Инфекции, передаваемые половым путем, с преимущественным поражением половых органов

Урогенитальный хламидиоз, мочеполовой трихомониаз, урогенитальный кандидоз, уреа- и микоплазмоз, генитальный герпес, папилломавирусная инфекция, контагиозный моллюск, бактериальный вагиноз, урогенитальный шигеллез, лобковый педикулез.

Инфекции, передаваемые половым путем, с преимущественным поражением других органов Синдром приобретенного иммунного дефицита, гепатиты B, С и D, цитомегалия, амебиаз, лямблиоз, чесотка.

 

81. Урогенитальный хламидиоз (УГХ) В настоящее время известно 4 вида хламидий: C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis, C. Pecorum. C. pneumoniae и C. trachomatis являются преимущественно патогенами человека, C. psittaci и C. Pecorum в основном поражают животных.Являются облигатными внутриклеточными паразитами. Обладают РНК, ДНК, имеют клеточную систему, их рост угнетают антибиотики.

Лишены собственных энергетических субстанций, в связи с чем могут существовать только в присутствии клетки хозяина.

Хламидии принадлежат к отдельной группе прокариотных микроорганизмов с уникальным циклом развития, который состоит из смены внутри-и внеклеточной фазы.

Элементарные тельца (ЭТ) являются зрелой формой, адаптированной к внеклеточному существованию. Это инфекционная форма, ответственная за прикрепление к клетке-мишени и проникновение в нее.

Ретикулярные тельца (РТ) – это метаболически активная форма внутриклеточного существования паразита, очень лабильная вне организма хозяина. Является формой обеспечения репродукции микроорганизма.

Инкубационный период составляет от 5 до 30 дней (в среднем 21 день)

УГХ не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов и чаще всего протекает торпидно, мало- или асимптомно.

УГХ наиболее часто принимает подострую, хроническую или персистентную формы.

Хламидии обладают тропизмом к однослойному цилиндрическому и к переходному эпителию, чем объясняется топика поражений мочеполовой системы

УГХ свежий – неосложненный хламидиоз нижнего отдела мочеполового тракта

УГХ хронический – длительно текущий, персистирующий, рецидивирующий хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза.

Многоочаговость Мало-или субъективно асимптомное течение Отсутствие островоспалительных явлений Длительная персистенция Большое количество микст-инфекций Несоответствие скудости клинических проявлений тяжести поражений мочеполовой системы

УГХ у беременных Характерно бессимптомное течение с большой частотой осложнений:

Угроза прерывания у каждой 2-й беременной. Высокая частота спонтанных абортов ранних сроков, внематочной и неразвивающейся беременности, преждевременных родов.

Часто развиваются гестоз, многоводие, аномалии развития и преждевременнаяотслойка плаценты, несвоевременный разрыв плодных оболочек, слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, лихорадка в родах.

Возможны осложнения послередового периода: эндометриты, замедленная инволюция матки

Наличие или отсутствие любого заболевания из группы ИППП определяется только на основании лабораторных исследований. Без них врач не может подтвердить или опровергнуть тот или иной венерологический диагноз.

Для диагностики используются только регламентированные методы исследований, т.е. принятые ВОЗ и МЗ в качестве достоверных диагностических тестов для выявления тех или иных инфекций.

1. Выявление возбудителя:

ü Прямая и непрямая иммунофлуоресценция

ü Изоляция Chlamydia trachomatis на культуре клеток

ü Молекулярно – биологическая диагностика: ПЦР, ЛЦР, ДНК-РНК-гибридизация

2. Выявление антител к Chlamydia trachomatis:

ü Иммуноферментный анализ с определением классов иммуноглобулинов (M,A,G). Самостоятельного диагностического значения не имеет.

Верификация диагноза базируется на обнаружении Chlamydia trachomatis с помощью двух методов, один их которых – молекулярно-биологический

§ Препараты выбора – полусинтетические макролиды новых генераций:

Кларитромицин (клацид) – 500-1000 мг/сут Джозамицин (вильпрафен) – 1200-1500 мг/сут Рокситромицин (рулид) – 300-450 мг/сут Эритромицин – 2-2,5 г/сут

Мидекамицин (макропен) – 1200-1600 мг/сут Спирамицин (ровамицин) – 6-9 млн МЕ/сут

Азалиды: Азитромицин (сумамед) – 500-1000 мг/сут

Полусинтетические тетрациклины: Доксициклин – 2-2,5 г/сутЮнидокс – 2-2,5 г/сут

Вибрамицин – 2-2,5 г/сут Моноциклин – 200-300 мг/сут

Обычные тетрациклины применяют редко, что связано с необходимостью назначения высоких доз: Тетрациклин – 2-2,5 г/сутЭтиотропная терапия УГХ Фторхинолоны:Офлоксацин (таривид, заноцин) – 600-1200 мг/сут Левофлоксацин (таваник) – 250-500 мг/сут

Антибиотики иных химических групп: Клиндамицина фосфат (далацин С) – 600 мг каждые 8 часов Анзамицин (рифампицин) – 900-1200 мг/сут

Сульфаниламиды: Бисептол – 920-1840 мг/сут

Гросептол - 920-1840 мг/сут Бактрим - 920-1840 мг/сут

При свежем неосложненном УГХ продолжительность этиотропной терапии составляет 7 дней; азитромицином – 1 день

При хроническом течении продолжительность этиотропной терапии составляет не менее 14 дней, азиторомицином – 1,0 г 1 раз в неделю в течение 3 недель.

При УГХ верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов длительность применения антибактериальных препаратов может составлять 21 день; азиторомицином – 1,0 г 1 раз в неделю в течение 3 -5 недель.

Патогенетическая терапия УГХ Учитывая своеобразный жизненный цикл хламидий, их способность подавлять интерфероногенез, контролировать фагоцитоз и специфически воздействовать на Т- и В - лимфоциты, принято считать, что без адекватной иммунотерапии лечение УГХ недостаточно эффективно

Индукторы интерферона: циклоферон, неовир, амиксин и др.

Природные и рекомбинантные интерфероны: лаферон, реаферон, виферон, лейкинферон

Цитомедины тимуса: Т-активин, тималин, тимогенПолиоксидоний

Миелопид Назначается параллельно с этиотропными средствами.

Контроль излеченности УГХ

Для это цели пригодны только методы детекции возбудителя, в первую очередь – ПЦР, которая проводится через 1,5 – 2 месяца после окончания этиологического лечения.

Серологические методы для определения этиологического выздоровления непригодны, т.к. антитела к хламидиям могут сохраняться неопределенно долго после полноценного лечения и выздоровления.

 

82. Болезнь Рейтера (БР) Уретро – окуло – синовиальный синдром. Впервые описан немецким полковым врачом Рейтером в годы первой мировой войны у солдат, перенесших острую кишечную инфекцию.

Системное заболевание инфекционно – аллергической природы.

Характеризуется сочетанным поражением мочеполовых органов (уретропростатит у мужчин, цервицит и аднексит у женщин), глаз и суставов (реактивный асимметричный артрит), а также поражением кожи, слизистых оболочек и внутренних органов.

Возникает у лиц с генетической предрасположенностью, чаще у носителей антигена HLA-В-27.Развивается вследствие УГХ или кишечной (энтеробактериальной) инфекции.

Является самой частой причиной суставной патологии у молодых людей.

В настоящее время считается, что мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины.

Пусковым агентом чаще всего являются хламидии, реже – энтеробактерии.Важное значение в патогенезе имеет наличие очага хронической инфекции (уретропростатит, ВЗОМТ), который является источником сенсибилизации организма.

Иммунопатолагические реакции при болезни Рейтера проходят две стадии:

I – инфекционно – токсическая (до 3 месяцев) – ранняя стадия. Связана с островоспалительным процессом в уретре, предстательной железе или кишечнике, характеризуется типичной триадой симптомов

II – аутоиммунная или иммунологическая (через 3 месяца после начала заболевания) – поздняя стадия. Развивается у больных с очагом хронического воспаления (простатит, уретрит) и сопровождается выраженным суставным синдромом, вовлечением илеосакральных сочленений, кожи, слизистых оболочек и внутренних органов.

Клинические проявления подразделяют на полный и неполный синдромы. Полный синдром: классические проявления болезни (уретро-окуло-синовиальный синдром). Возможно также поражение кожи и слизистых оболочек.

Неполный синдром: сочетание артрита с поражением глаз или уретритом или поражением кожи и слизистых оболочек. Суставной синдром при БР Начинается остро или подостро в виде асимметричного реактивного полиартрита с поражением в среднем 5-6 суставов по типу синдрома «лестницы» (постепенное вовлечение суставов снизу вверх) или «спирали» (восходящее вовлечение разноименных суставов).

Чаще поражаются суставы пальцев стоп, плюсны, голеностопные и коленныесуставы.

Воспаления дистальных межфаланговых суставов с формированием сосисковидной конфигурации пальцев.

Параартикулярные поражения:периартрит, синовиит, бурсит, подошвенный фасциит.

Нарушение функций суставов связано с экссудативными явлениями и болевым синдромом.Часто развивается атрофия мышц, прилегающих к пораженным суставам.

Характерно быстрое развитие артроза, анкилозов.

Поражения глаз при БР Односторонний конъюнктивит в начале болезни протекает 5-7 дней и исчезает без лечения Возможны более тяжелые поражения глаз: увеит, эписклерит, кератит, ирит, иридоциклит

Поражение кожи и слизистых оболочек при Характеризуется полиморфизмом. Наиболее часто встречаются: Цирцинарный баланит и баланопостит

Кератодермия ладоней и подошв Псориазиформные высыпания

Онихолизис, утолщение ногтевых пластинок Узловатая и многоформная экссудативная эритема Крапивниц Стоматит

Поражение внутренних органов Миокардит Недостаточность аортальных клапанов

Поражение почек по типу очагового гломерулонефрита, пиелонефрита, иногда амилоидоза Плевриты Гастроинтестинальные поражения

Нарушения периферической (невралгии, невриты, парезы) и центральной (менингоэнцефалиты) нервной системы

Острое течение (с восстановлением функции суставов до 3 месяцев): общетоксический синдром, классическая триада симптомов

Подострое течение (сохранение триады более 3 месяцев)

Хроническое течение: стойкие нарушения функции суставов и нарушения зрения вплоть до слепоты

Повторные атаки могут быть спровоцированы обострением хронического тонзиллита, экстракцией зубов, простудными заболеваниями и т.п.

Этиотропная терапия (проводится теми же антибиотиками, что и лечение УГХ, но продолжительность составляет 1,5 – 4 месяца)

Местное лечение воспалительного очага мочеполовой системы (массаж простаты, спазмолитики в свечах, инстиляции 0,5% раствора нитрата серебра и т.п.)

Нестероидные противовоспалительные средства (применяются для купирования артрита)

Глюкокортикоиды (показаны при тяжелом, торпидном течении суставного синдрома и высокой активности БР, а также при отсутствии эффекта от НПВС Иммуносупрессоры (аминохинолоны, цитостатики – при длительной высокой активности патологического процесса) Физиотерапевтическое лечение. Местное лечение поражений кожи и конъюнктивита Лечебная физкультура

Санаторно – курортное лечение (бальнео- и грязелечение

85. Мочеполовой трихомониаз Является одним из наиболее распространенных заболеваний мочеполового тракта и занимает первое место среди ИППП.

Возбудителем является влагалищная трихомонада – Trichomonas vaginalis, которая относится к простейшим, классу жгутиковых, представляет собой одноклеточный паразит.

Обитает только в мочеполовом аппарате человека и не поражает животны

Во внешней среде крайне неустойчива Передается только при половом контакте

Быстро теряет жизнеспособность вне организма человека, поэтому бытовое заражение практически не встречается. Возможность инфицирования при купании в бассейнах, банях в настоящее время полностью отвергается

Попадая в уретру, фиксируется на клетках плоского эпителия, проникают в железы и лакуны. Выделяемая трихомонадами гиалуронидаза приводит к разрыхлению слизистых и более свободному проникновению в межклеточные пространства токсинов сопутствующей микрофлоры.

Примерно в 60% случаев сочетается с возбудителями других ИППП (гонококки, хламидии, микоплазмы).

Трихомонады способны поглощать любые микроорганизмы, в том числе и гонококки, не вызывая их гибели. Этот симбиоз приводит к рецидивам других ИППП, с которыми сочетается трихомониаз. Поэтому лечение микст-инфекций при наличии в ассоциации трихомонад начинают всегда с протистоцидной терапии

В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма различают следующие формы мочеполового трихомониаза:

свежая (острая, подострая, торпидная)

хроническая (торпидное течение и давность заболевания свыше 2-х месяцев)

трихомонадоносительство (при наличии трихомонад отсутствуют субъективные и объективные симптомы заболевания)

Классификация МКБ Х: Урогенитальный трихомониаз неосложненный

Трихомониаз с осложнениями

Инкубационный период в среднем – 5-15 дней, но может колебаться от 1-3 дней до 4 недель.Средой обитания трихомонад у мужчин являются уретра, семенные пузырьки и предстательная железа, у женщин - уретра и влагалище.

Клинические формы у мужчин: уретрит передний (обильные гнойные выделения, дизурические расстройства) или тотальный (рези и жжение в конце мочеиспускания, тотальная пиурия и терминальная гематурия). Осложнения встречаются часто: простатит, везикулит и эпидидимит, протекающие бурно. При длительном течении возможно образование множественных стриктур уретры.

Клинические формы трихомониаза у женщин и девочек Вагинит, вульвовагинит, вестибуловагинит: обильные, раздражающие кожу выделения с неприятным запахом, зуд наружных половых органов, расчесы и опрелость в области промежности.

Уретрит: жжение и болезненность при мочеиспускании, слизисто – гнойные выделения из урерты. При осмотре: воспалительные изменения влагалища и шейки матки вплоть до эрозий и геморрагий.Характерно наличие рыхлых гранулезных поражений шейки матки красного цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода – скопление жидких пенистых выделений.

Верификация диагноза трихомониаза базируется на обнаружении Trichomonas vaginalis одним из методов:

Исследование нативного препарата (выделений из половых путей или центрифугата свежевыпущенной мочи) Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Грамму Культуральное исследование

Прямая и непрямая иммунофлюоресценция Полимеразная цепная реакция

Лечение беременных проводится не ранее 2-го триместра: Орнидазол 1,5 г. внутрь однократно Метронидазол 2,0 внутрь однократно

Лабораторное обследование проводят через 7 – 10 дней после окончания этиотропной терапии. Больные считаются излеченными, если при неоднократных повторных обследованиях не удается обнаружить трихомонады в течение 1-2 месяцев у мужчин и 2-3 месяцев у женщин.

 

83. Бактериальный вагиноз (БВ) Это инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся высокой концентрацией облигатно анаэробных микроорганизмов и резким снижением содержания лактобацилл в вагинальном отделяемом или их отсутствием.

Синонимы: гарднереллез, анаэробный вагиноз, неспецифический бактериальный вагинит, гарднереллезный вагинит.

БВ возникает вследствие резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры и замещения нормальной микрофлоры влагалища (в которой преобладают лактобактерии) анаэробными микроорганизмами (гарднереллы, микоплазмы).

Ранее полагали, что болезнь вызывается только гарднереллами, однако в дальнейшем было установлено, что более 50% женщин без признаков БВ колонизированы этими микроорганизмами.

Помимо гарднерелл в вагинальном секрете женщин с БВ были обнаружены в большом количестве другие анаэробные бактерии: бактероиды, пептострептококки, пептококки, микроорганизмы рода мобилункус.

В процессе метаболизма гарднерелла образует аминокислоты, из которых образуются амины, обусловливающие появление запаха гнилой рыбы.

Метронидазол 0,5-внутрь 3 раза в день – 7 дней

Далацин Ц (клиндамицин) 0,3-внутрь 2 раза в день – 7 дней

Далацин Ц вагинальный крем 5,0- 1 раз в сутки – 7 дней, применяется интравагинально

Метронидазол гель 5,0-1 раз в сутки – 5 дней, применяется интравагинально

Тинидазол 2,0-внутрь 1-кратно

Орнидазол 0,5-внутрь 2 раза в день – 5 дней

Лечение беременных допустимо не ранее 2-го триместра, используются только препараты местного действия (клиндамицин, метронидазол-гель)

С целью нормализации микробиоценоза влагалища после завершения основной терапии возможно применение эубиотиков (бифидум-бактерин, ацилакт)

При рецидивировании БВ целесообразны дополнительные обследования: гинеколог, эндокринолог, гастроэнтеролог, и др.

БВ – единственное заболевание, при котором не требуется лечения половых партнеров.

 

 

83. урогенит микоплазмоз Микоплазмы широко распространены среди населения и во внешней среде. Человек является естественным хозяином 14 видов микоплазм.

Четыре вида патогенны для человека:

Mycoplasma pneumoniae – возбудитель респираторной инфекции

Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureoplasma urealyticum – возбудитель инфекций урогенитального тракта

Это мелкие сферические или грушевидные микроорганизмы, имеющие ДНК, но практически лишенные клеточной стенки, из-за чего мало иммуногенны.

Часто входят в состав нормальной микрофлоры, не вызывая никаких заболеваний

Урогенитальный микоплазмоз (УМП) Широко распространен среди разных групп населения Чаще обнаруживается у лиц с повышенной половой активностью

Клиническая картина не имеет патогномоничных симптомов Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых людей затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе заболеваний мочеполовых путей.

Инфицирование во время беременности:Поражение оплодотворенного яйца на разных стадиях его развития, что может вызвать абортирование плода или формирование внутриутробной инфекции

Интранатальное инфицирование:Конъюнктивит, дерматит, вульвит, пневмония

Материалом для исследования являются соскобы со слизистых мочеполовых путей, венозная кровь (для серологических исследований).

Методы выявления микоплазм:Бактериологический Выявление антигенов микоплазм методом ПИФ, НПИФ, ИФА Полимеразная цепная реакция

Методы выявления антител: РСК, ИФА – приемлемы как скрининговые при массовых обследованиях. Самостоятельной диагностической роли не играют.

Выявление какого – либо вида микоплазм не является показанием для обязательного назначения лечения.В настоящее время показаниями для назначения терапии считаются:

Наличие клинических проявлений воспаления со стороны мочеполовых путей при выявлении микоплазм и отсутствии других возбудителей ИППП

Присутствие в соскобах, секретах микоплазм в количестве 10³ – 104 КОЕ/мл

Количественное определение микоплазм в настоящее время является основным методом, определяющимПроводится теми же препаратами, что и лечение урогенитального хламидиоза, в тех же разовых и суточных дозах. Продолжительность терапии, как правило, на 2-3 дня меньше.

При определении эффективности проведенной терапии учитывается количество микоплазм, а также наличие или отсутствие воспалительных изменений со стороны слизистых мочеполовых путей. целесообразность назначения лечения.

 

28. Кортикостероидная терапия.

Применение с лечебной целью глюкокортикостероидных гормонов. Они оказывают выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое действие. Характерной особенностью глюкокортикостероидов является наличие у них иммунодепрессивной активности, обусловленной подавлением разных этапов иммуногенеза (миграции стволовых клеток, В-лимфоцитов, взаимодействия Т- и В-лимфоцитов), торможение выделения цитокинов, угнетением высвобождения медиаторов воспаления и др. Используются как таблетированные формы, так и ампульные препараты (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон и др.), часть из них с пролонгированным действием (кеналог, дипроспан и др.).

Показания к применению: коллагенозы, пузырчатки, болезнь Лайелла, лимфомы кожи, тяжелые формы атопического дерматита, экземы, псориаза и др.

Противопоказания: язвенная болезнь, тяжелые формы гипертонической болезни, сахарный диабет, сифилис, активные формы туберкулеза и др.