Мы поможем в написании ваших работ!
ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
|
Определение гормонов и их метаболитов
В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые (лютропин - ЛГ, фоллитропин — ФСГ, пролактин - Прл и др.) и стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.). В моче определяют метаболиты андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнандиола - метаболита гормона желтого тела прогестерона. В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и проведении гормональных проб вместо определения 17-КС в моче исследуют содержание в плазме крови дегидроэпиандростерона (ДЭА) и его сульфата (ДЭА-С) и 17-гидроксипрогестерона (17-ОПН) — предшественников тестостерона и кортизола соответственно и самого тестостерона. Определение прегнандиола также уступило место исследованию прогестерона в крови. Функциональные пробы. Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно, эти исследования сочетают с проведением функциональных проб, что позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия. Проба с гестагенами определяет степень дефицита эстрогенов и прогестерона при заболеваниях, сопровождающихся аменореей. Внутримышечно вводят 1 мл 1% (10 мг) масляного раствора прогестерона ежедневно в течение 6—8 дней или 1 мл 2,5% (25 мг) масляного раствора прогестерона через день (всего 3 инъекции) либо 2 мл 12,5% (250 мг) масляного раствора 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК) одномоментно. Появление менструальноподобной реакции через 2-4 дня после отмены прогестерона или через 10—14 дней после введения 17-ОПК указывает на умеренный дефицит эстрогенов и значительный — гестагенов. Отрицательная проба может означать глубокую недостаточность эстрогенов или органические изменения в эндометрии (внутриматочные синехии). Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят 1 мл 0,1% (10 тыс. ЕД) масляного раствора фолликулина ежедневно в течение 7 дней. Инъекции можно заменить приемом внутрь этинилэстрадиола (микрофоллин) в дозе 0,1 мг (2 таблетки) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2—4 или 10—14 дней после введения соответственно прогестерона или 17-ОПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отсутствие такой реакции указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания). Положительный результат свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов, а не о патологии эндометрия. Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, в первую очередь для исключения опухоли яичника. Проба основана на способности дексаметазона (как и всех глюкокортикостероидов) подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками. Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут., общая доза 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОПН и ДЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание в суточной моче 17-КС. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов, снижение менее чем на 30—25% означает яичниковое происхождение андрогенов. При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу, прием дексаметазона по 2 мг (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч в течение 3 сут. (общая доза 24 мг). Контроль исследования производится так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы — отсутствие снижения уровня андрогенов в крови или моче указывает на вирилизующую опухоль надпочечников. Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови. Проба с кломифеном проводится при заболеваниях с хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг в день (2 таблетки по 50 мг). Результат пробы контролируется либо определением гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови до начала исследования и на 5—6-й день после окончания приема препарата, либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25—30 дней после приема кломифена. Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура) свидетельствует о нарушении функциональной чувствительности гипофизарной зоны гипоталамуса к выделению люлиберина и гипофиза к выделению гонадотропинов. Проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60-й минуте содержание ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.
Инструментальные методы исследования гинекологических больных
Эндоскопические методы
Кольпоскопия — детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы через оптическую систему линз с увеличением в 6-28 раз. При кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала. При расширенной кольпоскопии перед осмотром шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. После детального осмотра проводят пробу Шиллера — шейку смазывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки при дисплазии шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки. Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Производится контрастным люминесцентным кольпомикроскопом или кольпомикроскопом Hamou (тип гистероскопа).
Гистероскопия — осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внутриматочной патологии. Показания к диагностической гистероскопии: • нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный); • кровяные выделения в постменопаузе; • одозрение напод слизистую миому матки, • аденомиоз, • рак эндометрия, • аномалии развития матки, • внутриматочные синехии, • задержавшиеся остатки плодного яйца, • инородное тело в полости матки, • перфорацию стенки матки; • уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов; • бесплодие; • невынашивание беременности; • контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы; • оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее проведения; • осложненное течение послеродового периода. Противопоказания для гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалища; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки; профузное маточное кровотечение. После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную либо сразу же, либо отсроченно в случае необходимости предварительной подготовки. По сложности гистероскопические операции разделяются на простые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца. Сложные операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Возможные осложнения диагностической и оперативной гистероскопии: • анестезиологические; • осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия); • воздушная эмболия; • хирургические (перфорация матки, кровотечение). Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, техники манипуляций и операций.
Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства. Показания к плановой лапароскопии: • бесплодие (трубно-перитонеальное); • синдром поликистозных яичников; • опухоли и опухолевидные образования яичников; • миома матки; • генитальный эндометриоз; • пороки развития внутренних половых органов; • боли внизу живота неясной этиологии; • опущение и выпадение матки и влагалища; • стрессовое недержание мочи; • стерилизация. Показания к экстренной лапароскопии: • внематочная беременность; • апоплексия яичника; • острые воспалительные заболевания придатков матки; • подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы; • дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. Абсолютные противопоказания к лапароскопии: • геморрагический шок; • заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации; • некорригируемая коагулопатия; • заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.); • острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность; • рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии). Относительные противопоказания к лапароскопии: • поливалентная аллергия; • разлитой перитонит; • выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза; • беременность поздних сроков (более 16—18 нед); • миома матки больших размеров (более 16 нед беременности); • большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см); • подозрение на злокачественные новообразования придатков матки.
Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам: • имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания; • подострое воспаление придатков матки; • III—IV степень чистоты влагалища; • неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования по поводу бесплодия. Осложнения лапароскопии могут быть: 1) анестезиологические 2) связанные с выполнением манипуляции:
- перфорация органов брюшной полости иглой Вереша;
- эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки;
- газовая эмболия;
- эмфизема средостения;
- ранение магистральных сосудов;
- повреждения желудочно-кишечного тракта и мочевой системы с последующим развитием перитонита.
Частота и структура осложнений связаны с квалификацией хирурга и характером выполняемых вмешательств. Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии: тщательный учет абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазивный инструментальный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки. Новейшие модели ультразвуковых аппаратов позволяют наблюдать за ростом фолликула, овуляцией, регистрируют толщину эндометрия и выявляют его гиперплазию и полипы. С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у женщин, девушек и девочек. В гинекологии УЗИ проводят абдоминальными и влагалищными датчиками. Применение влагалищных датчиков позволяет получить более информативные данные о состоянии эндометрия, миометрия, структуре яичников.
|