Мы поможем в написании ваших работ!
ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
|
Анамнез и осмотр гинекологических больных
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К практическому занятию со студентами на цикле “акушерство и гинекология”
ТЕМА: « МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ. ДЕОНТОЛОГИЯ В МЕДИЦИНЕ»
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Методы обследования в гинекологии. Деонтология в медицине
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА:
Практическое занятие.
3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:
Необходимо научить студентов приемам сбора анамнеза у гинекологических больных, методике проведения гинекологического осмотра. Ознакомить с современными методами обследования в гинекологии такими как лапароскопия, гистерорезектоскопия, расширенная кольпоскопия и другие методы применяемые как в амбулаторный, так и в стационарных условиях.
4. ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ:
Познакомить студентов с методами обследования в гинекологии
5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
Учебная комната, ОРиПМ, гинекологическое отделение
6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. слайды, фильм
2. Фантом.
3. Амбулаторные карты гинекологических больных
4. Таблицы.
7.Вопросы, изучаемые на смежных дисциплинах
Кафедра медицинской биологии с основами генетики
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ
180 минут.
Организационная часть - 10 минут. Контроль исходного уровня знаний - 25 минут.
Теоретическое осмысление проблемы - 100 минут. Задания на усвоение темы занятия - 25 минут. Заключение - 20 минут.
Вопросы для подготовки:
1.Сбор анамнеза
2.Объективное исследование:
а) общий осмотр
б) исследование внутренних органов
3.Специальное гинекологическое исследование:
а) осмотр в зеркалах
б) бимануальный осмотр
4.Методы обследования гинекологических больных в амбулаторных условиях
5.Современные методы исследования в гинекологии
а) лапароскопия
б) диагностическая гистероскопия, гистерорезектоскопия
в) эхо- ГССГ
г)расширенная кольпосокпия
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:
Cпециальные методы исследования гинекологических больных
Тесты функциональной диагностики
Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили ценности. • Симптом «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно закрываться, а слизь в его просвете отсутствует. • Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальное растяжение слизистой нити из цервикального канала приходится на момент овуляции и достигает 10—12 см. • Кариопикнотический индекс (КПИ) — соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла КПИ составляет: в первой фазе 25—30%, во время овуляции — 60-80%, в середине второй фазы — 25—30%. • Базальная температура (температура в прямой кишке) зависит от фазы менструального цикла. При овуляторном цикле с полноценной первой и второй фазами базальная температура повышается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12—14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции (рис. 1.3). При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается менее 8-10 дней, поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При ановуляции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.4).
Рис. 1.3 Базальная (ректальная) температура при нормальном двухфазном менструальном цикле.
Рис. 1.4 Базальная (ректальная) температура при однофазном (ановвуляторном) менструальном цикле.
Точным методом оценки функции яичников остается гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторный эндометрий, удаленный при выскабливании матки за 2—3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывает на произошедшую овуляцию.
Инструментальные методы исследования гинекологических больных
Эндоскопические методы
Кольпоскопия — детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы через оптическую систему линз с увеличением в 6-28 раз. При кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала. При расширенной кольпоскопии перед осмотром шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. После детального осмотра проводят пробу Шиллера — шейку смазывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки при дисплазии шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки. Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Производится контрастным люминесцентным кольпомикроскопом или кольпомикроскопом Hamou (тип гистероскопа).
Гистероскопия — осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внутриматочной патологии. Показания к диагностической гистероскопии: • нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный); • кровяные выделения в постменопаузе; • одозрение напод слизистую миому матки, • аденомиоз, • рак эндометрия, • аномалии развития матки, • внутриматочные синехии, • задержавшиеся остатки плодного яйца, • инородное тело в полости матки, • перфорацию стенки матки; • уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов; • бесплодие; • невынашивание беременности; • контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы; • оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее проведения; • осложненное течение послеродового периода. Противопоказания для гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалища; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки; профузное маточное кровотечение. После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную либо сразу же, либо отсроченно в случае необходимости предварительной подготовки. По сложности гистероскопические операции разделяются на простые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца. Сложные операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Возможные осложнения диагностической и оперативной гистероскопии: • анестезиологические; • осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия); • воздушная эмболия; • хирургические (перфорация матки, кровотечение). Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, техники манипуляций и операций.
Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства. Показания к плановой лапароскопии: • бесплодие (трубно-перитонеальное); • синдром поликистозных яичников; • опухоли и опухолевидные образования яичников; • миома матки; • генитальный эндометриоз; • пороки развития внутренних половых органов; • боли внизу живота неясной этиологии; • опущение и выпадение матки и влагалища; • стрессовое недержание мочи; • стерилизация. Показания к экстренной лапароскопии: • внематочная беременность; • апоплексия яичника; • острые воспалительные заболевания придатков матки; • подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы; • дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. Абсолютные противопоказания к лапароскопии: • геморрагический шок; • заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации; • некорригируемая коагулопатия; • заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.); • острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность; • рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии). Относительные противопоказания к лапароскопии: • поливалентная аллергия; • разлитой перитонит; • выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза; • беременность поздних сроков (более 16—18 нед); • миома матки больших размеров (более 16 нед беременности); • большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см); • подозрение на злокачественные новообразования придатков матки.
Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам: • имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания; • подострое воспаление придатков матки; • III—IV степень чистоты влагалища; • неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования по поводу бесплодия. Осложнения лапароскопии могут быть: 1) анестезиологические 2) связанные с выполнением манипуляции:
- перфорация органов брюшной полости иглой Вереша;
- эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки;
- газовая эмболия;
- эмфизема средостения;
- ранение магистральных сосудов;
- повреждения желудочно-кишечного тракта и мочевой системы с последующим развитием перитонита.
Частота и структура осложнений связаны с квалификацией хирурга и характером выполняемых вмешательств. Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии: тщательный учет абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазивный инструментальный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки. Новейшие модели ультразвуковых аппаратов позволяют наблюдать за ростом фолликула, овуляцией, регистрируют толщину эндометрия и выявляют его гиперплазию и полипы. С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у женщин, девушек и девочек. В гинекологии УЗИ проводят абдоминальными и влагалищными датчиками. Применение влагалищных датчиков позволяет получить более информативные данные о состоянии эндометрия, миометрия, структуре яичников.
Аспирационная биопсия
Аспирационная биопсия выполняется для получения ткани для микроскопического исследования. Сущность ее заключается в том, что из полости матки отсасывается содержимое с помощью наконечника, помещенного на шприц, или специальным инструментом «Пайпел».
Обследование детей с гинекологическими заболеваниями
Обследование детей с гинекологическими заболеваниями во многом отличается от обследования взрослых женщин как психологическим подходом, так и методикой. Большая часть детей, особенно те, которые впервые обращаются к гинекологу, испытывают определенную тревогу, страх, неловкость и неудобство в связи с предстоящим обследованием. При встрече с девочкой и ее родственниками еще до начала обследования врач должен установить психологический контакт, успокоить, добиться расположения и доверия девочки. Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка, дать матери возможность рассказать о развитии заболевания у дочери, после чего задать дополнительные вопросы ей, а затем уже девочке. Общее обследование девочек проводится по методике, принятой в педиатрии. Обследование начинают с выяснения жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на возраст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и более позднем возрасте. Расспрашивают об общей реакции организма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т. д.). Это может дать некоторое представление о реактивности организма. Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками. Затем необходимо подробно остановиться на периоде становления менструальной функции девочки, выяснить характер выделений из влагалища, не связанных с менструациями. Объективное обследование девочки с гинекологическим заболеванием следует начинать с определения основных показателей физического развития в соответствии с возрастом (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза), затем проводят общий осмотр по органам и системам, отмечают степень полового развития, состояние кожи, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез. Специальное обследование включает в себя оценку развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпацию и перкуссию живота, при подозрении на беременность — аускультацию сердцебиения плода; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопию; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала делают ректально-абдоминальное исследование, а затем вагиноскопию. Непосредственно перед обследованием девочка должна освободить кишечник (очистительная клизма) и мочевой пузырь. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленальном столике, девочек старшего возраста - на детском гинекологическом кресле со специальным приспособлением, позволяющим изменять его глубину. При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном осмотре в стационарах должна присутствовать мать или кто-либо из ближайших родственников. При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу — горизонтальная линия роста волос; по мужскому типу — в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клитора, больших и малых половых губ, девственной плевы, их цвет, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме; рост клитора в период полового созревания — о неполной форме тестикулярной феминизации или вилиризирующей опухоли гонад. Сочная девственная плева, отечность вульвы, малых половых губ и их розовый цвет в любом возрасте (детство или период полового созревания) свидетельствуют о гиперэстрогении. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, слизистая оболочка вульвы тонкая, бледная и суховатая. При гиперандрогении в период полового созревания отмечаются гиперпигментация больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора. Вагиноскопия — исследование влагалища и шейки матки при помощи оптического прибора — комбинированного уретроскопа и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопия производится девочкам любого возраста и позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома «зрачка», патологические процессы в области шейки матки и влагалища, инородное тело, пороки развития. Вагиноскопия девочкам в «нейтральном» периоде производится комбинированным уретроскопом с помощью цилиндрических трубочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде осмотр влагалища и шейки матки осуществляют детскими влагалищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строения девственной плевы. Двуручное ректально-абдоминальное исследование делают всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное исследование детей младшего возраста надлежит проводить мизинцем, при осмотре девочек старшего возраста — указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной. При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: инородное тело, опухоли, скопление крови, при бимануальном исследовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, подвижность, болезненность, соотношение размеров шейки и тела и выраженность угла между ними. Так, при половом инфантилизме у девушек угол между шейкой и маткой не выражен, матка расположена высоко в малом тазу, отношение размеров шейки матки и тела матки 1:1. При синдроме дисгенезии гонад вместо матки по средней линии пальпируется валикообразный тяж. Одностороннее увеличение яичника, особенно накануне менструации, требует обязательного повторного осмотра после окончания менструации. Ректально-абдоминальное исследование проводят под наркозом у детей до 3—4 лет с травмами гениталий и у девочек старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу. При осмотре девочек особо тщательно соблюдают асептику и антисептику ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследования наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1:5000). При раздражении на коже вульвы ее смазывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином. В зависимости от характера заболевания применяются следующие дополнительные методы исследования.
Методы функциональной диагностики и гормональные исследования (описанные выше) показаны больным с ювенильными кровотечениями, при патологии периода полового созревания и подозрении на гормонально-активные опухоли яичников. Зондирование влагалища и полости матки применяется для диагностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гемато- или пиометру. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кровотечения, так и с диагностической целью при скудных длительных кровянистых выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности симптоматической и гормональной терапии. Диагностическое выскабливание делают под кратковременным масочным или внутривенным наркозом. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. Цервикальный канал расширяют до 8—9-го номера Гегара, а эндометрий выскабливают маленькой кюреткой № 2,4. При правильном диагностическом выскабливании целость девственной плевы не нарушается. Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отличаются от таковых у взрослых. Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов. В последние годы в практической гинекологии детского и юношеского возраста стали широко применять УЗИ малого таза в связи с его безопасностью, безболезненностью и возможностью диагностического наблюдения. УЗИ позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания. У девочек в норме матка при УЗИ визуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхоструктурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 3,1 см; от 9 до 11 лет - 4 см; от 11 до 14 лет - 5,1 см. У девушек старше 14 лет длина матки в среднем равна 6,5 см. Яичники у здоровых девочек до 8 лет располагаются на границе входа в малый таз и только к концу первой фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, и визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1,69 см3, от 9 до 13 лет — 3,87 см3, у девушек старше 13 лет — 6,46 см3.
Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования В детской гинекологии, так же как и у взрослых, применяется рентгеновское исследование черепа и крайне редко (по строгим показаниям) — гистеросальпингография с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или аномалии развития половых органов у девушек старше 14—15 лет. Большое значение для диагностики гинекологических заболеваний имеет рентгенологическое исследование кистей рук для определения костного возраста с последующим его сопоставлением с паспортными данными. В специальных таблицах указываются сроки и последовательность появления окостенения и синостозов между метафизами и эпифизами длинных трубчатых костей в зависимости от возраста. Этот метод обследования позволяет выявить патологию окостенения — нарушения его темпа и последовательности, которые находятся под влиянием гормональных воздействий, а также факторов наследственности и питания. В детской гинекологии, так же как и у взрослых, для дифференциальной диагностики используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию. У детей раннего возраста и у пациенток с различными психическими аффектами исследования проводят с обязательным анестезиологическим пособием (медикаментозный сон после парентального введения препаратов). На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диагностического выскабливания и лапароскопии, КТР и МРТ необходимо получить согласие родителей больной, о чем сделать соответствующую запись в истории болезни. Кроме перечисленных методов обследования, для диагностики ряда гинекологических заболеваний широко применяется цитогенетическое исследование (определение полового хроматина, по показаниям — кариотипа). Оно показано при нарушениях сомато-полового развития (нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития и т. д.). Бактериоскопическое исследование выделений из половых путей делают после осмотра половых органов. Отделяемое из влагалища исследуют у всех девочек, выделения из смежных органов (уретры, прямой кишки) исследуют в зависимости от характера заболевания (например, при подозрении на гонорею, трихомониаз). Материал берут желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед введением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изотоническим раствором хлорида натрия, вытирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Инструменты для взятия материала вводят в уретру на глубину примерно 0,5 см, в прямую кишку — на глубину около 2—3 см, а во влагалище - по возможности до заднего свода. Результаты исследования оценивают с учетом возраста девочки.
Маммография
Маммография − рентгеновское исследование молочной железы. Это одна из самых основных диагностических процедур в диагностике заболеваний молочной железы. На современном этапе применяется еще и эхомаммография − использование УЗИ в диагностике патологии молочных желез. Маммография может проводиться как при наличии жалоб, так и как скрининговый метод. Скрининг − массовый метод, в идеале все женщины после 40 лет должны подвергаться маммографии, после 45-50 лет рекомендуется ежегодное выполнение маммографии
ЛИТЕРАТУРА
.
1. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1072 с.
2. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: рук. для врачей / Ю.А. Гуркин. - СПб.: Фолиант, 2000. -573с
3. Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Гинекология / Учебник для студентов мед. ВУЗов – М.: Мед. информ. Агенство, 2005 – 616 с.
4. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста: рук. для врачей / В.Ф. Коколина. - М.: Медпрактика, 2005.-339 с
5. Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Гинекология / Учебник для студентов мед. ВУЗов – М.: Мед. информ. Агенство, 2005 – 616 с.
6. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Харлова О.Г. Избранные лекции по гинекологии. – М.: Династия, 2003.
7. Манухин И.Б., Местергази Г.М., Высоцкий М.М. Пропедевтика в эндоскопической хирургии в гинекологии. – М.: Династия, 2003. – С. 58.
8. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.
9. Родклиф З. Европейские стандарты диагностики и лечения ЗППП. М.: Медицинская литература, 2004 – 272 с.
10. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1072 с.
11. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капушева Л.М. Гистероскопия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. – 176 с.
12. Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гнекологии и перинатологии. – М.:МИА, 2005.
13. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. И доп. – М.: МИА, 2005. – 632 с.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Кафедра акушерства и гинекологии № 2
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
К практическому занятию со студентами на цикле “акушерство и гинекология”
ТЕМА: « МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ. ДЕОНТОЛОГИЯ В МЕДИЦИНЕ»
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Методы обследования в гинекологии. Деонтология в медицине
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА:
Практическое занятие.
3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:
Необходимо научить студентов приемам сбора анамнеза у гинекологических больных, методике проведения гинекологического осмотра. Ознакомить с современными методами обследования в гинекологии такими как лапароскопия, гистерорезектоскопия, расширенная кольпоскопия и другие методы применяемые как в амбулаторный, так и в стационарных условиях.
4. ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ:
Познакомить студентов с методами обследования в гинекологии
5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
Учебная комната, ОРиПМ, гинекологическое отделение
6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. слайды, фильм
3. Фантом.
3. Амбулаторные карты гинекологических больных
4. Таблицы.
7.Вопросы, изучаемые на смежных дисциплинах
Кафедра медицинской биологии с основами генетики
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ
180 минут.
Организационная часть - 10 минут. Контроль исходного уровня знаний - 25 минут.
Теоретическое осмысление проблемы - 100 минут. Задания на усвоение темы занятия - 25 минут. Заключение - 20 минут.
Вопросы для подготовки:
1.Сбор анамнеза
2.Объективное исследование:
а) общий осмотр
б) исследование внутренних органов
3.Специальное гинекологическое исследование:
а) осмотр в зеркалах
б) бимануальный осмотр
4.Методы обследования гинекологических больных в амбулаторных условиях
5.Современные методы исследования в гинекологии
а) лапароскопия
б) диагностическая гистероскопия, гистерорезектоскопия
в) эхо- ГССГ
г)расширенная кольпосокпия
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:
Эндоскопические методы
Кольпоскопия — детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы через оптическую систему линз с увеличением в 6-28 раз. При кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала. При расширенной кольпоскопии перед осмотром шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. После детального осмотра проводят пробу Шиллера — шейку смазывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки при дисплазии шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.
Гистероскопия — осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внутриматочной патологии. Показания к диагностической гистероскопии: • нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный); • кровяные выделения в постменопаузе; • одозрение напод слизистую миому матки, • аденомиоз, • рак эндометрия, • аномалии развития матки, • внутриматочные синехии, • задержавшиеся остатки плодного яйца, • инородное тело в полости матки, • перфорацию стенки матки; • уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов; • бесплодие; • невынашивание беременности; • контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы; • оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее проведения; • осложненное течение послеродового периода. Противопоказания для гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалища; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки; профузное маточное кровотечение. После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную либо сразу же, либо отсроченно в случае необходимости предварительной подготовки. По сложности гистероскопические операции разделяются на простые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца. Сложные операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Возможные осложнения диагностической и оперативной гистероскопии: • анестезиологические; • осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия); • воздушная эмболия; • хирургические (перфорация матки, кровотечение). Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, техники манипуляций и операций.
Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства. Показания к плановой лапароскопии: • бесплодие (трубно-перитонеальное); • синдром поликистозных яичников; • опухоли и опухолевидные образования яичников; • миома матки; • генитальный эндометриоз; • пороки развития внутренних половых органов; • боли внизу живота неясной этиологии; • опущение и выпадение матки и влагалища; • стрессовое недержание мочи; • стерилизация. Показания к экстренной лапароскопии: • внематочная беременность; • апоплексия яичника; • острые воспалительные заболевания придатков матки; • подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы; • дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. Абсолютные противопоказания к лапароскопии: • геморрагический шок; • заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации; • некорригируемая коагулопатия; • заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.); • острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность; • рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии). Относительные противопоказания к лапароскопии: • поливалентная аллергия; • разлитой перитонит; • выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза; • беременность поздних сроков (более 16—18 нед); • миома матки больших размеров (более 16 нед беременности); • большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см); • подозрение на злокаче<
|