Практические задачи и функции клинических психологов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

(вопросы)

1. Предмет и структура клинической психологии.

Предметом общей клинической психологии являются:

1) основные закономерности психологии больного, психологии медицинского работника, психологические особенности общения больного и врача, а также влияние психологической атмосферы лечебно-профилактических учреждений на состояние человека;

2) психосоматические и соматопсихические взаимовлияния;

3) индивидуальность (личность, характер и темперамент), эволюция человека, прохождение им последовательных этапов развития в процессе онтогенеза (детство, отрочество, юность, зрелость и поздний возраст), а также эмоционально-волевые процессы;

4) вопросы врачебного долга, этики, врачебной тайны;

5) психогигиена (психология медицинских консультаций, семьи), в том числе психогигиена лиц в кризисные периоды их жизни (пубертатный, климактерический), психология половой жизни;

6) общая психотерапия.

Б. Д. Карвасарский в качестве предмета клинической психологии выделил особенности психическойдея-тельности больного в их значении для патогенетической и дифференциальной диагностики болезни, оптимизации ее лечения, а также предупреждения и укрепления здоровья. Можно выделить конкретные разделы медицинской психологии, которые находят практическое применение знаний в соответствующих клиниках: в психиатрической клинике – патопсихология; в неврологической – нейропсихология; в соматической – психосоматика.

Психосоматика изучает, как изменения психики влияют на возникновение соматических заболеваний.

Патопсихологию следует отличать от психопатологии (о ней речь пойдет позже). Сейчас стоит лишь отметить, что патопсихология является частью психиатрии и изучает симптомы психического заболевания клиническими методами, используя медицинские понятия: диагноз, этиология, патогенез, симптом, синдром и др. Основной метод психопатологии – клинико-описательный.

 

1. Теоретико-методологические основы клинической психологии.

В нашей стране специальность «клиническая психология» (022700) утверждена Министерством образования Российской Федерации в 2000 г. (приказ № 686). В соответствии с государственным образовательным стандартом клиническая психология — специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению.

Клиническая психология оказывает влияние на развитие теории и практики психиатрии, неврологии, нейрохирургии, внутренних болезней и других медицинских дисциплин.

Методологические принципы клинической психологии. Методология — это система принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности, объединенная учением об этой системе. Она имеет разные уровни: философский, общенаучный, конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно. Методология включает конкретно-научные приемы исследования: наблюдение, эксперимент, моделирование и др. Они в свою очередь реализуются в специальных процедурах — методиках получения научных данных. Являясь психологической дисциплиной, клиническая психология опирается на методологию и методы общей психологии. Методология в психологии реализуется посредством следующих положений (принципов).

1. Психика, сознание изучаются в единстве внутренних и внешних проявлений. Взаимосвязь психики и поведения, сознания и деятельности в ее конкретных, изменяющихся формах является не только объектом, но и средством психологического исследования.

2. Решение психофизической проблемы утверждает единство, но не тождество психического и физического, поэтому психологическое исследование предполагает и часто включает физиологический анализ психологических (психофизиологических) процессов.

3. Методика психологического исследования должна опираться на социально-исторический анализ деятельности человека.

4. Целью психологического исследования должно быть раскрытие специфических психологических закономерностей (принцип индивидуализации исследования).

5. Психологические закономерности раскрываются в процессе развития (генетический принцип).

6. Принцип педагогизации психологического изучения ребенка. Он означает не отказ от экспериментального исследования в пользу педагогической практики, а включение принципов педагогической работы в самый эксперимент.

7. Использование в методике психологического исследования продуктов деятельности, поскольку в них материализуется сознательная деятельность человека (принцип изучения конкретной личности в конкретной ситуации).

Согласно Платонову, для медицинской (клинической) психологии наибольшее значение имеют сходные с представленными выше принципы: детерминизма, единства сознания и деятельности, рефлекторный, историзма, развития, структурности, личностного подхода. Пояснения, вероятно, требуют лишь некоторые из них, в частности, последние три принципа.

Принцип развития. В клинической психологии этот принцип может конкретизироваться как этиология и патогенез психопатологических расстройств в их прямом (развитие болезни) и обратном (ремиссия, выздоровление) развитии. Специфическим является особая категория — патологическое развитие личности.

Принцип структурности. В философии под структурой понимают единство элементов, их связей и целостности. Задачей клинической психологии является приведение в единую систему частных структур различных психопатологических явлений и согласование ее с общей структурой здоровой и больной личности.

Принцип личностного подхода. В клинической психологии личностный подход означает отношение к пациенту или исследуемому человеку как к целостной личности с учетом всей ее сложности и всех индивидуальных особенностей.

 

1. Дефиниции клинической, медицинской, нейропсихологии и патопсихологии.

Клиническая (медицинская) психология — раздел психологии (на стыке с психиатрией), изучающий психические явления с точки зрения их взаимосвязи с болезнями. Сфера клинической психологии включает в себя диагностику психического здоровья, организацию и проведение научных исследований для понимания психофизиологических проблем и разработку, проведение и оценку психологической коррекции (психотерапия). Психотерапевтические методы клинической психологии: консультирование, индивидуальная психотерапия, семейная психотерапия, семейное консультирование и различные формы поддержки людей, испытывающих психологические проблемы, связанные с нарушениями физического здоровья.

 

Нейропсихология — междисциплинарное научное направление, лежащее на стыке психологии и нейронауки, нацелена на понимание связи структуры и функционирования головного мозга с психическими процессами и поведением живых существ. Термин нейропсихология применяется как к исследованиям с повреждениями у животных, так и работам, базирующимся на изучении электрической активности отдельных клеток (или групп клеток) у высших приматов (в том числе, существуют исследования человека в данном контексте).

Патопсихология — отрасль клинической (медицинской) психологии, предмет которой — психопатология, а задача — психодиагностика с целью уточнения медицинского диагноза и обоснования лечения, в частности психотерапии и трудотерапии

.

1. История зарождения специальности.

Во второй половине XIX в. знания, накопленные в биологии, физиологии, медицине, явились основой для создания научной психологии.

Основание научной психологии связано с проникновением в нее экспериментальных методов (до того времени в психологии господствующим был метод интроспекции). В тот период появились работы, посвященные экспериментальному исследованию чувствительности человека (Вебер и его книга «Об осязании»), в которых устанавливалось соотношение между силой внешнего стимула и величиной ощущения. Впоследствии Фехнер дал математическую интерпретацию найденной Вебером закономерности, появились работы Гельмгольца по психофизиологии органов чувств.

Начало экспериментальной психологии относится к 1879 г., когда Вундтом была открыта первая лаборатория экспериментальной психологии в Лейпциге, в которой началось систематическое изучение ощущений, восприятия, скорости реакций, ассоциаций и чувств. Однако, применяя объективные методы исследования, Вундт подходил к их интерпретации с идеалистических позиций. Основным источником знаний о психических реакциях испытуемых на внешний стимул был самоотчет человека о его переживаниях, то есть метод интроспекции по-прежнему оставался ведущим. Неоценимый вклад в разработку материалистических основ психологии внесли труды Сеченова. В 1863 г. вышла его работа «Рефлексы головного мозга», в которой он рассматривает рефлекс как основной механизм психических явлений: «Все психические явления по сути своей — есть рефлексы...», преодолевая дуализм Декарта. Модель рефлекторной дуги он заменил моделью рефлекторного кольца, фактически разработав понятие и механизм обратной связи и заложив тем самым основы теории саморегуляции поведения.

Первой психологической лабораторией в России была лаборатория, основанная Бехтеревым в Казани. Бехтерев проделал колоссальную работу по созданию объективной психологии, положив в основу своей концепции учение о сочетательных рефлексах, заложил основы медицинской, возрастной, социальной психологии в России.

Конец XIX — начало XX вв. ознаменованы бурным ростом экспериментальной и различных отраслей прикладной психологии. В области экспериментальной психологии можно назвать исследования памяти, проведенные Эббингаузом. Используя эксперимент и количественный анализ, он открыл собственно психологические закономерности.

С работ Гальтона началось изучение индивидуальных различий и разработка тестов. Первые тесты интеллекта были разработаны французским психологом Бине и заложили основы психодиагностики. Психология постепенно обретала свой предмет и объективные методы исследования в сочетании с количественным анализом результатов. На рубеже XX в. в психологии формируется целый ряд школ и направлений, которые отражали расхождение позиций в определении предмета и метода психологии. Остановимся кратко на некоторых из них.

Психоанализ. Основоположником этого направления психологии является Фрейд. Если в психологии Вундта предметом изучения являлось сознание, в психологии бихевиоризма — поведение, то в психоанализе предметом изучения стали глубинные слои активности личности — ее бессознательное. Психоаналитическая концепция родилась из медицинской практики Фрейда, который, как врач, видел, что его пациенты страдали, но при этом никаких изменений в нервной системе (морфологических) он не находил. Это заставило его предположить, что истинные причины болезни скрыты от сознания, но именно они управляют поведением пациента. Так родилась концепция трехчленной структуры психики, состоящей из бессознательного, предсознательного и сознательного. Становление современной отечественной психологии связано с именами Сеченова, Бехтерева, Павлова, заложившими физиологические основы изучения психики. Всемирное признание получили работы Павлова, посвященные изучению условных рефлексов, механизмов высшей нервной деятельности. Многие вопросы, имеющие существенное значение для современной психологии, такие как теория темперамента, учение о взаимодействии полушарий и др., были впервые поставлены Павловым. Однако в целом для подхода Павлова был характерен физиологический редукционизм, который проявился в сведении психического к его физиологическим механизмам. Бехтерев, сформулировавший концепцию психологии как науки, исходил из принципиальных положений теории Сеченова. Основой его научной программы изучения психики явилось положение об объективности психологического исследования и разносторонности изучения психики. При этом Бехтерев исходил из сложной детерминации поведения личности условиями ее прошлой жизни, актуальными обстоятельствами и наследственностью. Следовательно, для изучения поведения и личности в целом необходим целостный подход с привлечением не только психологии, но и смежных наук. Большой вклад в развитие психологии внес Выготский, разработавший культурно-историческую концепцию; он писал: «Для того, чтобы объяснить сложнейшие формы сознательной жизни человека, необходимо выйти за пределы организма, искать источники этой сознательной деятельности не в глубинах мозга, и не в глубинах духа, а во внешних условиях жизни, в социально-исторических формах существования человека». Особое внимание Выготский уделял изучению высших психических функций, мышлению и речи, рассматривая слово, знак как психологическое орудие, посредством которого строится сознание.

 

1. Объект и направленность клинической психологии.

Деятельность клинического психолога направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и психологическую реабилитацию.

Объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием.

Предметом профессиональной деятельности клинического психолога являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.

Клинический психолог в указанных выше областях выполняет следующие виды деятельности: диагностическую, экспертную, коррекционную, профилактическую, реабилитационную, консультативную, научно-исследовательскую и некоторые другие. Клиническая психология тесно связана с родственными дисциплинами, в первую очередь, с психиатрией и патопсихологией. Сферой общего научного и практического интереса клинической психологии и психиатрии является диагностический процесс. Распознавание психопатологических симптомов и синдромов невозможно без знания их психологических антонимов — феноменов обыденной жизни, отражающих индивидуально-психологические особенности человека и располагающихся в пределах нормальных вариаций психического реагирования. К тому же, процесс диагностики психических заболеваний не может обойтись без «патопсихологической верификации».

Наиболее полно перечень теоретических знаний и практических навыков клинического (медицинского) психолога можно почерпнуть из квалификационной характеристики специалиста в данной обалсти. В соответствии с приказом МЗ РФ №391 от 26.11.96 медицинский психолог обязан иметь следующие

Классификация психотерапии.

 

По отношению субъекта психотерапии к воздействию:

- аутопсихотерапия; - гетеропсихотерапия.

По типу психокоррекционного воздействия:

- директивная; - недирективная.

По количеству пациентов:

- индивидуальная; - групповая.

По технике применения:

- суггестивная;

- рациональная;

- реконструктивно-личностная;

- аналитическая;

- бихевиоральная;

- когнитивная; - экзистенциальная.

 

1. Этические проблемы работы клинического психолога.

Этика в клинической психологии..

Более 25 веков в европейской культуре формировались, изменялись различные моральные принципы и правила, сопровождавшие многовековое существование медицины. Различные нравственные регуляторы, функционировавшие на разных этапах развития общества, — религиозные, культурные, этнические, социально-экономические — влияли на формирование этических моделей и в медицине.

Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

Модель Гиппократа. Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др..

Модель Парацельса. Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541 гг.). Эта форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача.

Деонтологическая модель. Впервые термин «деонтология» («deontos» — должное, «logos» — учение) ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонтологический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель», опирающаяся на принцип «соблюдения долга». Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе.

. Биоэтика. В 60-70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Термин «биоэтика» (этика жизни), который был предложен Ван Ренселлером Поттером в 1969 г., который раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов». Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента..

Биоэтика — это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода. Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще.

Учитывая все многообразие врачебного нравственного опыта, можно выделить 4 сосуществующие модели медицинской этики:

 

Конспект см.

Самостоятельная работа.

 

18. Проблема теоретического моделирования внутренней картины болезни.

 

М.М.Кабановым с соавторами был осуществлён опыт теоретического моделирования внутренней картины болезни, так как допускаемые при моделировании сложных объектов и процессов упрощение и схематизация облегчают процесс познания и расширяют его возможности, особенно на начальных этапах. Создание универсальной модели внутренней картины болезни облегчает врачам, психологам, психотерапевтам понимание тех изменений личности, которые детерминируются новыми условиями существования, продиктованными болезнью. Это, в свою очередь, может помочь реализации психотерапевтических задач по адекватной перестройке эмоциональных и рациональных отношений личности к своей болезни, к жизненным задачам, планам и перспективам в рамках, например, рациональной терапии.

В основу теоретической модели внутренней картины болезни авторы положили понятие о "церебральном информационном поле болезни" (ЦИПБ) и формируемой на его основе "психологической зоне информационного поля болезни". Церебральное информационное поле болезни - это сохраняемая в долгосрочной памяти мозга информация о проявлениях болезни, его материальным субстратом являются матрицы долгосрочной памяти, фиксирующие информацию о нарушениях процессов жизнедеятельности организма, вызванных болезнью. Эти матрицы ассоциируются в функциональные комплексы, а последние, возможно, служат основой представлений личности о своей болезни. Названные матрицы или их комплексы могут включаться в информационные системы мозга и благодаря этому влиять на различные стороны работы мозга, а, следовательно, и психики.

"Информационное поле мозга" - это нейрональные, главным образом кортикальные, поля, воспринимающие, хранящие и перерабатывающие информацию, на основе которой мозг принимает решения с учетом данной информации. В более узком смысле информационное поле мозга - это та его структурно-функциональная зона, которая обеспечивает переработку информации, необходимой для принятия решения, имеющего отношение к заболеванию. Наиболее стабильной частью этого поля является функциональная структура своего "Я" с его многочисленными отношениями к другим информационным системам (внутренним и внешним). Самосознание - наиболее стабильный элемент в "информационном поле мозга", поскольку основой самосознания является такая психологическая структура, как комплекс "Я". Вместе с этим комплексом ряд тесно спаянных с ним информационных структур образуют именно тот стержневой аппарат личности, по которому все другие образования информационного поля мозга ранжируются как наиболее близкие, менее близкие или далёкие от "Я", приятные или опасные, нужные или бесполезные. Информационное поле может участвовать как в сознательной, так и в неосознаваемой психической деятельности. По-видимому, церебральное информационное поле болезни содержит информацию не только о патологических явлениях, но и механизмах и путях их преодоления, нормализации.Таким образом, опыт организма и личности, полученный в условиях болезни и фиксированный в матрицах долгосрочной памяти церебрального "информационного поля болезни" формируется на основе доминирующих мотиваций, эмоций и связанных с заболеванием представлений.

 

В структурно-функциональной организации базиса внутренней картины болезни, объединяющего церебральное информационное поле и психологическую зону информационного поля болезни (ПЗИПБ), существенную роль играет "схема тела". Систему "схемы тела" можно рассматривать как психофизиологический информационный аппарат, где постоянно формируются и сопоставляются динамический и статический образы тела, а также оперативные образы (образы будущего движения).

В процессе онтогенеза "схема тела" выступает в важной роли гностического аппарата, благодаря которому человек овладевает движениями, воспринимает других людей, совершенствует производственные спортивные (двигательные) навыки.

В самом элементарном виде модель болезни состоит из двух субмоделей: сенсорно-эмоционального блока и логического блока. Формирование сенсорно-эмоционального блока происходит под влиянием непосредственных впечатлений и переживаний, вызванных проявлениями болезни и их течением. Эта же информация используется и формирования логической субмодели, но в этом случае существенную роль играют концепции, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов данной совокупности признаков болезни. Полное согласование сенсорно-эмоциональной и логической субмоделей встречается редко. Полная модель внутренней картины болезни создается, по-видимому, лишь тогда, когда складывается система и логических и эмоционально- мотивационных отношений к болезни, порождающих определенные потребности: сохранения жизни, возвращение здоровья и работоспособности и т.д. Боли, неприятные эмоциональные переживания в связи с ограничением функций, страх инвалидизации, одиночества, смерти - всё это заставляет больного оценивать пессимистически свое состояние. Внутренняя картина болезни - это не только совокупность субъективных моделей проявлений признаков заболевания, но и концепция данной болезни - реальная или ложная.

"Образование" модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от её проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию "программ" и целей личности, направленных на преодоление болезни. При этом образуются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых результатов лечения. Модель прогноза данного заболевания выступает как эмоционально напряженный комплекс представлений больного о её вероятном течении и исходе. В зависимости от жизненного опыта, интеллекта, эмоциональной структуры личности больные по-разному проецируют течение своего заболевания во времени.

При этом полярными параметрами являются полное выздоровление и смерть, между ними могут быть "промежуточные модели" - результаты с частичным выздоровлением.

Модель ожидаемых результатов лечени я - образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими или врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых результатов лечения может в значительной мере определять поведение больного. Во время курса лечения у больных формируются психологические модели полученных результатов лечения - эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых результатов лечения. При этом совпадение названных моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель полученных результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения, - отрицательные эмоции, неудовлетворение. Такие эмоции могу быть причиной свертывания модели ожидаемых результатов лечения с отказом от лечения данным методом и депрессией или перестройкой психологической зоны информационного поля болезни с заниженными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемых результатов лечения.

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений (ТЭО) больного к своей болезни, её проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений.

Гипонозогностический тип: больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению и т.д. Больной может всё знать о своей болезни, о её серьёзном прогнозе и т.п., но это не вызывает у него эмоций тревоги, беспокойства и пр.

Симулянт сознательно строит фиктивную картину болезни, аггравант сознательно усиливает имеющуюся картину болезни, в том числе и внутренней картины болезни. Однако у обычных больных различные элементы внутренней картины болезни могут оказаться неадекватными в связи с недостаточной информированностью, а также снижением критики или под влиянием тревоги и пр.

 

Критерии психической нормы.

САМ. РАБОТА

Сам работа.

 

Откуда берет начало тревога

Согласно приведенному тезису, первичный источник испытываемой человеком тревоги коренится в неспособности новорожденного справляться с внутренним и внешним возбуждением. Так как младенцы не способны контролировать свой новый мир, их переполняет расплывчатое чувство надвигающейся опасности. Эта ситуация вызывает травмирующее состояние, известное как первичная тревога, примером которой может служить сам процесс рождения. С точки зрения Фрейда, переживание биологического отъединения от матери является травмирующим, и поэтому последующие ситуации разъединения (например, ребенок остается один; он покинут в темноте или обнаружил незнакомого человека там, где ожидал найти мать) вызывают реакцию сильной тревоги. Подобное ощущение сильного стресса и беспомощности переживается при рождении, отлучении от груди, а позднее проявляется в страхе кастрации. Все такого рода переживания приводят к возрастанию напряжения и мрачным предчувствиям.

За почти 45 лет активной научной деятельности и клинической практики Фрейд создал: 1) первую развернутую теорию личности; 2) обширную систему клинических наблюдений, основанных на его терапевтическом опыте и самоанализе; 3) оригинальный метод лечения невротических расстройств; 4) метод исследования тех психических процессов, которые почти невозможно изучить какими-либо другими способами. В этой главе мы рассмотрим теорию Фрейда и лежащие в ее основе исходные положения. Далее мы обсудим некоторые исследования, толчком к проведению которых послужила теория Фрейда, а также рассмотрим, как положения теории иллюстрируются обыденным поведением человека. Самые первые результаты Фрейда в терапии расстройств, которые по своему происхождению были скорее психическими, чем физиологическими, вызвали у него интерес к происхождению тревоги. Эта заинтересованность впервые привела его (в 1890-е годы) к предположению о том, что тревога, испытываемая многими его пациентами-невротиками, являлась следствием неадекватной разрядки энергии либидо. В дальнейшем он заключил, что состояние нарастающего напряжения является результатом не находящей выхода энергии либидо. Возбуждение, не завершившееся разрядкой, преобразуется и проявляется в неврозах страха. Однако по мере накопления опыта в лечении неврозов Фрейд пришел к пониманию, что подобная интерпретация тревоги и страха является неверной. Спустя 30 лет он пересмотрел свою теорию и пришел к следующему выводу: тревога является функцией Я и назначение ее состоит в том, чтобы предупреждать человека о надвигающейся угрозе, которую надо встретить или избежать. Тревога как таковая дает возможность личности реагировать в угрожающих ситуациях адаптивным способом (Freud, 1926).

Типы тревоги: каким образом люди ощущают тревогу? Защитные механизмы. Тревога — это сигнал об опасности, сопровождающийся определенным уровнем напряжения. Тревога вызывает и активизирует защитные механизмы (механизмы защиты), которые связаны с увеличением инстинктивного напряжения, угрозой Супер-Эго или реальной опасностью. Защитные механизмы — это определенные приемы, используемые Эго и направленные на снижение напряжения и тревоги. Фрейд писал, что «защитные механизмы — это общее название для всех специальных приемов, используемых Эго в конфликтах, которые могут привести к неврозу». Функция защитных механизмов заключается в том, чтобы не допустить осознания инстинктивных импульсов — предохранить Эго от тревоги. Они являются неосознаваемыми и пассивными, в значительной степени искажают реальность и направлены вовнутрь — на снижение тревоги (в отличие от копинг-механизмов, которые представляют собой механизмы активного совладения с ситуацией, достаточно адекватно отражают реальность и направлены на ее активное преобразование). В литературе описаны различные виды защитных механизмов, основные из них приведены в главе 18.

Если тревога не снижается значительно или снижается лишь на непродолжительное время (поскольку защитные механизмы не направлены на активное преобразование и переработку конфликтов, проблем и ситуаций, а лишь на вытеснение их в бессознательное, «удаление» из сознания), то следствием этого может быть развитие невротического состояния.

В зависимости от того, откуда исходит угроза для Я (из внешнего окружения, от Оно или Сверх-Я), психоаналитическая теория выделяет три типа тревоги.

Реалистическая тревога. Эмоциональный ответ на угрозу и/или понимание реальных опасностей внешнего мира (например, опасные животные или выпускной экзамен) называется реалистической тревогой. Она в основном является синонимом страха и может ослаблять способность человека эффективно справляться с источником опасности. Реалистическая тревога стихает, как только исчезает сама угроза. В целом, реалистическая тревога помогает обеспечить самосохранение.

Невротическая тревога. Эмоциональный ответ на опасность того, что неприемлемые импульсы со стороны Оно станут осознанными, называется невротической тревогой. Она обусловлена боязнью, что Я окажется неспособным контролировать инстинктивные побуждения, особенно половые или агрессивные. Тревога в данном случае проистекает из страха, что, когда ты сделаешь что-то ужасное, это повлечет за собой тяжелые отрицательные последствия. Так, например, маленький ребенок быстро усваивает, что активная разрядка его побуждений либидо или деструктивных стремлений будет чревата угрозой наказания со стороны родителей или других социальных фигур. Невротическая тревога первоначально переживается как реалистическая, потому что наказание обычно исходит из внешнего источника. Поэтому развертываются защитные механизмы Я, имеющие целью сдерживание инстинктивных импульсов ребенка – в результате последние всплывают на поверхность только в форме общего опасения. И только тогда, когда инстинктивные импульсы Оно угрожают прорваться через контроль Я, возникает невротическая тревога. Моральная тревога. Когда Я испытывает угрозу наказания со стороны Сверх-Я, результирующий эмоциональный ответ называется моральной тревогой. Моральная тревога возникает всегда, когда Оно стремится к активному выражению безнравственных мыслей или действий, и Сверх-Я отвечает на это чувством вины, стыда или самообвинения. Моральная тревога происходит от объективного страха родительского наказания за какие-то поступки или действия (например, за непристойные ругательства или воровство в магазине), которые нарушают перфекционистские требования Сверх-Я. Сверх-Я направляет поведение в русло действий, вписывающихся в моральный кодекс индивидуума. Последующее развитие Сверх-Я ведет к социальной тревоге, которая возникает в связи с угрозой исключения из группы сверстников из-за неприемлемых установок или действий. Позднее Фрейд убедился в том, что тревога, берущая свое начало из Сверх-Я, в конечном счете вырастает в страх смерти и ожидание грядущего возмездия за прошлые или настоящие грехи. Осуществленный Фрейдом новый опыт психологического понимания оказался эпохальным для психиатрии. Фрейд вошел в науку в тот самый момент, когда душа вернулась в поле зрения исследователей, десятилетиями созерцавших только рациональное содержание (пример: учение о паранойе), объективные симптомы и неврологический материал. С того времени важность психологического понимания не подвергается сомнению даже теми учеными, которые не желают ничего знать о фрейдовских теориях. Даже противники Фрейда говорят нынче о «бегстве в психоз» («Flucht in die Psychose»), «комплексах» и «вытеснении». Но хотя психологическое понимание и стало для психиатрии чем-то новым, с точки зрения истории духа и культуры Фрейд не внес в данную сферу ничего нового (см. об этом выше, главку «ж-» §5 пятой главы). Его особый вклад, будучи рассмотрен в связи с его философской позицией (см. §3 части VI) и с исторической точки зрения, представляется особого рода теоретическим построением и утверждением общих принципов. Фрейд — медик, для которого понимание достигается через теоретизирование в духе естественных наук; он не признает «просто» понимания как непредвзятого и свободного акта.

 

Резюмируя, можно сказать, что классическая психоаналитическая техника имеет три основополагающие черты; позиция технической нейтральности, использование в терапевтических целях спонтанно возникающего невроза переноса и применение интерпретаций в качестве основного терапевтического инструмента (Gill, 1954).

 

Классификация

АГГРАВАЦИЯ И СИММУЛЯЦИЯ.

Аггравация — преувеличение симптомов, тяжести состояния, демонстри