Отличительные признаки внематочной беременности и аппендицита

Внематочная беременность	Аппендицит
1. Признаки беременности налицо	1. Признаков беременности нет
2. Кровяные мажущиеся выделения, резкая схваткообразная боль, часто со-провождающаяся обморочным состоя-нием, тошнота и рвота слабо выраже-ны или отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная, редко выше 38 °С	2. Кровянистые выделения отсутству-ют. Боль не такая острая, тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка
3. Напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено, часто совсем отсутствует, френи-кус-симптом налицо или отсут­ствует	3. Напряжение мышц передней брюшной стенки всегда выражено, особенно справа. Симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга положительные. Френикус-симптом, как правило, отсутствует
4. Характерный габитус больной, резкая бледность лица, нередко об­морочное состояние, синюшность губ и ногтей	4. Больная находится чаще в состоянии возбуждения (покрасневшее лицо)
5. Лейкоцитоза нет. Картина кро­ви обычная для вторичной анемии	5. Обычно наблюдается лейкоцитоз. Картина красной крови не изменена
6. Матка часто увеличена, задняя часть свода влагалища опущена, выпячена, в ней часто определяется тестоватость или через боковую часть свода пальпи-руется низко расположенная, малопод-вижная, нередко болезненная опухоль	6. Матка и придатки в норме. Свод свободный. Инфильтрат располагается значительно выше, над паховой связкой, и обычно через влагалище трудно достигается и не ограничивает подвижности матки
7. Показатели СОЭ, как при маточ­ной беременности	7. СОЭ увеличена
8. При пункции задней части свода влагалища получают жидкую кровь	8. При пункции задней части свода влагалища кровь отсутствует
9. Наблюдается отхождение децидуальной оболочки	9. Децидуальная оболочка не отходит

 

В настоящее время для дифференциальной диагностики используют лапароскопию.

Большое значение для установления правильного диагноза имеет определение хорионического гонадотропина, который при аппендиците отсутствует, а также УЗИ.

Что касается врачебной тактики при внематочной беременности, то она однозначна. Как только установлен диагноз, необходимо произвести хирургическое вмешательство.

Характер оперативного вмешательства определяется: степенью кровопотери, общим состоянием больной, локализацией плодного яйца, наличием патологических изменений в беременной и противо­положной маточных трубах, возрастом больной и ее желанием иметь беременность в будущем.

При разрыве маточной трубы и массивной кровопотере при трубном аборте большое значение в оказании срочной помощи имеют фактор времени, а также хорошая организация работы, четкость, быстрая реакция и правильно проводимые мероприятия как анестезиологом-реаниматологом, так и акушером-гинекологом. В первую очередь нужно вывести больную из шока и при относительной ста­билизации состояния выполнить лапаротомию. При массивной кровопотере нужно быстро выполнить операцию, поэтому удаляют беременную маточную трубу. После остановки кровотечения путем наложения зажимов на маточный конец трубы и мезосальпинкс темп операции может быть более замедленным. Необходимо восполнить кровопотерю. После выведения больной из шока можно продолжать операцию. При этом отсекают маточную трубу и зажимы заменяют лигатурами.

Операцию сальпингоэктомии производят также при отсутствии массивного внутреннего кровотечения, когда имеются значительные изменения беременной маточной трубы, а также при старой внематочной беременности с наличием деструктивных изменений в маточной трубе. При поражении яичника последний резецируют.

Органосохраняющие операции выполняют при наличии следующих условий: удовлетворительное состояние больной при небольшой кровопотере, а также состояние больной, которое не препятствует при последующей беременности донашиванию плода и родам; желание женщины сохранить репродуктивную функцию.

Среди современных методов лечения трубной беременности выделяют медикаментозный и эндохирургический. Однако медикаментозная терапия целесообразна только при прогрессировании трубной беременности (3-8% всех случаев внематочной беременности). В связи с этим эндохирургия представляет собой преимущественный метод лечения.

Реже встречают интерстициальную трубную, яичниковую, в рудиментарном роге матки и брюшную (первичную и вторичную) беременности.

Интерстициальная беременность чаще всего прерывается в сроке после 12—14 нед и до возникшей катастрофы обычно не диагностируется, так как ее течение очень напоминает обычную маточную беременность. Интерстициальная беременность прерывается по типу наружного разрыва маточного отдела трубы, сопровождается выраженным болевым синдромом, наступившим внезапно, потерей сознания, острой массивной кровопотерей. Окончательный диагноз ставят на операционном столе. Часто развивается геморрагический шок. Оперативное вмешательство состоит в иссечении угла беременной матки с маточной трубой и тщательном ушивании раны матки.

Яичниковая беременность встречается очень редко и может локализоваться на поверхности яичника и внутри фолликула. Прогрессирующая яичниковая беременность почти никогда не диагностируется, а прерывание ее сопровождается внутренним кровотечением различной степени. При помощи традиционных методов обследования можно поставить диагноз нарушенной беременности, а локализацию ее устанавливают путем лапароскопии или чаще во время лапаротомии (с последующим гистологическим исследованием макропрепарата). Объем оперативного вмешательства определяется степенью повреждения яичника (от резекции до полного удаления придатков матки).

Как казуистика встречается беременность в рудиментарном роге матки. Прогрессирующая беременность в рудиментарном роге матки почти никогда не диагностируется. Правда, в пользу этого состояния свидетельствуют несоответствие размеров матки и срока беременности, отклонение матки в сторону и наличие опухолевидного образования с перетяжкой между ним и телом матки. Информативными являются данные УЗИ и лапароскопии. Чаще диагностируется нарушенная беременность в рудиментарном роге матки, причем диагноз обычно устанавливают во время операции, которая предпринимается по поводу внутреннего кровотечения и болевого синдрома. Операция состоит в удалении рудиментарного рога матки с маточной трубой и наложении швов на боковую стенку матки. Брюшная беременность, первичная или вторичная, встречается крайне редко. Первичная прогрессирующая беременность практически не диагностируется и протекает клинически по типу нарушенной трубной беременности. Вторичная брюшная беременность в основном возникает в связи с имплантацией плодного яйца, попавшего в брюшную полость после разрыва маточной трубы или трубного аборта. Чрезвычайно редко брюшная беременность может донашиваться до больших сроков, что представляет огромную опасность для жизни больной. Плод при этом чаще бывает нежизнеспособным, с наличием уродств и пороков развития, хотя описаны случаи, когда во время операции извлекали доношенных жизнеспособных младенцев.

Характерными для брюшной беременности являются очень болезненные шевеления плода, неправильное положение плода, прощупывание мелких его частей непосредственно под брюшной стенкой, смещение шейки матки в сторону. При УЗИ не прослеживаются стенки матки вокруг плодного пузыря. Следует отметить, что все эти признаки не являются достаточно информативными и правильный диагноз поставить трудно.

Лечение брюшной беременности независимо от ее срока состоит в хирургическом вмешательстве, объем которого определяют только во время операции. Чаще всего плодное яйцо имплантируется на брюшине в маточно-прямокишечном углублении. При брюшной беременности малых сроков плодное яйцо удаляют и в области его прикрепления накладывают несколько швов на кровоточащие сосуды. Технически сложной является операция при больших сроках брюшной беременности, когда ворсины хориона внедряются глубоко в окружающие ткани. Объем хирургического вмешательства в этих ситуациях очень большой (иссечение плацентарной площадки после удаления плодного яйца, экстирпация матки, резекция кишки, удаление большого сальника и др.).

Апоплексия (разрыв) яичника, внезапно наступившее кровоизлияние, котороесопровождается нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5—2,5 % гинекологических больных.

Беременность, менструация, половое возбуждение всегда вызывают гиперемию органов малого таза и могут вызвать апоплексию яичника. Незначительное кровотечение в яичник при разрыве фолликула наблюдается при овуляции и редко сопровождается какими-либо клиническими симптомами. При некоторых нарушениях нейровегетативной и эндокринной систем повышается секреция лютеинизирующего гормона гипофиза, что усиливает физиологическое кровоизлияние в яичник и может привести к его апоплексии. Развитию последней способствуют застойная гиперемия, варикозное расширение или склероз сосудов, а также склеротические изменения в строме яичника. Изменение сосудов и ткани яичника является результатом предшествующего патологического процесса, чаще всего воспаления придатков матки, нередко связанного с аппендицитом. Кровотечению из яичника предшествует образованию гематомы в его тканях, которая вызывает резкую боль, обусловленную повышением внутриовариального давления. Затем может произойти разрыв ткани яичника. Даже при небольшом отверстии (не более 1 см) развивается значительное кровотечение. Кровотечение может начаться из отверстия, оставшегося после предыдущей овуляции. При микроскопическом исследовании выявляют характерные для апоплексии яичника очаги кровоизлияний в его ткани. Апоплексии яичника предшествуют травма, физическое перенапряжение, бурное или прерванное половое сношение. Однако апоплексия может произойти и в состоянии полного покоя и даже во сне.

Апоплексия яичника чаще всего бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Источником кровотечения является желтое тело или его киста. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности.

Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20-35 лет. Чаще поражается правый яичник. Заболевание сопровождается внутрибрюшным кровотечением и болью. В зависимости от того, какой из симптомов преобладает, выделяют анемическую, болевую и смешанную формы заболевания.

Заболевание начинается остро. Внизу живота внезапно появляется очень сильная боль, которая локализуется, как правило, на стороне поражения. Боль часто иррадиирует в прямую кишку, бедро или поясницу. При осмотре обнаруживают напряжение передней брюшной стенки, резко выраженный симптом раздражения брюшины. При перкуссии в брюшной полости может определяться жидкость. Наличие ее подтверждается также УЗИ. При обильном кровотечении отмечают френикус-симптом, развивается коллапс. Приступ нередко сопровождается тошнотой и рвотой, а также обморочным состоянием. Температура тела остается нормальной.

При влагалищном исследовании при наличии небольшой гематомы пальпируют увеличенный, резко болезненный яичник шаровидной формы и мягкой консистенции. При более сильном кровоизлиянии пальпируют образование, которое напоминает кисту яичника. Матка, как правило, не увеличена. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и осмотра больной. Большую помощь в диагностике оказывают такие методы, как УЗИ, лапароскопия, пункция через заднюю часть свода влагалища.

Апоплексия яичника развивается внезапно, на фоне полного благополучия, чаще в середине менструального цикла. В отличие от трубной беременности, задержки менструации и признаков беременности у больной нет. Наружное кровотечение, как правило, отсутствует, реакция на хорионический гонадотропин отрицательная. В отличие от аппендицита температура тела нормальная или субфебрильная, нарастания лейкоцитоза не отмечается, признаки раздражения брюшины возникают позднее, чем при аппендиците. Апоплексия яичника нередко сочетается с трубной беременностью, острым аппендицитом. Возможна также двусторонняя апоплексия яичников.

Лечение оперативное. При значительном кровотечении в неясных случаях показана операция — чревосечение, резекция или ушивание яичника. Яичник следует удалять только при массивном кровоизлиянии. При разрыве желтого тела яичник ушивают, не производя резекцию, иначе беременность прервется.

Перекрут опухолей придатков матки. Одной из причин возникновения острого живота является перекрут ножки опухоли яичника, хотя может произойти перекрут ножки любой опухоли половых органов женщины (фиброматозного узла, маточной трубы и даже неизмененного яичника). Провоцирующими моментами могут служить физическое напряжение, резкая смена положения тела, половое сношение. Перекрут опухоли может наступить во время беременности и в послеродовой период.

Во время перекрута ножки опухоли нарушаются кровообращение, питание опухоли, в результате чего возникают характерные симптомы. Интенсивность нарушения кровообращения при перекруте ножки подвижного образования зависит от величины угла перекрута и быстроты его развития. Различают полный (свыше 360˚С) и частичный перекрут.

Клиническая картина в значительной степени зависит от быстроты перекрута и его степени. Если перекрут происходит медленно, то вначале нарушается ток крови по тонкостенным, венозным сосудам, а по артериям кровь продолжает поступать, в результате чего в опухоли образуется венозный застой. Опухоль увеличивается в размерах, в ней происходят кровоизлияния, она приобретает темно-красный, а затем коричневый цвет. При прогрессировании перекрута опухоли нарушается также артериальный кровоток и наблюдается некроз опухоли, что приводит к перитониту. Для постановки диагноза важным является анамнез с указанием на наличие опухоли придатков матки, боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу. Иногда боль носит приступообразный характер, появляются тошнота, рвота, задержка газов и стула. Появляется беспокойство, во время боли выступает холодный пот, учащается пульс, температура тела вначале нормальная, затем становится субфебрильной. Живот при осмотре вздут, часто определяется выбухание на больной стороне, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, т.е. возникает картина острого живота.

При бимануальном влагалищном или ректальном исследовании в области придатков матки пальпируется опухолевидное образование шаровидной формы, тугоэластической консистенции, резко болезненное. Придатки с противоположной стороны и матка не изменены. В большинстве случаев бимануальное влагалищное исследование затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины. Большую помощь в диагностике перекрута опухоли придатков матки оказывают УЗИ и исследование крови в динамике (нарастание лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли придатков матки нужно проводить с нарушенной внематочной беременностью, острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, острым воспалением придатков матки.

Во всех случаях для дифференциальной диагностики необходимо тщательно собрать анамнез.

При перекруте ножки опухоли придатков нет признаков беременности в отличие от внематочной беременности; отсутствуют нарушения менструального цикла, отрицательная реакция на хорионический гонадотропин, данные УЗИ указывают на наличие опухоли в области малого таза. Информативной также является пункция через заднюю часть свода влагалища.

Что касается дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, то здесь особое значение приобретает тазовое расположение червеобразного отростка с наличием характерного симптомокомплекса. Заболевание начинается так же, как и обычный аппендицит, но болезненность в правой подвздошной области может отсутствовать. Боль локализуется над лобком и слева от него. Характерны дизурические явления и задержка мочи. Правильной диагностике помогает влагалищное исследование, при котором определяется опухоль придатков матки, а также УЗИ.

При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли придатков матки и острой кишечной непроходимостью следует помнить, что оба эти состояния начинаются внезапно и остро. Боль бывает очень сильной, вплоть до шокового состояния, пульс частый, слабого наполнения, появляется бледность кожи. При острой кишечной непроходимости наблюдаются местный метеоризм, неравномерное вздутие живота, его асимметрия. В результате сокращения мышц кишки удается пропальпировать уплотненный ее участок вследствие невозможности продвижения кишечного содержимого. Газы при этом не отходят, стул отсутствует, бывают тошнота и рвота. Указанные симптомы, а также данные влагалищного исследования и УЗИ, которые исключают опухоль половых органов, помогают поставить правильный диагноз.

Перекрут ножки опухоли придатков необходимо дифференцировать с острым воспалением внутренних половых органов. Здесь большое значение имеет анамнез с указанием на наличие воспаления половых органов. Кроме того, при влагалищном исследовании воспалительная опухоль локализуется возле угла матки, образуя с ней общий конгломерат плотной консистенции, матка часто ограничена в подвижности или совсем неподвижна, болезненна. Перекрученная ножка опухоли яичника имеет более правильную форму, четкие контуры, тугоэластическую консистенцию. При остром животе на почве острого воспаления придатков матки отмечаются лихорадка, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в то время как в начальной стадии перекрута ножки опухоли яичника обычно этого не бывает. Более точную информацию дает УЗИ.

При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли яичника и почечной коликой следует учитывать наличие почечнокаменной болезни и пиелонефрита. Для почечной колики характерен следующий симптомокомплекс: острая боль, которая сначала появляется в области поясницы, а затем распространяется кпереди по ходу мочеточников, отдает в наружные половые органы, иногда сопровождается позывами к мочеиспусканию. Симптом Пастернацкого положительный, при исследовании первой порции мочи можно обнаружить свежие эритроциты, а затем — выщелоченные (при мочекаменной болезни) и лейкоциты (при пиелонефрите). Подтверждают диагноз данные УЗИ.

Перекрут ножки опухоли придатков матки представляет большую опасность для жизни больной. При подозрении на это состояние больная должна быть срочно госпитализирована, а при подтверждении диагноза немедленно оперирована. Операция заключается в чревосечении и удалении перекрученной опухоли. Не рекомендуют раскручивать ножку опухоли во избежание эмболии и распространения инфекции.

При перекручивании придатков матки (маточной трубы или маточной трубы вместе с яичником) наблюдается та же симптоматика, что и при перекруте опухоли яичника. Наблюдается картина острого живота, которая вынуждает к срочному хирургическому вмешательству.

Некроз фиброматозного узла происходит в результате нарушения кровоснабжения опухоли в связи с перекрутом, перегибом, сдавлением фиброматозных узлов. У женщин при беременности некроз фиброматозного узла возникает вследствие нарушения гемодинамических процессов. При этом происходит нарушение кровообращения в опухоли, некроз с последующим расплавлением ткани. Различают сухой, влажный и красный типы некроза фиброматозного узла. При сухом некрозе процесс развивается медленно, постепенно образуется сморщенная некротизированная ткань с пещеристыми полостями. При влажном некрозе происходит омертвение ткани с образованием различного размера кистовидных полостей. При красном некрозе обычно отмечается нарушение кровообращения в капсуле опухоли и по периферии, и некротизированная ткань приобретает красный цвет.

Вначале некроз протекает асептично, затем присоединяется инфекция, которая проникает гематогенным или лимфогенным путем. Присоединение инфекции чревато развитием перитонита.

Некроз фиброматозного узла сопровождается острой болью в животе, которая развивается постепенно, высокой температурой тела, повышением лейкоцитоза. Возможны тошнота и однократная рвота. При пальпации обнаруживают болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота, положительные симптомы раздражения брюшины. При бимануальном исследовании выявляется увеличение матки, один из узлов которой резко болезненный. Данные трансвагинальной эхографии позволяют уточнить диагноз.

Во всех случаях некроза фиброматозного узла показано хирургическое вмешательство. Женщинам в возрасте старше 40 лет, особенно рожавшим, показаны операция экстирпации матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости и антибактериальная терапия в послеоперационный период. В редких случаях, когда имеется некроз субсерозного фиброматозного узла на тонком основании, у женщин, которые заинтересованы в последующей беременности, допустимы консервативная миомэктомия с дренированием брюшной полости и антибактериальная терапия после операции.

Если некроз фиброматозного узла наступил во время беременности, то лечение начинают с консервативных методов (спазмолитические, улучшающие реологические свойства крови, токолитические препараты в сочетании с антибактериальной терапией и десенсибилизирующими средствами). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2—3 дней показано хирургическое лечение. Консервативную миомэктомию выполняют только при наличии субсерозных узлов. Если во время операции обнаружено нарушение кровоснабжения интрамуральных фиброматозных узлов, то показано удаление беременной матки. В послеоперационном периоде после энуклеации фиброматозных узлов показана интенсивная токолитическая терапия и лечение, направленное на предупреждение инфекционных осложнений.

Перфорация матки происходит при искусственном аборте, при удалении остатков плодного яйца в случае самопроизвольного или криминального аборта, во время диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки, гистероскопии, при введении внутриматочных контрацептивов.

Перфорация матки может наступить на любом этапе операции: при зондировании, во время расширения шеечного канала, при опорожнении полости матки. Перфорация может быть неосложненной, без повреждения соседних органов, и осложненной, с травмированием кишечника, мочевого пузыря, сальника, придатков матки и др.

Самым редким и легким является повреждение стенок матки во время зондирования, так как оно не сопровождается внутренним кровотечением и ранением смежных органов. Чаще матка травмируется при расширении шейки матки, и перфорационное отверстие обычно локализуется в надвлагалищной части шейки матки, пере­шейке и нижнем сегменте матки. При этой локализации перфорации чаще наблюдается внутреннее кровотечение или гематома между листками широкой связки матки. Перфорации расширителями Гегара способствует резкий перегиб тела матки кпереди или кзади.

Наиболее частые и опасные виды перфорации матки возникают во время неправильных манипуляций кюреткой и абортцангом. В этих случаях перфорационное отверстие располагается в верхних отделах матки и рана может иметь различные размеры, особенно, если осложнение своевременно не распознано и врач продолжает проводить дальнейшие манипуляции.

Перфорацию матки можно заподозрить, если инструмент внезапно уходит на большую глубину в брюшную полость, не встречая сопротивления со стороны стенок матки. В этом случае необходимо приостановить манипуляцию и, не извлекая инструмента из матки, попытаться прощупать конец его через брюшную стенку. Бывают случаи нераспознанной перфорации матки во время операции. При этом установлению диагноза помогает динамическое наблюдение за больной после операции выскабливания слизистой оболочки полости матки. Признаки внутреннего кровотечения или перитонеальные симптомы являются основанием для соответствующего обследования и постановки правильного диагноза.

При установленном диагнозе перфорации матки во всех случаях показано чревосечение, объем которого зависит от размеров перфорационного отверстия.

Если размер перфорационного отверстия небольшой, то через него производят выскабливание слизистой оболочки полости матки, затем иссекают края перфорационной раны и послойно ушивают ее края. При наличии больших или множественных повреждений стен­ки матки, особенно с образованием гематом в околоматочной клетчатке, производят надвлагалищную ампутацию матки или даже ее экстирпацию. Если одновременно с перфорацией матки обнаруживается травма смежных органов (мочевого пузыря, кишки), то необходимо прибегнуть к помощи соответствующих специалистов, которые владеют техникой операции на поврежденных органах.

Необходимо отметить, что перфорация матки может быть обусловлена ВМК (внутриматочной контрацепции). Такое осложнение возможно во время введения ВМК или происходит в отдаленный период спонтанно.

Диагноз перфорации матки при введении контрацептива установить трудно. Подозрением на перфорацию является резкая боль, которая возникла во время введения ВМК или же сильная схваткообразная боль внизу живота, не прекращающаяся после введения ВМК на протяжении нескольких дней. Вторичную или запоздалую перфорацию матки можно заподозрить, если после введения ВМК спустя длительный период времени отмечается постоянная нерезкая боль в нижних отделах живота, отсутствует нить во влагалище. Характерные признаки внутреннего кровотечения появляются нечасто, симптомы раздражения брюшины могут наблюдаться, но возникают поздно, при влагалищном исследовании нет четкой картины, которая характеризует перфорацию. В этих случаях неоценимую информацию дают УЗИ, гистеро- и лапароскопия.

После постановки диагноза перфорации матки и внедрения ВМС (внутриматочного средства) за ее пределы показано хирургическое вмешательство. Во время операции удаляют ВМС, тщательно осматривают матку и если нет выраженных воспалительных изменений в миометрии, то орган сохраняют. При обнаружении некротических и воспалительных изменений в миометрии, наличии пролежней ставят вопрос об удалении матки.

Правильный диагноз воспалительных заболевания половых органов может быть поставлен, если наряду с данными анамнеза (прерывание беременности, диагностическое выскабливание, метросальпингография, операции на половых органах и т.д.) принимаются во внимание результаты физикального исследования, а также ряд клинико-лабораторных симптомов. Характерным симптомокомплексом являются боли в нижних отделах живота, двустороннего, нарастающего характера. Боли возникают в конце менструации или на 3-4-е сутки после вмешательства. Отмечается лихорадка, дизурические расстройства. Это помогает дифференцировать острые воспалительные заболевания половых органов (ОВЗПО) от аппендицита и внематочной беременности. При объективном исследовании: тахикардия, незначительное напряжение мышц над лоном, болезненность при пальпации в подвздошных областях. При формировании тубовариального абсцесса боли становятся интенсивными, появляются признаки интоксикации: сухость во рту, обложенный, сухой язык, тахикардия. Живот умеренно вздут, отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки. Наблюдается раздражение брюшины, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга, вялая перистальтика кишечника. При гинекологическом исследовании отмечают гнойные выделения из цервикального канала, «положительный» симптом Промтова, отечные, увеличенные, болезненные при пальпации придатки матки. Лабораторно: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, снижение альбумин-глобулинового коэффициента. В 55,4-64% у женщин с гнойным поражением придатков матки встречается мочевой синдром (протеин-, лейкоцит-, эритроцит-, цилиндрурия).

Дифдиагноз следует проводить с острым аппендицитом и эктопической беременностью.

 

	ОВЗПО	Аппендицит	Внематочная беременность
1. Болевой синд-ром	боли двусторонние, локализуются в области придатков матки	боли возникают в эпигастрии и посте-пенно смещаются в правую подвздош-ную область	болевой синдром появляется на фоне задержки менструации
2. Симптомы раз-дражения брю-шины	слабо положительный	резко положитель-ный симптом Щет-кина-Блюмберга, а также другие ап-пендикулярные симптомы (Ровзин-га, Ситковсокого, Воскресенского, Образцова)	слабо положи-тельный симптом Щеткина-Блюм-берга, отсутствуют аппендикулярные симптомы
3. Мышечная защита	небольшое напря-жение мышц над лоном	мышечная защита в правой подвздош-ной области	мышечная защита в месте локализа-ции, эктопической беременности
4. Перистальтика кишечника	вялая	не изменена	не изменена
5. Лихорадка	характерна	не характерна	наблюдается редко
6. Дизурия	характерно	не характерна	иногда встречается
7. Нарушение менструального цикла	характерно	не характерно	характерно
8. Лейкоцитоз	высокий в самом начале заболевания	невысокий вначале с последующим нарастанием (поча-совый прирост)	отсутствует или менее выражен
9. Влагалищное исследование	придатки утолще-ны, болезненны при пальпации с двух сторон	придатки не изменены	изменены придат-ки с одной сторо-ны (утолщены, болезненны при исследовании)
10. Пункция заднего свода	гнойная, мутная, серозная жидкость	пунктат отсутствует	жидкая, несвора-чивающаяся кровь

Из инструментальных исследований, подтверждающих диагноз используется: ультразвуковое исследование, трансвагинальная эхография, компьютерная томография, диагностическая лапароскопия.

При наличии у больной распространенного перитонита альтернативы в выборе методе лечения нет: показано срединное чревосечение с ликвидацией очага воспаления, дренированием брюшной и тазовой полостей и комплексом необходимых консервативных мероприятий.

Литература

1. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. «Пантори» Москва, 2000. — С. 200-205.

2. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. Москва, 2001. — С. 139-145.

3. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология. М.: Медиа Медика, 2001. — С. 206-208.

4. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология (учебник). ГЭО-ТАР-МЕД, 2004. — 408 с.

5. Степанковская Г.К., Венцковский Б.М. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии. Київ “Здоров`я”, 2000. – С. 559-592.

6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клинические лекции по акушерству и гинекологии // «Медицина», Москва, - 2004. – С. 514-542.

7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М. Абдоминальная хирургия в гинекологии (руководство). Москва, ММА им. И.М. Сеченова, 2002. — 121 с.

8. Штыров С.В. Лапароскопическая хирургия при «остром животе» у гинекологических больных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002. — С. 86-90.

Планирование семьи.

Современные методы контрацепции.

 

По определению ВОЗ (1970) термином «планирование семьи» называют те или иные виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов:

1. избежать нежелательной беременности;

2. произвести на свет желанных детей;

3. регулировать интервал между беременностями и родами;

4. выбирать время деторождения с учетом возраста и здоровья родителей;

5. определять количество детей в семье.

Для этой цели используется санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи, обеспечения противозачаточными средствами, просвещение по вопросам семьи и брака, а также организация соответствующих служб и мероприятий, таких как генетическое консультирования, Центры по планированию семьи и др.

Одним из актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность семье иметь желанных детей. С медико-биологической точки зрения планирование семьи способствует снижению младенческой смертности, укреплению здоровья матери и ребенка.

Планирование семьи - существенный элемент первичной медицинской помощи, предусматривающий проведение этой работы не только акушерами-гинекологами, но и медицинскими работниками всех специальностей, работниками просвещения разных уровней и др.

Проблемы планирования семьи остаются на сегодняшний день очень актуальными, поскольку частота абортов во всем мире достаточно высока: по данным ВОЗ (2004 г) ежегодно 45 млн нежелательных беременностей заканчивается абортами, причем 40 % из них — у молодых женщин в возрасте 15–24 лет. Высок удельный вес абортов и в структуре материнской смертности.

Большое значение имеет работа по планированию семьи в сохранении здоровья подростков. Она включает в себя информацию о вреде раннего начала половой жизни, риски наступления беременностей, особенностях исходов родов и абортов.

Хорошо поставленная работа по планированию семьи приводит в последующем к снижению показателей материнской заболеваемости и смертности, профилактике искусственных абортов, предупреждению заболеваний, передающихся половым путем, включая СПИД.

Известно, что ежегодно в мире умирает более 500 тысяч женщин от причин, связанных с беременностью и осложнением ее. При этом около половины этих беременностей было нежеланной. Беременность и роды с частотой менее 2-2,5 лет неблагоприятно сказываются на состоянии здоровья женщины, сопровождаются физическим истощением после недавней беременности. При частых беременностях высок риск мертворождений или рождений ребенка с малой массой. Заболеваемость и смертность среди таких детей в 2 и более раз выше, нежели при родах с большим интервалом.

У детей, рожденных от пожилых или очень молодых матерей меньше вероятность выжить и высока – заболеть. Пожилой возраст матери (после 35 лет) связан с высоким риском мертворождений, рождения детей с различными аномалиями (болезнь Дауна, пороки сердца и др.).

Естественным компонентом планирования семьи есть профилактика заболеваний, передающихся половым путем, которые, к сожалению, не имеют тенденцию к снижению во всем мире. Последствия инфицирования оказывают неблагоприятное влияние на генофонд государства.

В условиях снижения рождаемости в Украине необходимость проведения работы по планированию семьи приобретает большую медико-социальную значимость. Впервые с 1995 года на государственном уровне начата работа в рамках «Национальной программы планирования семьи». Все последующие программы, реализуемые на Украине, включают вопросы по данной проблеме.

Результатом проводимой работы на Украине является снижение более чем в 2 раза количества абортов, расширения использования эффективных современных методов контрацепции.

Снижение числа нежелательных беременностей, абортов и заболеваний, передающихся половым путем, невозможно без изменения полового поведения в сторону безопасного секса, в том числе с использованием современных методов контрацепции.