Венская (немецкая) дерматологическая школа

Мутное набухание

Это дистрофический процесс в паренхиматозных элементах (ядрах и органоидах клеток). Характеризуется увеличением размеров этих элементов вследствие набухания. Ядра таких клеток окрашиваются бледно или не выявляются. Мутное набухание может привести к гибели клетки. Характерно для многих воспалительных процессов

Дистрофии Нарушение межклеточных связей

Акантолиз – полная утрата связей между клетками шиповатого слоя эпидермиса вследствие расплавления цементирующего вещества. В результате образуются крупные полости (пузыри):первичный (аутоиммунный) вторичный (вследствие воздействия вирусов или механического разъединения связей)

Акантоз – утолщение и увеличение числа рядов мальпигиева слоя с удлинением эпидермальных отростков, проникающих глубоко в дерму. Часто сочетается с папилломатозом – удлинением и утолщением сосочков дермы.

В результате образуется узелок. Характерен для псориаза

Виды акантоза Пролиферационный (скопление клеток в мальпигиевом слое вследствие гиперпролиферации кератиноцитов)

Ретенционный (замедление созревания клеток с увеличением продолжительности их жизни)

Нарушения клеточной кинетики Гранулез –утолщение зернистого слоя эпидермиса. Может быть диффузным и очаговым

Дистрофии Нарушение клеточной кинетики Гиперкератоз Чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса

Бывает пролиферационный (избыточное ороговение) и ретенционный (замедление физиологической десквамации)

Дистрофии Нарушение клеточной дифференцировки Паракератоз – неправильное ороговение. Клетки рогового слоя содержат ядра. При этом утолщается роговой и отсутствует зернистый слой. Обычно сочетается с акантозом.

В результате наблюдается усиленное шелушение

Дистрофии Нарушение клеточной дифференцировки. Дискератоз

Преждевременное ороговение отдельных эпителиальных клеток на уровне шиповатого слоя. В результате ороговевшие клетки выпадают из общей связи, образуются мелкие полости

 

11. Возрастные особенности кожи Особенности у детей: Тонкий роговой слой эпидермиса Слабая связь между эпидермисом и дермой Потовые железы функционируют слабо Ярко выражены резорбтивные свойства Содержание большого количества воды и склонность к экссудативным процессам Термолабильность Кожное сало может вызывать дерматит

Особенности у пожилых: Снижение тургора из-за уменьшения содержания воды

Снижение эластичности (естественный эластолиз)

Выпрямление эпидермо – дермальной границы (ухудшение трофики, появление морщин)

Утолщение и деструкция коллагеновых волокон Уменьшение сало - и потоотделения

Уменьшение питательных веществ

 

14. ИППП представляют собой группу инфекций, которые передаются в основном при половом контакте.

В настоящее время в большинстве стран ИППП относятся к наиболее распространенным инфекционным болезням.

Заболеваемость этими инфекциями продолжает оставаться на неприемлемо высоком уровне, несмотря на некоторые колебания в ту или иную сторону.

Отрицательное влияние на демографические показатели Большие экономические убытки

Распад семьи Рост числа случаев онкологических заболеваний шейки матки и предстательной железы ИППП зачастую приводят к развитию воспалительных заболеваний органов малого таза, следствием которых является женское и мужское бесплодие. Возбудители ИППП отрицательно влияют на течение беременности и являются одной из ведущих причин ее невынашивания. Возбудители ИППП могут оказывать пагубное влияние и на развитие плода, что приводит к рождению неполноценного потомства. Демографические сдвиги: увеличение численности молодого взрослого населения в основном в развивающихся странах, большое число одиноких или живущих раздельно лиц, рост числа разводов, продление периода половой активности

Социально – экономические факторы: урбанизация, миграция населения, туризм

Социально – культурные факторы: терпимость к различным типам половых отношений, ослабление традиционных норм, частые добрачные и внебрачные половые связи

Социальные катаклизмы: локальные войны, стихийные бедствия, гражданские беспорядки

Классические венерические заболевания

Сифилис, гонорея, мягкий шанкр, паховый (венерический) лимфогранулематоз, донованоз.

Клиника гонореи у мужчин.

Гонорейный уретрит. По степени выраженности клинических симптомов делится на острый, подострый и торпидный. Хронический уретрит, как правило, соответствует торпидному. По локализации патологического процесса может быть передний, задний и тотальный уретрит.

При остром уретрите наиболее выражены субъективные симптомы и объективные признаки болезни. Это режущие боли, усиливающиеся при мочеиспускании, а также свободные гнойные выделения желтовато-зеленого цвета. Передний уретрит характеризуется усилением болевых ощущений в начале мочеиспускания. Характерным для заднего (тотального) уретрита является бóльшая выраженность субъективных симптомов в конце мочеиспускания, а также терминальная гематурия.

При двухстаканной пробе Томпсона при переднем уретрите моча будет мутной в первом, а при заднем уретрите – в обоих стаканах.

При хроническом уретрите у 60% больных отмечается бессимптомное течение. Возможно появление скудных уретральных выделений по утрам в виде капли. Со временем развиваются мягкие или твердые инфильтраты, уретральный аденит. Большое значение в диагностике осложнений имеет уретроскопия.

Местные осложнения гонорейного уретрита: баланит или баланопостит при присоединении вторичной инфекции. Эрозии или язвы, вызванные гонококком, немногочисленны и располагаются в области уздечки. Может развиться тизонит, парауретрит, куперит.

При катаральном куперите дополнительных жалоб нет. Есть симптомы уретрита. При остром куперите в процесс может вовлекаться сама железа, возникают боли в промежности. В дальнейшем формируется абсцесс с общей температурной реакцией. Абсцесс может вскрываться с образованием свищей. При хроническом куперите боли редкие, могут быть источником рецидивов гонореи.

Гонорейный эпидидимит. Это чаще одностороннее, реже двустороннее поражение придатка яичка. Ранее встречался у 45%, а в настоящее время у 7% больных. При остром начале температура достигает 40° С, появляются боли в придатке, наблюдается гиперемия и отек мошонки. Симптомы уретрита при этом стихают. Инфицирование придатка происходит каналикулярным путем. Может воспалятся семявыносящий проток (деферентит). Принимает вид плотного, болезненного тяжа, отходящего от придатка. Иногда процесс захватывает весь семенной канатик (фуникулит).

При торпидном течении необходимо дифференцировать с туберкулезным эпидидимитом (плотный, безболезненный, бугристый инфильтрат, с четкообразным утолщением в семявыносящем протоке).

Инфильтрат в придатке может замещаться рубцом. При двустороннем поражении развивается аспермия со вторичным бесплодием в 50-100% случаев.

Гонорейный простатит. В прошлые годы встречался у 86% больных. После введения промываний по Жане - снижение до 20%, а после введения антибиотиков – до 2,6%.

С самого начала течет вяло, часто бессимптомно. Наблюдаются выделения по утрам, зуд, жжение, боли в промежности. Нарушается половая функция. В секрете простаты более 10 лейкоцитов с малым количеством лецитиновых зерен.

Выделяют катаральный, фолликулярный, паренхиматозный простатит и абсцесс простаты.

Гонорейный везикулит (воспаление семенных пузырьков). Часто сочетается с простатитом. Характеризуется болями в прямой кишке, гемоспермией и нарушением половой функции.

Стриктуры уретры. Серьезное осложнение гонорейного уретрита. После введения в практику лечения антибиотиков встречаются редко. Чаще после НГУ. Происходит циркулярное сужение в луковичной части или у наружного отверстия уретры. Проявляется истончением струи, потребностью натуживаться при мочеиспускании.

 

75. Клиника женской гонореи.

Особенностями настоящего времени являются: торпидность течения, многоочаговость поражения, увеличение числа смешанных инфекций.

Женская гонорея подразделяется на гонорею нижнего отдела и восходящую гонорею.

Гонорея нижнего отдела.

Первично поражается цервикальный канал и уретра, вторично – прямая кишка и железы предверия.

Уретрит.

Частота при свежей гонорее – 75-100%, при хронической – 30-75%.

При остром уретрите отмечается гиперемия губок, гнойные выделения, жжение. При сопутствующем тригоните (вовлечение в процесс треугольника Льето) присоединяется учащенное мочеиспускание и императивные позывы.

При хроническом и малосимптомном уретрите – дизурии нет, мутно-слизистое отделяемое отмечается при пальпации уретры. Как и у мужчин возможно развитие мягких и твердых инфильтратов, а также стриктур уретры.

Скенеит.

Регистрируется у 47% больных. Характеризуется отечностью и гиперемией вокруг устьев скеневских ходов. Скенеит может переживать уретрит и быть причиной его рецидивов.

Эндоцервицит.

При свежей гонорее встречается у 37-85%, при хронической – у 57-95% больных. При остром эндоцервиците шейка матки отечна, гиперемирована, легко кровоточит. Вокруг наружного зева – эрозия, из канала стекает слизисто-гнойная лента. При хроническом эндоцервиците выделения прозрачные или мутноватые, шейка гипертрофирована. На поверхности ее могут образоваться ретенционные кисты цервикальных желез, содержащие гонококки (ovulae Nabothi).

Бартолинит.

Чаще вторичный и двусторонний. Ранее отмечался у 50% больных. Обычно гонококк поражает выводной проток бартолиниевой железы. Сама железа поражается вторичной инфекцией. Различают каналикулит поверхностный, глубокий, нодозный, кисту выводного протока, псевдоабсцесс и истинный абсцесс железы. При обследовании обнаруживается воспалительное красное пятно у устьев выводных протоков, при надавливании на железу – скудное количество мутного или гнойного секрета.

Вульвит и вестибулит.

Воспаление наружных гениталий и предверия. Развивается вторично в результате раздражения гнойным отделяемым.

Вагинит.

Истинный гонорейный вагинит возникает лишь при беременности, в менопаузе или при инфантилизме. Чаще наблюдается вторичный вагинит при смешанной инфекции (например, с трихомониазом). Характеризуется гнойными выделениями, зудом, жжением. Обычно сочетается с эндоцервицитом. Формы: катаральная, зернистая, дифтероидная, эксфолиативная.

 

78 Восходящая гонорея.

Ранее встречалась у 30% больных, сейчас – у 10-12%. Обычно проходит острую, подострую и хроническую стадии. В настоящее время у женщин с гонореей нижнего отдела нередко обнаруживаются спаечные процессы в малом тазу, непроходимость труб, изменение функций яичников, что позволяет думать о нераспознанных малосимптомных формах восходящей гонореи.

Эндометрит.

У 40% больных возникают боли внизу живота, повышение температуры до 37° С, нарушение менструации, зияние шейки, увеличение и болезненность матки.

Сальпингоофорит (аднексит).

Отмечаются схваткообразные боли внизу живота, подъем температуры до 40° С, нарушение менструального цикла, утолщение придатков. СОЭ – до 40-70, лейкоциты – 10-12 тысяч (ножницы).

Пельвиоперитонит.

Гонококк попадает в брюшную полость из абдоминального конца трубы или лимфогенно. Возникают сильные боли внизу живота, тошнота, рвота, повышение температуры до 40° С, перитонеальные симптомы. Определяется напряжение и выпячивание заднего свода, болезненность при поднимании шейки матки. Тяжелая картина быстро исчезает и процесс переходит в подострую стадию.

 

79. Детская гонорея.

Заражение может произойти внутриутробно, при прохождении через родовые пути матери, но чаще в детском возрасте до 8-10 лет. Это связано с гормональным покоем детского возраста, а также с тем, что слизистая вульвы и влагалища выстлана переходным эпителием близким по строению к цилиндрическому.

В большинстве случаев (у 86%) поражение носит многоочаговый характер. Внутренние гениталии вовлекаются в процесс редко.

Влагалище поражается чаще. Характерны гиперемия и отек стенок, гной в заднем своде. Выделения могут стекать на вульву и промежность, вызывая их воспаление.

При поражении уретры наблюдается отек и гиперемия губок, дизурия, гнойные выделения при надавливании на уретру.

В 50% случаев отмечается эндоцервицит. При этом шейка матки отечна, гиперемирована, эрозирована. Из наружного зева гнойное отделяемое стекает в задний свод.

Гонобленорея (гонорейный конъюнктивит).

Обычно развивается при прохождении через родовые пути инфицированной матери. На 2-3 день из конъюнктивального мешка появляется серозное отделяемое, которое с 3-4 дня принимает гнойный характер. Отмечаются симптомы раздражения переднего отдела глаза (БССИ). В дальнейшем вследствие мацерации роговицы легко возникают гнойные язвы, которые могут привести к ее прободению, образованию грубого бельма и даже гибели глаза (панофтальмит).

Гонорейный стоматит.

Может развиться у новорожденных при инфицировании от больной матери во время родов. При этом в области мягкого неба, небного шва, на спинке языка появляются кровоточащие экскориации с гнойным отделяемым.

При инфицировании во время родов возможно также развитие гонорейного ринита с покраснением и эрозированием слизистой носа, серозно-гнойным отделяемым.

 

80. Экстрагенитальная гонорея Гонорейный проктит

Наблюдается у 48% больных женщин и у 40% мужчин-гомосексуалистов. У девочек поражение встречается чаще, чем у взрослых (от 55 до 100% случаев). Поражение у женщин и девочек развивается вторично при затекании гноя из половых органов. У мужчин, как правило, наблюдается первичное поражение прямой кишки. Воспалительный процесс носит поверхностный характер и поднимается на 5-10 см выше анального кольца. При остром проктите возникает зуд, жжение в области заднего прохода, болезненность при дефекации, тенезмы, примесь крови к каловым массам. В перианальной области – явления дерматита. При хроническом проктите – жалоб нет, могут быть трещины, развитие стриктур прямой кишки.

Орофарингеальная гонорея

Среди больных урогенитальной гонореей гонококковые фарингиты выявляются у 4,9 – 9,0% обследованных, а среди лиц, практикующих феллацио – у 15-22%. Чаще болеют женщины. На долю гомосексуалистов приходится от  4 до 40% всех гонорейных фарингитов. У 9-10% женщин наблюдается и гонорейный тонзиллит.

Поражение глотки и миндалин чаще протекает асимптомно или проявляется гиперемией, эрозированием, гипертрофией тканей глотки и миндалин.

При гонорейном стоматите у женщин слизистая рта отечна, гиперемирована, болезненна. Местами встречаются налеты сероватого цвета, эрозии. Чаще поражается слизистая губ, десен, нижней поверхности языка, дна полости рта.

Диссеминированная гонококковая инфекция (доброкачественная гонококкемия, артрит-дерматит синдром).

В настоящее время гонококковый сепсис имеет характер септикопиемии и протекает мягко. При этом нет гонококкового эндокардита или менингита, наблюдавшихся ранее. Развивается у 1- 3% больных с нелеченной гонореей. Инкубационный период – 7-30 суток после начала заболевания. Факторы риска: менструация, второй и третий триместры беременности. Продромальный период: лихорадка, потеря аппетита, иногда- потрясающий озноб. Начальные симптомы: мигрирующие полиартралгии- у 80%, теносиновиты и дерматит- у 67% и лихорадка- у 63% больных.

Протекает в 2 фазы: Бактериэмическая фаза с положительной кровью (культура) и дерматитом.

Суставная фаза. Локализованная в одном из крупных суставов, с положительной суставной жидкостью и отрицательной кровью (культура). Клинические формы

Тяжесть состояния зависит от формы заболевания. Диссеминированная гонококковая инфекция может протекать только с поражением кожи, с поражением кожи и тендовагинитом (классическая форма), с артритом, с поражением других органов.

Поражение слизистых сумок и сухожильных влагалищ (тендовагинит).

Встречается часто. Поражается одно или несколько сухожилий мышц-сгибателей и мышц-разгибателей конечностей. Гиперемия, отек и болезненность по ходу сухожилия, которые усиливаются при движении. Своеобразной формой тендовагинита является «гонорейная стопа». Она включает в себя воспаление слизистых сумок и сухожильных влагалищ, расположенных на подошвенной поверхности пяточной кости (талалгия), в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости (ахиллодиния), а также околосуставных тканей первого плюсне-фалангового сочленения.

Поражение суставов.

Чаще всего страдают коленные, локтевые, голеностопные, пястно-фаланговые, межфаланговые суставы кистей, плечевые и тазобедренные суставы.

В первой фазе в начале сепсиса отмечается токсико-аллергическое поражение мелких суставов кистей и стоп.

Во второй фазе наблюдается метастатическое поражение суставов, чаще крупных, по типу моноартрита с повышением температуры, серозно-гнойным выпотом и упорным хроническим течением.

Гонококковый дерматит.

Характеризуется появлением полиморфной сыпи, состоящей из мелких пятен и папул красного цвета, пузырьков, пустул, геморрагий на коже, покрывающей мелкие суставы кистей и стоп. В центре элементов возможно кровоизлияние, а затем – некроз. Изредка возникают крупные пузыри с геморрагическим содержимым. Число элементов – от3 до 20. Сопровождается зудом. Держится непродолжительное время в течение 5-7 дней. Высыпания склонны к самопроизвольному заживлению с развитием пигментации Поражение слизистых Бессимптомно текущие уретрит, эндометрит, проктит, фарингит

Поражение других органов. Гепатит, перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса), перикардит, миокардит, инфекционный эндокардит, менингит. Изредка – пневмония, остеомиелит, респираторный дистресс-синдром взрослых.

Для исследования у мужчин берут отделяемое из уретры, у женщин – слизь шейки матки. На пораженных слизистых гонококков обнаруживают в 80-90% случаев (посев). В коже (посев биопсийного материала), синовиальной жидкости и в крови гонококков обнаруживают лишь в 10-30% случаев.

Диссеминированная гонококковая инфекция, как правило, обусловлена такими штаммами гонококка, которые вызывают незначительную воспалительную реакцию. В результате этого гонорея часто остается незамеченной. Без лечения сыпь и артрит постепенно проходят, а инфекционный эндокардит может приводить к смерти. У половых партнеров больного, как правило, выявляют бессимптомную гонорею.

 

Диагноз гонореи должен быть в обязательном порядке подтвержден лабораторными данными. Материал берут у мужчин из уретры, по показаниям – из нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы глаза. У женщин – из уретры, цервикального канала и прямой кишки, по показаниям – из ротоглотки, боковых сводов влагалища, конъюнктивы глаза. У девочек и virgo – из уретры, задней ямки преддверия влагалища, из цервикального канала, по показаниям - из нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы глаза.

Основные методы диагностики: бактериоскопический и культуральный.

Бактериоскопическое исследование. Мазки окрашивают 1% раствором метиленового синего и по Граму. Бактериоскопический диагноз ставится при обнаружении типичных гонококков- внутриклеточно расположенных, грам-отрицательных, одинаковых по величине диплококков бобовидной формы. Позволяет подтвердить диагноз в 30 – 75% случаев.

Культуральный метод. Более чувствителен и специфичен. При диагностике хронической гонореи информативность его выше в 3 раза по сравнению с бактериоскопией. Его применяют при выявлении атипичных форм гонореи, хронической, детской, экстрагенитальной гонореи.

Наилучшая среда – мясо-пептонный агар (рН -7,4) с добавлением 1/3 асцитической жидкости. Через 24-48 часов после посева отмечается рост колоний в виде «капелек росы».

Для отличия гонококка от других видов Neisseria определяют их сахаролитические свойства. Гонококк расщепляет глюкозу, менингококк – глюкозу и мальтозу, вид cinerea и canis – не сбраживают ни одного сахара. Используются пятичашечный и одночашечный способы, экспресс-тест и идентификацию гонококка с помощью Rapid NH System (USA). При расщеплении углевода с образованием кислоты происходит изменение цвета среды в зоне роста микроба с красного на желтый.

Важной особенностью гонококка является его оксидазоположительность – в процессе роста он продуцирует цитохромоксидазу, которая изменяет цвет микроба. Этот тест не является безусловным и требует подтверждения окраской по Граму.

Для определения чувствительности гонококка к антибиотикам используют 2 лабораторных метода: метод диффузии их в агар с использованием стандартных дисков и метод титрования.

Эффективность бактериоскопического и культурального методов может возрастать после провокации, но ее проведение новыми протоколами и клиническими рекомендациями не регламентируется или считается не целесообразным.

Иммуноферментный анализ. Разработан фирмой «AВВОТ», США. Определяют гонококковые антигены из очагов с помощью энзиматического иммунологического связывания на твердой фазе. Более информативен, чем микроскопия и бактериология. ИФА позволяет определять L-формы, нежизнеспособных гонококков, возможна автоматизация теста. Недостаток ИФА – нельзя определить чувствительность к антибиотикам и ферментативные свойства.

ПЦР – амплификация большого количества последовательностей ДНК, что позволяет легко выявлять различные патогены, в том числе – гонококки (Mullis, 1983).

Из указанных лабораторных методов протоколами ведения больных рекомендуются микроскопическое и культуральное исследование. У девочек до начала менструаций и у женщин старше 60 лет – только культуральное исследование с определением ферментативных свойств.

Кратность исследований: до лечения, затем через 2 и 14 дней после окончания лечения.

 

 

Лечение регламентировано, проводится по схемам, утвержденным Министерством здравоохранения РФ. В настоящее время действующими являются протоколы ведения больных (2001г.) с изменениями, внесенными в клинические рекомендации 2007г.

До введения в практику сульфаниламидов и антибиотиков лечение гонореи было малоуспешным (промывание по Жанне). Говорили о том, что излечивается любая гонорея, кроме первой.

Успех лечения гонореи зависит от многих составляющих. Правильно поставленном топическом диагнозе, в случаях хронической гонореи. Определении чувствительности гонококков к антибактериальным средствам в случае резистентных форм. Учета индивидуальных особенностей организма в плане естественной защиты и многих других.

Лечение неосложненной и локализованной форм гонореи проводится амбулаторно. При лечении гонококковой инфекции с системными проявлениями, внутривенную или внутримышечную терапию антибактериальными препаратами в течение первых 7 дней рекомендуется проводить в условиях стационара.

Лечение новорожденных, родившихся от матерей больных гонореей, проводится при участии неонатологов. При отсутствии у новорожденных гонококковой инфекции назначается профилактическое лечение.

В соответствии с принципами отечественной медицины терапия гонореи должна быть комплексной и включать в себя иммунотерапию, этиологическое и местное лечение.

Антибактериальное лечение больному назначается после установления диагноза, в ряде случаев – по эпидемиологическим показаниям до проведения лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.

Лечение гонореи во многом зависит от диагноза. Так, при свежей гонорее применяется только этиотропное лечение. В случае хронической гонореи этиотропному лечению должна предшествовать иммунотерапия и местное лечение. При микст-инфекциях, например, при одновременном заражении трихомонадами, лечение начинают с протистоцидных средств. При других смешанных инфекциях (хламидии, дрожжи и др.) проводится одновременное лечение.

Этиотропная терапия (протоколы ведения больных, 2001г.)

А.54.0. Лечение гонореи нижних отделов мочеполового тракта без осложнений:

Цефтриаксон внутримышечно 250 мг однократно или ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно.

Альтернативные схемы:

Офлоксацин – 400 мг внутрь однократно или спектиномицин (тробицин- аминоциклитольный антибиотик) 2,0 однократно или цефодизим (цефалоспорин 3-го поколения) внутримышечно 500 мг однократно.

А.54.1. и А.54.2. Лечение гонореи нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза (длительность лечения 7 дней):

Цефтриаксон 1,0г. в/м или в/в каждые 24 часа.

Альтернативные схемы:

Цефотаксим 1,0г. в/в каждые 8 часов или канамицин 1 млн ЕД в/м каждые 12 часов или ципрофлоксацин 500 мг в/в каждые 12 часов или спектиномицин 2,0 в/м каждые 12 часов.

С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции одновременно назначают один из следующих препаратов:

азитромицин 1,0г. внутрь однократно или доксициклин по 100 мг каждые 12 часов в течение 7 дней.

Лечение беременных осуществляется на любом сроке в соответствии с диагнозом. Препаратами выбора являются макролиды (эритромицин), спектиномицин, некоторые цефалоспорины (цефтриаксон). Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды, левомицетин. Рекомендуемая схема: цефтриаксон 250 мг в/м однократно, альтернативные схемы: спектиномицин 2,0г. в/м однократно или амоксициллин 1,0 г. 3 раза в сутки в течение одного дня.

Лечение офтальмии новорожденных. Рекомендуемые схемы: цефтриаксон 25-50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) в/м или в/в однократно, цефотаксим 100 мг/кг массы тела в/м однократно. Местно: изотонический раствор хлористого натрия 0,9% - многократное промывание конъюнктивы. Необходимо обследование илечение матери и ее полового партнера.

Профилактика офтальмии новорожденных: после туалета глаз -однократное закапывание по 2- 3 капли в каждый глаз 1% водного раствора нитрата серебра или закладывание за нижнее веко 0,5-1% эритромициновой глазной мази.

Лечение гонококковой инфекции у детей. Рекомендуемые схемы (при массе тела менее 45 кг): цефтриаксон 125 мг в/м однократно или спектиномицин 40 мг на 1 кг массы тела, но не более 2г. в/м однократно. При массе тела более 45 кг применяются схемы лечения для взрослых.

Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей. Рекомендуемая схема: цефтриаксон 25-50 мг на 1 кг массы тела (не более 125 мг) в/м однократно.

Требования к результатам лечения. Эрадикация гонококка и разрешение клинических проявлений гонококковой инфекции.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения. Определение чувствительности гонококка к антибиотикам. Определение бета-лактамазной активности гонококка. Назначение другого антибиотика или комбинации препаратов других химических групп.

Клинические рекомендации по лечению гонококковой инфекции (2007г.) для Центрального, Северо-Западного, Приволжского и Сибирского Федеральных округов

Локализованная гонококковая инфекция Препарат выбора: цефтриаксон - 250 мг однократно в/м.

Альтернативный препарат: спектиномицин - 2,0 г однократно в/м. Гонококковая инфекция с системными проявлениями Препарат выбора: цефтриаксон - 1,0 г в/м или в/в каждые 24 часа.Альтернативные препараты: цефотаксим - 1,0 в/в каждые 8 часов или спектиномицин – 2,0 в/м каждые 12 часов. Курсовое лечение проводят в течение 14 дней. Лечение беременных Препарат выбора: цефтриаксон - 250 мг однократно в/м.

Альтернативный препарат: спектиномицин - 2,0 г однократно в/м.

Лечение детей и новорожденных Препарат выбора: цефтриаксон - 125 мг однократно в/м (при массе тела менее 45 кг).

Альтернативный препарат: спектиномицин – 40 мг/кг (не более 2,0 г) однократно в/м.

Лечение офтальмии новорожденных цефтриаксон - по 25-50 мг/кг (не более 125 мг) 1 раз в сутки в/м или в/в в течение 2- 3 дней. Лечение гонококкового фарингита цефтриаксон - 250 мг однократно в/м.

Лечение гонококкового конъюнктивита у взрослых цефтриаксон - однократно в/м в дозе 1,0 г.

Установление критерия излеченности.

У мужчин приступают к определению излеченности через 7- 10 дней после окончания лечения.

1 день: бактериоскопия отделяемого и соскоба со слизистой уретры, сок простаты, провокация.

2 день: бактериоскопия отделяемого и соскоба со слизистой уретры.

3 день: как второй день.

4 день: как второй день, плюс культуральное исследование.

У женщин - первое контрольное обследование через 7-10 дней после окончания лечения. Проводят осмотр больной, бактериоскопию отделяемого из уретры, шейки матки и нижнего отдела прямой кишки. Проводят комбинированную провокацию: внутримышечное введение 500млн МТ гоновакцины или 25 мкг пирогенала, смазывание уретры 1-2% водным раствором азотнокислого серебра, а шеечного канала – 2-5% раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине.

Через 1-2- 3 суток – бактериоскопия из U,C,R. Через 2- 3 суток – культуральное исследование.

В настоящее время рекомендуется установление клинико-микробиологических критериев излеченности проводить через 2 и 14 дней после окончания лечения.

 

62 сифилис – это один из трепонематозов, представляющий собой хроническое венерическое заболевание, передающееся половым путем, поражающее кожу, слизистые, внутренние органы, ЦНС, а также плод в утробе матери, в классических случаях имеющий волнообразное течение с последовательной сменой периодов.

Этиология. Возбудителем сифилиса является бледная трепонема. Свое название получила из-за слабой способности воспринимать краску. Была открыта немецкими учеными Фрицем Шаудиным и Эриком Гоффманом в 1905 году. Трепонемы (от греч. trepo – вращаться + nema – нить) – извитые бактерии (спирохеты), относящиеся к роду Treponema, семейству Spirochaetaceae.

Бледные трепонемы имеют спиралевидную форму, длину от 4 до 14 мкм и толщину 0,2 – 0, 25 мкм. Число завитков от 8 до 12, они равномерные по ширине и глубине. На жидких средах осуществляют разнообразные движения. Различают 4 вида движений: поступательное, вращательное, сгибательное и контрактильное.

Внешний вид и характер движений важны для микроскопической диагностики сифилиса, которая относится к ранним лабораторным диагностическим тестам. Она была введена в практику благодаря исследованиям австрийского иммунолога и патолога Карла Ландштейнера, создавшего в 1906 году микроскопическую установку известную под названием «темное поле зрения». Поэтому важно знать отличительные особенности морфологии и характера движений, присущие типичной бледной трепонеме: тонкие, с равномерными завитками, длинные спиралевидные грамотрицательные бактерии, совершающие разнообразные плавные движения. электронно-микроскопические исследования бледной трепонемы. Как и все спирохеты, бледная трепонема имеет протоплазматический цилиндр, включающий эндоорганеллы, цитоплазматическую мембрану и пептидогликановый наружный чехол. На концах трепонемы расположены блефаропласты, к которым прикреплены фибриллы, являющимися органами движения.

Кроме спиралевидной, вегетативной, растущей формы, обеспечивающей заражение, трепонема может существовать в атипичных формах. К ним относятся цисты, L-формы, фильтрующиеся формы и зернистый распад.

Трепонема имеет сложный антигенный состав. По образному выражению Мориса Николя, существует целая «мозаика антигенов». По классическому определению итальянских ученых Alessandro, Oddo и Dardanoni (1950) различают 4 основных антигена бледной трепонемы:

1. Термолабильный белковой природы, разрушающийся при нагревании до 76-78° С.

2. Термостабильный, полисахаридный, не разрушающийся при нагревании до 100° С.

3. Липоидный антиген идентичный кардиолипину.

4. Убиквитарный (вездесущий) липоидный антиген.

Размножение трепонемы осуществляется преимущественно неполовым путем благодаря делению спирохеты пополам или на большее число частей. Цикл размножения бледной трепонемы равняется 33 часам (в связи с этим время трепонемоцидной концентрации при лечении сифилиса должно составлять не менее 10 циклов – 14 суток). В связи с анаэробными свойствами бледных трепонем их размножение наиболее интенсивно происходит в лимфатической системе, так как содержание кислорода в лимфе не превышает 0,1%, в то время как в венозной крови оно колеблется от 8 до 12%, а в артериальной – равно 20 %.

Условия заражения:

1. Наличие больного с заразной формой сифилиса – как источника бледных трепонем (спиралевидных форм).

2. Наличие здорового лица, имеющего входные ворота инфекции.

Пути заражения:

1. Основным путем заражения является половой путь.

2. Бытовой путь заражения.

• прямой – непосредственная передача инфекции от больного здоровому;

• непрямой (опосредованный) – передача инфекции через предметы личного пользования.

3. Профессиональный – заражение медицинских работников в процессе профессиональной деятельности.

4. Гемотрансфузионный – заражение через перелитую инфицированную кровь.

5. Восходящий – трансплацентарное заражение плода от больной сифилисом матери на 4-5 месяце беременности.

 

61. Общее течение приобретенного сифилиса.

Заболевание начинается с момента проникновения спирохеты в организм. Считается, что для эффективного инфицирования достаточно внедрения в ткани, по крайней мере, 2 спиралевидных вегетативных форм. В некоторых редких случаях после полового контакта с больным активной формой сифилиса заражение может не произойти, что связывают с наличием у контактного лица естественных иммобилизирующих противотрепонемных антител, «некачественными» бледными трепонемами (атипичные формы), отсутствием входных ворот инфекции, а также химической комплементарности макро- и микроорганизма.

При наступлении заражения возможно 2 основных варианта течения сифилитической инфекции:

1. Классическое волнообразное течение сифилиса (периодизация по Рикору). Син.: манифестное, флоридное течение.

2. Длительное бессимптомное течение сифилиса, скрытое течение (неведомый сифилис).

Согласно В.М. Аристовскому инфекционный иммунитет характеризуется следующими основными признаками:

1. Обусловлен наличием в организме возбудителя и сохраняется до тех пор, пока есть возбудитель.

2. Чем больше возбудителя, тем выше напряженность иммунитета.

3. Проявляется в резистентности к суперинфекции.

4. По своей сути не связан с иммунными телами и не является гуморальным.

5. Механизм инфекционного иммунитета обусловлен первичным изменением клеточной реактивности организма, изменяющейся в процессе течения болезни как в количественном, так и в качественном выражении.

6. галопирующий вариант, при котором ускоряется темп течения болезни и через несколько месяцев от начала заболевания могут возникнуть симптомы позднего сифилиса;

7. обезглавленный сифилис – сифилис без твердого шанкра при отсутствии входных ворот инфекции (сифилис сразу как общая инфекция);

8. вариант абортивного течения – у больного после заражения в соответствии с классическим течением развиваются первичный и вторичный периоды, а далее после вторичного свежего или одной или нескольких атак вторичного рецидивного сифилиса наступает период клинической ремиссии (скрытого течения).

КЛАССИФИКАЦИЯ СИФИЛИСА

После инкубационного периода наступают:

• Первичный серонегативный сифилис;

• Первичный серопозитивный сифилис;

• Первичный скрытый сифилис;

• Вторичный свежий сифилис;

• Вторичный рецидивный (нелеченн