Острые респираторные заболевания (В.П.Лихопоенко)

 

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) - это большая группа острых инфекционных болезней, возбудители которых (вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы) проникают в организм через дыхательные пути и, размножаясь в клетках слизистой оболочки респираторного тракта, повреждают их, вызывая основной симптомокомплекс заболевания - синдром поражения респираторного тракта. Клинически ОРЗ характеризуются непродолжительной лихорадкой, слабовыраженной общей интоксикацией и доброкачественным течением.

Термин "острые респираторные вирусные инфекции" (ОРВИ) нельзя считать синонимом ОРЗ, так как возбудителями этой обширной группы заболеваний являются не только вирусы, но и бактерии, микоплазмы, хламидии.

Ежегодно (по данным ВОЗ) инфекционными болезнями в мире заболевают 40 млн. человек, из них 90% приходится на грипп и ОРЗ. Клинические проявления гриппа и ОРЗ, вызванных тем или иным возбудителем, очень сходны, особенно спорадических случаев. В то же время, иммунитет после перенесенных заболеваний является типоспецифическим. Поэтому один и тот же человек может болеть ОРЗ несколько раз в течение года, и каждый раз заболевание вызывается новым этиологическим агентом. Особое значение в этой группе инфекций имеет грипп, ибо даже при оказании своевременной и квалифицированной помощи больным гриппом отмечаются летальные исходы, обусловленные как тяжестью гриппозной инфекции и ее осложнениями, так и обострениями хронических заболеваний, особенно со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

 

Грипп

 

Грипп (Grippus) - острое респираторное заболевание, вызываемое различными типами (А, В, С) вирусов гриппа. Клинически характеризуется острым началом, лихорадкой, выраженной интоксикацией и поражением респираторного тракта. Это наиболее распространенное, высококонтагиозное и тяжелое заболевание из всех ОРЗ.

Исторические сведения. Эпидемии гриппа отмечены еще в далеком прошлом. В странах Европы и в России это заболевание было описано под названием "инфлюэнца" (от латинского influere - вторгаться). Позже общепринятым названием болезни стало "грипп" (от французского gripper - схватывать). Достоверно вирусная природа гриппа установлена в 1933 году в Англии У.Смитом, К.Эндрюсом и П.Лейдлоу, выделившими специфический пневмотропный вирус из легких хомячков, зараженных смывами из носоглотки больных гриппом. Выделенный вирус был обозначен как вирус гриппа типа А (до 1933 г. возбудителем гриппа считалась гемофильная палочка Афанасьева-Пфейффера). В 1940 году Т.Френсис и Т.Мэджил открыли вирус гриппа типа В, а в 1947 году Р.Тейлор выделил еще один новый вариант вируса гриппа - тип С.

Этиология. Вирусы гриппа относятся к группе РНК-содержащих ортомиксовирусов с размерами частиц 80 - 120 нм. В составе вирусов гриппа присутствуют различные антигены. S-антиген, или внутренний нуклеокапсид, типоспецифичен для вирусов А, В и С. Он включает в себя рибонуклеиновую кислоту и вирусный белок, составляя 40% массы вириона. Определяется S-антиген в реакции связывания комплемента (РСК). В наружной оболочке вириона содержится поверхностный V-антиген. В его составе гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N). Гемагглютинин способствует проникновению вируса в цитоплазму эпителиальной клетки. Нейраминидаза способствует выходу вируса из клетки хозяина. Изменение гемагглютинина или нейраминидазы обусловливает появление новых подтипов вируса внутри типа А.

Антигенная структура вирусов гриппа типа А претерпела значительные изменения. В 1946 - 1957 гг. выявлены новые варианты вируса гриппа А - А1 и А2, а выделенные в последующие годы вирусы значительно отличаются по антигенным свойствам от вируса гриппа А2. Новые антигенные варианты вируса типа А вызывают более тяжелые по течению и более массовые по характеру распространения эпидемии гриппа.

Вирусы гриппа типов В и С практически не изменяют своей антигенной структуры.

Согласно современной номенклатуре вирусов гриппа типа А, принятой ВОЗ в 1980 году, у вирусов гриппа, выделенных от человека, установлено наличие 3 подтипов антигена H (H₁,H₂,H₃) и 2 подтипов антигена N (N₁ и N₂). В соответствии с данной номенклатурой вирусы гриппа, циркулирующие среди населения до 1957 года, имеют антигенную формулу А (Н₁N₁), с 1957 по 1968 год - А(Н₂N₂), а с 1968 года - А(Н₃N₂). Современное определение штамма вируса гриппа А включает тип вируса, место выделения, номер штамма, год выделения, формулу гемагглютинина и нейраминидазы. Например: А/Сингапур/1/57(Н₂N₂).

Вирусы гриппа обладают слабой устойчивостью к действию физических и химических факторов и разрушаются при комнатной температуре в течение нескольких часов, в то время как при низких температурах (-25-70⁰С) сохраняются несколько лет. Они быстро погибают при нагревании, высушивании, а также при воздействии небольших концентраций хлора, озона, ультрафиолетовой радиации.

Эпидемиология. Источником гриппозной инфекции является больной человек с клинически выраженными и атипичными формами заболевания. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Выделение вируса от больных при неосложненном течении гриппа заканчивается к 4 - 5-му дню от начала заболевания. При пневмонии, осложняющей течение гриппа, вирус обнаруживается в организме до 2 - 3 нед. с момента заболевания. Вирусы гриппа постоянно циркулируют среди населения. Ведущую роль в эпидемическом процессе играет антигенная изменчивость вируса, особенно типа А. К новому антигенному варианту возбудителя у населения отсутствует иммунитет, что является причиной быстрого распространения инфекции. Эпидемии гриппа типа А повторяются через 2 - 3 года и имеют взрывной характер (в течение 1 - 1,5 мес. заболевает 20 -50% населения).

В отличие от вирусов гриппа А вирусы гриппа типов В и С характеризуются более стабильной антигенной структурой. Эпидемии гриппа В распространяются медленнее, длятся 2 - 3 мес. и поражают не более 25% населения.

Грипп С не дает эпидемических вспышек, заболевание носит спорадический характер.

За последнее время большинство эпидемий в нашей стране было не завозного, а эндогенного характера. Местные штаммы вирусов гриппа чаще обусловливают лишь сезонный подъем заболеваемости.

Ввиду того, что гриппом переболевает не все население одновременно и продолжительность иммунитета различна, периодически образовывается значительная неиммунная прослойка, особенно восприимчивая к новым заносным вариантам вируса.

Патогенез и патологическая анатомия. Вирусы гриппа обладают тропностью к эпителию дыхательных путей. Избирательно поражая эпителий респираторного тракта (преимущественно трахеи), они размножаются в клетках цилиндрического эпителия и вызывают их дегенеративные изменения, используя содержимое клеток для построения новых вирусных частиц. Массированный выход зрелых вирусов в межклеточное пространство нередко сопровождается гибелью эпителиальных клеток. Некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитного барьера приводят к вирусемии. Токсины вирусов гриппа вместе с продуктами распада эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую, нервную (центральную и вегетативную) и другие системы организма.

Гриппозная инфекция приводит к подавлению иммунитета, а при внедрении вторичной бактериальной флоры через некротизированную поверхность слизистой оболочки дыхательных путей могут возникнуть различные осложнения.

В патогенезе гриппа выделяют пять основных фаз патологического процесса:

1-я - репродукция вируса в клетках дыхательных путей;

2-я - вирусемия, токсинемия и токсико-аллергические реакции;

3-я - поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в трахее и бронхах;

4-я - возможные бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем организма;

5-я - обратное развитие патологического процесса, выздоровление.

В основе поражения различных органов и систем при гриппе ведущую роль играют циркуляторные расстройства, причиной которых являются нарушения тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, прежде всего - капилляров. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканья, а при тяжелом течении - кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга, в альвеолы). Это проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии или геморрагическим токсическим отеком легких.

Грипп приводит к подавлению иммунитета, способствуя возникновению вторичных бактериальных осложнений и обострению хронических заболеваний. Наиболее частое и серьезное осложнение гриппа - острая пневмония. Она носит смешанный вирусно-бактериальный характер вне зависимости от сроков ее возникновения.

Воспалительный процесс в легких может быть обусловлен присоединением различной бактериальной флоры (чаще всего пневмококками), но в последние годы приобретает значение микоплазма, хламидия пневмонии и особенно при тяжелом течении - грамотрицательная микрофлора и золотистый стафилококк.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч, хотя может удлиняться до 3-х дней. В клинической картине заболевания выделяют два основных синдрома - интоксикации и поражения дыхательных путей (катаральный синдром).

Различают следующие клинические формы болезни: типичный и атипичный (афебрильный, акатаральный и молниеносный грипп); по тяжести течения - легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый грипп; по наличию осложнений - осложненный и неосложненный грипп.

Типичный грипп начинается остро, в большинстве случаев с озноба или познабливания. Температура тела уже в первые сутки достигает максимального уровня (38 - 40⁰С). Клиническая картина проявляется синдромом общего токсикоза и признаками поражения респираторного тракта. Одновременно с лихорадкой появляется общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боли в мышцах, сильная головная боль с характерной локализацией в лобной области и надбровных дугах. Появляются болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение.

Поражение респираторного тракта характеризуется появлением першения в горле, сухого кашля, саднящими болями за грудиной (по ходу трахеи), заложенностью носа, осиплым голосом.

При объективном обследовании отмечается гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение. В дальнейшем может появиться герпетическая сыпь на губах и около носа. Имеется гиперемия и своеобразная зернистость слизистой оболочки зева. Со стороны органов дыхания выявляются признаки ринита, фарингита, ларингита. Особенно характерно поражение трахеи, более выраженное по сравнению с другими отделами респираторного тракта. Бронхит возникает значительно реже, а поражение легких (так называемая гриппозная пневмония) рассматривается как осложнение. При неосложненном течении гриппа аускультативно дыхание жестковатое (иногда везикулярное), могут выслушиваться кратковременные сухие хрипы.

Пульс в начале заболевания чаще соответствует температуре тела, реже определяется относительная брадикардия или тахикардия. Артериальное давление в лихорадочном периоде имеет тенденцию к снижению. Отмечается приглушенность тонов сердца, особенно при тяжелых формах гриппа. На ЭКГ: снижение и зазубренность зубца Р, снижение зубца Т в разных отведениях, относительное удлинение интервала Q-Т, удлинение интервала P-Q. Эти изменения, свойственные для токсикоза, нестойкие и проходят в течение 1 – 2 нед. Помимо общетоксических симптомов на высоте болезни могут появиться нерезко выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), которые исчезают через 1 - 2 дня. В спинномозговой жидкости патологии не обнаруживается. Картина крови при неосложненном гриппе характеризуется лейкопенией или нормоцитозом, нейтропенией, эозинопенией, относительным лимфомоноцитозом. СОЭ не увеличена.

В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома грипп может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой форме.

Для легкой формы гриппа характерно повышение температуры тела не более 38⁰С, умеренная головная боль и катаральные явления. Пульс менее 90 ударов в 1 мин. Систолическое артериальное давление 115 - 120 мм рт.ст. Частота дыхания менее 24 в 1 мин.

При среднетяжелой форме - температура тела в пределах 38,1 - 40⁰С. Умеренно выраженный синдром общей интоксикации. Пульс 90 - 120 ударов в 1 мин. Систолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст. Частота дыхания более 24 в 1 мин. Сухой мучительный кашель с болями за грудиной.

Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой (более 40⁰С) и более длительной лихорадкой с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами, иногда энцефалитическим синдромом). Пульс более 120 ударов в 1 мин, слабого наполнения, нередко аритмичен. Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Частота дыхания более 28 в 1 мин. Болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной.

Очень тяжелые формы гриппа встречаются редко, характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных явлений и могут заканчиваться летальным исходом. Вариантом молниеносной формы является стремительное развитие геморрагического токсического отека легких и печальный исход от паренхиматозной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в случае несвоевременного оказания неотложной и специализированной врачебной помощи. При очень тяжелом течении гриппа у больных могут развиться неотложные (критические) состояния.

Синдромы неотложных состояний

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) является наиболее частым неотложным состоянием при очень тяжелом течении гриппа. Синдром обусловлен выраженными расстройствами микроциркуляции в головном мозгу и повышением внутричерепного давления. Это – острая церебральная недостаточность, протекающая на фоне выраженной общей интоксикации, общемозговых расстройств, менингизма, иногда признаков менингоэнцефалита. Клинические проявления синдрома - сильная головная боль, рвота, оглушенность, возможно психомоторное возбуждение и расстройство сознания. В тяжелых случаях (отек-набухание головного мозга) - брадикардия и повышение артериального давления, расстройство дыхания, развитие комы.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - наиболее частый после ИТЭ синдром неотложных состояний при гриппе. Она может быть вентиляционной - при поражении бульбарных центров или клеток передних рогов спинного мозга, а также вследствие обтурации дыхательных путей гнойно-фибринозными массами. Паренхиматозная дыхательная недостаточность при гриппе возникает вследствие острого токсического геморрагического отека легких. Клинически проявляется в виде тяжелой одышки, клокочущего дыхания, цианоза, обильной пенистой мокроты с примесью крови, тахикардии, беспокойства больных.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) развивается при гриппе и других ОРЗ не часто, в основном в случаях крайне тяжелого и осложненного пневмонией течения. Клинические проявления ИТШ в ранних стадиях - гипертермия, затем резкое снижение температуры тела, бледность кожи, появление её мраморной окраски, цианотичных пятен и акроцианоза, быстрое снижение АД, тахикардия, одышка, возможны тошнота и рвота, геморрагический синдром, резкое снижение диуреза, прогрессирующее нарушение сознания (нарастает вялость, безучастность больных, переходящие в сопор).

Острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) может протекать по типу преимущественно острой сердечной либо острой сосудистой недостаточности. Острая сердечная недостаточность развивается чаще у больных гипертонической болезнью и органическими заболеваниями сердца. Она протекает по типу левожелудочковой недостаточности и проявляется гемодинамическим отеком легких. Острая сосудистая недостаточность является следствием падения сосудистого тонуса, характерного для тяжелого гриппа, а сосудистый коллапс – проявлением инфекционно-токсического шока.

Во время эпидемических вспышек грипп протекает более тяжело с преобладанием типичных форм заболевания. В межэпидемическое время чаще наблюдаются легкие и атипичные формы гриппа, когда явления интоксикации выражены слабо, а температура тела либо остается нормальной (афебрильная форма гриппа), либо повышается не более 38⁰С. В клинической картине болезни на первый план выступают симптомы ринита, фарингита. Если же воспалительный процесс локализуется в трахее при видимом отсутствии ринита и фарингита, то речь идет о так называемой акатаральной форме гриппа.

Грипп у детей отличается от заболевания у взрослых более тяжелым течением процесса, более частым развитием осложнений, снижает реактивность детского организма и отягощает течение других болезней. Нарушение общего состояния, лихорадочная реакция и поражение верхних дыхательных путей более выражены и продолжительны, достигая нередко 5 - 8 дней.

Лица пожилого возраста болеют гриппом тяжелее, чем молодые люди. Особенностями течения гриппа у лиц пожилого и старческого возраста являются: более длительно растянутые во времени все периоды течения болезни, более тяжелое течение с частыми осложнениями. На первый план у них выступают нарушения сердечно-сосудистой системы (одышка, цианоз носогубного треугольника и слизистых оболочек, акроцианоз на фоне тахикардии и резкого снижения артериального давления). Явления общей интоксикации у них менее выражены и в клинической картине отступают на второй план. Продолжительность лихорадочного периода достигает 8 - 9 дней, температура снижается медленно, длительно оставаясь субфебрильной.

Осложнения. Ни при одном инфекционном заболевании раннее выявление осложнений не представляет столько диагностических трудностей, как при гриппе.

Осложнения гриппозной инфекции отличаются большой частотой (10 - 15% от всех заболевших гриппом). В их клиническом многообразии ведущее положение (80 - 90%) занимают острые вирусно-бактериальные пневмонии, которые выявлялись до 10% от всех заболевших и примерно у половины госпитализированных больных гриппом, преимущественно тяжелой и среднетяжелой формами. Грипп у пожилых и стариков осложняется пневмонией в 2 раза чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста. Второе по частоте место занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы); реже - пиелонефриты, пиелоциститы, холангиты и др.

Пневмония, осложняющая течение гриппа, может развиться в любом периоде заболевания. Однако у лиц молодого возраста в 60% случаев преобладают ранние внебольничные пневмонии, возникающие на 1 - 5-й день от начала заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации, что значительно затрудняет своевременную диагностику этих осложнений.

В типичных случаях течение осложненного пневмонией гриппа характеризуется длительной лихорадкой (более 5 дней) или возникновением второй температурной волны после кратковременной нормализации температуры тела. Нет положительной динамики в течении заболевания и самочувствии больного. Сохраняется выраженная слабость, потливость, ознобы, одышка. Присоединяется кашель с отделением слизисто-гнойной или кровянистой мокроты. При аускультации мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация могут выслушиваться в положении больного на пораженном боку (прием Куравицкого) или после коротких покашливаний. У большинства больных в крови - лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

С целью ранней диагностики (прогнозирования) острых пневмоний в самой начальной фазе до формирования отчетливых клинико-рентгенологических проявлений рекомендуется в амбулаторно-поликлинических условиях (при лечении на дому) использование комплекса клинико-лабораторных показателей, включающего повышение температуры тела выше 39⁰С, симптомы трахеобронхита, одышку более 24 дыханий в 1 мин, лейкоцитоз более 8х10⁹ /л и СОЭ выше 13 мм/ч. Этот комплекс обнаруживался у 65% больных гриппом с последующим развитием пневмонии, подтвержденной рентгенологически. Выявление такого комплекса у заболевших гриппом дает основание для перевода этих больных в инфекционный стационар и проведения наряду с противогриппозным этиотропным и патогенетическим лечением цикла антибиотикотерапии.

В случае подозрения на осложнения со стороны ЛОР-органов показана консультация отоларинголога.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности, когда клинические проявления его типичны, а удельный вес гриппа среди всех ОРЗ достигает 40 - 50%. В межэпидемическое время, когда преобладают атипичные формы гриппа, клинически его трудно отдифференцировать от других острых респираторных инфекций. В этот период на долю гриппа приходится 3 - 5% от всего числа ОРЗ и диагноз гриппа можно поставить только после лабораторного подтверждения. Клинический диагноз "Грипп" правомочен только в период эпидемических вспышек гриппозной инфекции по клиническим признакам, особенно при возникновении групповых заболеваний со сходной симптоматикой.

Для быстрой лабораторной диагностики гриппа используется "экспресс-метод" обнаружения вируса гриппа с помощью флуоресцирующих антител. Исследуемый материал берется из носа в первые дни болезни. Приготовленные из него мазки обрабатываются специфическими гриппозными флуоресцирующими сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген-антитело ярко светится в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и отчетливо виден в люминесцентном микроскопе. Ответ можно получить через 2 - 3 ч.

Серологические исследования помогают ретроспективной диагностике гриппа. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни (до 5-го дня от начала заболевания) и в период реконвалесценции с интервалом 12 – 14 дней. Наиболее показательными в серологической диагностике являются реакция связывания комплемента (РСК) с гриппозными антигенами и реакция торможения гемагглютинации (РТГА). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более.

Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить как с острыми респираторными заболеваниями, так и с рядом других инфекций, так как начало многих из них ввиду интоксикации и катаральных явлений напоминает грипп.

Грипп и другие ОРЗ различаются по локализации поражения дыхательных путей и ряду клинических проявлений. При гриппе страдают все отделы респираторного тракта, но чаще преобладает трахеит, проявляющийся сухим кашлем и болями по ходу трахеи. При парагриппе поражается преимущественно гортань и возникает ларингит в виде осиплости голоса и грубого сильного кашля. При аденовирусной инфекции вовлекаются в воспалительный процесс слизистые оболочки глаз, носа, глотки, миндалин с наиболее выраженными изменениями со стороны глотки. При риновирусной инфекции ведущие симптомы заболевания - ринит и ринорея.

При дифференциальной диагностике с другими часто встречающимися инфекционными болезнями необходимо помнить, что в их начальном периоде может быть и синдром общей интоксикации, и катаральный синдром, не имеющие однако никакого отношения к гриппу. Так, при кори на фоне выраженной интоксикации всегда поражается респираторный тракт (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, иногда и бронхит). Однако ряд признаков (конъюнктивит и особенно пятна Филатова-Бельского-Коплика на слизистой щек) позволяет диагностировать корь до появления характерной коревой экзантемы.

Воспалительные изменения со стороны верхних дыхательных путей, наряду с лихорадкой и общей интоксикацией, являются характерным проявлением гриппоподобного варианта начального (преджелтушного) периода вирусного гепатита А, а также катаральной формы псевдотуберкулеза.

Из группы тифо-паратифозных заболеваний дифференциальную диагностику надо проводить с паратифом А. В начальном периоде этой болезни нередко возникает катаральный синдром (ринофарингит, трахеобронхит, конъюнктивит). Но в отличие от гриппа паратиф А начинается постепенно, с каждым днем нарастает высота лихорадки, причем выраженные явления синдрома общей интоксикации не соответствуют относительно легким воспалительным изменениям дыхательных путей. Лихорадка постоянного типа, появление на 4 - 7-й день болезни полиморфной сыпи исключает вероятность гриппа.

Для менингококковой инфекции, ее локализованной формы - назофарингита свойственны умеренные проявления общей интоксикации, першение, боли в горле, насморк, затруднение носового дыхания. При осмотре - яркая гиперемия и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, слизистой носа. В крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ. Возможны признаки менингизма. Постоянное наблюдение такого рода больных, повторное исследование крови и спинномозговой жидкости в динамике позволяют исключить грипп, либо диагностировать переход в генерализованную форму менингококковой инфекции.

Лечение. При гриппе применяется комплекс этиотропных, патогенетических и симптоматических средств, направленных на возбудителя заболевания, дезинтоксикацию организма, повышение его защитных сил, ликвидацию воспалительных и болевых проявлений, профилактику осложнений.

Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводится в домашних условиях, военнослужащих срочной службы - в изоляторах медицинских пунктов частей; тяжелых и осложненных - в инфекционном стационаре. Во время лихорадочного периода больному гриппом необходимы постельный режим, тепло, обильное горячее питье с большим количеством витаминов, особенно С и Р (чай, компот, настой шиповника, фруктовые соки, морс, 5%-ный раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой). Для профилактики геморрагических осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходим зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины (аронии), грейпфруты, а также витамины группы Р (рутин, рутозид) в сочетании с 300 мг аскорбиновой кислоты в сутки (аскорутин).

Для уменьшения сильной головной и мышечной болей, укорочения проявлений токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях применяется комплексный препарат "антигриппин" (ацетилсалициловая кислота 0,5; аскорбиновая кислота 0,3; лактат кальция 0,1; рутин и димедрол по 0,02) в течение 3 - 5 дней, по 1 порошку 3 раза в день. Можно использовать анальгин, пенталгин, панадол, темпалгин, седалгин по 1 таблетке 2 - 3 раза в день. Жаропонижающие средства (ацетилсалициловую кислоту более 0,5 однократно) следует принимать лишь при высокой температуре тела, достигающей 39⁰С и более у молодых людей и 38⁰С - у детей и пожилых лиц.

Обязательно назначение комплекса витаминов ("Аэровит", "Гексавит", "Ундевит" по 2 драже, "Декамевит" по 1 драже 2 – 3 раза в день), аскорбиновой кислоты до 600 - 800 мг/сут и укрепляющего стенки сосудов витамина Р до 150 - 300 мг/сут.

Противовирусный препарат ремантадин эффективен при лечении гриппа, вызванного вирусом типа А, при раннем его использовании - в первые часы и сутки от начала заболевания (по 0,1 г 3 раза в день после еды в 1-й день болезни и по 0,1 г 2 раза в день на 2 и 3-й дни болезни). Более эффективными являются арбидол и виразол (рибавирин), действующие на вирусы гриппа как типа А, так и В, при приеме их в начале заболевания по 0,2 г 3 раза в день до еды в течение 3 - 4-х дней.

Противовирусным действием при интраназальном использовании обладает интерферон лейкоцитарный человеческий, который необходимо вводить по 5 капель в каждый носовой ход не менее 5 раз в сутки, в течение первых 2 - 3-х дней болезни. Установлено, что с лучшими результатами он используется при лечении детей, нежели взрослых. Перспективным является парентеральное применение препаратов интерферона, особенно при тяжелом течении гриппа, а также ингаляционное использование в аэрозоле в зависимости от уровня поражения респираторного тракта.

Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты необходимо проведение теплых, влажных ингаляций, содержащих соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин). Ингаляции проводятся до 15 мин 2 раза в день в течение 4-х суток. При выраженном рините для интраназального введения используются 0,1%-ный раствор (или эмульсия) санорина, нафтизин, галазолин.

Назначение антибиотиков или сульфаниламидов для профилактики осложнений (пневмоний) у больных с неосложненным течением гриппа неоправдано, так как нередко способствует развитию этих осложнений.

Комплексное лечение больных тяжелыми формами гриппа, помимо патогенетической и симптоматической, включает и специфическую этиотропную терапию. Наибольшей эффективностью обладает противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма-глобулин), вводимый в ранние сроки болезни по 3 - 6 мл внутримышечно с интервалом 8 - 12 часов (детям - 0,15-0,2 мл на 1 кг массы тела в сутки) до получения выраженного терапевтического эффекта. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина используют в таких же дозах иммуноглобулин человеческий нормальный, который также содержит, хоть и в меньших количествах, антитела против вирусов гриппа и других возбудителей ОРЗ.

Дезинтоксикационная патогенетическая терапия усиливается за счет внутривенного введения гемодеза 200 - 300 мл, реополиглюкина 400 мл, растворов 5%-ной глюкозы с аскорбиновой кислотой, Рингер-лактата (лактасоль) - всего до 1,5 л/сут на фоне форсированного диуреза с помощью 1%-ного раствора лазикса (фуросемида) 2 - 4 мл внутримышечно во избежание отека легких и мозга.

При очень тяжелых формах гриппа с выраженными токсическими проявлениями назначаются кортикостероидные препараты – преднизолон 90 - 120 мг/сут или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, 10 000 - 20 000 ЕД контрикала в сочетании с гепарином (5000 ЕД), а также сердечные средства (0,06%-ный раствор коргликона 1 мл или 0,05%-ный раствор строфантина К 1 мл) внутривенно, капельно. Проводится оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые катетеры. При учащении дыхания свыше 40 в 1 мин, при нарушениях ритма дыхания больных переводят на искусственную вентиляцию легких.

Интенсивная терапия больных тяжелым гриппом должна начинаться с первых этапов медицинской эвакуации - на дому или в медицинских пунктах в порядке неотложной помощи при подготовке больных к направлению в инфекционный стационар.

В изоляторе медицинского пункта (поликлиники, медсанчасти, лазарета), на дому, в машине скорой помощи в случаях крайне тяжелого течения гриппа неотложная помощь включает: введение противогриппозного (нормального) иммуноглобулина - 6 мл внутримышечно; при температуре тела выше 39,5⁰С - 2 мл 50%-ного раствора анальгина внутримышечно; 60 мг преднизолона внутримышечно или внутривенно; для устранения вторичной бактериальной суперинфекции после пробы на чувствительность вводят антибиотики (бензилпенициллин или оксациллин - 1 млн ЕД в/м); 2 мл кордиамина, 1 мл 10%-ного раствора кофеина подкожно; дают увлажненный кислород, теплое питье; при психомоторном возбуждении внутримышечно вводят литическую смесь (по 1 мл 2,5%-ного раствора аминазина, 1%-ного раствора димедрола, 1%-ного раствора промедола) или 10 мл 20%-ного раствора натрия оксибутирата внутривенно медленно.

После проведения перечисленных мероприятий больных переводят в инфекционный стационар на носилках в сопровождении врача.

В полном объеме интенсивная терапия проводится в палатах (блоках, отделениях) интенсивной терапии инфекционных стационаров.

Больным гриппом, осложненным пневмонией, помимо комплексного этиопатогенетического лечения гриппа с момента установления диагноза пневмонии назначается антибактериальная терапия. Так как внебольничные пневмонии, примерно в 40% случаев обусловлены пневмококком, чувствительным к пенициллину, антибиотикотерапию при нетяжелом течении лицам, госпитализированным в инфекционный стационар,начинают с бензилпенициллина (500 000 - 1 млн ЕД каждые 4 часа в/мышечно). Больным, получающим лечение на дому, предпочтительнее назначение антибиотиков в пероральной форме. Для этого используют аминопенициллины, в частности амоксициллин по 0,5 - 1,0 г внутрь с интервалом 8 ч или амоксиклав (амоксициллин/клавуланат) внутрь по 1 табл. (625 мг) 3 раза в сутки. В качестве альтернативных препаратов используются макролиды (эритромицин по 0,5 г внутрь с интервалом в 6 ч) или доксициклин (вибрамицин) по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки, особенно эффективные при пневмонии, вызванной микоплазмой или хламидией пневмонии.

При отсутствии лечебного эффекта от проводимой терапии в течение 3-х дней или тяжелом течении внебольничной пневмонии (независимо от возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний), обусловленном, вероятно, присоединением стафилококковой или грамотрицательной флоры, средствами выбора являются парентерально вводимые цефалоспорины III поколения - цефотаксим (1,0 - 2,0 г внутривенно каждые 6 - 8 ч) или цефтриаксон (роцефин, лендацин) по 1,0 - 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки в комбинации с эритромицином (1,0 г внутривенно или внутрь с интервалом в 8 ч).

Длительность эффективной антибактериальной терапии больных пневмонией 7 - 10 суток, что происходит обычно на 3 - 4-й день нормальной температуры и определяется состоянием больного, характером и динамикой воспалительного процесса в легких и изменений показателей периферической крови.

Прогноз. При неосложненном гриппе трудоспособность восстанавливается через 7 - 10 дней, при присоединении пневмонии - не ранее 3 - 4 нед. Тяжелые формы (с энцефалопатией или отеком легких) могут представлять угрозу для жизни.

Правила выписки. Переболевшие гриппом и другими ОРЗ выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, но не ранее, чем через 4 дня после установления нормальной температуры тела, с предоставлением военнослужащим освобождения от работ, физподготовки и нарядов
на 3 сут.

Диспансеризация. За лицами, перенесшими неосложненные формы гриппа, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы гриппа (пневмонии, синуситы, отиты, мастоидиты, миокардиты, поражение нервной системы: менингит, менингоэнцефалит, токсические невриты и др.) подлежат диспансеризации не менее 3 - 6 мес. В отношении лиц, перенесших такое осложнение гриппа, как пневмония, осуществляются реабилитационные мероприятия (в амбулаторно-поликлинических или санаторных условиях), и они подлежат обязательной диспансеризации в течение 1 года (с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 1, 3, 6 и 12 мес. после болезни).

Профилактика. Сводится к изоляции больных в домашних условиях или в стационаре и ограничению заболевшими посещений общественных мест. Обслуживающие больных лица должны носить 4 - 6-слойные марлевые маски и использовать интраназально 0,25 - 0,5% оксолиновую мазь.

Для вакцинопрофилактики используются инактивированные гриппозные вакцины внутрикожно и под кожу. Химиопрофилактику гриппа А осуществляют приемом ремантадина (по 0,1 г/сут), который дают в течение всей эпидемической вспышки. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Врачебная экспертиза. Средние сроки временной нетрудоспособности при гриппе составляют 6 - 8 дней, для перенесших среднетяжелый грипп - не менее 8 и при тяжелом гриппе - не менее 10 -12 дней. При выписке из стационара больничный лист может оформляться на срок до 10 суток.

Военнослужащих, перенесших тяжелые формы гриппа, осложненные пневмонией, направляют на ВВК для предоставления отпуска по болезни сроком до 1 мес. Летный состав авиации допускается к полетам после врачебно-летной экспертизы.

 

<