Бугорковый сифилид Гуммозный сифилид.

Весьма редким проявлением третичного сифилиса является поздняя третичная розеола Фурнье.

6. Морфологическим субстратом третичных сифилидов является инфекционная гранулема, описанная Рудольфом Вирховым (1821-1902) и состоящая из специфического набора клеток: лимфоидных, эпителиоидных, плазматических и гигантских клеток Пирогова-Ланганса. Характерной особенностью инфекционной гранулемы является заживление рубцом.

7. Третичные сифилиды характеризуются рядом особенностей:Представляют собой специфический клеточный инфильтрат (инфекционная гранулема), склонный к распаду и образованию рубцов.

Не сопровождаются островоспалительными явлениями. Характерна красновато-синюшная (медная) или красновато-бурая окраска.Высыпания не многочисленные, количество бугорков может исчисляться десятками, а гумм - единицами.

Могут располагаться как отдельно, так и группироваться друг с другом.Существуют длительно - от нескольких месяцев до нескольких лет (в отличие от них первичные и вторичные сифилиды существуют лишь несколько недель).

Характерны 2 пути разрешения: сухой (путем замещения инфильтрата рубцовой соединительной тканью) и язвенный (с распадом тканей и образованием язвы).Независимо от пути разрешения, сифилиды третичного периода оставляют после себя рубцы.

8. Реакция лимфатических узлов не выражена.

9. В сифилидах третичного периода сифилиса содержится небольшое число бледных трепонем, находящихся в глубине тканей. Поэтому микроскопическое исследование отделяемого третичных сифилидов в темном поле зрения, как правило, дает отрицательные результаты и на практике не применяется.

10. В отличие от первичного и вторичного периодов, поражающих преимущественно покровы тела, третичный сифилис приобретает облик «благонравных» заболеваний с частым вовлечением в процесс внутренних органов (сердечно-сосудистая система, легкие, печень, кости, ЦНС и др.).

11. Третичный период характеризуется высокой реактивностью трепонемных (РИТ, РИФ, ИФА, РПГА) и тенденцией к негативации классических серологических реакций с кардиолипиновым антигеном.

Бугорковый сифилид. Основным морфологическим элементом является бугорок: плотное полушаровидное бесполостное образование величиной с вишневую косточку или горошину, выступающее над уровнем окружающего кожного покрова на 1/3-1/4 часть своего объема. Окраска бугорка варьирует от темно-красной до багрово-синюшной (медно-красный цвет). Бугорок имеет четкие границы, гладкую блестящую поверхность. В дальнейшем на них могут появляться мелкие чешуйки, а при изъязвлении – корочки. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют либо умеренно выражены. Бугорки появляются толчкообразно, с небольшими перерывами, из-за чего нередко наблюдается ложный (эволюционный) полиморфизм. Бугорковые сифилиды расположены на сравнительно небольших участках кожи. Новые бугорковые элементы могут появляться, как среди старых элементов, так и только по их периферии, приводя к эксцентрическому росту очага.

Разновидности бугорковых сифилидов: Сгруппированный (s. tuberculosa agregatae);Диссеминированный (s. tuberculosa disseminate);Ползучий или серпигинирующий (s. tuberculosa serpigenosum);«Площадкой» (s. tuberculosa unnappae);Карликовый (s. tuberculosa nana).

Сгруппированный бугорковый сифилид - относится к наиболее часто встречающимся разновидностям бугоркового сифилида. По характеру расположения элементов его сравнивают с «выстрелом дробью с близкого расстояния». При этом имеющиеся высыпания отличаются сгруппированностью и изолированным расположением бугорков. Обычно количество бугорков достигает 30-40 (некоторые авторы описывают до 200 и более сифилидов).

Бугорки появляются толчкообразно, последовательными вспышками, и находясь на разных стадиях развития, создают "пеструю" картину ложного полиморфизма. В дальнейшем бугорки изъязвляются с образованием язв округлой формы, с ровными отвесными, несколько возвышающимися за счет инфильтрата краями. По заживлению язв формируются характерные «мозаичные» рубцы, являющиеся визитными карточками приобретенного сифилиса.

Между отдельными рубчиками имеются участки здоровой кожи («ячеистый» рубец). Новые бугорки никогда не появляются на месте образовавшихся рубцов, что является одним из важнейших дифференциально-диагностических признаков

Серпигинирующий (ползучий) бугорковый сифилид - выделяется в особую форму на основании специфического характера высыпаний. Характеризуется частыми повторными высыпаниями, причем новые высыпания зачастую соседствуют со старыми, т.е. бугорки здесь сливаются в один общий инфильтрат, при этом образуется валик из слившихся бугорков подковообразной, дельтовидной, гирляндообразной формы.

По форме распространения процесса различают две разновидности бугоркового сифилида:

эксцентрическая форма характеризуется тем, что по периферии имеются свежие очаги, а в центре - разрешение процесса; линейная форма напоминает движение "змейки".

Бугорковый сифилид «площадкой редко встречающаяся разновидность бугоркового сифилида, характеризуется тем, что отдельных бугорков не видно, т.е. они сливаются в так называемый бляшковидный (бляшкообразный) инфильтрат размером 6-8 см в диаметре округлой, овальной или неправильной формы, резко отграниченный от видимо здоровой кожи и возвышающийся над ней на 1 -2 см. Разрешение процесса либо по пути рубцовой атрофии, либо по пути язвообразования.

Карликовый бугорковый сифилид, или «третичные папулы» - получил свое название благодаря маленьким размерам составляющих его элементов, т.е. здесь бугорки более похожи на папулы и по размерам напоминают просяное зерно или средних размеров чечевицу. Бугорки обычно ветчинно-красного цвета, склонны к группировке, плотной консистенции и отличительной чертой этих сифилидов является то, что они регрессируют исключительно «сухим» путем с формированием едва заметной рубцевидной атрофии. Появляются, как правило, в позднем периоде заболевания, т.е. через 10-15 лет после начала заболевания, а иногда и через 30-40 лет.

При гистологическом исследовании бугорковых сифилидов наблюдается следующая картина: сифиломная гранулема залегает в сетчатом слое с поражением сосудов дермы, как поверхностных, так и глубоких, наблюдаются явления набухание эктимы вплоть до полного закрытия и облитерации сосудов с формированием инфекционной гранулемы. Коллагеновые волокна подвергаются атрофии (деструкции) и после разрешения инфильтрата наблюдается творожистый некроз, который в дальнейшем заменяется соединительной тканью.

Чаще всего бугорковые сифилиды третичного периода необходимо дифференцировать с туберкулезной волчанкой, туберкулоидным типом лепры, красными угрями, базалиомой, саркоидозом, эктиматозной пиодермией, варикозными язвами голеней, хронической язвенной пиодермией.

Для туберкулезной волчанки характерно более медленное течение патологического процесса. Бугорки более мягкие, тестоватой консистенции. Наблюдается положительный феномен зонда (положительный феномен проваливания зонда, положительный симптом Поспелова) - при надавливании пуговчатым зондом на инфильтрат составляющий бугорок зонд погружается в него полностью, вызывая некоторую болезненность. Длительно сохраняется ямка, нередко кровоточащая. Бугорки имеют желтовато-красный цвет, выявляется четкий феномен яблочного желе - при надавливании на бугорок предметным стеклом, бугорок приобретает буровато-коричневый цвет – цвет яблочного желе. Язвы, образующиеся при разрешении инфильтрата, носят обычно поверхностный характер и имеют подрытые края. Также для туберкулезной волчанки характерен «более молодой возраст» больных. Также при туберкулезной волчанке положительные туберкулиновые пробы, обнаружение возбудителя. Отмечаются положительные туберкулиновые пробы.

При туберкулоидном типе лепры высыпания тоже могут сопровождаться бугорковыми высыпаниями, но при лепре одним из ведущих симптомов является анестезия (отсутствие температурной, болевой и тактильной чувствительности) в очагах поражения, а также в 9-10 см вокруг них, отсутствие потоотделения.

Дифференциальному распознанию красных угрей помогает ряд симптомов, типичных для этого заболевания, островоспалительные явления в виде венчика гиперемии по периферии, папулезные и пустулезные элементы, себорейное состояние кожи лица и волосистой части головы, телеангиэктазии, частое нахождение клеща Demodex folliculorum.

Важным отличительным признаком, помогающим дифференцировать сифилид с базалиомой, является наличие в периферическом валике при базалиоме округлых, плотных блестящих узелков наподобие жемчужин.

Саркоидоз Бенье – Бека – Шамана. В отличие от бугорковых сифилидов при саркоидозе методом диаскопии можно выявить мелкие желто-золотистые пылевые точки («пылинки»). Вспомогательное значение имеет реакция, дающая положительные результаты у 75% больных с активным саркоидозом – внутрикожная проба с антигеном, приготовленным из пораженной ткани (A.K. Vein и R. Williams).

Эктима вульгарная. При эктиме патологический процесс сопровождается острыми воспалительными явлениями и болезненностью, что не характерно для бугоркового сифилида. Часто также развиваются лимфадениты, лимфангиты, иногда – флебиты, на коже – фликтены и фолликулы.

При язвах голени патологический процесс сочетается с варикозным расширением вен, тромбофлебитом. Нередко наблюдаются явления экземы, вторичное инфицирование с островоспалительными явлениями. Края язв, как правило, уплотнены, их дно покрыто серозно-гнойным отделяемым, грануляциями, отмечается резкая болезненность.

Края язв при пиодермии хронической язвенной в отличие от изъязвившихся бугорковых сифилидов подрытые и кровоточащие, их консистенция мягкая. Дно язв покрыто гнойным отделяемым и вялыми грануляциями. Вокруг очагов поражения имеются пустулезные элементы. Процесс сопровождается значительной болезненностью. Диагностике могу помочь серологические исследования крови.

Гуммозный сифилид С морфологической точки зрения гуммозный сифилид – это узел, развивающийся в гиподерме. В развитии гуммозного сифилида выделяют несколько периодов: образование и рост, размягчение, спаивание с кожей, изъявление, расплавление и отторжение гуммозного стержня с последующим рубцеванием. Возможно также сухое разрешение с оставлением рубцевидной атрофии или творожистое перерождение узла с последующей петрификацией.

Излюбленной локализацией гумм являются голени и голова, но они могут формироваться на любом участке кожи и слизистых оболочек Изолированные гуммы. Изолированные гуммы начинают появляться постепенно в виде одиночного округлой формы узла, плотного, безболезненного при пальпации, не спаянного с окружающей и не измененной на вид кожей. В дальнейшем кожа становится темно-красного цвета и гумма вскрывается одиночны отверстием с выделением вначале небольшого количества вязкой жидкости грязно-желтого цвета, затем происходит некроз и отторжение некротического стержня с образованием гуммозной язвы.

Гуммозные инфильтрации возникают самостоятельно либо в результате слияния нескольких гумм. Это очаги с резко отграниченными краями и стадийностью развития, присущей солитарной (изолированной одиночной) гумме. Образовавшиеся в нескольких местах изъязвления сливаются, образуя обширную язву с фестончатыми полициклическими краями. Язва заживает рубцом.

Фиброзные гуммы образуются в результате замещения гуммозного инфильтрата соединительной тканью, который в дальнейшем подвергается фиброзу с последующим отложением в нем солей кальция. При таких изменениях у передней и задней поверхности крупных суставов (коленных, локтевых) возникают «околосуставные узловатости» Джансельма-Лютца. Обычно они одиночные, реже наблюдаются 2-3 гуммы. Такие гуммы очень плотные, безболезненные при пальпации, подвижные, величиной от 2 до 8 см. Кожа над ними не изменена. Фиброзные гуммы устойчивы к специфической терапии и никогда не изъязвляются.

Осложнения гуммы:

• рожистое воспаление со склонностью к рецидивам,

• банальный воспалительный процесс с присоединением вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк),

• слоновость, элефантиаз (сдавление гуммозным инфильтратом лимфатических сосудов),

• кровотечения (разрушение гуммозным инфильтратом сосуда),

• остеомиелит (близость патологического процесса к костной ткани),

• гангренизация, фагеденизация.

При гангренизации и фагеденизации характерно распространение процесса вглубь и вширь. В этом случае иррадиация гумм может носить крайне опасный характер, что зависит от локализации гуммы. Воспалительный инфильтрат типа инфекционной гранулемы сначала располагается в подкожной жировой клетчатке, в последующем распространяется на кожу. Инфильтрат состоит из большого числа лимфоцитов, гистиоцитов, гигантских и эпителиоидных клеток. В сосудах отмечаются явления эндо-, мезо- и периваскулита. В центре инфильтрата – казеозный некроз. При фиброзных гуммах преобладает фиброзная ткань. Дифференцируют сифилитическую гумму (до изъязвления) с липомой или фибролипомой, которые обычно множественные, подкожные, с более мягкими узлами, размеры которых длительное время не изменяются или очень медленно увеличиваются, узлы имеют дольчатое строение, кожа над ними не изменена; с атеромой, которая в отличие от гуммы медленно прогрессирует, консистенция её плотноэластическая, границы четкие, иногда нагнаивается, содержимое её творожистое, запах зловонный; уплотненной эритемой Базена (туберкулез кожи индуративный). Это плотные слега болезненные узлы у молодых женщин или девочек, расположенные преимущественно на голенях; над очагами кожа застойно-синюшного цвета, иногда они изъязвляются. Реакция Манту положительная, КСР на сифилис – отрицательные.

Поражение слизистых оболочек при третичном сифилисе. На слизистых оболочках чаще развиваются диффузные гуммозные инфильтраты и гуммы, нежели бугорковые элементы. Типичные места – слизистая носа, твердого и мягкого неба, глотки и миндалин, языка.

Сифилиды слизистых оболочек отличаются более ярким цветом, заметной отечностью из-за более выраженных экссудативных явлений, что связано с большим количеством сосудов в подслизистой ткани.

Гуммы слизистой оболочки носа могут развиваться первично и иррадиируют с прилежащих участков. Инфильтрат формируется на границе костной и хрящевой ткани носовой перегородки, приводит к сужению просвета. Дыхание затрудняется. После изъязвления появляются корки, гнойное отделяемое, неприятный запах.

Гуммозные и бугорковые сифилиды твердого неба почти всегда иррадиируют на окружающие ткани (прежде всего на костную), разрушая их. Перфорация приводит к сообщению полости рта и полости носа. Изменяется фонация, пища изо рта попадает в полость носа. Гуммы мягкого неба бывают изолированными и в виде диффузной деформации, что может приводить при их регрессе к разрушению язычка, небной занавески. Возможно сращение небной занавески с глоткой.

Гуммы глотки и миндалин развиваются незаметно, они опасны иррадиацией в позвоночник и кровеносные сосуды. После заживления язв остаются лучистые (звездчатые) рубцы Гуммы языка встречаются довольно часто. Явления гуммозного глоссита могут быть в виде двух разновидностей:

1. Истинно гуммозный глоссит (узловой) - патологический процесс характеризуется образованием гумм языка, формируется в подслизистом слое. Это безболезненное образование плотноэластической консистенции, затрудняющее движение языка. В дальнейшем наблюдаются размягчение и изъязвление. Язва имеет округлую форму, плотные, слегка возвышающиеся края, неровное дно. При инволюции формируется рубец. Возможно также «сухое» разрешение гуммозного глоссита.

2. Диффузная гуммозная инфильтрация.

Вначале язык увеличивается в размерах, появляются болезненные эрозии, исчезают сосочки. Затем язык медленно уменьшается в размерах и приобретает деревянистую консистенцию, в результате этого затрудняется речь.

Весьма редким проявлением третичного сифилиса является поздняя третичная розеола Фурнье.

которая представляет собой крупные бледно-розовые пятна, располагающиеся в форме различных фигур, диаметром 10-15 см, преимущественно на боковой поверхности туловища. Субъективных ощущений не вызывает, существует долго (до 1 года и более).

 

69. ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС Возникает вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Частота заражения и тяжесть течения врожденного сифилиса зависят от длительности и активности сифилитической инфекции у беременной: чем свежее и активнее сифилис у матери, тем более вероятно неблагоприятное окончание беременности для ребенка.

С открытием серологической диагностики сифилиса в 1906 году Вассерманом был выдвинут закон Коссовича.

Закон Коссовича - сифилис чаще передается потомку в первые три года после заражения, причем наиболее опасными являются первый и второй год.

В 1932 году (Matzenauer) была сформулирована плацентарная теория, которая является общепризнанной в настоящее время - ребенка может заразить сифилисом только мать путем передачи инфекции через плаценту.

Внутриутробное поражение плода наступает на 5 мес. в связи с развитием плацентарного кровообращения.

Бледные трепонемы проникают в организм плода через плаценту тремя путями:

• в виде эмбола через пупочную вену (наиболее часто встречается);

• через лимфатические щели пупочных сосудов;

• с током крови матери через поврежденную токсинами трепонем плаценту (нормальная плацента непроницаема для бледных трепонем).

Сифилитическая инфекция, как правило, вызывает определенные изменения в плаценте: увеличение размеров, массы, изменение их соотношения до 1:3-1:4, в отличие от 1:5-1:6 в норме.

Гистопатология.

Наблюдается изменение сосудов и ворсинок, особенно зародышевой части плаценты, в частности ее центральной области. Характерно разрастание грануляционной ткани в области ворсинок, появление микроабсцессов, а также явления пери- и эндоартериитов, облитерация сосудов, периваскулярные инфильтраты. Все это ведет к нарушению питания, трофики, обмена веществ плода, что, в конечном счете, является причиной его гибели.

Классификация ВОЗ.

1. Сифилис плода;

2. Ранний врожденный сифилис (до 2 лет):

- активный;

- скрытый;

3. Поздний врожденный сифилис (после 2 лет):

- активный;

- скрытый.

Российская классификация.

1. Сифилис плода;

2. Ранний врожденный сифилис:

- сифилис детей грудного возраста (до 1 года);

- сифилис детей раннего детского возраста (от 1 года до 5 лет);

3. Поздний врожденный сифилис (после 5 лет).

Клинические проявления раннего врожденного сифилиса у новорожденного редко отмечаются раньше 2-6 –й недели жизни и в целом (за исключением некоторых особенностей) соответствуют вторичному периоду приобретенного сифилиса.

Серологические реакции в крови при раннем врожденном сифилисе, как правило, положительные.

Остеохондриты.

Характеризуются поражением костного аппарата, которые могут наблюдаться уже во внутриутробном развитии. Бледные трепонемы внедряются в остеогенную ткань на границе между хрящом и костью в области диафиза (зона роста, характеризующаяся обильным кровоснабжением).

Рентгенологически различают три степени остеохондритов:

1 ст. - характеризуется появлением между хрящом и костью белой или серовато-желтой полоски шириной не более 2 мм, в отличие от нормы 0,5 мм;

2 ст. - характеризуются увеличением этой полоски до 4 мм, происходит кальцификация кости в отличие от окостенения;

3 ст. - характеризуется шириной полоски 5 и более мм, при каких либо нагрузках возможны спонтанные переломы кости (чаще лучевые и бедренные). Проявления после такого перелома - псевдопаралич Парро: чувствительная функция сохранена, а двигательная отсутствует (при истинном параличе отсутствуют все виды чувствительности). При таких переломах ребенок выглядит очень характерно: конечность отведена (приведена) и при попытке произвести ей действие возникает резкая болезненность с адекватной реакцией ребенка.

Сифилитическая пузырчатка - возникает либо внутриутробно, и ребенок рождается с этим признаком, либо в первые дни его жизни. Наиболее излюбленная локализация: ладони и подошвы, на которых образуются плотные напряженные пузыри размером с горошину или вишню, расположенные на инфильтрированном основании, окруженные по периферии островоспалительным гиперемированным венчиком. При вскрытии пузырей образуется множество мясо-красных эрозий, экссудат которых содержит огромное количество бледных трепонем, поэтому можно сказать, что проявления сифилиса детей грудного возраста остро заразны.

Диффузная инфильтрация Гохзингера - обычно проявляется на 8-9 неделе после рождения, излюбленная локализация: ладони, подошвы, лицо и волосистая часть головы. Вначале появляется либо диффузная эритема, либо разбросанные эритематозные очаги, имеющие тенденцию к слиянию, в последствии на этом месте наблюдаются уплотнения кожного покрова, в частности на ладонях и подошвах кожа становится гладкой, инфильтрированной, ярко-красной, блестящей, складки сглаживаются, эластичность теряется и процесс заканчивается пластинчатым шелушением. Но наиболее характерно поражение в области лица. В процесс вовлекается область носового треугольника, периоральная область, область подбородка. Губы становятся утолщенными, отечными и в процесс может вовлекаться красная кайма губ вплоть до слизистых оболочек. В этом случае в результате крика ребенка из-за ригидности и инфильтрации кожного покрова возникают радиально расходящиеся ото рта трещины, которые при присоединении вторичной инфекции, как правило, приобретают язвенный характер и заживают грубыми рубцами - рубцы Робинсона- Фурнье (один из вероятных признаков позднего врожденного сифилиса).

Папулезные сифилиды. В большинстве случаев представлены эрозированными папулами в складках, в области гениталий, в анальной области(широкие кондиломы или гипертрофические папулы), а также ладонно-подошвенными папулезными сифилидами. Поражения глаз. Выявляются в форме хориоретинита, ирита, воспаления ресничного тела. Наиболее типичным является хориоретинит (хориоидит). При офтальмологическом исследовании обнаруживаются (преимущественно по периферии глазного дна) точечные пигментные очажки и мелкие светлые пятнышки (симптом «соль с перцем»).

 

70. Поздний врожденный сифилис возникает у больных, ранее имевших признаки раннего врожденного сифилиса, или у детей, у которых врожденный сифилис до этого ничем не проявлялся. Первые симптомы позднего врожденного сифилиса могут появиться через 2 года после рождения, хотя следует отметить, что проявления позднего врожденного сифилиса могут развиться гораздо позже (25-30 лет).

В 60% случаев поздний врожденный сифилис протекает латентно и диагностируется только на основании положительных серологических реакций.Симптомы позднего врожденного сифилиса отличаются разнообразием, поэтому все они разделены на признаки:

Достоверные признаки - Триада Гетчинсона: зубы Гетчинсона -гипоплазия жевательной поверхности верхних центральных резцов, вследствие чего шейка зуба становится шире его режущей кромки, на которой зачастую определяется полулунная (серповидная) выемка; паренхиматозный кератит - равномерное молочно-белого цвета помутнение роговой оболочки, особенно выраженное в центре, сопровождающееся светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, стойким снижением зрения ;сифилитический лабиринтит - лабиринтная глухота, чаще наблюдается в возрасте 6-15 лет и, как правило, обычно наступает внезапно, патологический процесс протекает в лабиринте с поражением слухового нерва, в него вовлекаются чувствительные рецепторы, нервные окончания вследствие чего наступает глухота (если появляется до того как человек научится говорить, то проявляется глухонемотой).

Вероятные признаки: сифилитический хориоретинит ( поражение сосудов глазного дна) - характерен симптом соли с перцем, т.е. неравномерное сужение сосудов сетчатки; саблевидные голени - в основе развития лежит реактивный остеопериостит (искривление голеней идет вперед); седловидный (козлиный, лорнетовидный) нос - либо один из исходов третьей степени сифилитического ринита, либо следствие какого-либо одиночного гуммозного процесса или резорбции носовой перегородки ;ягодицеобразный череп - лобные бугры выбухают вперед;

поражения зубов: зубы Муна (бутонообразные, бочкообразные, кисетообразные) - гипоплазия жевательных бугорков на поверхности первого маляра, напоминая конические отростки; щучий зуб (зуб Фурнье) - гипоплазия клыка, т.е. клык до половины своего размера выглядит нормально, а далее в него как бы вставлен тонкий конический отросток;

радиарные рубцы Робинзона-Фурнье вокруг губ и на подбородке;

Стигмы (дистрофии): признак Авситидийского - утолщение грудного конца ключицы в месте пересечения с первым ребром чащесправа;дистрофии костей черепа в виде «олимпийского лба»;«готическое» (высокое, стрельчатое) небо;

признак Дюбуа-Гиссара (инфантильный мизинец) - мизинец не достает дистальной фаланги безымянного пальца и слегка ротирован кнаружи; аксифоидия - отсутствие мечевидного отростка в груди;

диастема Гаше -широко расставленные верхние резцы; бугорки Карабелли - пятый (добавочный) бугорок на жевательной поверхности первого маляра; гипертрихоз - повышенное оволосение, более выраженное у женщин, наиболее характерный симптом - снижение волосистой части головы: граница волосистой части головы как бы стремится к бровям в виде клина;ракеткообразные ногти (признак Вишневского) - ногти на больших пальцах рук напоминают теннисную ракетку.