях нет. Содержание видений не может изменяться по желанию, но изменяется в зависимости от настрое­ния и может быть радостным, нейтральным или трагическим. Отношение пораженного к этим видениям пас­сивно созерцательное. Расстройства слуха выражаются в повышенной чувствительности к звуку, а слуховые галлюцинации носят элементарный характер: шум, звон, треск и т. д.

Одновременно с описанными расстройствами появляются психосенсорные нарушения - поражённые отме­чают разнообразные изменения форм и величины конечностей, головы, туловища. Голова кажется непомерно большой, на длинной-длинной шее, ноги отделёнными от туловища, руки необыкновенно длинными или очень короткими, как будто кисти прикреплены непосредственно к лопаткам. Возможно развитие деперсонализации, тело при этом кажется чужим, существующим отдельно от личности. Иногда же пораженному кажется, что он одномоментно существует в нескольких личностях, беседующих друг с другом. Аналогичным образом наруша­ется восприятие окружающего; предметы "на глазах" увеличиваются или уменьшаются в размерах, приобрета­ют странные очертания, дома могут раздуваться, вытягиваться, перекашиваться, коридор растягиваться, стано­вясь необычно длинным.

Нарушение умственной деятельности чаше всего проявляется в обеднении и примитивности суждений и умозаключений, замедлении мышления вплоть до его "остановки" и "исчезновения" мыслей, сопровождающих­ся ощущением пустоты в голове. Однако может наблюдаться и скоротечность мыслей, каждая из которых ка­жется поражённому весьма значительной, но в силу быстрой их смены он не может чётко сформулировать ни одну из них, и это доставляет ему огорчение. Эмоциональная сфера подвержена изменениям в широком диапа­зоне. Иногда наблюдается устойчивая эйфория в течение всего психоза, иногда наоборот, преобладает глубокая депрессия, необъяснимая тоска, беспокойство и страх. Двигательная активность также может быть выражена в различной степени: от заторможенности и пассивности, до резко выраженной двигательной активности с уси­лением влечений, в том числе и сексуального.

Сознание поражённых и ориентировка в окружающей обстановке обычно сохраняется. Поражённые знают, что их ощущения нереальны. Поведение групп людей и коллективов практически прогнозированию не подда­ются. Боеспособность и трудоспособность полностью утрачивается. Возможны нелогичные и нелепые поступ­ки, как отдельных людей так и целых коллективов.

Длительность психотических реакций при интоксикации ДЛК в зависимости от дозы 1-3 суток. Возможны спонтанные рецидивы психоза через несколько дней или даже недель. Провоцирующим агентом в этом отно­шении является алкоголь. У поражённых к моменту выздоровления достаточно полно сохраняются воспомина­ния о пережитом. Выздоровление обычно полное, однако в течение ближайших дней остаются слабость и ощущение разбитости. Но в некоторых случаях даже однократная интоксикация ДЛК в обычной дозе вызывает развитие затяжных психозов длительностью до нескольких месяцев, хронических галлюцинаций, обострение шизофренической симптоматики. Кроме того, ДЛК обладает тератогенным действием и может вызвать хромо­сомные изменения.