Плазмозамещающие растворы гемодинамического действия

 

К гемодинамическим плазмозамещающим растворам относятся препараты, изготовленные на основе природных и искусственных коллоидов.

Показанием к их применению является гиповолемия, характерная для гестоза. При этом чем тяжелее гестоз, тем более выражено снижение ОЦК и ОЦП. Гипопротеинемия свидетельствует о выраженном снижении синтеза белков и прокоагулянтов в печени.

Растворы альбумина низкой концентрации (2,5—5%) не обладают преимуществом перед растворами искусственных коллоидов. Поэтому более целесообразно использовать растворы альбумина человека высокой концентрации (20% и 25%) при выраженной гипопротеинемии (белка в крови менее 70 г/л) или гипоальбуминемии, а также при низких показаниях коллоидно-осмотического давления.

Однако при выраженном отечном синдроме (повышенной капиллярной проницаемости, отеке легких, отеке мозга) использование коллоидов может усилить отечный синдром, так как альбумин легко проникает в интерстиций, создавая там повышение онкотического давления и удержание воды в межклеточном пространстве.

♦ Плазмозамещающие растворы на основе декстрана

Декстран — водорастворимый полисахарид, построенный из остатков глюкозы. Низкомолекулярные декстраны, к которым относится реополиглюкин, блокируют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают функциональную активность свертывающих факторов.

Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстрана с пониженной вязкостью и средней молекулярной массой 35 000. Препарат увеличивает ОЦК, назначается при нарушении микроциркуляции. Обладает свойством гиперонкотичности. Это значит, что каждые 10 мл введенного препарата привлекают в сосудистое русло еще 10—15 мл тканевой жидкости, в результате чего увеличивается ОЦК (возможно повышение артериального давления!). Антиагрегантное действие реополиглюкина на клетки крови приводит к редепонированию крови из капиллярной сети.

Дозы и скорость введения избирают в соответствии с состоянием пациентки.

Противотромботическое действие реополиглюкина обусловлено его положительным влиянием на стенку сосудов, гемодинамику, функциональное состояние системы гемостаза. Молекулы этого препарата прилипают к поверхности эндотелия сосудов, особенно в местах повреждения, а также адсорбируются на тромбоцитах и эритроцитах. В результате образуется мономолекулярный слой, препятствующий агрегации тромбоцитов и прилипанию их к сосудистой стенке. Снижается вязкость крови и активация коагуляционного звена системы гемостаза, более легко разрушаются кровяные сгустки. Реополиглюкин снижает реабсорбцию мочи, усиливает диурез, понижает давление в системе легочной артерии, оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру. Выводится препарат почками в течение 24 ч.

Не рекомендуется назначать реополиглюкин пациенткам с выраженной гипопротеинемией (опасность развития осмотического нефроза), повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам, при аллергиях, бронхиальной астме, так как декстраны могут вызывать аллергические, анафилактические и коллаптоидные реакции.

♦ Плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала

В последние годы для устранения гиповолемических и микроциркуляторных нарушений при гестозе используют растворы, приготовленные на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Молекула крахмала имеет разветвленную структуру, что позволяет ей долго находиться в циркулирующей крови, поэтому растворы ГЭК действуют в качестве объемного гемодинамического стабилизатора при гиповолемии, шоке, кровопотере. ГЭК не заменяет функции крови или плазмы, он позволяет уменьшить или даже снять длительное спастическое состояние артериол и прекапиллярных сфинктеров. Действие ГЭК временное, рассчитанное на 4—6 ч, однако в тяжелых случаях это дает возможность провести необходимую корригирующую терапию.

ГЭК восстанавливает электролитное равновесие, обеспечивает организм глюкозой и аминокислотами, которые являются основными источниками энергии, не вызывает аллергических реакций, не влияет на иммунную систему; обладает свойством закрывать поры в стенках капилляров и тем самым противодействовать переходу жидкости из сосудистого русла в ткани, что особенно важно при отечном синдроме. Представление о том, что макромолекулы ГЭК могут «закрыть» увеличенные капиллярные поры, конечно, механистично, но выявлено защитное действие ГЭК на эндотелий капилляров и подавление в его присутствии факторов сосудистого воспаления.

Растворы ГЭК, к которым относится 6% и 10% инфукол, применяют у женщин с тяжелой нефропатией и преэклампсией, когда необходимо срочное родоразрешение путем кесарева сечения, а времени на стабилизацию артериального давления мало.

Противопоказаниями для использования растворов данного вида ГЭК являются:

• состояние гипергидратации, гиперволемия;

• поражение почек с олигурией и анурией;

• почечная недостаточность;

• выраженные нарушения свертываемости крови;

• выраженная тромбоцитопения;

• недостаток фибриногена;

• повышенная индивидуальная чувствительность к крахмалу.

Инфукол ГЭК. Инфузионные растворы инфукол ГЭК 6% и 10% — это 6% и 10% изотонические растворы синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала, получаемого из картофельного крахмала. Физико-химические параметры оригинальной субстанции препарата инфукол ГЭК 6% обеспечивают высокую эффективность при гиповолемии и шоке, а также при использовании для терапевтической гемодилюции за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления пораженных стенок капилляров.

Состав и форма выпуска. Раствор для инфузий 6% и 10% 100 мл, 250 мл и 500 мл во флаконах; полимерные мешки по 250 мл и 500 мл.

Хранение. Препарат следует хранить при температуре не выше 25 °С. Инфукол ГЭК 6% и 10% следует применять, только если раствор прозрачен, а упаковка не повреждена.

Механизм лечебного действия. За счет способности связывать и удерживать воду препарат обладает волемическим действием в пределах 85— 100% и 130—140% введенного объема для 6% и 10% раствора соответственно, которое устойчиво сохраняется в течение 4—6 ч. Кроме того, препарат улучшает реологические свойства крови за счет снижения гематокритного числа, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Инфукол ГЭК депонируется в клетках системы макрофагов без проявлений токсического действия на печень, легкие, селезенку, лимфатические узлы. Под действием амилазы сыворотки инфукол ГЭК расщепляется до низкомолекулярных фрагментов (менее 70 000), которые удаляются почками. Сходство структуры инфукола ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости и практическое отсутствие побочных реакций.

Показания к применению. Профилактика и лечение гиповолемии и шока вследствие оперативных вмешательств, острых кровопотерь, травм, ожогов и инфекций; нарушения микроциркуляции; терапевтическое разведение крови (гемодилюция).

Способ применения и дозы. Препарат инфукол ГЭК 6% и 10% предназначен для внутривенных инфузий. При отсутствии других предписаний препарат инфукол ГЭК 6% и 10% вводят внутривенно капельно в соответствии с потребностью замещения объема циркулирующей жидкости.

Среднесуточные и максимальные суточные дозы препарата инфукол ГЭК 6% и 10% составляют соответственно 33 и 20 мл/кг массы тела.

Учитывая возможные анафилактические реакции, первые 10—20 мл препарата инфукол ГЭК 6% или 10% следует вводить медленно, при тщательном наблюдении за состоянием больного.

Следует учитывать риск перегрузки системы кровообращения при слишком быстром введении или слишком высокой дозе препарата. Не следует смешивать препарат с другими лекарственными средствами в одной емкости или в одной системе.

Противопоказания. Гипергидратация, гиперволемия, декомпенсированная сердечная недостаточность, почечная недостаточность с наличием олиго- или анурии, аллергия на крахмал, кардиогенный отек легких, внутричерепные кровотечения, выраженные нарушения свертываемости крови.

Применение во время беременности. Инфукол ГЭК противопоказан в I триместре беременности.

Побочное действие. Возможные анафилактические реакции на ГЭК; слишком быстрое внутривенное введение, так же как применение больших доз, может приводить к нарушениям гемодинамики; изредка может возникать упорный, но обратимый кожный зуд; введение препарата оказывает влияние на результаты определения активности амилазы сыворотки крови, что не связано с клиническими проявлениями панкреатита.

Особенности применения. Введение препарата больным сахарным диабетом не сопровождается повышением уровня глюкозы в крови, вследствие чего препарат инфукол ГЭК 6% и 10% может быть использован при проведении инфузионной терапии у пациентов с данным заболеванием.

ХАЕС-стерил. ХАЕС-стерил выпускается в виде 6% и 10% растворов ГЭК с молекулярной массой 200 000.

Форма выпуска. По 250 мл во флаконах из стекла и по 500 мл во флаконах из стекла и пластика; по 250 и 500 мл в мешках из медипура.

Механизм лечебного действия. Препарат используется для замещения объема жидкости. Осмолярность раствора 309 мосмоль/л.

Показания к применению. Гиповолемия и шок (профилактика и терапия) в связи с травмами (травматический шок), ожогами (ожоговый шок), инфекциями (инфекционный шок) и операциями (геморрагический шок).

Способ применения и дозы. Препарат вводят внутривенно. Из-за возможных анафилактических реакций первые 10—20 мл ХАЕС-стерила следует вводить медленно.

ХАЕС-стерил 6%: доза не должна превышать 20 мл/кг в сутки. При геморрагическом шоке препарат вводят со скоростью до 20 мл/кг в час. При септическом и ожоговом шоке скорость инфузии несколько меньше и определяется индивидуально в каждом конкретном случае. У детей до 10 лет скорость инфузий не должна превышать 15 мл/кг в час. Продолжительность и объем лечения зависят от продолжительности и степени гиповолемии. Суточная доза обычно составляет 500—1000 мл.

ХАЕС-стерил 10%: суточная доза и скорость инфузий зависят от объема кровопотери и гематокритного числа. Обычно 500 мл вливают в течение 4—6 ч, 1000 мл — в течение 8—12 ч. Максимальная суточная доза 20 мл/кг. Гемодилюцию (гиперволемическую или нормоволемическую) с применением ХАЕС-стерила 10% рекомендуется проводить ежедневно, делая промежутки 7— 10 дней.

Реакции и осложнения. Тяжесть побочных реакций менее выражена, чем при инфузий плазмозамещающих средств на основе декстрана. Возможны анафилактоидные реакции в виде субъективных недомоганий (боль в спине, тошнота, рвота, сердцебиение), нарушения кровообращения, шока и бронхоспазма. При появлении начальных симптомов недомогания введение препарата должно быть прекращено. При введении больших доз препарат может оказывать влияние на систему свертывания крови.

Противопоказания. Выраженная патология функции почек, нарушения в системе гемостаза, тяжелая сердечная недостаточность застойного генеза, I триместр беременности.

При применении растворов на основе ГЭК у больных с гестозом необходима дополнительная инфузия свежезамороженной плазмы; по показаниям (анемия, кровопотеря) — эритроцитной массы, что обусловлено негативным влиянием на систему гемостаза. Доказано [Bolat J., 1992], что растворы на основе ГЭК снижают активность фактора VIII, фактора Виллебранда, увеличивают показатель протромбинового времени, длительность кровотечения, нарушают агрегацию тромбоцитов.

Следует подчеркнуть, что трансфузия СЗП производится только при значимых коагулопатиях и гипопротеинемии (60 г/л и ниже) для восстановления плазменных факторов, устранения гипопротеинемии. Одновременно необходимо вводить малые дозы гепарина (1000 ЕД/сут и меньше).

В настоящее время ограничены показания к введению растворов альбумина, так как растворы ГЭК второго поколения (инфукол ГЭК 6% и 10%) дают достаточные возможности для поддержания онкотического давления.

Что касается применения глюкозоновокаиновой смеси, состоящей из 10% раствора глюкозы и 0,25% раствора новокаина в равных пропорциях, то ее признают только отечественные акушеры. Основной мотивацией широкого использования этой смеси при гестозе является способность новокаина «выключать» сосудистые рецепторные поля, уменьшать сосудистый спазм и выраженность иммунологических реакций. А. А. Вишневский (1974) и другие авторы подчеркивали, что новокаин оказывает стабилизирующее действие на мембрану нейронов, снижая их перевозбуждение; суживает емкостные (венозные) сосуды микроциркуляции, стимулирует окислительно-восстановительные процессы. На основе собственного клинического опыта глюкозоновокаиновую смесь целесообразно применять в сочетании с тренталом. В чистом виде для лечения гестоза она вряд ли эффективна.

 

Гипотензивные препараты

 

Неотъемлемым компонентом лечения беременных с гестозом является гипотензивная терапия. Выбор гипотензивных препаратов, используемых в акушерской практике, очень большой: диуретики (гипотиазид, альдактон, арифон, фуросемид); симпатолитики (октадин); средства центрального действия (допегит, клофелин); вазодилататоры (апрессин); ингибиторы синтеза ангиотензина II (каптоприл); ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин) и др. Точки приложения их действия весьма различны, хотя эффект — однонаправленный (гипотензивный). Одни препараты воздействуют на сердечный выброс, другие на сосудистое сопротивление, третьи блокируют передачу нервных импульсов.

Диуретики применяются у беременных с отечным синдромом и гипертонической болезнью, однако при позднем гестозе они еще более снижают объем плазмы, усугубляют гиповолемию, ухудшают плацентарную перфузию. Поэтому в настоящее время у беременных с гестозом они почти не применяются, за исключением эклампсии (отек мозга).

Адреноблокаторы угнетают симпатическую иннервацию не только сосудов и сердца, но и миометрия, что вызывает снижение сердечного выброса и тонуса матки, венозный застой, уменьшение артериального притока крови.

Средства центрального действия могут вызвать ортостатическую гипотензию, аутоиммунные нарушения (гемолитическая анемия, хроническое повреждение печени), снижение сердечного выброса, хотя препараты этого ряда — клофелин (клонидин, гемитон, катапресан) — довольно широко применяются при гестозе. Сохранил лечебное значение дибазол в сочетании (или без него) с раствором папаверина гидрохлорида. Однако папаверин способствует венозному застою, что нужно учитывать при подборе комплекса препаратов.

Во всем мире для экстренного купирования артериальной гипертензии при гестозе используют следующие препараты.

Апрессин (гидралазин). Принимают по 5 мг дробно для получения гипотензивного эффекта или вводят по 20 мг внутривенно капельно (в сутки 60 мг). Миогенный вазодилататор. Оказывает прямое действие на артериолы. Угнетает ферменты, участвующие в транспорте АТФ, снижает синтез тромбоксана. Снижает ОПСС, способствует тахикардии и увеличению сердечного выброса, увеличивается почечный и мозговой кровоток. Требуется мониторинг артериального давления.

Диазоксид. Вводят внутривенно при мониторинге артериального давления. Производное бензотиазина. Обладает конкурентным антагонизмом с ионами кальция в гладких мышцах артериол. Вызывает снижение ОПСС, способствует тахикардии и увеличению сердечного выброса. Обладает выраженным токолическим эффектом, вызывает гипергликемию, увеличение мозгового кровотока. С белками плазмы связывается 90%, поэтому необходимо быстрое введение. Максимальная разовая доза 150 мг. При отсутствии эффекта через 5—15 мин препарат вводят повторно в той же дозировке.

Наиболее приемлем прием энтерально неселективного (β₁ и β₂-адреноблокатора обзидана (анаприлина) по 20—60 мг/сут при гипердинамическом типе кровообращения и ЧСС более 100 в 1 мин.

Лабеталол — α-, β₁- и β₂-адреноблокатор, применяется в дозе 200 мг капельно, снижает ОПСС и активность ренина.

В последние годы пересмотрен вопрос о первоочередном и слишком широком назначении разнообразных гипотензивных препаратов при легком гестозе. Попытки во чтобы то ни стало снизить артериальное давление до нормальных значений (110/70 — 120/80 мм рт. ст.) только с их помощью вовсе не останавливают дальнейшее развитие гестоза, искажают привычную клиническую картину, нередко ухудшают состояние плода, особенно если имеет место задержка его внутриутробного развития. Умеренно выраженная гипертензия (140/85 - 150/90 мм рт. ст.) в условиях нарушенной микроциркуляции и хронической гипоксии рассматривается многими авторами как механизм, сохраняющий необходимый уровень маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Бессистемная, многокомпонентная гипотензивная терапия может вызвать синдром «обкрадывания» мозга, сердца, почек и надпочечников. И, главное, она не устраняет основные патогенетические факторы гипертензии при гестозе. Напомним, что главными из них являются: нарушение плацентарного кровотока; усиление продукции ренина, активация ренин-ангиотензиновой системы; изменение продукции и соотношения депрессорных и прессорных простагландинов в сторону преобладания последних; повышение проницаемости сосудистой стенки, снижение ОЦК, ОЦП, снижение онкотического давления плазмы, что вызывает и поддерживает длительный спазм артериол, артерий, усугубляя нарушения в микроциркуляторном звене. Поэтому в качестве базовой терапии гестоза в первую очередь следует проводить инфузионное введение коллоидных растворов для восстановления ОЦК, а далее назначают гипотензивные препараты.

С другой стороны, лечение тяжелой гипертензии необходимо начинать с одновременного проведения инфузионной и гипотензивной терапии. При критической гипертензии (систолическое артериальное давление 170 мм рт. ст. и выше) прежде всего нужны гипотензивные средства.

Для лечения гестоза в настоящее время наиболее целесообразно применение антагонистов ионов кальция (нифедипин, верапамил, финоптин), которые у беременных приводят к более быстрой нормализации артериального давления вследствие целенаправленного снижения периферического сосудистого сопротивления. Антагонисты ионов кальция улучшают перфузию жизненно важных органов (мозг, сердце), расширяют сосуды почек, увеличивая диурез, улучшают сократительную функцию миокарда. В отличие от других гипотензивных препаратов антагонисты ионов кальция не вызывают существенных метаболических сдвигов, повышения в крови содержания альдостерона, а также нивелируют повреждения сосудистой стенки: т. е. патогенетически они наиболее целесообразны.

Преимущества антагонистов ионов кальция заключаются также в том, что уменьшение гипертензии происходит пропорционально дозе препарата, не вызывая слишком резкого снижения артериального давления и ортостатической гипотонии. Легко подбираются лечебная и поддерживающая дозы, не уменьшающие сердечный выброс и минутный объем, не нарушающие циркадный ритм изменения артериального давления в течение суток.

Монотерапия антагонистами ионов кальция имеет несомненные преимущества перед комбинированной гипотензивной терапией, поскольку дает меньше побочных явлений, связанных с взаимодействием двух-трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное влияние на организм.

Высокая критическая гипертензия (артериальное давление 170/110 мм рт. ст. и выше) способна вызвать срыв ауторегуляции мозгового кровотока, особенно на фоне хронической гипоксии и нарушения метаболизма мозговой ткани.

В связи с тем что мозг не располагает энергетическими ресурсами, его молниеносная реакция на гипоксию иная, чем в других органах. Срыв ауторегуляции и перераспределение кровотока между серым и белым веществом мозга может произойти независимо от степени повышения системного артериального давления (эклампсия при сравнительно невысокой гипертензии).

Чаще всего это имеет место при длительно текущем гестозе, а также у беременных с сосудистыми заболеваниями. У них исходно подавлен биосинтез простациклина, поэтому хроническая гипоксия, изменение барометрического давления, колебания системного АД, стресс родоразрешения и другие провоцирующие факторы могут вызвать тяжелые дисциркуляторные расстройства с нарушением гемоликвородинамики.

Для создания состояния нейролептаналгезии перед длительной инфузионной терапией рекомендуется предварительно ввести дроперидол и седуксен, после чего у беременной наступает общая заторможенность, состояние психоэмоционального покоя.

Магнезиальная терапия для лечения артериальной гипертензии при гестозе применяется в мире на протяжении почти 100 лет (с 1906 г.), в нашей стране — с 1930 г. [Бровкин Д. П., 1930; Строганов В. В., 1934]. Магний является важнейшим внутриклеточным катионом и оказывает многообразное влияние на организм. Сульфат магния обладает следующими свойствами: противосудорожным, гипотензивным, седативным, спазмолитическим, диуретическим, что позволяет использовать его для лечения беременных и родильниц. Что касается его назначения в родах, следует учитывать и его отрицательные свойства: это опасность угнетения дыхания у матери и новорожденного, снижение тонуса и сократительной активности матки и возможность гипотонического кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Кроме того, может развиться слабость родовой деятельности. Плацента проницаема для магния, поэтому у новорожденного может наблюдаться симптом гипермагнезиемии (слабый крик ребенка или его отсутствие, вялость, гипорефлексия, угнетение дыхания, замедление выделения мекония). Магнезиальная терапия применяется только при тяжелом гестозе, преэклампсии и эклампсии.