Инфекционные болезни с эпидемиологией

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области инфекционных болезней с эпидемиологией

Фельдшер должен:

- знать определение понятий инфекция, инфекционный процесс, инфекционное заболевание, эпидемический процесс;

- знать структуру санитарно-эпидемиологической службы;

- знать систему организации медицинской помощи инфекционным больным;

- знать основные свойства возбудителя, эпидемиологические особенности, клинические проявления, синдромы, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики инфекционных заболеваний;

- знать эпидемиологическую ситуацию, основные свойства возбудителя, пути передачи инфекции, группы риска, основные клинические проявления, методы диагностики, принципы лечения и профилактики ВИЧ-инфекции у взрослых и детей;

- уметь поставить диагноз и определить тактику ведения пациента;

- уметь осуществлять забор биологического материала для лабораторных исследований;

- уметь назначить и провести лечение в пределах профессиональной компетенции;

- уметь обеспечить инфекционную безопасность пациента и медицинского персонала;

- уметь провести противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции;

- уметь осуществлять реабилитацию и диспансерное наблюдение реконвалесцентов и бактерионосителей;

- уметь оформить медицинскую документацию;

- уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях при инфекционных заболеваниях;

- уметь организовать и осуществить транспортирование инфекционных больных в лечебно-профилактическое учреждение.

Проблемно-ситуационные задачи

Фельдшер скорой помощи был вызван к больному С., 42 лет, который предъявлял жалобы на слабость, головную боль, повышение температуры до 39°С, озноб. Болен 5-й день, все дни отмечал слабость, периодические подъемы температуры до 40°С. Повышению температуры предшествовал сильный озноб. Падение температуры происходит резко и сопровождается сильной потливостью. Лихорадочные приступы повторяются через 1 день.

При осмотре: состояние средней тяжести, бледен, склеры субиктеричны, сыпи нет. В легких дыхание везикулярное. Температура тела 39,5 С пульс 100 уд/мин, тоны сердца приглушены, АД 115/75 мм рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, слегка болезненный в правом и левом подреберьях. Печень увеличена на 2 см. Менингиальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме.

Эпидемиологический анамнез: последние 2 года жил с семьей в Таджикистане, возвратился 18 дней тому назад.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Обоснуйте необходимость в госпитализации..

3. Назовите лабораторные методы, необходимые для подтверждения диагноза.

4. Составьте примерный план противоэпидемических мероприятий.

5. Продемонстрируйте технику постановки пузыря со льдом.

Эталоны ответов

1. Предполагаемый диагноз – малярия, поставлен на основании жалоб больного на слабость, головную боль, характерных для синдрома интоксикации, анамнестических данных: острое начало болезни, приступ лихорадки с сильным ознобом и потоотделением повторившийся после периода апирексии, клинических данных: бледность кожных покровов, субиктеричность склер, увеличение печени, болезненность в левом подреберье, которая возможно связана с увеличением селезенки, высокая температура тела, тахикардия. Эпидемиологический анамнез – пребывание в районе, эндемичном по малярии также свидетельствует в пользу предполагаемого диагноза.

2. Для уточнения диагноза, адекватного лечения, предотвращения осложнений малярии (малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка, острая почечная недостаточность) больного необходимо госпитализировать в инфекционный стационар. Больной может стать источником инфекции при наличии комаров. Осложнения – малярийная кома – проявляется сильной головной болью, многократной рвотой, беспокойством больного, сменяющимся психической и физической вялостью, больной неохотно вступает в контакт, затем появляется психомоторное возбуждение, утрачивается сознание, появляются патологические рефлексы. В период глубокой комы – полная арефлексия, утрата сознания.

3. Для подтверждения диагноза, необходимо исследование капиллярной крови в тонком мазке и в «толстой капле». Кровь из пальца (мочки уха) больного наносится на предметные стекла, на одном из которых готовится мазко, на другом капля диаметром 15-20 мм. После высушивания препаратов и окрашивания по методу Романовского – Гимзе, при микроскопии можно обнаружить малярийных плазмодиев. При отрицательном результате и наличии симптомов характерных для малярии, исследования повторяют, так как на пятый день болезни концентрация паразитов может быть низкой. Серологическое исследование крови также может быть использовано для подтверждения диагноза.

4. Объем мероприятий в очаге при малярии зависит от климатических условий, температуры окружающей среды, наличия в местности комаров – переносчиков инфекции.

Мероприятия в очаге:

- госпитализация больного в инфекционный стационар с подачей экстренного извещения в органы санитарно-эпидемиологического надзора;

- выявление и обследование " на малярию", в том числе лиц, прибывших из Таджикистана вместе с заболевшим, для исключения паразитоносительства; немедленная госпитализация этих лиц при повышении температуры тела;

- при наличии комаров по предписанию эпидемиологов проводятся дезинсекционные мероприятия;

- лица, прибывшие из Таджикистана вместе с заболевшим подлежат наблюдению сроком на два года;

- в очаге проводится санитарно-просветительная работа.

Манипуляция Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действия.

Задача №2

К больному С., 25 лет, была вызвана скорая помощь на 2-й день болезни. Заболел остро, температура тела поднялась до 40°С, сильная головная боль, слабость, тошнота, однократная рвота. На следующий день состояние ухудшилось, на коже заметил обильную сыпь.

При осмотре: в сознании, но адинамичен, вял, бледный. На коже, в основном нижних конечностей, обильная звездчатая геморрагическая сыпь, единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами сливаются. Одышка – ЧДД 36 в мин. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, 104 уд./мин. АД 60/0 мм рт.ст. Язык сухой, обложен, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, не мочится. Менингиальных симптомов нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонструйте технику посева слизи из носоглотки на менингококк.

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: Менингококкцемия инфекция. Менингококкцемия. Инфекционно-токсический шок 2-й степени. Основания для диагноза – острое начало, сочетание выраженной интоксикации с характерной геморрагической сыпью на бледном фоне кожи. Тахикардия, падение АД, одышка, анурия. Выраженные изменения функции сердечно - сосудистой системы, анурия свидетельствуют о развитии у больного ИТШ – 2-й степени.

2. Основной тактической задачей фельдшера скорой помощи при диагностике ИТШ является организация быстрейшей транспортировки больного в реанимационное отделение инфекционной больницы (минуя приемный покой), сочетающаяся с поддержанием жизненно важных функций организма, в первую очередь – гемодинамики. Учитывая тяжелое течение болезни, уже на догоспитальном этапе необходимо начать этиотропное лечение. Желательно использовать антибиотики с бактериологическим действием, чтобы массовая гибель микроорганизмов и поступление в кровь токсинов не усугубили отрицательное воздействие на организма.

2.1. При ИТШ больному вводят преднизолон 1-1,5 мг/кг веса в/м, 2 мг/кг в/в (ИТШ нервной степени), 5 мг/кг веса в/в (ИТШ второй степени) 10 мг/кг в/в (ИТШ третьей степени).

2.2. Левомицетин сукцинат натрия вводится из расчета 25 мг/кг в/м, при ИТШ второй – третьей степени – в/в.

2.3. Дезинтоксикационная терапия - глюкоза 20% 30-50 мл в/в струйно вместе с 5% раствором аскорбиновой кислоты 3-5 мл, реополиглюкин 80-150 мл в/в струйно с последующим капельном введением из расчета 10 мг/кг массы больного.

2.4. Оксикенотерапия. Сипмтоматическая терапия.

3. Отделяемое слизистой оболочки носоглотки собирают ватным тампоном, укрепленным на проволоке (лучше алюминиевой):

- перед сбором материала тампон изгибают о край пробирки под углом 135° на расстоянии 3-4 см от того конца, на котором накручена вата;

- затем стерильным шпателем, находящимся в левой руке, прижимают корень языка, а правой рукой вводят тампон концом вверх под мягкое небо в носоглотку и легкими движениями собирают отделяемое – слизь;

- извлекать тампон надо очень осторожно, чтобы не задеть язык, щек, не коснуться зубов;

- посев материала производят сразу на чашку Петри с сывороточным агаром, втирают в среду, поворачивая тампон.

Задача №3

Больная С., 30 лет, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до 39,4°С, схваткообразные боли в низу живота. Стул за ночь около 15 раз, в испражнениях заметила слизь и кровь.

Больна вторые сутки, заболела остро: появилось недомогание, озноб, схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру состояние ухудшилось.

При осмотре: температура тела: 38,9°С, больная вялая. Пульс 96 уд./мин., ритмичный, АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотренные испражнения имеют вид "лужицы слизи" с прожилками крови.

Из эпиданамнеза: работает продавцом в продуктовом магазине.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите необходимость госпитализации больного.

3. Перечислите методы лабораторной и инструментальной диагностики.

4 Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.

5. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования.

Эталоны ответов

1 Предполагаемый диагноз: “Острая дизентерия”. Основанием для постановки диагноза служат: сочетание синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, головная боль) и колитического синдрома (схваткообразные боли внизу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью, прожилками крови, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка).

2. Госпитализация больной острой дизентерией проводится как по клиническим показаниям (наличие интоксикации, выраженный колитический синдром – в кале примесь крови) так и по эпидемиологическим показаниям: больная относится к декретированной группе (работа в продуктовом магазине).

3. Основной метод лабораторной диагностики – бактериологическое исследование кала; серологический метод имеет вспомогательное значение (нарастание титра антител, их высокий титр), обязательно проводится копрологическое исследование кала. Инструментальный метод исследования – ректороманоскопия.

4. Мероприятия в очаге начинают проводиться уже при предполагаемом диагнозе " дизентерия".

а) больную госпитализируют в инфекционный стационар;

б) заполняют и отправляют экстренное извещение, делают запись в амбулаторной карте с указанием плана противоэпидемических мероприятий в очаге, списком контактировавших с больной лиц проживающих в одной квартире, регистрируют больную в журнале по учету инфекционной заболеваемости;

в) организуют проведение заключительной дезинфекции (возможно силами контактировавших);

г) осматривают контактировавших с целью выявления среди них болеющих дизентерией;

д) выявляют среди проживающих лиц декретированной группы, "неорганизованных" детей в возрасте до двух лет и детей, посещающих ДДУ, проводят бактериологическое обследование;

е) устанавливают мед. наблюдение за контактировавшими в течение 7 дней после госпитализации больной;

ж) организуют санитарно-просветительную работу в очаге.

5. Посев испражнений проводят в возможно более ранние сроки от начала заболевания, до начала этиотропного лечения:

- приготовьте пробирку, содержащую консервант, со стерильной проволочной петлей;

- объясните пациенту ход манипуляции;

- наденьте перчатки;

- помогите пациенту удобно лечь на бок спиной к вам с приведенными коленями к животу;

- разведите ягодицы пациента левой рукой и осторожно введите петлю в анальное отверстие, продвигая ее в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3 - 4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину еще 5-6 см;

- легкими вращательными движениями постарайтесь взять материал со стенки кишки;

- извлеките петлю из прямой кишки и осторожно, не касаясь наружной поверхности пробирки, опустите петлю в пробирку;

- отправьте полученный материал в лабораторию с сопроводительным документом.

Задача №4

Фельдшер скорой помощи был вызван к больному С. 30 лет, который предъявлял жалобы на урчание в животе, жидкий водянистый стул и обильную рвоту водянистым содержимым, слабость, головокружение. Заболел ночью.

Объективно: состояние тяжелое, общая синюшность кожи, сухость слизистых оболочек, глазные яблоки запавшие, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен, “рука прачки”, кожная складка расправляется медленно. Конечности холодные, температура тела 35,8°С, пульс нитевидный, 130 уд/мин, АД 60/30 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Менингиальных знаков нет, больной в сознании. Осмотр стула: жидкий, водянистый, в виде “рисового отвара”, не мочится.

Из эпиданамнеза: больной вернулся из Астрахани два дня назад, пил сырую воду из реки.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите тактику фельдшера и план оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования при холере.

Эталоны ответов

1. При осмотре больного крайне важно соблюдать меры собственной безопасности, так как у больного возможно особо опасная инфекция –холера. Диагноз основывается на следующих данных: внезапное появление жидкого стула и рвоты, характер испражнений и рвотных масс напоминает рисовый отвар, отсутствие болей в животе, лихорадки, снижение температуры тела до субнормальных значений, а также на данных эпиданамнеза. Клинические признаки, выявленные при осмотре: цианоз, снижение тургора кожи у молодого человека, "рука прачки" заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек, нитевидный пульс, снижение АД – свидетельствуют об обезвоженности больного, по классификации В.И. Покровского такое состояние соответствует третьей степени дегидратации.

2. Немедленно после осмотра больного необходимо сообщить на станцию скорой помощи о больном, подозрительном на особо опасную инфекцию. Учитывая тяжелое состояние больного начать внутривенной вливание кристаллоидных растворов предварительно подогрев их до 38° С. Можно использовать растворы "Квартасоль", "Трисоль", "Ацесоль", "Хлосоль". Растворы вводят струйно в течение первых 30-40 минут со скоростью 100-130 мл/мин, общий объем жидкости 70-100 мл/кг веса, в течение часа необходимо ввести примерно 5-7 л жидкости.

3. Больного госпитализируют в холерный госпиталь (бокс).

4. Испражнения и рвотные массы больного подлежат бактериологическому исследованию и дезинфекции (100 г сухой хлорной извести на 1 л испражнений, экспозиция 1 час)

5. Госпитализацию и заключительную дезинфекцию осуществляют дез. станция или дез. отдел (бюро)центра санитарно-эпидемиологического отдела. Эвакотранспорт подлежит дезинфекции.

6. Контактировавшие с больным лица, включая фельдшера подлежат обследованию и находятся под наблюдением в течение 5 дней. При необходимости возможна экстренная антибиотикопрофилактика.

7. Необходимо провести бактериологическое исследование кала и рвотных масс. Испражнения и рвотные массы для бактериологического исследования необходимо брать немедленно. Испражнения и рвотные массы (10-20 мл) собирают в стерильную посуду ложками, стерильными стеклянными трубками с грушей из индивидуального судна. Можно использовать стерильный резиновый катетер № 26 или 28, один конец которого, смоченный вазелиновым маслом вводят в прямую кишку, а другой опускают в банку. Материал можно отправлять как особо опасный груз (в опечатанном закрытом биксе) нативным или в 1% щелочной пептонной воде. На каждую пробу оформляется направление по форме № 30.

Задача №5

На ФАП обратился больной, 37 лет, с жалобами на тошноту, рвоту, однократный жидкий стул, слабость, сухость во рту, головокружение, нарушение зрения, слабость. Болен 2-й день.

Общее состояние больного средней тяжести, температура тела 37,1°С, в легких дыхание везикулярное, пульс 76 уд/мин, ритмичный, АД 110/70, язык слегка обложен, суховат, живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в эпигастрии. Голос имеет гнусавый оттенок. Поперхивается при глотании, выявлено ухудшение зрения, опущение век.

Эпиданамнез: за 7-8 часов до заболевания ел маринованные консервированные грибы домашнего приготовления. Головокружение и сухость во рту отмечала и жена, которая съела 1 грибок.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите возможные осложнения.

3. Перечислите дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

4. Определите дальнейшую тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте технику постановки сифонной клизмы.

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: “Ботулизм”. Короткий диспепсический синдром, сухость во рту, быстрое появление признаков офтальмоплегического синдрома, дисфония, поперхивание при глотании, указание на употребление консервированных грибов домашнего приготовления, появление симптомов у жены, употребившей эти же грибы – данные указывающие на заболевание ботулизмом.

2. Причиной смерти при ботулизме является остановка дыхания. Наиболее частые осложнения: пневмония, миозиты, миопия.

3. Проводятся исследования на обнаружение экзотоксина ботулизма в рвотных массах, промывных водах желудка, испражнениях, крови.

4. Главная задача на догоспитальном этапе в максимально ранние сроки вывести из организма пострадавшего экзотоксин. При подозрении на ботулизм необходимо:

а) промыть больному желудок 2% раствором соды до чистых промывных вод (через зонд), поставить сифонную клизму с 2-5% раствором соды;

б) провести забор проб на бактериологическое исследование (при промывании желудка первые 200 мл воды вводятся без соды, т.к. токсин ботулизма разрушается в щелочной среде).

в) срочная госпитализация в инфекционный специализированный стационар, где будет введена противоботулиническая сыворотка;

г) подать экстренное извещение.

5. Техника постановки сифонной клизмы:

- объясните пациенту ход процедуры;

- приготовьте систему для сифонной клизмы, два стерильных толстых желудочных зонда, соединительную стеклянную трубку, воронку, емкость, вазелин, шпатель, емкость с водой (10 литров), емкость для промывных вод, перчатки, клеенку;

- наденьте перчатки, уложите пациента на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами;

- слепой конец зонда смажьте вазелином на протяжении 30 - 40 см;

- раздвиньте ягодицы пациента и введите слепой конец зонда в кишечник на глубину 30-40 см;

- подсоедините воронку и далее промывайте кишечник аналогично промыванию желудка, используйте закон сообщающихся сосудов, следите, чтобы вода уходила из воронки лишь до ее устья, чтобы в кишечник с водой не засасывался воздух, наливая воду, воронку удерживайте в несколько наклоненном положении;

- вылейте последнюю порцию промывных вод;

- медленно извлеките зонд;

- погрузите зонд и воронку в дез. раствор;

- снимите перчатки.

Задача № 6

Фельдшер был вызван к больному, 37 лет. Больной жаловался на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул. Заболел накануне вечером, когда появились озноб, слабость, боли в животе, тошнота. Ночью была рвота съеденной пищей, а затем жидкий стул, водянистый, до 10 раз за ночь, температура 38,5°С, знобило, пытался промыть желудок. Накануне был в гостях вместе с женой. Ели салат, жена также жаловалась на недомогание, расстройство стула.

Объективно: состояние средней тяжести, бледный, пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 100/70, язык суховат. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обильный, зловонный, темно-зеленого цвета, “болотная тина”, мочится.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику фельдшера при лечении больного на дому.

4. Проведите дифференциальную диагностику с холерой.

5. Продемонстрируйте технику промывания желудка.

Эталоны ответов

1. Диагноз: “Пищевая токсикоинфекция, сальмонеллез?” должен возникнуть на основании признаков: интоксикация в сочетании с явлениями гастроэнтерита, а также эпид. анамнеза – одновременное заболевание 2-х членов семьи после употребления в пищу салата.

2. Провести объективное обследование, общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. Провести бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, кала, мочи. Посев проводят в ранние сроки.

3. Лечение больного возможно на дому при соблюдении всех принципов терапии. Удаление токсичного продукта из желудка – промывание желудка до чистой воды 2% раствором натрия бикарбоната или обычной кипяченой водой. После промывания желудка начать оральную регидратацию в объеме, соответствующем степени обезвоживания. Раствор подогревают до 38-39°С. Обязательное условие – наблюдение за больным в динамике. Однако, учитывая факт заболевания сразу обоих супругов, в связи с чем полноценный уход и текущая дезинфекция будут затруднены, целесообразнее больных госпитализировать в инфекционный стационар. При всех вариантах подается в ЦСЭН экстренное извещение. В очаге проводится дезинфекция, в случае госпитализации – заключительная. За контактными лицами, если таковые остались в семье, устанавливается наблюдение в течение 7 дней поскольку при сальмонеллезе возможна передача инфекции контактно-бытовым путем. Проводится санитарно-просветительная работа в очаге. Фельдшер регистрирует больных в журнале регистрации инфекционных заболеваний, заносит сведения в амбулаторные карты.

4. При холере начало болезни с диареи, рвота присоединяется позже, нет выраженной интоксикации, нехарактерны боли в животе, испражнения водянистые, без запаха, “рисовый отвар”. Рвота без тошноты, фонтаном, температура тела нормальная, при развитии обезвоживания снижается.

5. Промывание желудка:

- через зонд больному вводится 200,0 мл чистой кипяченой воды +20°С. Собирают промывные воды в стерильную емкость с притертой крышкой для бактериологического исследования;

- через тот же зонд продолжить промывание желудка 0-10 л чистой воды или 2% раствором бикарбоната натрия;

- приготовить 8-10 л кипяченой воды, охлажденной до +20°С;

- надеть непромокаемый фартук на себя и на пациента;

- вымыть и осушить руки, надеть перчатки;

- усадить больного с упором на спинку стула;

- определить расстояние, на которое должен быть введен зонд;

- встать справа от пациента, предложить ему открыть рот, положить на корень языка смазанный глицерином слепой конец зонда;

- предложить пациенту делать глотательные движения, продвигая при этом зонд до отметки;

- присоединить к зонду воронку и опустить ее до уровня желудка;

- налить в воронку 200 мл кипяченой воды;

- медленно поднять воронку на 1 м, когда вода достигнет устья воронки, опустить ее до уровня колен; повторить движение 2 раза и вылить жидкость в приготовленную стерильную емкость; закрыть ее пробкой;

- продолжить процедуру до полного использования приготовленной промывной жидкости, выливая промывные воды в таз;

- после окончания процедуры отделить воронку, извлечь зонд, погрузить их в дезинфектант;

- снять перчатки, вымыть и осушить руки.

Задача №7

Больной С., 19 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на непостоянные боли в животе, тошноту, кашицеобразный стул без слизи, плохой аппетит, слабость, потемнение мочи, желтушность склер. Заболел 6 дней назад, появилась тошнота, слабость, исчез аппетит, температура тела повысилась до 37,5°С, была однократная рвота, ноющие боли в правом подреберье.

Объективно: при осмотре температура 36,6°С, склеры глаз чуть желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и в правом подреберье. Печень выступает на 1,5-2 см из-под реберной дуги, моча темная.

Из эпиданамнеза: две недели назад был в контакте с братом, заболевшим вирусным гепатитом А.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза.

3. Определите тактику фельдшера при выявлении больного.

4. Дайте рекомендации по лечению.

5. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование.

Эталоны ответов

1. Диагноз основывается на следующих данных: короткий преджелтушный период, протекающий по диспепсическому варианту, признаки умеренной интоксикации, боли в правом подреберье и эпигастрии, увеличение печени, появление темной мочи, иктеричности слизистых оболочек. Эпиданамнез – контакт с больным вирусным гепатитом А.

2. С целью ранней диагностики вирусного гепатита следует определить активность аминотрансфераз. При исследовании мочи выявляются желчные пигменты. Возможно вирусологическое исследование кала, и иммунологическое исследование крови (обнаружение антител к гепатиту А, принадлежавших к иммуноглобулинам класса М, что является несомненным признаком заболевания).

3. При выявлении больного ВГА необходимо госпитализировать его в инфекционный стационар. Отправить экстренное извещение в ЦСЭН.

Провести наблюдение за очагом заболевания – 35 дней с момента контакта с больным. Иммуноглобулинопрофилактика подросткам, контактирующим с больным, проводится по эпидемиологическим показаниям (высокий уровень заболеваемости).

4. Следует рекомендовать “базисную терапию”: стол № 5, полупостельный режим, обильное, дробное питье до 2-2,5 л в сутки.

5. Объяснить пациенту смысл, необходимость и ход манипуляции.

Кровь для анализа берется натощак.

- надеть резиновые стерильные перчатки.

- наложить жгут на нижнюю треть плеча.

- обработать кожу локтевого сгиба.

- стерильной иглой пропунктируйте вену.

- обеспечьте сбор крови в сухую, чистую пробирку с самотеком. Количество крови из расчета 1 мл на 1 исследование.

- снимите жгут.

- место инъекции закройте стерильным ватным тампоном со спиртом. Место пункции контролируется не менее 3 минут.

Задача № 8

К фельдшеру ФАП обратился больной, 40 лет, с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 8 дней назад. Отметил снижение работоспособности, температуру не измерял, продолжал работать. Через 5 дней самочувствие ухудшилось. Температура повысилась до 38,2°С, усилилась слабость, головная боль. В последующие дни температура нарастала, головная боль усиливалась, отметил неприятное ощущение вздутия в животе, задержку стула.

При осмотре на 8-й день болезни состояние тяжелое, бледный, вялый. При осмотре кожи: на животе, и на груди обнаружены 3 элемента розеолезной сыпи. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 82 уд/мин (температура 39,6°С). АД 110/60. Язык сухой, обложен коричневым налетом (отпечатки зубов по краям). Живот при пальпации умеренно вздут, увеличение печени и селезенки.

Из эпиданамнеза: 2 недели гостил у родственников в деревне, где купался в пруду, ел немытые овощи и фрукты.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз..

2. Составьте план обследования.

3.Перечислите возможные осложнения.

4. Определите тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте забор крови на гемокультуру.

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: “Брюшной тиф”. Постепенное начало со ступенеобразным повышением температуры тела, головной боли, снижение аппетита, метеоризм, вялость, характерный язык, увеличение печени и селезенки, относительная брадикардия, гипотония, розеолезная сыпь на 8-10 день болезни с локализацией на животе, груди, элементы единичные. Эпиданамнез: употребление немытых овощей и фруктов.

2. Провести объективное обследование и лаб. исследование. Общий анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ ускоренная, анэозинофелия, тромбоцитопения. Бак. исследование крови, мочи, кала, желчи. Серологическое исследование – нарастание титра антител положительный титр 1:200 и выше.

3. Специфические осложнения связаны с морфологическими изменениями в желудочно-кишечном тракте – кишечные кровотечения, перфорация язвы кишечника и перитонит. Осложнения, связанные с развитием тяжелой интоксикации: инфекционно-токсический шок, коллапс. Осложнения, связанные с присоединением вторичной флоры: пневмония, отит, паротит.

4. При выявлении больного необходима обязательная госпитализация его в инфекционный стационар:

- подача экстренного извещения;

- проведение заключительной дезинфекции;

- мед. наблюдение за контактными в течение 25 дней с ежедневной термометрией,

- однократное обследование контактных на бактерионосительство (исследование кала), серологическое исследование.

- проведение сан. просвет. работы.

5. Для посева крови необходимо приготовить:

Оснащение: Шприц, стерильный лоток, ватные шарики, 70% спирт, клеенчатая подушечка, жгут, стерильные перчатки, желчный бульон.

1. Обработайте руки.

2. Надеваем стерильные перчатки.

3. Под локоть пациента подкладываем клеенчатую подушечку.

4. На среднюю треть плеча накладываем и завязываем жгут на рубашку или салфетку.

5. Просим пациента несколько раз сжать кулак, одновременно обрабатываем область локтевого сгиба последовательно 2 ватными шариками, смоченными спиртом.

6. Проверяем проходимость иглы и отсутствие воздуха в игле.

7. Берем шприц в правую руку: указательный палец фиксирует канюлю иглы, остальные пальцы охватывают цилиндр.

8. Левой рукой натягиваем кожу в области локтевого сгиба, несколько смещая ее к периферии, чтобы фиксировать вены (кулак пациента сжат).

9. Не меняя положения шприца в руке, держа иглу срезом вверх, почти параллельно коже, прокалываем кожу и пунктируем вену, пока не ощутим попадания в пустоту.

10. Убеждаемся, что игла в вене, тянем поршень на себя - в шприце появится кровь, набираем необходимый объем крови (5 - 10 мл).

11. Развязываем жгут.

12. Прижимаем к месту инъекции ватный шарик, смоченный спиртом, извлекаем иглу

14. Просим пациента согнуть руку в локтевом суставе (ватку со спиртом оставляем на месте инъекции на 5 мин., а потом бросаем в дез. раствор).

15. Зажигаем спиртовку, в левую руку берем флакон с питательной средой. Мизинцем правой руки вынимаем ватную пробку из флакона.

16. Проводим через пламя спиртовки туда и обратно горлышко флакона.

17. Кровь из шприца вводим во флакон (без пузырей).

18. Иглу шприца выводим из флакона и вновь прокаливаем горлышко флакона над пламенем спиртовки и закрываем ватной пробкой флакон.

19. Посев помещаем в термостат при Т= 37^оС.

20. Шприц закладываем в дезинфицирующий раствор.

21. Снимаем перчатки.

Задача №9.

Фельдшер скорой помощи был вызван к больному С., 17 лет, с жалобами на сильную головную боль, озноб, рвоту, температуру 39,9°С. Болен 2-й день. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39,2°С, была повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения. Объективно: состояние довольно тяжелое, кожа без сыпи. Зев – небольшая гиперемия дужек, миндалин. В легких без изменений. Пульс 104 уд/мин, АД 140/70. Диурез в норме. Отмечается ригидность затылочных мышц, симптом Кернига положительный. Из эпиданамнеза: был в тесном контакте с больным менингококковой инфекцией.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику фельдшера.

4. Перечислите возможные осложнения.

5. Продемонстрируйте технику посева слизи из носоглотки на менингококк.

Эталоны ответов

1. Предполагаемый диагноз: “Менингококковая инфекция. Менингит.” Острое бурное начало, лихорадка, озноб, сильная головная боль, рвота, резко выражен менингиальный синдром. Эпиданамнез: контакт с больным менингококковой инфекцией.

2. Лабораторное исследование: общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево. Бактериологическое исследование слизи из носоглотки, ликвора и крови. Диагноз менингококковой инфекции может быть поставлен только после бактериологического исследования.

3. Больного необходимо госпитализировать в инфекционный стационар. На догоспитальном этапе можно начать этиотропную терапию пенициллином (после пробы) из расчета 200 тысяч единиц на кг массы тела больного, подать экстренное извещение;

в очаге инфекции после госпитализации больного провести влажную уборку с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, УФО помещения,

за контактными установить активное наблюдение в течение10 дней.

4. Возможны осложнения: молниеносное течение менингита с синдромом набухания и отека головного мозга.

5. Отделяемое слизистой оболочки носоглотки:

- материал собирают ватным тампоном, укрепленном на проволоке (лучше алюминиевой);

- перед сбором материала тампон изгибают о край пробирки под углом 135° на расстоянии 3-4 см от того конца, на котором накручена вата;

- затем стерильным шпателем, находящимся в левой руке, прижимают корень языка, а правой рукой вводят тампон концом вверх под мягкое небо в носоглотку и легкими движениями собирают отделяемое – слизь;

- извлекать тампон надо очень осторожно, чтобы не задеть язык, щеку, не коснуться зубов;

- посев материала производят сразу на чашку Петри с сывороточным агаром, втирают в среду, поворачивая тампон.

Задача №10

К фельдшеру ФАП обратился больной С., 18 лет. Жалобы при обращении на боль в горле при глотании, температуру 38,5°С, головную боль. Болен 3-й день. Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,3°С, пульс 88 уд/мин, АД 120/80, небольшая гиперемия лица. Слизистая ротоглотки яркая, диффузно гиперемированна, отека в зеве нет, в лакунах островчатые наложения в виде белесоватой слизи. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненные, отека на шее нет. Сердце: тоны приглушены. Со стороны других органов: без патологий. Больной категорически отказывается от госпитализации.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику фельдшера при выявлении данного больного.

4. Перечислите профилактические мероприятия в очаге.

5. Продемонстрируйте технику взятия мазка из зева и носа на BL.

Эталоны ответов

1. Диагноз: “Лакунарная ангина”. Яркая гиперемия слизистой ротоглотки, выраженные наложения в лакунах, болезненные регионарные лимфоузлы, отсутствие отека тканей, признаки интоксикации.

2. Необходимо провести посев содержимого из носа и зева на BL для исключения дифтерии ротоглотки, так как дифтерия у привитых может протекать в островч