Противопоказания к сохранению беременности у больных с миомой матки высокого риска следующие.

1. Подозрение на саркому, злокачественную опухоль любой локализации.

2. Подслизистая локализация миоматозного узла, нарушающая состояние и рост плода. Беременность при подслизистой миоме матки может наступить, но редко сохраняется.

3. Некроз миоматозного узла (распространение воспалительного процесса по всей матке).

4. Шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла больших размеров (органическая ИЦН, реальная угроза выкидыша, ВУИ плода, кровотечения).

5. Наличие очень больших размеров миоматозных узлов (более 15 см в диаметре), их низкое расположение и множественное количество.

6. Большие размеры миоматозно-измененной матки: в I триместре размеры матки соответствуют величине ее при 20-— 22-недельной беременности.

7. Очень поздний возраст первородящей (старше 43—45 лет) в сочетании с факторами высокого риска.

8. Неудовлетворительное здоровье пациентки.

 

Обследование беременных при миоме матки

 

Прежде всего необходим тщательный сбор анамнеза. Важно выяснить возможность наследственной миомы матки, которая чаще всего относится к пролиферирующему варианту развития. Оценить количество и исход предыдущих беременностей и родов. К неблагоприятным факторам анамнеза относят: бесплодие, индуцированную беременность, неразвивающуюся беременность, рождение больного ребенка, мертворождение, а также преждевременное прерывание беременности.

При общеклиническом обследовании следует оценить общее состояние здоровья, признаки нейроэндокринных и воспалительных заболеваний, в том числе мочевыделительной системы (пиелонефрит, кольпит).

При брюшностеночно-вагинальном и ректальном исследовании необходимо уточнить размеры, локализацию и величину миоматозных узлов, в том числе низкорасположенных, при которых может возникнуть ИЦН (риск преждевременного прерывания беременности и инфицирования плода).

Обязательным методом исследования является УЗИ, позволяющее обнаружить:

• количество миоматозных узлов;

• их локализацию (в том числе по задней стенке матки);

• характер и направление роста (межмышечные, подбрюшинные, подслизистые, центрипетальный рост, деформирующий полость матки);

• размеры (по наибольшему диаметру в сантиметрах);

• структуру (плотный узел, размягчение, свидетельствующее о наличии полостей).

• расположение плаценты по отношению к межмышечным миоматозным узлам.

Эхографическое исследование в I триместре позволяет своевременно выявить беременность, уточнить ее срок, соответствие размеров эмбриона (плода) гестационному возрасту, обнаружить многоплодную беременность, определить место имплантации плодного яйца и локализацию ворсинчатого хориона, исследовать ультразвуковую анатомию плода, обнаружить признаки осложненного течения беременности (отслойку хориона, локальный гипертонус матки, расширение внутреннего зева). Все это необходимо оценить при первом УЗИ.

УЗИ осуществляют трансабдоминальным и трансвагинальным методами.

Следует оценить наличие и частоту сердечной деятельности плода (в норме ЧСС плода составляет 110—130 уд/мин). Урежение ЧСС плода является неблагоприятным признаком, указывающим на нарушение его развития.

Важно своевременно диагностировать врожденные пороки и наследственные заболевания плода, которые, по нашим данным [Сидорова И. С, 1982], встречаются в 2 раза чаще у больных с миомой матки, чем в общей популяции. Причиной являются мутации соматических клеток как следствие многих перенесенных и сопутствующих заболеваний, столь характерные для больных с миомой матки, поздний возраст первородящих, а также так называемые случайные мутации.

С этой целью используют оценку ширины воротниковой зоны и биохимический скрининг (АФП, ХГ, неконъюгированный Э₃).

Наиболее эффективными маркерами синдрома Дауна в I триместре являются РАРР-А и свободная фракция β-ХГ. Оптимальным сроком биохимического скрининга является 12—14 нед беременности.

Во время беременности проводят три обязательных УЗИ:

• в 10—14 нед;

• в 20—24 нед;

• в 32—34 нед.

Целью второго скринингового УЗИ является диагностика нарушения развития плода (20— 24 нед беременности), что включает оценку анатомии плода, визуализацию его внутренних органов, состояние МПК. Вторая волна инвазии цитотрофобласта заканчивается к 16—18 нед, когда сформирована сосудистая маточно-плацентарная сеть с низкорезистентным кровотоком. Задержка или недостаточность второй волны инвазии трофобласта вызывает снижение кровотока в маточно-плацентарных артериях (с одной или с двух сторон).

Следствием нарушения этих процессов является плацентарная недостаточность.

Таким образом, в 20—24 нед необходимо исследование спектра кровотока в маточных артериях. Чувствительность метода не превышает 25— 30%, но специфичность высокая — 94—96%.

Третье УЗИ в 32—34 нед позволяет выявить внутриутробные пороки развития плода с поздней манифестацией (аномалии мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, дисплазии скелета).

С 32 нед производят КТГ-контроль за состоянием плода.

Следует подчеркнуть, что представленные биохимические и ультразвуковые параметры указывают только на риск наличия хромосомных аномалий и возможность внутриутробных пороков развития плода.

Исследование плаценты включает оценку ее локализации, толщины, структуры и степени зрелости.

Ультразвуковые стадии созревания плаценты разработаны P. Grannum и соавт. (1979):

О стадия — обнаруживается в сроки беременности до 30 нед;

I стадия — 31—34 нед (варианты 27—26 нед);

II стадия — 35—37 нед (варианты 34—39 нед);

III стадия — 38—40 нед (после 37 нед, т. е. при доношенной беременности).

Несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности не во всех случаях свидетельствует о нарушении ее функции, однако требует более тщательной оценки состояния плода.

 

Осложнения беременности при миоме матки.

Профилактика и лечение

 

У больных с миомой матки, отнесенных к низкому риску, беременность и роды обычно протекают без особых осложнений.

При наличии факторов высокого риска наблюдается ряд специфических, характерных для миомы матки, осложнений, а также имеет место повышенная частота неспецифических осложнений.

Первые, специфические, осложнения следующие.

1. Нарушение питания и вторичные изменения в миоматозных узлах, а также некроз миоматозного узла, который бывает крайне редко при перекручивании ножки подбрюшинной миомы (чаще характерно для простой миомы).

2. Истмико-цервикальная недостаточность, возникающая при шеечно-перешеечных миоматозных узлах, которые препятствуют смыканию шейки матки.

3. Быстрое увеличение размеров миом, образование конгломерата миоматозных узлов, что характерно для пролиферирующего варианта развития опухоли.

4. Фетоплацентарная недостаточность как следствие расположения плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла больших размеров, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом.

5. Тромбоз вен таза из-за сдавления миоматозными узлами больших размеров.

6. Разрыв матки по рубцу после миомэктомии (производимой лапароскопическим методом). В данном случае речь идет об удалении нескольких узлов, конгломерата узлов, а также о ситуациях, когда для гемостаза используют диатермокоагуляцию.

Неспецифическими осложнениями, которые нередко сопутствуют миоме матки, являются:

• преждевременное прерывание беременности (выкидыш, преждевременные роды);

• низкая плацентация;

• преждевременная отслойка плаценты;

• плотное прикрепление и истинное врастание ворсин хориона;

• гестоз;

• хроническая анемия.

Остановимся на некоторых осложнениях, которые встречаются наиболее часто.

• Преждевременное прерывание беременности

Частота угрозы выкидыша у больных с миомой матки в первой половине беременности составляет 42—58%. Она особенно выражена у пациенток с высоким риском, а также при пролиферирующем варианте развития опухоли. Угроза преждевременных родов составляет 12—25%.

При угрозе преждевременного прерывания беременности у больных с миомой матки применяют те же препараты, что и у пациенток без миомы. Необходимо по возможности выяснить причину данного осложнения. Со стороны миомы матки это может быть повышенный тонус миометрия в результате нарушения питания одного из узлов, быстрое увеличение размеров миом, низкая плацентация, частичная отслойка хориона у больных с высоким риском, недостаточность продукции прогестерона — основного гормона, сохраняющего беременность.

Во всех этих случаях с профилактической и лечебной целью необходимо назначать препараты спазмолитического, антиагрегантного и метаболического действия. К ним относятся:

• магне В₆: назначают по 2 таблетки 2—3 раза в день в течение 3—4 нед;

• курантил: по 25 мг 2 раза в день — 4 нед;

• актовегин: по 1 драже 2 раза в день — 10— 14 дней.

При гормональной недостаточности (дефицит содержания прогестерона) применяют дюфастон по 30 мг/сут, токоферола ацетат по 150 мг/сут в

течение клинических признаков угрозы невынашивания беременности.

При болях рекомендуют спазмолитики (но-шпа), но при их назначении необходимо соблюдать осторожность, так как они могут вызывать укорочение и размягчение шейки матки.

Сохранять беременность «во что бы то ни стало» вряд ли оправданно. Понятие «счастливого материнства» заключается прежде всего в том, чтобы иметь здорового полноценного ребенка. У беременных с миомой матки больших размеров, центрипетального роста и низким расположением узлов опухоли имеются факторы риска нарушения нормального развития беременности, поэтому важно не допустить еще и ятрогенных осложнений. Важно соблюдать постельный или полупостельный щадящий режим, отказаться от сексуальной и физической активности. Пребывание в теплой постели улучшает в определенной степени маточно-плацентарный и почечный кровоток даже без лекарств.

♦ Истмико-цервикальная недостаточность

При ИЦН, обусловленной низким расположением миоматозных узлов, накладывать швы на шейку матки не рекомендуется из-за опасности некроза миом. Лечение проводят по общепринятой методике:

• постельный режим;

• препараты токолитического действия: гинипрал по ¹/₄ таблетки 4—6 раз в день (1 таблетка содержит 0,5 мг вещества) или внутривенно капельно в дозе 0,075 мкг/мин. Расчет дозировки: 1 ампулу гинипрала (5 мл — 25 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 15 капель/мин. Препарат вводят автоматическим инфузионным насосом. Перед введением гинипрала необходимо сделать ЭКГ, во время лечения — контролировать пульс у матери и сердцебиение у плода.

Для предупреждения тахикардии одновременно назначают финоптин — блокатор ионов кальция, по 40 мг 2—3 раза в день.

♦ Быстрый рост миоматозных узлов

При быстром увеличении миоматозных узлов необходимо назначение препаратов антиагрегантного действия, которые улучшают микроциркуляцию матки (курантил, актовегин).

При наличии миоматозных узлов большого размера или конгломерата узлов, множественном миоматозном измении матки может возникнуть феномен «обкрадывания плода». Образование дополнительных сосудов, питающих быстрорастущие миоматозные узлы, бывает недостаточным. Формируется редукция объема артериальной крови, поступающей из устьев маточно-плацентарных артерий в межворсинчатое пространство плаценты.

Для улучшения МПК и микроциркуляции миометрия в этих сложных случаях необходима госпитализация и проведение инфузионной терапии. Применяемые препараты должны иметь направленное действие:

• снижение гипертонуса матки (спазмолитики и токолитики);

• устранение гиповолемии и гипопротеинемии (введение свежезамороженной плазмы, растворов глюкозы с витаминами);

• оптимизация обменных и метаболических процессов (гепатопротекторы и мембраностабилизаторы).

♦ Плацентарная недостаточность

Плацентарная недостаточность — это прежде всего снижение кровоснабжения плаценты и кровотока в межворсинчатом пространстве, спиральных сосудах матки и пуповины. Снижаются функциональные резервы плаценты, ее гормональные и обменные функции, нарушается селективная избирательность плацентарного барьера.

Профилактика плацентарной недостаточности осуществляется с 14—16 нед беременности в группе больных с миомой матки, имеющих высокий риск. При низком риске применять какие-либо медикаментозные средства без конкретных обоснований нежелательно.

Для профилактики в группе высокого риска назначают следующие препараты.

1. Ацетилсалициловую кислоту по 50 мг 1 раз в день с 16-й до 37-й недели беременности.

2. Дипиридамол (курантил) по 25 мг 2 раза после еды. Этот препарат следует применять с осторожностью, так как возможна индивидуальная непереносимость при кардиопатиях, бронхолегочных заболеваниях, артериальной гипотонии.

3. При необходимости (недостаточное питание, хронический гастрит) дополнительно назначают поливитамины с микроэлементами для беременных;

• токоферола ацетат (витамин Е) по 100 — 300 мг/сут;

• витамин С по 3 мл 5% раствора 3 раза (суточная доза не более 1 г);

• фолиевая кислота 4 мг/сут (таблетки по 0,001 г 3—4 раза).

Лечение плацентарной недостаточности:

1. Госпитализация. Углубленное обследование состояния матери и плода. Оценка состояния миоматозных узлов (исключить некроз узла!).

2. Инфузионная терапия:

• реополиглюкин в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно 1—2 раза в неделю № 2—3;

• свежезамороженная плазма 100—150 мл 1— 2 раза в неделю под контролем системы гемостаза, содержания белка в плазме крови. Назначают при гипопротеинемии;

• пентоксифиллин (трентал) 0,1 г (2% раствор — 5,0 мл), разведенный в 200—400 мл 0,9% раствора хлорида натрия;

• раствор актовегина 5,0 мл или карнитина хлорида 1% раствора 5 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, через день внутривенно 3 раза. Вышеуказанные препараты вводят 2—3 раза в неделю, комбинируя или чередуя их друг с другом;

• эуфиллин 2,4% раствор 5,0 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы 2—3 раза в неделю внутривенно.

Целесообразно использовать свечи с эуфиллином (0,15 г) ректально на ночь.

После 2—3 нед лечения переходят на прием препаратов внутрь:

• магне В₆ по 2 таблетки (1 таблетка содержит 470 мг магния лактата и 5 мг пиридоксина гидрохлорида) в день;

• курантил по 25 мг 2—3 раза в день;

• актовегин по 1 драже 2 раза в день.

Курс лечения 3—4 нед.

Очень важно не допускать гипоксии плода. В настоящее время выявлено, что при перенесенной гипоксии, даже кратковременной, может произойти нарушение развития мозга плода (запоздалое созревание нейронов, очаговые повреждения по типу очагового клеточного опустошения, угнетение биосинтеза нейроспецифических белков, метаболические сдвиги).

При УЗИ следует обратить внимание на особенности тонуса, движения, поведенческие реакции плода, потому что центрипетальные узлы опухоли могут влиять на неврологический статус плода. Приводим нормальные показатели неврологического статуса у плода при нормальном развитии беременности (табл. 14.3).

При наличии миоматозных узлов больших размеров, деформации полости матки, маловодий движения плода могут быть ограничены, что может иметь неблагоприятные последствия для развития ребенка.

К 38 нед внутриутробного онтогенеза у плода практически сформированы и активно функционируют все органы и системы регуляции. В плаценте с этого срока начинается физиологическая редукция ворсин хориона (физиологическая инволюция плаценты).

К концу беременности плацентарно-плодовый коэффициент, отражающий отношение количества массы плаценты к единице массы плода, снижается более чем в 70 раз (с 9,3 в 8 нед до 0,13 в 40 нед).

Отличием физиологической инволюции плаценты (38—41 нед беременности) от старения плаценты являются:

• удовлетворительное состояние плода и нормальные биофизические характеристики; сердцебиение плода в пределах 120—130 уд/мин;

• нормальный маточно-плацентарно-плодовый кровоток;

• сохранение пролиферативного потенциала трофобласта (наличие отдельных камбиальных клеток Лангханса и незрелых промежуточных ворсин).

При старении плаценты происходит снижение МПК (облитерация стволовых ворсин, раскрытие артериовенозных шунтов, снижение числа функционирующих капилляров в терминальных ворсинах хориона), появляются и усиливаются признаки гипоксии плода, уменьшается количество околоплодных вод.

У больных с миомой матки, имеющих высокий риск, с 37 нед начинаются процессы преждевременного старения, а не только физиологической инволюции плаценты. Поэтому родоразрешение путем кесарева сечения целесообразно проводить в сроки 38—39 нед беременности, что в определенной степени позволяет избежать гипоксии плода. Нередко в плаценте обнаруживают известковые депозиты, микротромбоз и микрокровоизлияния. Ограничивается дальнейший рост плода путем рационального снижения кровотока по маточным артериям и в межворсинчатом пространстве плаценты.

Многие факторы, оказывающие воздействие на развивающийся мозг плода, могут привести к задержке его созревания. В дальнейшем это может вызвать нарушение нервно-психического развития ребенка. К этим факторам прежде всего относится гипоксия как следствие недостаточности кровоснабжения плода у больных с миомой матки, имеющих высокий риск. Повреждающими факторами являются также ацидоз, накопление цитотоксичных аминокислот и свободных радикалов. Нарастающий анаэробный гликолиз приводит к накоплению в крови и тканях мозга плода молочной кислоты, что наиболее неблагоприятно для здоровья ребенка.

 

Таблица 14.3. Типичные особенности неврологического статуса у плода при нормальном его развитии в различные сроки беременности по данным трехмерной эхографии в режиме реального времени

 

Срок беременности, недели гестационного возраста	Особенности постурального тонуса, движений, поведенческие акты плода
12-14	Типичная плодовая поза. Полный объем движений по осям. Амплитуда движений в суставах ограничена. Сохранение элементов эмбрионального поведения
14-16	Тенденция к уменьшению влияния сгибателей. Увеличение амплитуды и разнообразия движения в суставах. Активные движения кисти руки. Акты зевания
16-20	Равновесие между сгибателями и разгибателями. Максимальное количество движений. Разнообразие позы по осям. Выраженные явления оральных автоматизмов
20-23	Тенденция к уменьшению общего количества движений. Возможное разгибание коленных суставов в покое. Высовывание языка. Элементы поведения «обследования» (касание ладонями и пальцами пуповины, конечностей, стенок матки)
23-28	Характерная поза с выпрямлением коленей, расположение стоп на уровне лица и выше. Более длительные фазы покоя. Относительное увеличение количества движений в малых суставах. Движения лицевой мускулатуры
28-33	Новая волна увеличения влияния сгибателей суставов. Длительные фазы покоя. Движения губ с элементами имитации сосания. Редкие кратковременные проявления эмоций на лице (улыбка, гримаса)
33-40	Обычно типичная плодовая поза (при головном предлежании). Постоянная реакция лицевой мускулатуры на движения туловищем. Частые лицевые реакции (улыбка, гримаса)

 

Направленность медикаментозной профилактики во время беременности:

▲ Улучшение кровотока в матке путем применения препаратов спазмолитического (но-шпа) и токолитического действия (гинипрал). Но-шпу назначают на ночь — 1 таблетку. Гинипрал — по ¹/₄ таблетки 2 раза в течение 2—3 нед (34—36).

▲ Усиление антиоксидантной защиты (актовегин).

▲ Назначение препаратов железа. Суточная потребность составляет не менее 200 мг. При парентеральном введении пациентка получает не более 100 мг/сут.

♦ Нарушение питания в миоматозных узлах

Клиническая картина весьма характерна. Появляется болевой синдром (в покое или при пальпации). Болезненные ощущения бывают различной локализации, интенсивности и характера (ноющие, постоянные, периодические). Могут наблюдаться признаки раздражения брюшины, учащение пульса, повышенная температура тела, лейкоцитоз, заметное увеличение размеров опухоли (отек узла). Изменяется общее состояние женщины. Появляются симптомы угрожающего прерывания беременности.

Характер и иррадиация болей зависят от локализации опухоли. При расположении узлов на передней стенке матки боли носят локальный характер либо иррадиируют в нижние отделы живота, при расположении на задней стенке матки и недоступности пальпации возникают боли различного, неясного характера в крестце и пояснице.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым аппендицитом. При аппендиците повышение частоты пульса (100—120 уд/мин) не соответствует температуре тела, которая может быть несколько повышенной (37,1 °С) или даже нормальной. Также дифференцируют от острого пиелонефрита, который характеризуется выраженной интоксикацией, клиническими и бактериологическими признаками мочевой инфекции.

Лечение нарушения питания узлов миомы матки проводят препаратами спазмолитического действия в сочетании с антибактериальными, детоксикационными и десенсибилизирующими средствами. Контроль за лечением осуществляют с учетом клинических симптомов, данных термометрии (каждые 3 ч), общего анализа крови в динамике.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3—5 дней, нарастании болевого симптома и интоксикации показано оперативное лечение — энуклеация узла.

Удалению подлежат в основном только подбрюшинно расположенные узлы. Попытка энуклеации межмышечных узлов во время беременности сопровождается высоким риском ее прерывания.

Показаниями к удалению матки во время беременности являются: некроз узла, перитонит, подозрение на злокачественное перерождение миомы матки, ущемление матки в малом тазе, разрыв капсулы узла, а также наличие противопоказаний к сохранению беременности.

Некроз миоматозного узла сопровождается клинической картиной «острого» живота и интоксикацией: острая локальная болезненность, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки, повышение температуры тела, недомогание, иногда может быть задержка мочеиспускания и стула.

При нарушении питания миоматозного узла необходимо ликвидировать гипертонус матки (назначение препаратов токолитического и спазмолитического действия). Следует провести антибактериальную и детоксикационную терапию. Через несколько дней клинические признаки этой патологии постепенно исчезают. Необходимость в хирургическом лечении возникает редко. При некрозе миоматозного узла (как правило, это перекрут ножки подбрюшинного узла опухоли) показана миомэктомия. Следует уклониться от соблазна удалить другие миоматозные узлы, так как при расширении объема операции с высокой долей вероятности произойдет прерывание беременности.

Интересно отметить, что миоматозные узлы во время беременности могут изменять локализацию. По мере увеличения объема полости матки происходит смещение слоев миометрия относительно друг друга, растягивается нижний сегмент, имеет место естественная ротация матки вправо. Узлы опухоли как бы перемещаются относительно оси матки в сторону, вверх или, напротив, к центру. Это зависит от смещения того слоя миометрия (наружный, срединный, внутренний), в котором находится миома. Межмышечные узлы могут становиться больше подбрюшинными или принимать центрипетальное направление, вызывая деформацию полости матки.

К тяжелым осложнениям могут привести шеечные и шеечно-перешеечные миоматозные узлы. По мере роста и увеличения размеров матки при беременности может произойти ущемление больших миом в малом тазе. Длительное давление опухоли на стенки малого таза может вызвать тромбоз вен малого таза и явиться причиной тромботических осложнений.

Миомэктомия во время беременности. Миомэктомия во время беременности является весьма небезопасной операцией в связи с реальной возможностью прерывания беременности. Производят ее только при перекруте ножки подбрюшинного узла и явлениях «острого живота». Очень редко возможен разрыв сосуда на поверхности одного из узлов миомы с симптомами острого внутрибрюшного кровотечения.

Хирургическая технология консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью соблюдения следующих условий проведения операции.

1. Минимальная травматичность операции (продольный разрез передней брюшной стенки).

2. Выбор рационального разреза на матке, в соответствии с направлением гладкомышечных пучков матки при определенной локализации миоматозного узла.

3. Хороший шовный материал, обладающий минимальной аллергентностью и прочностью.

4. Тщательное сопоставление поверхности миометрия удаленного миоматозного узла и надежный гемостаз.

5. Перитонизация места миомэктомии. После проведения операции в течение 3—

5 дней больным проводят инфузионно-трансфузионную терапию, включающую плазмозамещающие, кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. С целью профилактики инфекционных осложнений назначается курс антибиотиков. Также применяют средства, направленные на пролонгирование беременности: спазмолитики, токолитики, сульфат магния.

 

Абсолютным показанием к миомэктомии во время беременности является только некроз узла (повышение температуры тела, тахикардия, локальная болезненность, тошнота, рвота, нарастающий лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

 

По нашим данным, быстрый рост миоматозного узла во время беременности не является показанием к миомэктомии, в том числе и миомы больших размеров (более 10 см в диаметре).