Венерическая лимфогранулема (Ю.И.Ляшенко)

 

Венерическая лимфогранулема – подострое или хроническое инфекционное заболевание, вызываемое L₁-L₃ серовариантами Ch.trachomatis, характеризующееся первичным аффектом, регионарным лимфоаденитом с последующим периаденитом, их гнойным расплавлениеми метастатическим поражением более отдаленных групп лимфоузлов.

Эпидемиология. Возбудители венерической лимфогранулемы передаются в основном половым путем. В связи с этим болеют, преимущественно люди обоего пола в возрасте 20-30 лет. Считается, что основным источником инфекции являются лица с субклиническим и латентным течением инфекционного процесса. Венерическая лимфогранулема является эндемичным для стран Азии, Африки, Южной Америки заболеванием. Единичные случаи заболевания регистрируются и в США.

Патогенез и патологическая анатомия. После внедрения возбудителя венерической лимфогранулемы в эпителиальные клетки покровов ворот инфекции начинается их размножение, которое приводит к развитию в этом месте первичного аффекта – эрозии, язвочки, папулки. При половом пути инфицирования они локализуются у женщины на задней стенке влагалища, наружных половых органах, на стенках заднего прохода или прямой кишки. У мужчин они располагаются на половом члене, мошонке или на промежности. У лиц занимающихся оральным сексом они возникают на губах и языке. Из первичного очага инфекции возбудитель распространяется лимфогенным путем в регионарные (паховые) лимфоузлы и вызывает в них выраженную воспалительную реакцию. Макроскопически она проявляется значительным увеличением, уплотнением и болезненностью узлов, спаянностью их между собой и кожей, а также последующим гнойным расплавлением с образованием свищей. Репаративный процесс в лимфоузлах заканчивается их рубцеванием. Гистологически воспалительный процесс в лимфоузлах характеризуется отеком соединительной ткани, очагами центрального некроза, инфильтрированными нейрофилами, лимфоцитами и окруженными эпителиоидными клетками, замещающимися в последующем плазмоцитарным инфильтратом и фиброзом. Серозно-гнойное отделяемое из свищей состоит в основном из нейтрофилов и моноцитов и содержит элементарные тельца возбудителя болезни. Всасывающиеся из очага инфекции токсины и продукты распада тканей вызывают нарушение терморегуляции, явления интоксикации, увеличение селезенки.

Воспаление паховых лимфоузлов при венерической лимфогранулеме может осложняться поражением лимфоузлов малого таза, флебитами, артритами, менингоэнцефалитами, узловатой эритемой, стриктурой прямой кишки, способствующей в ряде случаев развитию кишечной непроходимости. У мужчин иногда возникает стриктура мочеиспускательного канала и слоновость половых органов.

При локализации процесса вне половых органов первичный аффект и регионарный лимфоаденит располагаются в тканях соответствующих участков макроорганизма.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 3-х дней до 3-4-х недель. На поверхности тканей, являющихся воротами инфекции (у мужчин-бисексуалов – на половом члене или на мошонке, у гомосексуалистов – на слизистой прямой кишки, у женщин – на задней стенке влагалища, шейке матки, иногда - на наружных половых органах, а у занимающихся анальным сексом – на слизистой прямой кишки, оральным сексом – на губах или языке) появляется первичный аффект, имеющий вид папулы, эрозии или язвы. Эти элементы бывают единичными или множественными. В отдельных случаях первичному аффекту предшествуют умеренно выраженная интоксикация. Явления первичного аффекта сохраняются 5-7 дней.

Через несколько дней после появления элементов первичного аффекта (в некоторых случаях предшествуя ему) развивается регионарный (паховый – одно или двухсторонний лимфоаденит. Сначала увеличивается и становится болезненным один из лимфатических узлов, а затем остальные. Пораженные лимфоузлы плотные, болезненные на ощупь, спаянные между собой и кожей (бубон). Кожа над ними становится гиперемированной. В большинстве случаев в лимфоузлах вскоре появляются очаги размягчения и флюктуации. Затем они вскрываются с образованием большого числа фистул, из которых выделяется вначале желтоватого, а затем серозно-кровянистого цвета гной.

Одновременно с появлением бубона повышается температура тела и появляются симптомы интоксикации. Температура тела в течение нескольких дней достигает фебрильного уровня. Лихорадка носит послабляющий или септический характер и сопровождается ознобами, резко выраженной общей слабостью, головной болью, мышечно-суставными болями, увеличением селезенки и печени и в части случаев – явлениями менингизма. В периферической крови отмечается умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с моноцитозом и повышенная СОЭ.

Заболевание приобретает подострое течение (затягивается на месяцы, годы) и заканчивается рубцеванием пораженных тканей (лимфоузлов), нередко - с нарушением лимфотока.

Осложнения. В случаях когда больной не получает эффективного этиотропного лечения заболевание осложняется поражением лимфоузлов малого таза (двухэтажное поражение). Они не нагнаиваются, однако сопровождаются вовлечением в воспалительный процесс всей системы лимфотока малого таза. В результате, в клетчатке малого таза, подкожной клетчатке и коже половых органов и заднего прохода развивается лимфостаз, а на его фоне – диффузный воспалительный процесс с изъязвлениями и фистулами с гнойным отделяемым.

В лихорадочный период заболевание может осложняться менингитом, менингоэнцефалитом, инфекционно-токсическим шоком, конъюнктивитом, токсическим гепатитом, узловатой эритемой, а в период реконвалесценции – стриктурой прямой кишки, уретры, слоновостью половых органов.

Анорентальный процесс осложняется периректальным абсцессом, свищом заднего прохода, прямокишечно-влагалищным, пузырно-прямокишечным и седалищно-прямокишечным свищами.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика заболевания основывается на наличии характерной клинической картины – последовательного развития первичного аффекта, регионарного лимфоаденита, имеющего характер бубона (бубонов), подвергающегося гнойному расплавлению с образованием множественных свищей на фоне лихорадки послабляющего или гектического характера, интоксикации, гепато-лиенального синдрома, эпидемических предпосылок, а также выделение хламидий из содержимого бубонов или других инфицированных тканей, высокий уровень хламидийных антител в сыворотке крови больного выявляемых с помощью РСК (1:32-1:64) или в реакции микроиммунофлюоресценции.

Дифференцировать венерическую лимфогранулему следует с герпетической инфекцией половых органов, сифилисом, кожно-бубонной формой чумы.

Лечение. Больным назначают постельный режим, питание согласно столу № 2, поливитамины по 1 драже 3 раза в день. Этиотропное лечение больных венерической лимфогранулемой осуществляется тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки, доксициклином по 0,1 г 2 раза в сутки, эритромицином по 0,5 г 4 раза в сутки, сумамедом по 0,5 г 1 раз в сутки или клацидом по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 3-х недель. Содержимое флюктуирующих бубонов отсасывают шприцом с иглой 18-го калибра.

Прогноз. При своевременном рациональном лечении больных, как правило, наступает выздоровление. При отсутствии эффективных лечебных мероприятий заболевание может закончиться летальным исходом вследствие инфекционно-токсического шока, менингоэнцефалита, снижением качества жизни в связи с образованием стриктуры прямой кишки и мочеиспускательного канала, слоновости половых органов и других последствий болезни.

Правила выписки. Переболевшие венерической лимфогранулемой могут быть выписанными после клинического выздоровления и санации от возбудителей заболевания.

Диспансеризация. Реконвалесценты после венерической лимфогранулемы подлежат диспансерному наблюдению проктолога (при наличии стриктуры прямой кишки), уролога – при сужении просвета мочеиспускательного канала, невропатолога – после заболевания, осложненного менингоэнцефалитом. При наличии у переболевших астено-вегетативного синдрома проводят общеукрепляющие мероприятия.

Профилактика и мероприятия в очаге. Включают те же мероприятия, которые предусмотрены при других венерических болезнях.

Врачебная экспертиза. Переболевшие тяжелой и осложненной формой заболевания освобождаются от работы на период медицинской реабилитации. При сохранении у них остаточных явлений, снижающих работоспособность, принимается решение о степени их трудоспособности, а военнослужащих – о степени годности к военной службе.

 

Трахома (Ю.И.Ляшенко)

 

Трахома – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое А-С сероварами Ch.trachomatis, характеризующееся своеобразным (фолликулярным) воспалением конъюнктивы и роговицы, способное осложняться деформацией век, ксероофтальмом, потерей зрения и др.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, который заразен в течение всего периода болезни. Возбудители трахомы передаются контактно-бытовым путем (через руки, полотенца, постельное белье, игрушки, предметы обихода). В их распространении участвуют мухи. В настоящее время эндемичными по трахоме регионами являются Северная Африка, государства Африки, расположенные южнее Сахары, Ближний Восток, Южная Америка и некоторые страны Азии. Случаи заболевания также встречаются в США среди американцев мексиканского происхождения и иммигрантов, прибывших из эндемичных по трахоме стран. По данным ВОЗ в мире регистрируется около 400 млн больных.

Патогенез и патологическая анатомия. Внедрение элементарных телец возбудителя трахомы в эпителий конъюнктивы и последующая их жизнедеятельность вызывают воспалительную реакцию в месте переходной складки, сопровождающуюся полнокровием капилляр, отеком соединительной ткани с инфильтрацией ее лимфоидными элементами, а также гиперплазией лимфоидных фолликулов. С появлением большого количества гипертрофированных фолликулов конъюнктива становится зернистой. В последующем "зерна" сливаются и внутренняя поверхность век приобретает стекловидный вид (студенистая трахома).

Часто в патологический процесс вовлекается роговица. В ней развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся лимфоцитарной инфильтрацией и поверхностной васкуляризацией. Это ведет к утолщению и помутнению поверхности роговицы (образованию паннуса-занавески), нарушающих зрение.

Через определенное время гипертрофированные лимфоидные фолликулы конъюнктивы замещаются рубцовой тканью, вызывающей деформацию век. Загнутые внутрь ресницы трут по поверхности глазного яблока и повреждают эпителий роговицы. На этом месте развивается изъязвление, в последующем подвергающееся рубцеванию с потерей зрения. Вовлечение в процесс и последующая гибель бокаловидных клеток конъюнктивы, разрушение слезных желез приводят к "высыханию" глаза (ксерофталму), обуславливающему помутнение роговицы и нарушение зрения.

Симптомы и течение. Как правило, трахомой болеют дети в возрасте до 2-х лет. Инкубационный период составляет 8-14 дней. Заболевание имеет постепенное начало с появления неприятных ощущений в области одного или обоих глаз, умеренных выделений из конъюнктивального мешка. Спустя 1-2 недели вышеотмеченные симптомы усиливаются. Осмотр конъюнктивы выявляет гиперемию, отек и утолщение слизистой в основном в месте ее переходной складки. Выраженность этих изменений постепенно увеличивается. Кроме того, на конъюнктиве появляются полупрозрачные фолликулы ("зерна"). В последующем их количество постепенно увеличивается. Нередко они сливаются. В результате, поверхность конъюнктивы приобретает стекловидный характер.

Заболевание приобретает длительное течение (многие годы) со сменой периодов обострений и ремиссий болезни. В периоды ремиссии неприятные ощущения в глазах стихают или полностью исчезают. Однако при этом сохраняются тот или иной выраженности местные признаки воспалительного процесса. В периоды обострений все симптомы поражения конъюнктивы усиливаются.

Осложнения. Трахома способна осложняться ксерофталмом с помутнением роговицы, образованием на ней паннуса ("занавески"), нарушающих зрение, а также деформацией век, образованием на роговице язвы, подвергающейся рубцеванию и последующему развитию слепоты.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз трахомы можно поставить на основании наличия конъюнктивита, сопровождающегося наличием лимфоидных фолликулов ("зерен") на конъюнктиве, ее рубцевания с деформацией век, сосудистой занавески на роговице, эпидемических предпосылок, а также положительных результатов исследования соскоба из конъюнктивы на ДНК Ch.trachomatis, выявления возбудителя заболевания иммунофлюоресцентным методом или в культуре клеток. Дифференциальный диагноз следует вести с кератоконъюнктивитами аденовирусной, герпетической и энтеровирусной этиологии.

Лечение. Оно предусматривает применение тетрациклиновой или эритромициновой мазей (в конъюнктиву) больным и находившимся в контакте детям в течение 21-60 суток. Альтернативным методом лечения больных детей младшего возраста и беременных является прием эритромицина внутрь. При деформации век осуществляется хирургическая коррекция их.

Прогноз. Своевременное и рациональное лечение больных трахомой дает полное выздоровление. В остальных случаях возможно развитие осложнений.

Правила выписки. Больные трахомой представляют эпидемическую опасность. Поэтому сроки выписки определяются полным клиническим и бактериологическим их выздоровлением.

Диспансеризация. Переболевшие трахомой нуждаются в диспансерном наблюдении офтальмолога. Его продолжительность определяется индивидуально в соответствии с характером осложнений и остаточных явлений.

Профилактика и меры в очаге. Основываются на тщательном соблюдении правил личной гигиены, изоляции больных от коллектива, осуществлении дезинфекционных и дезинсекционных (противомушиных) мероприятий.

Врачебная экспертиза. Переболевшие трахомой, осложненной нарушением зрения, подвергаются освидетельствованию на предмет определения степени работоспособности и степени годности к военной службе.