Псевдотуберкулез (Ю.В.Лобзин)

 

Псевдотуберкулез (Pseudotuberculosis, дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) — острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением печени, суставов и часто протекающее с экзантемой.

Исторические сведения. Возбудитель открыт в 1883 году (Malassez L., Vignel W.), а название болезни дано Эбертом (Eberth C.1885), после описания им сходных по внешнему виду с туберкулезными бугорками гранулем во внутренних органах и лимфоузлах погибших животных. Болезнь считалась редкой и крайне тяжелой, почти всегда приводящей к смерти. В 1959 г. во Владивостоке возникли вспышки заболевания, которому военные врачи дали временное название “дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка” (И.И.Грунин, Г.П.Сомов, И.Ю.Залмовер, 1960). В дальнейшем В.А.Знаменский и А.К.Вишняков (1965) из испражнений больных выделили возбудителя псевдотуберкулеза, и в 1966 г. В.А.Знаменский опытом самозаражения в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии доказал этиологическую роль микроба при дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке. Было показано, что она является одним из клинических вариантов псевдотуберкулеза.

В 1968 г. сотрудниками Военно-медицинской академии (В.С.Матковский, В.Г.Бочоришвили, В.С.Антонов) была впервые описана вспышка псевдотуберкулеза в Ленинграде. В дальнейшем заболевание стало выявляться в других городах (Москва, Каунас, Ташкент и др.). Большой вклад в изучение псевдотуберкулеза внесли отечественные ученые В.М.Туманский, Н.Д.Ющук, Г.В.Ющенко, М.А.Борисова и др.

Этиология. Возбудитель псевдотуберкулеза относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia, виду Yersinia pseudotuberculosis. Грамотрицательная палочка размером 0,8—2 х 0,4—0,6 мкм не требовательна к питатель­ным веществам. Растет на обычных и обедненных средах, лишенных азотосодержащих веществ и органических соединений углерода. Содержит соматический О- и жгутиковый Н-антигены. По О-антигену выделяют 8 серологических вариантов возбудителя псевдотуберкулеза. Заболевание у человека чаще всего вызывают I- и III-, реже II, IV, V и другие серовары. При разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин, у некоторых штаммов обнаружена способ­ность к продукции экзотоксинов. Важным свойством возбудителя является способность расти на питательных средах при низких температурах. Так Yersinia pseudotuberculosis способна размножаться при температуре +4—+8°С. Она устойчива к повторному замораживанию, способна длительно существовать в почве, воде, на различных пищевых продуктах, а в условиях низкой температуры и повышенной влажности — размножаться и накапливаться. Возбудитель псевдотуберкулеза быстро погибает при высыхании, воздействии прямого солнечного света, высокой температуры, при кипячении погибает через 10—30 секунд. Дезинфицирующие вещества (3% раствор хлорамина, 3—5% раствор карболо­вой кислоты и лизола, раствор сулемы 1: 1000 и др.) убивают псевдотуберкулез­ный микроб в течение 1—2 часов.

Эпидемиология. Возбудитель псевдотуберкулеза распространен в природе чрезвычайно широко. Он выделен из органов и фекалий многих видов млекопитающих, птиц, земноводных, членистоногих, а также из смывов с овощей, корнеплодов, из фуража, почвы, пыли, воды. Однако основным резервуаром возбудителя и источником заболеваний человека являются синантропные и другие грызуны. Они высоко восприимчивы к псевдотуберкулезному микробу, распространены практически повсеместно, всегда имеют возможность инфицировать своими выделениями продукты питания, воду и почву, где возбудитель не только сохраняется длительное время, но при определенных условиях и размножается. Другим резервуаром псевдотуберкулезных бактерий является почва. Частое обнаружение в ней возбудителя связано не только с загрязнением испражнениями животных, но и с наличием у псевдотуберку­лезного микроба сапрофитических способностей. Человек, как правило, источником заражения псевдотуберкулезом не является.

Ведущий путь передачи инфекции — пищевой. К основным факторам пере­дачи относятся овощные блюда (салаты из овощей) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Накоп­лению возбудителя в продуктах способствует хранение их в овощехранилищах и холодильниках.

Второе место занимает водный путь передачи. Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. Возможны и другие пути передачи, но они существенного значения в эпидемиологии псевдотуберкулеза не имеют.

Спорадическая заболеваемость псевдотуберкулезом человека наблюдается на протяжении всего года, хотя имеется четко выраженный сезонный подъем в зимне-весенний период, когда суточная температура воздуха колеблется от —5 до +10^оС. Групповые заболевания встречаются в организованных кол­лективах и связаны с питанием из общего пищеблока (детские учреждения, учебные заведения, воинские части, другие учреждения).

Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель псевдотуберкулеза попадает в желудочно-кишеч­ный тракт с инфицированной пищей или водой. Преодолев защитный барьер желудка, микробы фиксируются в клетках лимфоидного аппарата кишечника, оттуда проникают в регионарные мезентериальные лимфатические узлы, вы­зывая их воспаление. На этой стадии, как правило, клинических проявлений болезни нет, заболевание протекает в латентной форме, а в случае несосто­ятельности барьера регионарных лимфатических узлов микробы попадают в кровяное русло и различные органы, происходит их массовая гибель, сопро­вождающаяся высвобождением большого количества эндотоксина, появляются клинические симптомы болезни (лихорадка, интоксикация, поражение орга­нов). Возбудитель фиксируется в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Эти патогенетические факторы обусловливают возможность развития генерализованной формы заболевания и объясняют полиморфизм клинической картины псевдотуберкулеза. Патологоанатомическая картина при тяжелом те­чении болезни свидетельствует о поражении всех органов и систем. В органах богатых макрофагальными элементами определяются псевдотуберкулезные очаги — “гранулемы”, а иногда и микроабсцессы, в других органах отмечаются неспецифические изменения дистрофического характера. При длительном воз­действии псевдотуберкулезных микробов и их токсинов у больных происходит сенсибилизация организма, что вызывает ряд аллергических симптомов. Иммунитет при псевдотуберкулезе развивается медленно, сохраняется короткий период, иногда не формируется вовсе, в связи с чем возможны обострения, рецидивы и повторные заболевания. Заключительным звеном патогенеза псев­дотуберкулеза служит освобождение организма от возбудителя и выздоровление.

Симптомы и течение. Инкубационный период от 3 до 18 дней, в среднем 10 дней. Заболевание начинается остро без выраженной продромы. Появляется озноб, головная боль, недомогание, боль в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, кашель. Температура тела повышается до 38—40^оС. Наряду с симптомами общей интоксикации у части больных на первый план выступают признаки поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе различной локализации, тошнота, рвота, понос). Кожа сухая и горячая, нередко наблю­даются одутловатость и гиперемия лица и шеи — симптом “капюшона”, бледный носогубный треугольник, ограниченная гиперемия и отечность кистей и стоп — симптомы “перчаток” и “носков”, инъекция сосудов конъюнктив век и глазных яблок, диффузная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки иногда с точечной или мелкопятнистой энантемой. На языке — белый налет. Пульс соответствует температуре. Артериальное давление понижается, отмечается сосудистая лабильность. На 1—6-й, чаще на 2—4-й день болезни появляется ярко-красная точечная сыпь на нормальном или субиктеричном фоне кожи. Наряду с точечной, скарлатиноподобной наблюдается и мелкопятнистая сыпь, в ряде случаев вся она имеет макулезный характер. Отдельные элементы или вся сыпь может быть геморрагического характера. Иногда сыпь появляется лишь на ограниченных участках кожи. Независимо от характера сыпи и ее количества она располагается на симметричных участках. Определяются положительные симптомы Пастиа, Мозера, Кончаловского— Румпель— Лееда. Сыпь сохраняется от нескольких часов до 8 дней и исчезает бесследно, иногда оставляя за собой кратковременное шелушение.

В период разгара болезни артралгии наблюдаются у 50—70% больных. В ряде случаев артралгии столь выражены, что приводят к обездвиживанию больных. Язык очищается от налета, приобретая ярко-малиновую окраску. Боли в животе локализуются в илеоцекальной области, интенсивность их бывает различной, иногда боли в животе являются доминирующим симптомом. При пальпации живота в илеоцекальной области наблюдаются болезненность и урчание. Кроме того, в ряде случаев в правой подвздошной области при перкуссии укорочен перкуторный звук, наблюдаются напряжение мышц перед­ней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Этот симптомокомплекс обусловлен развитием мезаденита, терминального илеита или аппендицита.

Нередко больные жалуются на тяжесть и боли в правом подреберье. Определяется увеличенная болезненная печень, желтушное окрашивание кожи и склер, фиксируется потемнение мочи, выявляется уробилинемия, гипербилирубинемия, повышенная активность трансфераз. Селезенка увеличивается у 10—18% больных.

В остром периоде может быть токсическое поражение почек, которое характеризуется скоропреходящей альбуминурией, микрогематурией и цилиндрурией. Гемограмма свидетельствует о токсическом поражении крове­творных органов, определяется нейтрофильный лейкоцитоз (10—26^.10⁹/л), увеличение процента незрелых палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилия (5—26%), тромбоцитопения (60—130^.10⁹/л). Скорость оседания эритроцитов 20—40 мм/час, реже до 60 мм/час.

Псевдотуберкулез может протекать с обострениями и рецидивами. Обострение характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, появлением новых органных поражений или усилением угасающих симптомов.

Рецидив возникает после периода кажущегося выздоровления. Через 1—3 недели вновь появляются типичные признаки болезни. Рецидивов бывает 1—2, реже 3 и более.

Известно несколько клинических классификаций псевдотуберкулеза. В практике остается классификация, отражающая основные клинические проявления, тяжесть и течение болезни.

Клиническая классификация псевдотуберкулеза (В.С.Матковский, В.С.Антонов, 1972).

 

По основным клиническим проявлениям	По тяжести	По течению
Генерализованная Абдоминальная Желтушная Артралгическая Экзантемная (скарлатиноподобная) Смешанная Катаральная Стертая Латентная	Тяжелая Средней тяжести Легкая	С рецидивами Без рецидивов

 

Клинические формы выделены на основании преобладающего синдрома поражения органов, при каждой из них могут быть симптомы любой другой формы, но они не являются ведущими. Каждая из клинических форм дает ориентацию в подходе к этиотропному и патогенетическому лечению, позволяет определить комплекс лабораторных и функциональных исследований. Выде­ляются абдоминальная, желтушная, артралгическая, экзантемная, катаральная, смешанная, генерализованная, стертая и латентная формы.

Абдоминальная форма протекает с преобладанием синдрома поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос, признаки терминального илеита, мезаденита, аппендицита). Желтушная — боли в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, увеличение печени, билирубинемия, гипертрансаминаземия. Артралгическая — выражен­ные артралгии, обездвиженность больных. Экзантемная — экзантема, симпто­мы “капюшона”, “перчаток”, “носков”. Катаральная — кашель, насморк, першение и боли в горле, гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки. Смешанная — к ней относятся заболевания, протекающие с четко выраженными признаками двух клинических форм. Например, абдоминальной и желтушной. Генерализованная — все синдромы или по крайней мере три выражены настолько ярко, что трудно выявить преобладание одного из них. Стертая и латентная формы — выявляются лишь при целенаправленном лабораторном обследовании в очаге псевдотуберкулеза.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями псевдотуберкулеза явля­ются аллергические симптомы: крапивница, отек Квинке, реактивные артриты, узловатая эритема, синдром Рейтера. Реже наблюдаются псевдотуберкулезный менингит и менингоэнцефалит, нефрит, острая почечная недостаточность, миокардит, пневмония.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинический диагноз основывается на сочетании характерных для псевдотуберкулеза признаков: острое начало за­болевания, синдром общей интоксикации, лихорадка, поражение кожи (экзан­тема, симптомы “капюшона”, “перчаток”, “носков”), катаральное воспаление слизистой оболочки ротоглотки, признаки поражения желудочно-кишечного тракта, синдром гепатита, поражение суставов, аллергические симптомы, изме­нения крови и мочи. Вспомогательное значение имеет эпидемиологический анамнез. В установлении окончательного диагноза решающую роль имеют лабо­раторные методы—бактериологический и серологический. Выделение воз­будителя от больного в остром периоде болезни возможно из фекалий, мочи, мазков слизи из ротоглотки, удаленных аппендиксов и мезентериальных лимфатических узлов. Используется методика Паттерсона и Кука, основанная на способности Y. pseudotuberculosis расти при пониженной температуре в среде подращивания (стерильный фосфатно-солевой буфер рН — 7,4, среда Серова и др.). При прямом посеве крови на питательные среды получить гемокультуру не удается, однако выделение возбудителя возможно путем биопробы на животных.

В серологической диагностике используются реакции агглютинации (РА) и непрямой гемагглютинации (РНГА). Диагностическим титром может считать­ся для РА —1:200, для РНГА —1:100. Достоверным диагностическим критерием при использовании данных методов является четырехкратное на­растание титра специфических антител в динамике заболевания при исследо­вании парных сывороток. Использование серологических методов, основанных на обнаружении специфических антител к антигенам иерсиний, имеет ряд серьезных недостатков, основные из которых невысокая специфичность и поздние сроки подтверждения диагноза.

Использование в качестве диагностикума очищенной псевдотуберкулезной гипериммунной сыворотки позволило создать несколько экспресс-методов обна­ружения антигенов иерсиний в организме больных: РНГА, РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции), РКА (реакция коагглютинации), латекс-агглютинация, ИФА (иммуноферментный анализ). Эти методы позволяют обнаружить антигены иерсиний в различных биологических средах организма в первые дни заболевания.

В настоящее время апробированы и в ближайшем будущем найдут широкое практическое применение для диагностики псевдотуберкулеза такие современ­ные методы, как иммуноблотинг и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Эти методы значительно увеличивают вероятность правильного лабораторного диаг­ноза уже при первом обследовании больного. Так, для постановки диагноза при помощи ПЦР достаточно несколько молекул ДНК иерсиний в исследуемом материале. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза зависит от клинической формы и периода болезни. Так генерализованную форму приходится дифференцировать с тифо-паратифозным заболеванием и сепсисом; абдоминальную — с локализованными формами сальмонеллеза, острой дизен­терией, острым аппендицитом, геморрагической лихорадкой, энтеровирусными заболеваниями, брюшным тифом; желтушную — с вирусным гепатитом, лептоспирозом; артралгическую — с ревматизмом; экзантемную — со скарлатиной, краснухой, лекарственной болезнью; катаральную — с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями.

Лечение. Комплекс терапевтических мероприятий проводится с учетом патогенеза, клинической формы и тяжести заболевания. Ведущее место отводится этиотропному лечению. Препаратом выбора является левомицетин (Laevomycetin, Chloramphenicolum) по 0,5 х 4 раза в сутки. Курс лечения — 14 дней, при котором частота рецидивов сводится к минимуму. В случае отсутствия терапевтического эффекта или непереносимости левомицетина применяется стрептомицин (Streptomycini sulfas) по 0,5 х 2 раза в сутки внутримышечно в течение двух недель. При генерализованной форме антибиотики применяются парентерально. Цефалоспорины — цефазолин, кефзол, цефамезин (Cephazolin) по 1,0 х 4—6 раз в сутки внутримышечно или внутривенно, фторхинолоны — ципрофлоксацин, ципробай (Ciprofloxacin) по 0,2—0,4 х 2 раза в сутки внутривенно капельно. Патогенетическая терапия — дезинтоксикационные, общеукрепляющие, стимулирующие и де­сенсибилизирующие средства. В связи с возможными обострениями и рецидивами показано применение пентоксила, метилурацила, оротата калия, поливитаминов и иммуномодуляторов. При выраженной интоксикации применяются дезинтоксикационные средства (полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез и др.). В случаях развития у больных мезаденита, терминального илеита, аппендицита, сопровождающихся развитием симптомокомплекса “острого живота”, они нуждаются в наблюдении хирурга, который определяет показания к операции. До операции и после нее в полном объеме проводится этиотропная и патогенетическая терапия.

Прогноз благоприятный.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после клинического выздоровления при нормальных результатах общеклинических исследований, но не ранее 20 дня от начала болезни.

Диспансеризация. Сроки диспансерного наблюдения определяются в зависимости от тяжести перенесенного заболевания. После легких форм болезни – 1 месяц, после среднетяжелых – 3 месяца, а после тяжелых – до 6 месяцев.

Профилактика и мероприятия в очаге псевдотуберкулеза. Проводятся с учетом его эпидемиологических особенностей, возможных источников и факторов передачи инфекции. Первостепенное значение в профилактике псевдотуберкулеза приобретает пре­дупреждение заражения микробами овощей, фруктов и корнеплодов, для чего необходимо оградить пищевые продукты, принимаемые в пищу без термической обработки, от доступа грызунов, птиц, домашних животных. По возможности исключить из рациона сырую воду и молоко. Существенное значение имеют дератизационные мероприятия на объектах питания, водоснабжения и животноводческих комплексах.

Врачебная экспертиза. При легком и среднетяжелом течении псевдотуберкулеза реконвалесценты-военнослужащие выписываются без изменения категории годности. После тяжелых форм решением ВВК предоставляется отпуск по болезни (для военнослужащих).