Диагностика врожденного сифилиса

Диагноз врожденного сифилиса устанавливается на основании:

обнаружения у ребёнка активных проявлений сифилиса и положительных серологических реакций;

наличия у матери выраженных проявлений сифилиса, или скрытого, бессимптомного сифилиса, выявляемого на основании положительных результатов повторного серологического исследования;

анамнестических данных, свидетельствующих о заболевании сифилисом матери, а также отца;

акушерский анамнез матери, а также результатов обследования других детей в данной семье;

для диагностики позднего врожденного сифилиса имеет значение сочетание активных проявлений третичного сифилиса с наличием достоверных или вероятных признаков врожденного сифилиса.

 

25. Структура дерматовенерологической службы

Федеральное агентство по здравоохранению Центральныйнаучно-исследовательский кожно-венерологический институт, г. Москва и социальному развитию Российской Федерации---

-- Нижегородский НИИ дерматовенерологии, г. Нижний Новгород---- Уральский НИИ

дерматовенерологии и иммунопатологии, г. Екатеринбург

== Областные (краевые) кожно-венерологические диспансеры

= Городские (районные) кожно-венерологические диспансеры

= Кабинет дерматовенеролога в составе ЦРБ

 

21 Амбулаторно -поликлиническая помощь больным приобретенным сифилисом.

Осуществляется в кожно-венерологических диспансерах, являющихся основным звеном оказания медицинской помощи больным.

На этом этапе проводятся:

- Выявление пациентов- Диагностика заболевания- Лечение больных ранними формами сифилиса

- Последующее наблюдение (клинико-серологический контроль

после лечения)- Профилактические мероприятия по предупреждению сифилиса

- Организационно-методическая работа

Стационарное лечение больных приобретенным сифилисом.
Осуществляется в венерологических отделениях кожно-венерологических диспансеров, специализированных больниц, либо в специализированных отделениях при инфекционных больницах.
Показания к госпитализации:
- осложненное течение сифилиса- поздние и скрытые формы заболевания- беременные, больные сифилисом
- детский возраст- пациенты старше 60 лет - социально неадаптированные лица
- непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда- сопутствующая общесоматическая отягощенность

Медицинская помощь больным врожденным сифилисом.
Проводится: дерматовенерологами, акушерами-гинеколога неонатологами и медицинскими сестрами, имеющими необходимую квалификацию и подготовку.
Лечение больных врожденным сифилисом осуществляется только стационарно в специализированных родильных домах, инфекционных отделениях детских больниц, а также в детских отделениях дерматовенерологических стационаров.
На этом этапе проводятся: выявление, диагностика и лечение пациентов.
Амбулаторно-поликлиническая помощь больным врожденным сифилисом заключается в клинико-серологическом контроле после проведенного лечения и осуществляется на базе кожно-венерологических диспансеров.

Методы лечения и профилактики сифилисаоснованы на следующих принципах:
1. Приоритет амбулаторных методов лечения.2. Сокращение сроков лечения.
3. Исключение из обязательного набора методов неспецифической и
иммунотерапии.4. Дифференцированный подход к назначению различных
препаратов пенициллина в зависимости от стадии заболевания.5. Дифференцированное назначение препаратов пенициллина у беременных в I и II половинах беременности с целью создания оптимальной возможности санации плода.6. При лечении нейросифилиса приоритет методов, способствующих проникновению антибиотиков через гематоэнцефалический барьер.
7. Сокращение сроков клинико-серологического контроля

 

73 лечение сифилиса Основным направлением в лечении является применение антимикробных препаратов, активных в отношении возбудителя заболевания – Tr. pallidum.
До начала лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина в прошлом с обязательной фиксацией информации в первичной медицинской документации.
Для лечения сифилиса используют:
1. Препараты выбора – антибиотики пенициллинового ряда
2. Альтернативные (резервные) методы – цефалоспорины,
тетрациклины и макролиды – используются при анамнестических
указаниях на непереносимость пенициллина.

По механизму действия антибактериальные препараты, используемые для лечения сифилиса подразделяются:
1. Бактерицидные, к которым относятся:
- группа пенициллинов (в т.ч. полусинтетические)
- группа цефалоспоринов (цефтриаксон)

2. Бактериостатические:
- группа тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин)
- группа макролидов (эритромицин, азитромицин)

При назначении бактерицидных препаратов у больных ранними формами сифилиса может наблюдаться реакция обострения Яриша-Лукашевича-Герксгеймера, обусловленная быстрым разрушением возбудителя под влиянием бактерицидной терапии.
Проявления реакции обострения:
- общая слабость- головная боль- фебрильная температура- артралгии- усиление окраски сифилидов
Реакция обострения недопустима при лечении пациентов в третичном периоде сифилиса.

Группа антибиотиков пенициллинового ряда подразделяется на препараты низкой, средней и высокой дюрантности (пролонгированности, продолжительности действия)
1. Пенициллины низкой дюрантности – бензилпенициллина натриевая соль – назначается 4-6 раз в сутки.
2. Пенициллины средней дюрантности – бензилпенициллина новокаиновая соль, прокаин-пенициллин – назначаются 1-2 раза в сутки.
3. Пенициллины высокой дюрантности – бициллины, экстенциллин, ретарпен – назначаются 1 раз в 3-7 дней.

Показанием к назначению препаратов высокой дюрантности являются ранние формы сифилиса (первичный).
Противопоказания к назначению препаратов высокой дюрантности:
- беременность- нейросифилис, висцеральный сифилис- поздние и скрытые формы сифилиса
- детский и пожилой возраст- осложненное течение сифилиса
Противопоказания обусловлены плохим проникновением пролонгированных препаратов через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры.

Принципы лечения больных сифилисом:
1. Специфичесое лечение - назначается больному сифилисом после установления диагноза.
Диагноз устаавливается на основании:
- клинических проявлений, соответствующих стадии заболевания
- микроскопического обнаружения Tr. pallidum (при возможности)
- результатов серологического обследования:
а) Отборочный тест МРП (микрореакция преципитации) с
кардиолипиновым антигеном (качественный и количественный
варианты).
б) Верифицирующие диагноз специфические трепонемные тесты -
ИФА (IgM, IgG, IgM+IgG), РПГА, РИФ в модификациях.

Профилактическое лечение п роводят по показаниям:
а) Беременным с установленным диагнозом сифилиса.
Профилактическое лечение проводится во второй половине
беременности, после курса основного специфического лечения.
б) Беременным, болевшим сифилисом в анамнезе.
Профилактическое лечение проводится при отсутствии
негативации серологических реакций при постановке на учет по
поводу беременности.
в) Детям без клинических проявлений сифилитической инфекции,
рожденным женщинами с положительными серологическими
тестами на сифилис к моменту родов.
В настоящее время установление диагноза сифилиса не является медицинским показанием к прерыванию беременности. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения и оказании психологической поддержки беременной.

. Пробное лечение может быть назначено при подозрении на
специфическое поражение внутренних органов, нервной
системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и т.д.,
когда диагноз не представляется возможным подтвердить
убедительными лабораторными данными, а клиническая картина
не позволяет исключить наличие сифилитической инфекции.
Целью пробного лечения является верификация диагноза третичного периода сифилиса, основанная на быстром регрессе клинических признаков третичного сифилиса под влиянием специфической терапии.
Пробное лечение при третичном сифилисе начинается с 2-3 недельного курса лечения бактериостатическими антибиотиками (тетрациклины, макролиды) или препаратами висмута.
Быстрый регресс проявлений третичного сифилиса (гумм внутренних органов) под влиянием бактерицидных препаратов может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение).

Превентивное лечение проводят с целью предупреждени сифилиса лицам, находившимся в половом и(или) тесном
бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса
5 допустимо применять в случае полного отсутствия возможности использования методов лабораторной диагностики сифилиса и основываясь только на клинико-анамнестических данных.

Превентивное лечение.
- Бициллин-1, ретарпен, экстенциллин – 2,4 млн ЕД в/м однократно
- Бициллин-3 по 1,8 млн ЕД или бициллин-5 по 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в нед № 2
- Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс ЕД в/м 2раза в сут в течение 7 дней
-Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн ЕД в/м 1 раз в сут в течение 7 дней
Лечение больных первичным сифилисом.
- Ретарпен, экстенциллин – по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней №2
- Бициллин-1 – по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней №3
- Бициллин-3 по 1,8 млн ЕД или бициллин-5 по 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю №5
- Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно №10
- Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс ЕД в/м 2раза в сут ежедневно 10 дней
- Бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн ЕД в/м 4 раза в сут ежедневно 10 дней

. Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом.
- Ретарпен, экстенциллин – по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней №3
- Бициллин-1 – по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней №6
- Бициллин-3 по 1,8 млн ЕД или бициллин-5 по 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю №10
- Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно №20
- Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс ЕД в/м 2 раза в сут ежедневно 20 дней
- Бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн ЕД в/м 4 раза в сут ежедневно 20 дней

Лечение больных третичным, скрытым поздним и скрытым
неуточненным сифилисом.
- Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно №20, через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе №10
- Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс ЕД в/м 2 раза в сут ежедневно 28 дней, через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе в течение 14 дней
- Бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн ЕД в/м 4 раза в сут ежедневно 28 дней, через 2 недели повторный курс в
аналогичной дозе либо один из препаратов средней дюрантности в течение 14 дней

. Лечение больных сифилисом с поражением внутренних органов и
опорно-двигательного аппарата.
Раннее поражение:
- Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно №20.
- Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс ЕД в/м 2 раза в сут ежедневно 20 дней.
- Бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн ЕД в/м 4 раза в сут ежедневно 20 дней.
Позднее поражение:
Лечение начинают с 2-недельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклин, эритромицин) по 0,5 г 4 раза в сут, затем переходят к пенициллинотерапии.
- Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно №42, через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе №14.
- Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс ЕД в/м 2 раза в сут ежедневно в течение 42 дней, через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе в течение 14 дней.
- Бензилпенициллина натриевая соль по 400 тыс ЕД в/м 8 раз в сут ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе в течение 14 дней.
Лечение больных ранним нейросифилисом:
- Бензилпенициллина натриевая соль по 10 млн ЕД в/в капельно 2 раза в сут ежедневно в течение 14 дней. Разовую дозу антибиотика разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в в течение 1,5-2 часов.
- Бензилпенициллина натриевая соль по 2-4 млн ЕД в/в струйно 6 раз в сут ежедневно в течение 14 дней. Разовую дозу антибиотика разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в медленно в течение 3-5 мин.
Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления неврологической симптоматики) рекомендуется в первые 3 дня пенициллинотерапии принимать преднизолон в суточной дозе 50-60 мг (однократно утром).

Лечение больных поздним нейросифилисом:
- Бензилпенициллина натриевая соль по 10 млн ЕД в/в капельно 2 раза в сут ежедневно в течение 14 дней. Через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе в течение 14 дней.
- Бензилпенициллина натриевая соль по 2-4 млн ЕД в/в струйно 6 раз в сут ежедневно в течение 14 дней. Через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе в течение 14 дней.
Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления неврологической симптоматики) рекомендуется в первые 3 дня пенициллинотерапии принимать преднизолон в суточной дозе 60-90 мг (однократно утром). В тяжелых случаях лечение преднизолоном может на 3-5 дней предшествовать пенициллинотерапии или применяться в течение всего первого курса специфического лечения, что способствует регрессу клинически симптомов.

Лечение беременных.
вне зависимости от сроков гестации проводят натриевой солью бензилпенициллина или препаратом средней дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль, прокаин бензилпенициллин) в соответствии с установленным диагнозом.
Профилактическое лечение беременных проводится начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом лечении – непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность терапии 10 дней.

Дополнительное лечение.
Показания:
- через год после полноценного лечения не произошло 4-кратного снижения титра антител в реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном
- замедленная негативация серологических реакций в течение 2 лет без тенденции к дальнейшему снижению тиров антител или степени позитивности тестов
- клинический или серологический рецидив
Проводится натриевой солью бензилпенициллина по 1 млн ЕД в/м каждые 4 ч (6 раз в сут) ежедневно в течение 20 дней или цефтриаксон по 1-2 г в/м 1 раз в сут ежедневно в течение 20 дней.

Личная профилактика проводится:
а) В пунктах индивидуальной профилактики кожно-венерологических диспансеров (1-3% раствор протаргола, гибитан, цидипол)
б) Самим пациентом с помощью индивидуальных профилактических средств в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией (гибитан, цидипол, мирамистин

 

44 Дерматомикозы (myсеs – грибок) – заразные болезни кожи, вызываемые паразитами растительного происхождения. По частоте встречаемости они занимают второе место после пиодермий. По данным ряда зарубежных авторов США и Германии каждый человек или каждый второй за свою жизнь переносит то или иное грибковое заболевание. История науки о дерматомикозах (микология) ведет свое начало с открытия в 1839 г. Шенлейном возбудителя фавуса – ахориона.

Возбудители грибковых заболеваний – дерматофиты или дерматомицеты (микромицеты), являются низшими растениями. Это облигатные паразиты, поскольку они не имеют хлорофилла, не способны к фотосинтезу и вынуждены получать питательные вещества в готовом виде, т.е. жить за счет организма хозяина

Диагноз грибкового поражения кожи должен быть в обязательном порядке подтвержден обнаружением возбудителя (грибка).

В клинической практике чаще всего используются 2 основных метода лабораторной диагностики микозов: микроскопическое исследование патологического материала (чешуйки, частички ногтя, обломки волос) и посев его на искусственную питательную среду (среду Сабуро).

Микроскопия.

Рассматривают нативные препараты, обработанные раствором щелочи. Для этого к помещенному на предметное стекло патологическому материалу добавляют капли 10-20% раствора щелочи (КОН или NaOH). Этот процесс называется просветлением материала и проводится с целью растворения кератина и остатков клеток эпидермиса (при этом клетки гриба остаются не поврежденными). Препарат накрывают покровным стеклом, слегка придавливая, отжимают излишнюю жидкость и высушивают на слабом пламени горелки. Микроскопируют препарат через 10-15 мин. Микроскопия с КОН – самый распространенный, быстрый и доступный метод лабораторной диагностики. Препараты приготовленные с добавлением щелочи не хранятся долго – их следует микроскопировать в течение 2 часов с момента приготовления. Выделение возбудителя в культуре. Грибки не прихотливы в требованиях к окружающей среде и питательным веществам. Для получения исходной культуры грибка используют простые по составу среды. Для идентификации служат многокомпонентные среды, обогащенные питательными веществами. Главное требование к среде – обеспечение роста всех клинически значимых грибов. Основными средами, используемыми микологами, являются среда Сабуро (плотная среда, содержащая пептон и декстрозу или мальтозу) и среда СМВ (мясо-пептонная).

Сроки культурального исследования для различных грибов разные: дрожжевые грибы растут 2-4 дня, для получения культуры дерматофитов может потребоваться до 2-4 недель.

Стандартной для роста грибков является t – 25-30°С (чаще 22-25°С). При 37°С хорошо растут дрожжевые, плесневые и диморфные грибы.

П о росту на стандартных питательных средах определяется род и вид возбудителя. Оценивается характер колоний (гладкие кремовые колонии дрожжевых грибов, пушистые – плесневые колонии), скорость роста (48 часов для большинства дрожжей, плесневые грибы растут медленнее). Микроскопия выросших колоний дает окончательный ответ.

Клиническая топографическая классификация грибковых заболеваний по А.М. Ариевичу (1966 г.) с поправками ВОЗ по терминологии (1975 г.)

Кератомикозы: разноцветный лишай, узловатая трихоспория

2. Дерматофитии

n Эпидермомикозы: эпидермофития паховая, эпидермофития

стоп.

n Рубромикоз

n Трихомикозы: трихофития, микроспория, фавус

3. Кандидоз (поверхностный, хронический генерализованный и др.)

4. Глубокие микозы: кокцидиоидоз, гистоплазмоз, бластомикозы,

хромомикоз, споротрихоз, аспергиллез, мукороз, мицетома и др.

5. Псевдомикозы: поверхностные (эритразма, подкрыльцовый трихомикоз), глубокие (актиномикоз, нокардиоз).

 

47 кандидомикозы

Локализованные формы

1.1 Кандидоз слизистых оболочек.

1.1.1. Кандидоз полости рта.

1.1.2. Вагинальный кандидоз.

1.2. Кандидоз кожи и ее придатков.

1.2.1. Кандидоз собственно кожи.

1.2.1.1. Кандидоз кожи складок.

1.2.1.2. Кандидоз кожи вне складок.

1.2.2. Кандидоз придатков кожи.

1.2.2.1. Кандидозная паронихия и онихомикоз.

1.2.2.2. Кандидозный фолликулит.

Генерализованные формы

2.1. Врожденный кандидоз кожи.

Традиционно также выделяется хронический кожно-слизистый кандидоз.