Методика применения топических кортикостероидов

Положительными сторонами наружного применения кортикостероидов являются выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, противоотечное, антипролиферативное действия на очаг поражения, которые быстро купируют патологический процесс и устраняют субъективные ощущения. Как правило, показаниями к их назначению являются хронические, тяжелопротекающие, резистентные к традиционному лечению дерматозы, а также острые воспалительные поражения кожи при необходимости достижения быстрого эффекта. Абсолютными противопоказаниями являются туберкулезные и сифилитические, а также вирусные поражения кожи.

Рациональное наружное применение кортикостероидных гормонов предполагает соблюдение ряда основных правил. Назначать топические кортикостероиды можно только с лечебной, но не с профилактической целью. Желательно применять их тогда, когда использование индифферентных средств не дало результата. Одномоментное назначение кортикостероида возможно на площадь, не превышающую 20% поверхности тела. Соблюдение данного требования особенно важно при лечении детей. Необходимо использовать лекарственную форму, соответствующую остроте воспалительного процесса и месту локализации очага поражения (лосьон, гель, крем, липокрем, мазь и т.д.). Предпочтительными считаются топические кортикостероиды пролонгированного действия, обладающие максимумом терапевтической эффективности при минимуме побочных явлений. целью профилактики местных осложнений кортикостероидной терапии запрещается использование фторсодержащих глюкокортикоидов у новорожденных и детей первых лет жизни, особенно в складках, в области лица, аногенитальной области. Что касается разведения фторированных кортикостероидов индифферентными средствами (детским кремом, кремом Унны и др.), часто практикуемыми дерматологами с целью уменьшения побочных эффектов, то в последнее время всё чаще высказывается точка зрения о вреде данной методики. Сторонники её полагают, что разведение топических глюкокортикостероидов может приводить к изменению стабильности систем, нарушению биологической доступности препаратов, снижению их терапевтической эффективности, плохой переносимости и микробному обсеменению. Не рекомендуется также применение у детей кортикостероидных гормонов под окклюзионные повязки. При наличии инфекционных осложнений необходима их санация до начала лечения кортикостероидами. Оптимальная длительность наружного применения глюкокортикостероидных гормонов – до 14 дней. При отсутствии эффекта по усмотрению врача использование топических кортикостероидов может быть продолжено до 3-4 недель или произведена смена кортикостероидного препарата.

В настоящее время известны различные методики применения топических кортикостероидных препаратов, которые во многом зависят от выраженности воспалительного процесса, площади поражения и длительности проводимого лечения.

1. Ежедневное (перманентное) одно- или двухкратное нанесение кортикостероидных наружных средств на очаг поражения. Рекомендуется для скорейшего достижения терапевтического эффекта, в начале лечения, чаще при острых поражениях кожи.

2. Интермиттирующая методика – использование глюкокортикостероидных препаратов через день или 2 раза в неделю. Целесообразно при большой площади поражения, а также при достижении значительного улучшения на завершающих стадиях лечения. Разновидностью указанной методики является так называемая «тандем-терапия». Она представляет собой чередующееся применение топического стероида и индифферентного наружного средства. Обычно утром назначается стероид, а во второй половине дня индифферентная мазь или косметическое средство. Данная методика позволяет уменьшить суммарное количество примененного стероидного средства при хронических дерматозах с большой площадью поражения кожи и тем самым снизить риск возникновения системных побочных явлений.

. Ступенчатое лечение. Методика используется при хронических распространенных дерматозах, когда производится поочередное нанесение кортикостероида на различные участки поражения кожи.

4. Штриховой или точечный метод нанесения кортикостероида. Кортикостероидный препарат наносится на очаг поражения в виде штрихов или отдельных точек в шахматном порядке. Данная методика позволяет значительно уменьшить количество примененного лекарственного средства при сохранении лечебного эффекта.

5. Метод нисходящей терапии. Большинством авторов считается целесообразным начинать лечение с сильных глюкокортикостероидов. По мере достижения клинического эффекта переходят на более слабые топические кортикостероиды. В случаях длительного лечения хронических дерматозов при наступлении значительного улучшения или клинической ремиссии нельзя сразу отменять используемое стероидное средство. С целью предупреждения синдрома отмены рекомендуется продолжение нанесения кортикостероида на очаг поражения в течение короткого времени с урежением аппликаций (через день, 2 раза и 1 раз в неделю).

На наш взгляд, соблюдение вышеизложенных правил применения топических кортикостероидов может значительно повысить эффективность наружного лечения стероидзависимых дерматозов и уменьшить вероятность возникновения побочных эффектов. Широкий спектр фармакологического действия, присущий кортикостероидным гормонам, обеспечивает высокую терапевтическую эффективность и в то же время является причиной развития местных и системных побочных эффектов. Это торможение синтеза глюкозаминогликанов, коллагена и эластина, исчезновение в эпидермисе клеток Лангерганса, а в дерме – тучных клеток, нарушение функционирования системы «гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников», а также подавление иммунных реакций. Выраженность как местных, так и системных побочных эффектов присуща в большинстве случаев препаратам, относящимся к классу сильных и очень сильных стероидов. Данное обстоятельство объясняется тем, что увеличение связи с цитозольными рецепторами и замедление метаболической инактивации кортикостероида, являющиеся причиной развития местных побочных эффектов, сопровождается, как правило, уменьшением связывания его с транскортином – белком, нивелирующим системное действие гормона. Побочное действие практически отсутствует у кортикостероидов 1-го класса и наиболее выражено у фторированных стероидов, что необходимо учитывать при проведении наружной терапии. В последнее время важную задачу сохранения высокой противовоспалительной активности при минимуме побочных эффектов наиболее успешно решают аналоги природных кортикостероидов и, в частности, преднизолона, которые сбалансированно влияют на экспрессию генов, не вызывают гибели чувствительных к ним клеток гипоталамуса и тимуса и тем самым предотвращают развитие местных и системных побочных явлений. Таким образом, можно отметить, что основными механизмами лечебного действия кортикостероидов являются противовоспалительный, сосудосуживающий и антипролиферативный эффекты. В свою очередь, длительное, неконтролируемое применение топических кортикостероидов может приводить к развитию не только местных, но и системных побочных явлений. Местные побочные явления: атрофия эпидермиса и дермы,гипертрихоз,замедление регенерации кожи,контактный дерматит,присоединение или обострение вторичной инфекции,пурпура,

стрии,телеангиэктазии,фолликулит, угри, акнеиформная сыпь,фторстероидный дерматит, периоральный дерматит,экзацербация дерматомикозов.

Системные побочные явления: артериальная гипертензия,задержка роста (у грудных и маленьких детей),катаракта, глаукома при длительном применении на кожу вокруг глаз,

пептические язвы желудка,синдром Иценко-Кушинга,стероидный диабет,

угнетение функции коры надпочечников.

 

27. Витамины.

Широко применяются в клинической дерматологии. Обычно используются как неспецифические лекарственные средства. Л.Н. Машкиллейсон относит витаминотерапию к патогенетическим методам лечения. Наряду с витаминами естественного происхождения наибольшее распространение получили синтетические аналоги витаминов или их изомеры (витамеры). Хорошо зарекомендовали себя кофакторы, оказывающие более быстрый терапевтический эффект. К числу витаминов ряд авторов условно относит некоторые пищевые и эндогенные факторы (рибоксин, липамид, фосфаден, оратат калия, обладающие высокой биологической активностью.

Жирорастворимые витамины. К ним относятся витамины А, Д, Е, К, а также ароматические ретиноиды (синтетические ароматические производные ретиноевой кислоты). Ароматические ретиноиды (этретинат, тигазон, ацитретин) используются для лечения хронических упорно протекающих дерматозов с нарушениями ороговения (псориаз, красный плоский лишай, ихтиоз, кератозы и кератодермии и др.), а также для лечения тяжелых форм угревой болезни (роаккутан, изотретиноин). Необходимо учитывать ряд побочных явлений при применении ретиноидов, и в частности гепатотоксическое и нефротоксическое действие, а также эмбриотоксический и тератогенный эффект. Местное лечение ретиноидами применяется при ограниченных и не тяжелых формах угревой болезни. Для местного лечения используют адапален (дифферин). Крем или гель дифферин назначают 1 р/сут. перед сном в течение 2-3 мес. Из побочных эффектов возможно временное раздражение и сухость кожи, проходящие после отмены препарата.водорастворимые витамины

К ним относятся витамины группы В (витамины В1, В2, В6, В9, В12, С, Р, РР).

В настоящее время чаще используются различные витаминные комплексы.

комплексы водорастворимых витаминов: нейромультивит, беплекс.

комплексы жирорастворимых витаминов:рыбий жир.

комплексы жирорастворимых и водорастворимых витаминов мультитабс актив, мультитабс беби, мультитабс интенсив и др.комплексы витаминов с микроэлементами

витрум, ревалид. поливитаминные препараты гексавит, мульти-табс, витрум, геровит, компливит, супрадин и др.

 

18. НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕРМАТОЗОВ Представляет собой специфический метод терапии кожных заболеваний. Непосредственное воздействие на очаг поражения лишь условно может рассматриваться как чисто местное лечение, поскольку при наружном лечении оказывается и общее воздействие на организм через нервно-рецепторный аппарат, а также посредством всасывания через кожу. Наружное лечение может быть самостоятельным методом терапии заболеваний кожи или является частью их комплексного лечения.

Цели наружной терапии: Этиологическая терапия для устранения причины заболевания (чесотка, вшивость, пиодермиты, микозы и др.)

Патогенетическая терапия, направленная на механизмы развития заболевания (аллергические, иммунные реакции в коже), устранение патологических изменений в коже. Симптоматическая терапия для устранения субъективных ощущений.

Защита кожи от раздражающих воздействий внешних факторов (аллергенов, УФЛ, высоких и низких температур, влаги и др.)

Восстановление физиологических функций кожи (водно-липидной мантии и др.)

Для целей наружной терапии используются лекарственные формы для наружного применения, а также вводимые в них различные фармакологические средства.

Лекарственные формы, употребляемые для наружной терапии, оказывают терапевтическое действие благодаря своим физическим свойствам (физическому состоянию). Добавляемые в них фармакологические средства, усиливают лечебный эффект и определяют направленность местного воздействия.

В качестве основ употребляют индифферентные в химическом отношении жидкости, порошки и жиры (масла) – однофазные формы и их различные комбинации, приводящие к образованию 2- и 3-фазных форм.

Оптимальная лекарственная основа (форма) должна быть:

Индифферентной (по-возможности бактерио- и фунгистатической).

Химически стабильной, хорошо отдающей лекарственное вещество.

Не токсичной, не раздражающей кожу, не аллергенной.

Легко и равномерно наноситься на кожу или легко удаляться с нее.

Гомогенной и приемлемой в косметическом отношении.

При выборе наружной терапии необходимо провести:

Осмотр и оценку кожи больного.Оценить характер морфологических изменений, степень их выраженности, локализацию и площадь поражения. Выбрать лекарственное средство с учетом механизма действия. Правильно выбрать лекарственную форму от которой зависит глубина проникновения лекарственного средства. Кроме того, лекарственная форма сама по себе оказывает лечебное действие за счет ее физических свойств.

Выбор лекарственной формы определяется:о выраженностью остроты воспалительного процесса в коже.о распространенностью патологического процесса

o локализацией поражения (гладкая кожа, складки, участки покрытые волосами, участки с утолщенным роговым слоем, кожа лица, ягодиц, гениталий).

o Проводить (при необходимости) фармакологическую пробу для определения переносимости наружного средства.

o Соблюдать последовательность применения и проводить смену лекарственных форм в зависимости от динамики кожного процесса.

o Необходимо учитывать индивидуальные топические и возрастные особенности кожи.

o Необходимо учитывать резорбтивное действие лекарственных веществ.

o В амбулаторной практике следует избегать резко пахнущих и загрязняющих белье наружных средств, а также чрезмерное использование анилиновых красителей.

o При необходимости провести подготовку (очищение кожи) очага поражения перед началом наружной терапии. Следует очистить очаг поражения от гноя, корок, чешуек, остатков ранее использованных препаратов, которые могут раздражать кожу и препятствовать контакту с ней новых лекарственных веществ. Для этого кожу в очаге поражения очищают марлевым тампоном, обильно смоченным любым растительным или минеральным маслом.

o