Менингококковая инфекция (К.С.Иванов, Ю.В.Лобзин)

 

Менингококковая инфекция (meningitis cerebrospinalis epigemica) - острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком Neisseria meningitidis, с капельным (аэрозольным) механизмом передачи возбудителя; клинически протекающее в виде локализованной формы (назофарингит), и генерализованных форм (менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит и их сочетания). Может протекать в виде, так называемого, "здорового" бактерионосительства.

Исторические сведения. Описания эпидемического менингита известны с давних времен (Цельс в V в. до новой эры, античные врачи Аретей и Эгинский, Виллис и Сиденгэм в XVII в. и др.), однако до XIX в. описывались лишь церебральные формы заболевания. Как самостоятельная нозологическая форма менингококковая инфекция описана Vieusseux и Matthey в Женеве (1805 г.). Менингококковая инфекция регистрируется во всех странах мира, во всех климатических зонах в виде эпидемий, продолжающихся в среднем 15 - 25 лет. В XIX веке в Европе и США зарегистрировано 4 эпидемии, летальность была очень высокой (в 1882 г. в США летальность достигла 95%), в ХХ веке - также 4 эпидемии, причем две из них – в периоде мировых войн. В послевоенные годы наиболее высокая заболеваемость регистрируется в странах Экваториальной Африки ("пояс менингита"), где с 1939 по 1973 г. зарегистрировано 800 тыс.заболеваний со 150 тыс. случаев летальных исходов. На территории нашей страны в ХХ столетии было отмечено несколько кратковременных подъемов заболеваемости (1905 - 1906, 1915 - 1919, 1929 - 1932, 1940 - 1942 гг.). При последней пандемии, начавшейся в конце 60-х годов в странах Европы и Азии, а также в Канаде, в нашей стране наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в 1973 г. (9,6 на 100 тыс. населения), однако повышенный ее уровень сохраняется до настоящего времени (5 - 5,5 на 100 тыс. населения). В эти годы в стране проведены глубокие исследования по изучению патогенеза тяжелых и критических состояний при этом заболевании, разработке рациональных комплексных схем лечения больных и реабилитации переболевших московскими (В.И.Покровский. Н.Я.Покровская, Ю.Я.Венгеров, В.П.Тимина) и ленинградскими (К.С.Иванов, Ю.В.Лобзин) исследователями, что позволило существенно улучшить исходы менингококковой инфекции.

Этиология. Возбудитель болезни - менингококк Вексельбаума (Neisseria meningitidis). Он представляет собой грамотрицательный диплококк, неподвижный, жгутиков и капсул не имеет, спор не образует. Культивируется на средах, содержащих человеческий или животный белок. Оптимум температуры для роста – 37,5^оС. Аэроб и факультативный анаэроб. В реакции агглютинации различают серотипы А, В, С, дополнительно описаны другие серогруппы (X,Y,Z и др.). Помимо этого встречаются нетипируемые штаммы.

Эпидемиология. Длительность последней эпидемии (более 30 лет) во многом обусловлена сменой серотипа А, вызвавшего подъем эпидемии, серотипами В и С, в результате чего коллективный иммунитет к одному из серотипов не может привести к резкому снижению циркуляции менингококка и заболеваемости. Менингококковая инфекции - классический антропоноз, ни одно из животных и птиц при естественном пути заражения не болеет и не является резервуаром инфекции. Поэтому менингококк, как биологический вид, существует за счет циркуляции от человека к человеку, передаваясь аэрозольным путем.

Эпидемиологическими предпосылками к аэрозольному заражению менингококком являются тесный контакт людей в замкнутых помещениях, высокая температура и влажность воздуха, пониженная концентрация кислорода и повышенная - углекислого газа и сероводорода. В этих условиях количество носителей менингококка и больных назофарингитами в коллективах (воинских, детских и пр.) увеличивается до 20 - 50% и появляются генерализованные формы заболевания.

Генерализации менингококковой инфекции способствует ряд возбудителей, вызывающих респираторные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, паротита, аденовирусы, энтеровирусы, микоплазма), которые синергидны с менингококком и помогают ему преодолеть местные защитные барьеры организма. Поэтому при вспышках и эпидемиях этих инфекций число генерализованных форм менингококковой инфекции повышается.

Генерализация инфекции происходит, как правило, при снижении естественной резистентности организма на фоне психических и физических перегрузок, а также переохлаждений, особенно часто встречающихся в военное время. Их влияние так же, как и воздействие ионизирующей радиации, сказывается опосредованно и проявляется недостаточностью иммуногенеза (снижение IgA в секрете слизистых оболочек дыхательных путей и IgG в крови). Поэтому традиционно болезнь относится к "военным" инфекциям, поскольку рост заболеваемости прямо коррелирует с войнами, а также крупными катастрофами и авариями.

Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки носоглотки. Примерно у 20 - 30% заразившихся возникает клинически манифестированные формы (назофарингит с интоксикацией и повышением температуры тела), у большинства - легкие и стертые формы местной реакции слизистых носоглотки. Однако носительство менингококка может продолжаться от 1 до 6 мес. Основной путь распространения в организме - гематогенный.

Бактериемия может быть транзиторной или длительной (менингококцемия), фактически являясь менингококковым сепсисом: поражаются ткани нервной системы, сердце (эндокард, миокард, перикард), легкие, печень, почки, надпочечники, сосудистая оболочка глаз, суставы, кожные покровы и слизистые).

В центральной нервной системе воспалительный процесс развивается вначале в мягкой и путинной оболочках (обусловливая синдром менингита), а затем может периваскулярно распространяться в вещество мозга, чаще ограничиваясь наружным слоем коры, а иногда достигая белого вещества (синдром энцефалита). Характер воспаления в первые часы серозный, затем гнойный. Выпадение фибрина и образование гноя происходит к 5 - 8 дню. Локализация экссудата: на поверхности лобных и теменных долей, на основании головного мозга, на поверхности спинного мозга, во влагалищах начальных отрезков черепных нервов и спинномозговых корешков (невриты). При переходе воспаления на эпендиму желудочков возникает эпендиматит. При нарушении циркуляции ликвора экссудат может скапливаться в желудочках, что приводит (у маленьких детей) к гидроцефалии или пиоцефалии. Развиваются гиперпродукция ликвора, проникновение экссудата в межклеточное пространство и в клетки (отек и набухание тканей мозга), увеличение массы мозга и внутричерепного давления, что может приводить к смещению мозга вдоль церебральной оси и вклиниванию миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого мозга (смерть от бульбарного паралича дыхания).

Поражение других органов и тканей характеризуется первичными нарушениями в мелких сосудах по типу тромбоваскулита: с образованием мелких тромбов, кровоизлияний, экссудативно-дегенеративных очаговых процессов.

В патогенезе менингококцемии ведущей является интоксикация, обусловленная массивной бактериемией с интенсивным распадом микробов и выделением эндотоксина. Воздействие токсина на центральную и вегетативную (симпато-адреналовую) нервную систему приводит при тяжелом течении менингококкового сепсиса к инфекционно-токсическому шоку. Развиваются расстройства гемодинамики: спазм венул и дилятация капилляров, уменьшение объема циркулирующей крови с застоем ее в тканях и легочном круге кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность, что сопровождается глубокими метаболическими расстройствами (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия). Развиваются резкие нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови: вначале преобладает процесс гиперкоагуляции (увеличение содержания фибриногена и других факторов свертывания), затем происходит выпадение фибрина в мелких сосудах с образованием тромбов. Как следствие кровоизлияний в надпочечники (нередко по типу инфаркта) и некрозов ткани возникает острая недостаточность коры надпочечников, при поражении тканей сердца - эндокардит, миокардит (инфаркт миокарда), перикардит. В результате тромбозов возникают некрозы носа, ушей, пальцев и конечностей. Резкое снижение содержания фибриногена в крови (коагулопатия потребления) может стать причиной массивных кровотечений и кровоизлияний в различные ткани и органы.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней (чаще 4 - 6 дней). Согласно клинической классификации В.И.Покровского выделяют: 1) локализованные формы (острый назофарингит и менингококконосительство; 2) генерализованные формы (менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная); 3) редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит).

Острый назофарингит может быть продромальной стадией гнойного менингита или самостоятельным клиническим проявлением менингококковой инфекции. Характеризуется умеренным повышением температуры тела (до 38,5⁰С), которая держится 1 - 3 дня, слабо выраженными симптомами общей интоксикации (разбитость, головная боль) и назофарингитом (заложенность носа, насморк, першение и боли в горле, гиперемия и отечность миндалин, дужек, слизистой оболочки задней стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов, увеличение углочелюстных и шейных лимфатических узлов), в крови умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и ускорение СОЭ.

Менингит. Возникновению менингита, примерно, у половины больных, за 2 - 5 дней предшествуют симптомы назофарингита. Менингит начинается, как правило, остро, с резкого озноба и повышения температуры тела до 38 - 40⁰С. Появляются общая слабость, боли в глазных яблоках, особенно при движении, затем появляется головная боль в лобно-височных, реже – затылочных областях. Головная боль быстро нарастает, становится разлитой, мучительной, давящего или распирающего характера. Исчезает аппетит, возникает тошнота, периодически повторяется рвота, не приносящая больному облегчения, беспокоит жажда. Отмечаются нарушения сна (бессонница ночью и сонливость днем). Наблюдается повышенная чувствительность (гиперестезия) ко всем видам внешних раздражителей. Быстро развиваются нарушения сознания: вначале заторможенность (сомноленция), при тяжелом состоянии появляются общемозговые расстройства в виде глубокой заторможенности вплоть до сопора, с психомоторным возбуждением и бредом, затем - кома.

Через 6 - 12 ч от начала болезни появляются объективные симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, Гийена), которые быстро нарастают, на 2 - 3 сутки появляется характерная "менингеальная" поза: больные лежат на боку с запрокинутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. С первых часов болезни отмечаются снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномерность (анизорефлексия). Поражения черепных нервов выявляются в первые дни болезни и отличаются обратимостью. Чаще всего поражаются глазодвигательные (III, IV и VI пары), реже - подъязычный, лицевой, тройничный и слуховой нервы. В первый день болезни может появиться пятнистая сыпь на кожных покровах, на 4-й день - герпетические высыпания на губах, коже лица и туловища. Резко выраженных изменений внутренних органов нет. В крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз (до 25 000 в 1 мм³ и более) со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Спинномозговая жидкость вытекает под давлением (до 300 мм водного столба и более), в первые часы ликвор прозрачный, цитоз повышен за счет лимфоцитов, к концу первых суток ликвор мутный, цитоз - до 10 000 - 20 000 клеток в 1 мм³ за счет нейтрофилов, белок повышен до 1 - 3%_о (клеточно-белковая диссоциация). В ликворе уменьшается содержание сахара и хлоридов, глобулиновые реакции (Панди, Нонне-Аппельта) резко положительны.

Менингоэнцефалит характеризуется тяжелым течением. В клинической картине на фоне выраженных общеинтоксикационного и менингеального синдромов на первый план выступают признаки энцефалита, чаще в виде очаговой симптоматики, вследствие поражения пирамидной системы: резкие патологические симптомы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.); резкие и грубые поражения черепных нервов; выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов; парез мимической мускулатуры по центральному типу; ранние спастические геми- и парапарезы, резе - параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения. Могут появляться корковые расстройства: нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессивное состояние.

Менингококцемия без менингита регистрируется редко, в основном у больных, госпитализированных в первые часы болезни, чаще на фоне менингококцемии бурно развивается менингит. Начало острое с повышением температуры тела до 39 - 41⁰С и резко выраженными признаками общей интоксикации (слабость, головная боль, отсутствие аппетита, жажда, тошнота и рвота). Через 5 - 6 ч от начала болезни появляется геморрагическая экзантема: вначале в виде единичной петехиальной сыпи в области голеностопных суставов, затем в течение нескольких часов становится обильной и распространяется на кожу голеней, бедер, верхних конечностей и туловища, в последнюю очередь - появляется на лице (в этот период, как правило, состояние больного становится тяжелым). Геморрагические высыпания появляются также на слизистой оболочке ротовой полости, на конъюнктивах. Петехиальные элементы быстро приобретают звездчатый характер (неправильной формы, плотные на ощупь, выступают над уровнем кожи), при дальнейшем увеличении элементы сыпи достигают размера 3 - 7 мм в диаметре, а при тяжелых формах - до 5 - 15 см и более с некрозом кожи. Могут наблюдаться и другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния.

Наблюдаются тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления. В легких могут выявляться признаки пневмонии (сначала менингококковой, затем смешанной этиологии). Редко встречаются менингококковые поражения суставов, воспаление сосудистой оболочки глаз (иридо-цикло-хориоидит). В крови - гиперлейкоцитоз (до 20 - 40 тыс. в 1 мм³, резкий нейтрофилез, сдвиг влево (иногда до промиелоцитов), анэозинофилия, ускорение СОЭ, уменьшение количества гемоглобина, тромбоцитов.

Течение генерализованных форм менингококковой инфекции во многом зависит от возраста и своевременности и правильности лечения. У детей, особенно грудных, характерно бурное течение менингококцемии с развитием инфекционно-токсического шока в первые сутки болезни (часто до появления гнойного менингита) и высокой летальностью (до 30%). У лиц молодого возраста чаще встречается гнойный менингит (менингоэнцефалит, в том числе в сочетании с менингококцемией и развитием критических состояний (отек-набухание головного мозга, инфекционно-токсический шок) к началу вторых - третьих суток болезни). У лиц пожилого возраста чаще регистрируется гнойный менингит (менингоэнцефалит) с более вялым течение и развитием отека-набухания головного мозга к 4 - 6 суткам болезни. Течение болезни у лиц молодого возраста, поступающих в стационар позже первых суток болезни, чаще тяжелое и крайне тяжелое. После окончания лечения могут оставаться остаточные органические изменения нервной системы (парезы, параличи, рассеянная очаговая микросимптоматика, ликвородинамические нарушения, церебрастения, нарушения психического статуса) у 15% больных, чаще имеют место летальные исходы (3,0 - 3,5% больных).

Осложнения. Наиболее грозными и часто встречающимися осложнениями являются острый отек и набухание головного мозга, инфекционно-токсический шок, иногда сочетающийся с острой надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауза-Фридериксена). Из других специфических осложнений раннего периода могут иметь место: отек легких; церебральная гипотензия, параличи и парезы, дуральный выпот; лабиринтит; острая почечная недостаточность; желудочно-кишечное, носовое, маточное кровотечение; мио-, эндо-, перикардит (описаны случаи инфаркта миокарда); паренхиматозные - субарахноидальные кровоизлияния; из неспецифических: пневмония, пиелоцистит, лекарственная болезнь, межмышечные абсцессы и др. В позднем периоде могут регистрироваться также: некрозы участков кожи, носа, ушей, пальцев, глубоких тканей конечностей; эпендиматит; эпилепсия; гидроцефалия и др.

Острый отек и набухание головного мозга возникает при молниеносной форме болезни уже в первые часы (с летальным исходом на 1 - 2 сутки). На фоне бурного течения менингита с резкими признаками интоксикации, общемозговыми расстройствами и психомоторным возбуждением у больного наступает полная потеря сознания. Появляются и нарастают местные или генерализованные клонико-тонические судороги. Отмечаются угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и вялая реакция их на свет. Нарастает брадикардия, повышается артериальное давление. Появляется резкая одышка (до 40 - 60 дыханий в мин), дыхание поверхностное, шумное, с участием вспомогательных мышц, затем аритмичное. В терминальной фазе пульс учащается, менингеальные симптомы угасают, снижается давление спинномозговой жидкости, возникают гемипарезы, отек легких, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Смерть наступает при остановке дыхания в результате паралича дыхательного центра, сердечная деятельность может продолжаться еще 5 - 10 мин.

Инфекционно-токсический шок возникает на фоне бурного течения менингококцемии. У больных с высокой лихорадкой и выраженным геморрагическим синдромом температура тела критически падает до нормальных или субнормальных цифр. Появляются тягостные ощущения холода, возникают головокружения, боли в мышцах, суставах, пояснице, животе, рвота (часто кровавая), поносы (иногда с примесью крови). В первые часы больные находятся в полном сознании. Характерна резкая гиперестезия, общее возбуждение. Кожа бледная. Пульс частый, едва уловимый, артериальное давление стремительно падает. Нарастают цианоз, одышка. Прекращается мочеотделение (острая почечная недостаточность). Возбуждение сменяется прострацией с потерей сознания, возникают судороги. Без интенсивного лечения смерть может наступить через 6 - 30 ч с момента появления первых признаков шока.

Инфекционно-токсический шок в сочетании с острым отеком и набуханием головного мозга нередко наблюдается у молодых людей в условиях эколого-профессионального стресса (в военное время). На форе резкой интоксикации и общемозговых расстройств появляются геморрагическая сыпь и нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Кожа бледная, цианоз губ и ногтевых фаланг. Тахикардия нарастает, артериальное давление стремительно снижается. Резко усиливаются признаки общемозговых расстройств, дыхание учащается до 40 и более в 1 мин, наступает полная потеря сознания, возникают общие клонико-тонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, зрачки сужаются и почти не реагируют на свет. Возникает анурия. Летальный исход наступает через 8 - 20 ч после появления первых признаков сочетанных осложнений.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика основывается на клинических и эпидемиологических данных. К числу наиболее важных клинических признаков относятся: острое начало болезни, выраженные симптомы общей интоксикации - высокая температура тела, озноб, отсутствие аппетита, нарушения сна, боли в глазных яблоках, мышцах всего тела, оглушенность или возбуждение; нарастающий менингеальный синдром - головная боль, общая гиперестезия, тошнота, рвота, изменения брюшных, сухожильных и периостальных рефлексов, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского.

Учитывая молниеносное течение менингококковой инфекции, оптимальными сроками диагностики следует считать первые 12 ч от начала болезни. Рациональное лечение, начатое в эти сроки, приводит к полному выздоровлению больных. Однако следует учитывать, что в первые часы болезни могут отсутствовать некоторые опорные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др.).

В стационаре особое диагностическое значение имеет люмбальная пункция. В первые часы болезни ликвор прозрачный, давление повышено, умеренный цитоз за счет лимфоцитов. К исходу первых суток болезни ликвор, как правило, уже мутный с высоким цитозом за счет нейтрофилов, клеточно-белковой диссоциацией, положительными глобулиновыми реакциям (Панда, Нонне-Аппельта), уменьшением содержания сахара и хлоридов.

В периферической крови - высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, со вторых суток - резкое повышение СОЭ.

Необходимы бактериологические исследования: бактериоскопия осадка ликвора и посевы на питательные среды ликвора, крови, соскобов из геморрагических элементов сыпи, слизи из носоглотки, а также выявления нарастания титра противоменингококковых антител в сыворотке крови. Однако отрицательные результаты бактериологических исследований на менингококк ни в коей мере не исключают диагноза менингококковой инфекции, если заболевание протекает клинически в типичной форме. На фоне эпидемической вспышки возможен клинико-эпидемиологический диагноз и в случае легких форм менингитов.

Дифференциальная диагностика проводится с менингитами, вызванными различной бактериальной флорой: пневмококками, гемофильной палочкой, стафилококками, стрептококками и др. Менингококцемию необходимо отличить от кори, краснухи, болезни Шенлейн-Геноха и др.

Лечение. Рано начатая и адекватная терапия позволяет спасти жизнь больного и определяет благоприятный социально-трудовой прогноз.

На догоспитальном этапе после постановки предварительного диагноза врач обязан немедленно начать мероприятия по оказанию неотложной помощи и эвакуации больного в стационар. Всем больным с менингеальным синдромом обязательно вводится внутримышечно 3 000 000 ЕД пенициллина, комплекс диуретиков: 2 мл 1%-ного раствора фуросемида внутримышечно и 2 мл 20%-ного раствора кофеина-бензоата натрия подкожно, 30 мг преднизолона внутримышечно. При психомоторном возбуждении и сопоре вводится литическая смесь (1 мл 2%-ного раствора промедола, 1 мл 1%-ного раствора димедрола, 2 мл 50%-ного раствора анальгина) внутримышечно, дозы фуросемида и преднизолона увеличиваются в два раза. При снижении артериального давления (менее 100 мм рт.ст.) внутривенно вводится 500 мл реополиглюкина или полиглюкин с преднизолоном (120 мг), при резком падении артериального давления дополнительно внутривенно следует ввести 1 мл 1%-ного раствора мезатона в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Инфузионная терапия проводится одновременно с эвакуацией больного в лечебное учреждение.

В инфекционном стационаре проводится интенсивная терапия, включающая комплекс этиотропных и патогенетических средств. При среднетяжелых формах менингококковой инфекции комплекс включает пенициллин в суточной дозе 200 000 - 250 000 ЕД/кг массы тела с интервалом между введениями в 4 ч (чередуя внутривенные и внутримышечные инъекции) и лекарственные средства, обладающие синергидным фармакокинетическим эффектом (повышающие проницаемость гемато-энцефалического барьера для антибиотика): внутривенно капельно кофеин-бензоат натрия (в разовой дозе 2 мл 20%-ного раствора), лазикс (2 - 4 мл 1%-ного раствора), изотонические глюкозо-солевые растворы (1,0 - 1,5 л) с интервалом между введениями 8 ч. Коррекция водно-электролитного баланса проводится с учетом показателей суточного диуреза, гематокрита, содержания калия в плазме. Если контроль электролитного баланса неосуществим, необходимо вводить не менее 3 - 4 г хлористого калия в сутки (100 - 150 мл 3%-ного раствора хлорида калия в 400 мл 10%-ной глюкозы и 15 ЕД инсулина). Для устранения тромбогеморрагического синдрома назначаются: гепарин 10 - 15 тыс.ЕД (внутривенно), 10 мл 10%-ного раствора хлорида или глюконата кальция и 10 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно, три раза в сутки). Повторные вливания гепарина проводятся под контролем времени свертывания крови (при времени свертывания не более 20 мин) до 40 -50 тыс.ЕД в сутки.

При тяжелых формах менингита добавляются оксибутират натрия по 10 мл 20%-ного раствора через 8 ч, литические смеси (до исчезновения психомоторного возбуждения, судорог), преднизолон по 30 мг через 6 ч в течение 1 - 3 суток (до прояснения сознания), оксигенотерапия. Показана гипербарическая оксигенация (по 1,5 ата - 45 мин) в течение 5 дней. Длительность интенсивной терапии обычно 7 - 8 суток. Уменьшение дозы пенициллина, так же как и отмена инфузий патогенетических средств, повышающих проницаемость гемато-энцефалического барьера для антибиотика, недопустимы. Показанием для отмены является уменьшение цитоза в ликворе ниже 100 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов.

Антибиотиками резерва являются левомицетина-сукцинат (по 1,0 - 1,5 г через 8 ч внутривенно или внутримышечно), канамицина-сульфат (по 1,0 г через 8 ч внутримышечно), рифампицин (по 0,6 г через 8 ч перорально), цефтриаксон (0,4 г один раз в сутки внутривенно). Эти препараты можно использовать при индивидуальной переносимости пенициллина, отсутствии лечебного эффекта или для долечивания больных.

При менингоэнцефалите суточные дозы пенициллина увеличиваются до 400 000 ЕД/кг массы тела, целесообразна его комбинация с канамицина-сульфатом или с рифампицином в указанных выше дозировках, эффективно интракаротидное введение канамицина (по 100 000 ЕД ежедневно).

При возникновении симптомов отека и набухания мозга усиливают дегидратационную и дезинтоксикационную терапию: увеличивают разовые дозы лазикса (до 4 - 6 мл 1%-ного раствора), преднизолона (до 60 - 90 мг) оксибутирата натрия (до 20 мл 20%-ного раствора), применяют эуфиллин (по 10 - 20 мл 2,4%-ного раствора).

При инфекционно-токсическом шоке этиотропную терапию целесообразно начинать с левомицетина- сукцината обладающего бактериостатическим действием, вплоть до выведения из шока, затем заменять его пенициллином. Внутривенно вводятся глюкокортикоиды (по 120 мг преднизолона и 250 мг гидрокортизона), плазмозамещающие (по 400 мл реополиглюкина или полиглюкина) и изотонические глюкозо-солевые растворы (по 1,0 - 1,5 л) через каждые 6 - 8 ч, щелочные растворы (500 мл 5%-ного гидрокарбоната натрия или 3,66%-ного трисамина). При отсутствии достаточно быстрого эффекта (в течение 2 - 3 ч) на фоне инфузионной терапии вводятся внутривенно капельно 1 мл 1%-ного раствора мезатона или 1 мл 0,2%-ного раствора норадреналина. При подозрении на некроз коры надпочечников внутримышечно вводят дезоксикортикостерон ацетат (ДОКСА) по 5 - 10 мг 4 раза в сутки. Общее количество введенной жидкости, глюкокортикоидов, минералокортикоидов регулируется в зависимости от уровня артериального давления и диуреза, а щелочных растворов - от степени ацидоза. При острой почечной недостаточности следует прибегать к возможно более раннему гемодиализу.

В условиях сухого жаркого климата и горно-пустынной местности, особенно при наличии у больных дефицита массы тела, терапия имеет некоторые особенности, связанные с более тяжелым течением инфекции и более частым развитием сочетанных осложнений в виде инфекционно-токсического шока на фоне смешанной (изотонической и гипертонической) дегидратации в сочетании с отеком и набуханием головного мозга. В этих случаях нецелесообразно применение коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин и др.) в связи с опасностью развития острой сердечной недостаточности и отека легких. Для купирования преимущественно гипертонической дегидратации предпочтительным является применение изотонических кристаллоидных растворов.

В периоде ранней реконвалесценции тотчас после отмены интенсивной этиотропной и патогенетической терапии назначаются: 1) препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах головного мозга (трентал или эмоксипин по 2 драже три раза в день или доксиум по 0,25 г три раза в день) в течение 3 нед.; 2) препараты "ноотропного" действия, нормализующие процессы тканевого метаболизма головного мозга (пантогам по 1 таблетке три раза или пирацетам по 2 капсулы три раза или аминалон по 2 таблетки три раза в день) в течение 6 нед.; 3) после завершения лечения препаратами, улучшающими микроциркуляцию, назначаются (с 4-й недели восстановительного лечения) средства адаптогенного действия: пантокрин по 30 - 40 капель два раза в день или левзея по 30 - 40 капель два раза в день или элеутерококк по 30 – 40 капель два раза в день в течение 3 нед. На протяжении всего периода восстановительного лечения больные получают поливитамины (ундевит, гексавит), глицерофосфат кальция по 0,5 г два раза в день и глютаминовую кислоту 1 г два раза в день.

При затяжной санации ликвора (более 30 сут. от начала лечения) назначаются алоэ по 1 мл подкожно ежедневно в течение 10 дней или пирогенал внутримышечно через день (дозы необходимо подбирать индивидуально - начальная доза составляет 25 - 50 МПД, затем устанавливается доза, вызывающая повышение температуры тела до 37,5 - 38,0⁰С, и повторяется ее введение до прекращения повышения температуры, после чего дозу постепенно повышают на 25 - 50 МПД; курс лечения состоит из 10 инъекций), показан курс гипербарической оксигенации по 1 сеансу (1,5 ата в течение 45 мин) в течение 10 дней.

Прогноз. Число летальных исходов колеблется от 5 - 6 до 14 - 16% (с учетом летальных исходов у детей, а также в сельской местности и отдаленных районах). В Вооруженных Силах летальность в 8 - 10 раз меньше.

Выписка. Реконвалесценты, перенесшие менингококковую инфекцию, выписываются из инфекционного отделения после клинического выздоровления, стойкой нормализации спинномозговой жидкости и отрицательных результатах посевов слизи зева на менингококк.

Диспансеризация. За перенесшими менингококковый менингит и менингококцемию устанавливается диспансерное наблюдение в течение 12 мес. (с участием невропатолога).

Профилактика и мероприятия в очаге. Основными профилактическими мероприятиями являются раннее выявление и изоляция больных, лечение больных менингококковым назофарингитом и санация выявленных менингококконосителей (бензилпенициллин по 300 тыс.ЕД внутримышечно через 4 ч в течение 6 дней или бициллин-5 1,5 млн.ЕД внутримышечно однократно, или левомицетин по 0,5 г четыре раза в день в течение 6 дней), соблюдение правил личной и общественной гигиены, закаливание и предупреждение переохлаждений. Хороший эпидемиологический эффект отмечается в результате вакцинации отечественными и импортными вакцинами против менингококков серогруппы А и В.

Врачебная экспертиза. Реконвалесценты после менингококкового менингита или менингококцемии представляются на ВТЭК (военнослужащие - на ВВК). Степень трудоспособности и годности к военной службе определяется исходя из наличия и выраженности изменений со стороны нервной системы.

 

 

Спирохетозы

Тиф возвратный вшивый (А.П.Казанцев)

Тиф возвратный вшивый (Typhus recurrens – синонимы: эпидемический возвратный тиф, европейский возвратный тиф) – острая инфекционная болезнь, вызываемая боррелиями; характеризуется острым началом, повторными приступами лихорадки, общей интоксикацией, миалгией, увеличением печени и селезенки.

Исторические сведения. Древним очагом инфекции считается Африка, из которой она распространилась на страны всех континентов (исключая Австралию, Новую Зеландию и Океанию). Эпидемии возвратного тифа наблюдались в Ирландии, Англии, Германии и других европейских странах. Особенно крупные эпидемии наблюдались в Африке. Они сопровождались высокой летальностью. Так, в Судане только за 1926-1927 гг. умерло около 200 000 человек (летальность у не леченных больных достигала 60% и более). Эпидемии возвратного тифа наблюдались в Москве, Петербурге и других городах. Высокая заболеваемость была во время гражданской войны, во время Великой Отечественной войны. В СССР болезнь удалось ликвидировать лишь в 1983 г. Ликвидирована она и в европейских странах. В настоящее время отдельные очаги инфекции сохранились в некоторых странах Африки, Азии и Южной Америки. Возбудитель в крови был впервые обнаружен в 1868 г. В изучении возвратного тифа большие заслуги принадлежат русским ученых (О.О.Мочутковскому, И.И.Мечникову, В.М.Аристовскому, Е.Н.Павловскому).

Этиология. Возбудителем вшивого возвратного тифа является крупная спирохета Borrelia recurrentis Obermeieri. Известны другие возвратные лихорадки, передаваемые вшами (индийский, манчжурский возвратные тифы, возвратный тиф США и др.), которые вызываются другими видами боррелий (B.berbera, B.carteri и др.). Возбудитель европейского возвратного типа имеет 4-6 завитков, длина спирохеты 10-20 мкм, подвижна, хорошо окрашивается по Романовскому-Гимзе, растет на питательных средах и на развивающихся куриных эмбрионах, патогенна для обезьян, белых мышей и крыс. Чувствительна к пенициллину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы и к макролидам.

Эпидемиология. Единственный источник и резервуар инфекции – больной человек. Переносчиками служат платяные вши, которые могут передавать инфекцию через 5 дней после заражения. Головные и лобковые вши большого эпидемиологического значения не имеют. Заражение вшей от больных тифом людей происходит только в лихорадочный период заболевания.

Патогенез и патологическая анатомия. После проникновения в организм (путем попадания гемолимфы раздавленных инфицированных вшей на мелкие повреждения кожи) боррелии размножаются в эндотелии сосудов и в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Появление большого числа боррелий в крови совпадает с наступлением приступа заболевания. Тяжесть лихорадочного состояния и повреждения органов и тканей зависят от количества циркулирующих спирохет, число которых при тяжелых формах болезни может достигать более 100×10²/л. может развиться тромбогеморрагический синдром, достигающий иногда развернутой стадии ДВС. Под воздействием образующихся в организме антител основная масса боррелий погибает, наступает период апирексии. Однако небольшое количество боррелий нового антигенного варианта сохраняется в крови или в тканях. Новый антигенный вариант образуется спонтанно при генетических мутациях с частотой одной особи на 10³-10⁵ боррелий и несет поверхностные протеины, отличные от таковых, вызвавших инфекцию или предыдущий рецидив. Боррелии нового антигенного варианта размножаются и примерно через 7 дней количество их достигает уровня, достаточного для развития нового приступа. В итоге формируется иммунитет против нескольких рас боррелий и наступает клиническое выздоровление.

Патологоанатомические изменения при вшивом возвратном тифе обусловлены поражением сосудов с последующими кровоизлияниями в кожу, мозг, мозговые оболочки. В увеличенной селезенке возникают множественные мелкие некрозы или инфаркты, обусловленные здесь оседанием спирохет. Инфекционные гранулемы обнаруживаются в печени, может развиться геморрагический отек легких.