Герпетическая инфекция (Ю.И.Ляшенко)

 

Это заболевания, вызываемые вирусами простого герпеса, сопровождающиеся поражением кожи и слизистой, а в отдельных случаях – глаз, центральной нервной системы и внутренних органов.

Исторические сведения. Термин "герпес" впервые использован Геродотом в 100 г до н.э. для обозначения заболевания, сопровождавшегося образованием на коже и слизистой пузырьковых высыпаний и лихорадкой. Возбудитель простого герпеса впервые обнаружен в 1912 г (W.Grutter) в жидкости герпетических пузырьков. В 60^-е годы прошедшего столетия установлено, что его штаммы отличаются антигенной неоднородностью. По этому признаку выделены два типа вируса – (ВПГ-1 и ВПГ-2), которые также имеют и другие особенности (строение белков, ДНК и т.д.).

Этиология. Возбудители простого герпеса относятся к семейству Herpesviridae, включающему также вирусы ветряной оспы – опоясывающего лишая, цитомегаловирусы, вирус Эпштейн-Бара, вирусы герпеса человека 6,7 и 8 типов. Они являются ДНК-содержащими. Состоят из вириона, нуклелкапсида и нуклеотида. Геном вируса представлен двухспиральной ДНК. Он упакован в капсид, состоящий из 162 капсомеров. Снаружи вирус покрыт липидной оболочкой, представляющей собою модифицированную клеточную мембрану. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 на 50% являются гомологичными. Вирус первого типа в подавляющем большинстве случаев поражает кожу лица, туловища, конечностей, слизистую полости рта, глаз, носа и т.д., а второго типа – половые органы, а также вызывает генерализованное заболевание новорожденных. Известно, что вирусы простого герпеса вместе с цитомегаловирусами способствуют развитию атеросклероза. Часто оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, вызывают болезни новорожденных. Отягощают течение других болезней, особенно ВИЧ-инфекции и СПИДа. Поэтому являются СПИД-индикаторной инфекцией.

Вирусы герпеса человека 6 и 7 типов являются лимфотропными агентами. Предположительно ВГЧ-6 обуславливает развитие внезапной экзантемы, ВГЧ-7 – синдром хронической усталости. Вирусы герпеса человека 8 типа являются этиологическим фактором саркомы Капоши у ВИЧ-серонегативных людей.

Эпидемиология. Источником вирусов простого герпеса являются люди с манифестной или латентно протекающими формами инфекционного процесса, локализующегося на коже или слизистой. Бессимптомное выделение ВПГ-1 со слюной встречается у 2-9% людей, ВПГ-2 из половых путей – у 5,0% мужчин и 8,0% женщин. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные с манифестной формой болезни, по сравнению с латентной.

Вирусы герпеса первого типа передаются в основном воздушно-капельным и контактным, а второго – половым путями. Также возможны трансфузионный и трансплацентарный пути инфицирования.

Первичное инфицирование ВПГ-1 чаще всего происходит в возрасте 7-8 лет, а ВПГ-2 – в сексуально активном периоде. Однако лишь в 20-30% случаев оно сопровождается возникновением заболевания. У остальных инфекционный процесс протекает латентно. При воздействии на макроорганизм факторов, вызывающих иммунодефицитное состояние, может развиваться манифестная форма болезни.

Вирусы простого герпеса имеются у 40% людей в возрасте 25-30 лет и у 90% - старше 40 лет. При этом ВПГ-2 инфицированы в основном люди, достигшие половой зрелости, с частотой коррелирующей с их социальным статусом: 80% проституток, 60% - жителей низшего, 20-40% - среднего и высшего социально-экономического сословия и 0-3% - монахинь.

Патогенез и патологическая анатомия. Вирусы простого герпеса проникают в организм через кожу или слизистую. После этого начинается репликация вирусов в эпителиальных клетках эпидермиса и собственно кожи. Она сопровождается местными изменениями или протекает без клинических проявлений. В пораженных эпителиальных клетках эпидермиса и собственно кожи происходит слияние оболочки вируса с мембраной клетки, высвобождение нуклеокапсида в цитоплазму клетки, распад нуклеокапсида и выход вирусной ДНК. После репликации вирусного генома и синтеза структурных белков в ядре клетки осуществляется сборка нуклеокапсидов. Затем они покрываются оболочкой и передвигаются по эндоплазматической сети к клеточной поверхности.

Во всех случаях репликация вирусов в клетках сопровождается внедрением их в чувствительные или вегетативные нервные окончания и распространением по нервным стволам к нервным клеткам ганглиев. Нервная клетка оказывает на вирусные геномы угнетающее действие, обуславливающее переход их в латентное состояние. При влиянии на организм иммуносупрессивных факторов (переохлаждение, перегревание, физические или психические травмы, ультрафиолетовое облучение, прием цитостатиков, возникновение некоторых инфекционных заболеваний и т.д.) может произойти реактивация, находящихся в латентном состоянии вирионов с распространением их по эфферентным нервным проводникам на чувствительные клетки кожи слизистой центральной системы или внутренних органов. Это ведет к развитию инфекционного заболевания. Эфферентное распространение вирусов по периферическим чувствительным нервам объясняет большую частоту новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от места первичной локализации элементов сыпи.

Характер течения инфекционного процесса, вероятность развития манифестной или латентной форм заболевания, последующая возможность и частота его рецидивов определяются состоянием неспецифических механизмов защиты и иммунореактивности макроорганизма, в основном - факторами клеточного иммунитета, а также антигенным типом вируса.

Заболевание, возникающее после первичного инфицирования, когда еще нет противогерпетического иммунитета сопровождается не только местными, но общими (лихорадка, интоксикация) симптомами, большой продолжительностью симптоматики и выделения вирусов из очагов поражения, а также большей частотой осложнений, чем при его рецидивах.

Симптомы и течение. Инкубационный период составляет 2-12 дней (чаще 3-4 дня). Различают герпетическую инфекцию с поражением кожи различной локализации, слизистой рта, половых органов, глаз, центральной и периферической нервной системы, внутренних органов. Кроме того, выделяют генерализованный герпес, герпетическую инфекцию новорожденных и ВИЧ-инфицированных.

Герпетическое поражение кожи. Является частой формой герпетической инфекции. В большинстве случаев она развивается при гриппе и других острых респираторных заболеваниях, малярии, менингококковой инфекции и других. Заболевание характеризуется появлением на губах, вокруг рта, на бороде, на крыльях носа высыпаний. На их месте больные ощущают жжение, боль, зуд. Первоначально появляется один или несколько мелких (размером 3-5 мм в диаметре) участков гиперемии, сравнительно быстро превращающихся в папулы, а затем - в расположенные на инфильтрированном основании пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Рядом расположенные элементы сыпи могут сливаться, образуя больших размеров многокамерные пузырьки. Через 2-3 дня пузырьки вскрываются с образованием эрозий или подсыхают. В обоих случаях на их месте образуются корочки, которые через 5-8 дней отпадают. Когда заболевание сопровождается большим количеством высыпаний, оно сопровождается повышением температуры тела (до 37,5-38,5^оС) с явлениями общей интоксикации (общая слабость, головная боль, озноб, мышечные боли).

Герпетическое поражение слизистой рта. Чаще всего развивается при первичном инфицировании людей молодого возраста и протекает в виде стоматита. Повышается температура тела, появляются общая слабость, мышечные боли, ощущение жжения и боли в местах поражения, усиливающиеся при приеме пищи. На слизистой щек, неба, языка или десен появляются мелкие пузырьки с прозрачным содержимым, которые через 2-3 дня превращаются в эрозии. В отдельных случаях заболевание протекает в виде афтозного стоматита, сопровождающегося образованием на слизистой полости рта афт размером до 1 см в диаметре, покрытых желтовато-серым налетом. Герпетический стоматит также сопровождается подчелюстным и шейным лимфаденитом. Заболевание продолжается в течение 7-14 суток.

В отдельных случаях встречается самостоятельное или сочетанное со стоматитом герпетическое поражение слизистой ротоглотки – герпетический фарингит. Отмечаются повышение температуры тела, общая интоксикация, боли в горле при глотании. На слизистой небных дужек, язычка, задней стенке глотки и/или миндалин выявляются пузырьковые элементы, быстро превращающиеся в эрозии. Имеется углочелюстной лимфаденит. Заболевание продолжается 6-8 дней.

Герпетическое поражение половых органов. Вызывают первый и второй варианты вируса простого герпеса. Клинические проявления в обоих случаях одинаковые. Отличия состоят лишь в том, что заболевание, вызванное ВПГ-2 рецидивирует в 10 раз чаще, чем связанное с ВПГ-1.

Первичный генитальный герпес проявляется повышением температуры тела, общей слабостью, миалгиями и другими симптомами интоксикаций, а также местными поражениями. При рецидивах заболевания общие проявления незначительно выражены или отсутствуют вообще. Генитальный герпес у мужчин, как правило, сопровождается высыпаниями на головке, крайней плоти и/или ствола полового члена. Значительно реже он проявляется уретритом или простатитом. На коже наружных половых органов появляются зуд, жжение, умеренная болезненность. В этих местах обнаруживают папулезные или везикулярные элементы размером 2-3 мм (иногда до 4 мм) в диаметре, сохраняющимся 3-5 дней. Одновременно выявляется паховый лимфаденит. Пузырьки могут вскрываться с образованием мелких эрозий. Подсыхающие пузырьки и эрозии превращаются в корочки, которые через несколько дней отшелушиваются. Продолжительность заболевания 6-12 дней.

Герпетический уретрит у мужчин проявляется дискомфортом или зудом в мочеиспускательном канале, скудным слизистого характера отделяемым из уретры, гиперемией наружного ее отверстия, а также повышенным содержанием количества лейкоцитов в препарате из материала, взятого из мочеиспускательного канала.

Генитальный герпес у женщин в основном сопровождается папулезно-везикулезными мелких размеров высыпаниями на наружных половых органах с последующим превращением их в эрозии, корочки, наличием пахового лимфаденита. Часто одновременно с этим или самостоятельно развивается герпетическое поражение шейки матки (цервицит), мочеиспускательного канала (уретрит). В отдельных случаях развивается герпетический сальпингит и эндометрит.

Иногда преимущественно у мужчин-гемосексуалистов и гетеросексуальных женщин, занимающихся аноректальным сексом, а также у ВИЧ-инфицированных развиваются герпетические поражения перианальной области и прямой кишки (проктит). При перианальной локализации патологического процесса больных беспокоят жжение, зуд, боль в этой области, парастезии в сакральном отделе кожи спины, иногда развивается импотенция. При герпетическом проктите отмечают боли в аноректальной области, выделения из прямой кишки, тенезмы, а также язвенные поражения слизистой прямой кишки, выявляемые при ректороманоскопии.

Герпетическое поражение глаз. Оно является самой частой причиной потери зрения. Обычно первично заболевание проявляется поверхностным поражением роговицы (кератитом или кератоконъюнктивитом). Сопровождается болью в глазном яблоке, ухудшением зрения, отеком конъюнктивы, древовидными изменениями роговичной оболочки. При рецидивах болезни возможно присоединение иммунопатологического компонента патологического процесса, сопровождающегося повреждением глубоких структур органа зрения (глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокая язва с гипопионом и другие). Развивающиеся при них изменения способны обусловить стойкое нарушение или потерю зрения. В отдельных случаях поражение вирусами простого герпеса глаза сопровождается развитием воспалительных гранулем на сетчатке глаза (ретинит), нарушающих зрение.