Гестоз на фоне хронического пиелонефрита

 

Пиелонефрит относится к самым частым заболеваниям почек у беременных.

Пиелонефрит — это воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией с вовлечением в этот процесс лоханок и чашек. Иными словами, пиелонефрит — это бактериальная форма интерстициального нефрита.

Грамотрицательные бактерии фиксируются к эпителию мочевых путей благодаря специальным ворсинкам и сходству микробных антигенов с антигенами человеческой системы АВО.

Условиями заболевания пиелонефритом являются:

• снижение иммунного статуса;

• нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей;

• наличие инфекционного агента;

• нарушение оттока мочи.

Клиника и диагностика острого пиелонефрита

следующая:

• повышение температуры тела и потрясающий озноб;

• дизурические явления;

• бактериурия (в 1 мл мочи более 10⁵ микробных тел);

• лейкоцитурия (в крови лейкоцитов более 11,0*10⁹/л), в крови нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы за счет увеличения палочкоядерных форм;

• гипохромная анемия;

• умеренная протеинурия;

• микрогематурия;

• иногда бессимптомная бактериурия;

• выраженный симптом Пастернацкого.

Симптоматика хронического гестационного пиелонефрита менее четкая. Следует обратить особое внимание при сборе анамнеза на наличие перенесенного цистита и других заболевании мочевых путей (поликистоз почек, мочекаменная болезнь).

Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита являются:

• лейкоцитурия (свыше 11,0-10⁹/л), нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы за счет увеличения палочкоядерных форм;

• гипохромная анемия;

• микрогематурия (эритроцитов 0—1—2 в поле зрения);

• в пробе мочи по Нечипоренко патологические изменения: количество лейкоцитов свыше 4 • 10⁹/мл мочи, одновременно может быть увеличено количество эритроцитов, но в меньшей степени, чем лейкоцитов;

• высокая степень бактериурии (более 10⁵ микробных тел);

• протеинурия (менее 1 г/л);

• никтурия;

• гипоизостенурия при исследовании мочи по Зимницкому;

• симптом Пастернацкого чаще всего отрицательный, но может быть и положительным;

• возможно периодически учащенное и болезненное мочеиспускание (далеко не у всех больных);

• хроническая умеренно выраженная артериальная гипертензия;

• при УЗИ почек выявляется расширение чашечно-лоханочной системы.

Следует принять во внимание, что гестационный пиелонефрит всегда двусторонний. Обострение пиелонефрита сопровождается снижением функции почек. Рано возникает нарушение белкового баланса, которое проявляется не столько гипопротеинемией, сколько диспротеинемией и глобулинемией.

Большое диагностическое значение имеет изменение состава мочи. Важно правильно взять мочу для исследования (осуществить тщательный туалет наружных половых органов, получить среднюю порцию мочи). Не следует производить катетеризацию мочевого пузыря без особых показаний.

Сочетанный гестоз на фоне пиелонефрита имеет свои особенности:

• чаще развивается в III триместре беременности;

• протекает тяжело;

• ведущим симптомом является артериальная гипертензия;

• в анализах мочи имеются характерные для воспалительного процесса изменения (см. выше);

• может иметь место острое нарушение оттока мочи в результате окклюзии и спазма мочеточников;

• в анализах крови обнаруживают в повышенном количестве IgM и IgA;

• в нижних отделах половых путей — кольпит, цервицит, бактериальный вагиноз, наличие бактериально-вирусной инфекции;

• сочетанный гестоз может осложниться азотемией и острой почечной недостаточностью.

 

Краткое резюме: гестоз на фоне хронического заболевания почек

 

При сочетанном гестозе, который развивается на фоне заболевания почек, исходно имеются множественные нарушения в иммунной системе и системе гемостаза, гиперпродукция катехоламинов, вазопрессина, ренин-ангиотензин-альдостерона, снижение синтеза простагландинов класса Е и кининов.

Артериальная гипертензия формируется не только за счет сосудистого фактора, но и за счет гиперкинетического типа кровообращения, что имеет место чаще всего. На характер гемодинамики влияют сниженный ОЦК, гидремия, тканевые отеки. Резистентность сосудов снижена, а их проницаемость для белка, воды, электролитов повышена. Сосудистые нарушения проявляются изменениями на глазном дне. В периферических капиллярах — спазм артериальных и расширение венозных браншей.

Гестоз проявляется или по типу отечно-нефротической патологии либо гипертензивной. Иногда возникает «уремическая интоксикация». В связи с повышенным протеолизом (хронический ДВС-синдром) возникает гиперкалиемия (брадикардия, аритмия, сосудистая недостаточность) при уровне калия выше 5 ммоль/л. Зубцы Т сужены, заострены; комплекс QRS расширен, сегмент ST опущен, зубец Р уплощен вплоть до исчезновения. Интоксикация, анемия ухудшают сократительную способность сердца. Может развиться левожелудочковая недостаточность сердца и отек легких. Нарушение метаболизма, анемия могут обусловить тахикардию, аритмию, падение артериального давления.

В период полиурии может возникнуть гиповолемия и артериальная гипотензия. Пульс нитевидный, слабого наполнения, вены спадаются. Возможны тромбозы (в том числе сосудов почек) и эмболии (в том числе легочной артерии).

При длительном течении гестоза на фоне заболевания почек возникают отек и разволокнение периваскулярной и межуточной ткани, некоронарогенный миокардиосклероз («уремическая миокардиопатия», которая впоследствии перейдет в кардиосклероз).

Грубо изменяется архитектоника капилляров: извиты, аневризматически расширены, местами запустевшие, тромбированы, кровоток нарушен, отмечается «сладж-феномен». Вокруг капилляров — отек, геморрагии, участки гемосидероза, липидные массы.

Имеются признаки легочной гипертензии, замедление и снижение капиллярного кровотока. Доказано антигенное сходство антипочечной и антилегочной сыворотки, что объясняет сочетанную патологию почек и легких при гестозе.

При гестозе на фоне заболевания почек жизненная емкость легких не изменена или даже увеличена, но снижен резерв вдоха за счет уменьшения эластичности ткани легкого и нарушения диффузии и перфузии легких. Повышено сосудистое сопротивление в малом круге крово-

обращения вследствие интерстициального отека легких, увеличения вязкости крови, наличия ДВС-синдрома. Вентиляция легких снижена в нижних и средних зонах. Выявляется гипоксемия и гипоксия, снижена артериовенозная разница кислорода, возникают гипокапния и метаболический ацидоз. Повышенное содержание в крови и тканях гистамина, серотонина, простагландинов класса F может вызвать синдром бронхиальной обструкции.

Хронические заболевания почек нередко способствуют поражению печени и органов пищеварения (гастроренальный синдром). В патогенезе этих изменений играют роль сосудистые и трофические нарушения слизистой оболочки пищеварительного канала, изменение белкового, водно-электролитного и кислотно-основного состояния, гиперальдостеронизм, расстройство иммунитета.

Функцию печени нарушают токсическое воздействие мочевины, метилгуанетдин, продукты метаболизма азота, повышенная продукция гастрина и др.

Известна связь почечной недостаточности и патологии поджелудочной железы (у 40% беременных с гестозом на вскрытии обнаруживают признаки панкреатита).

Таким образом, при хроническом заболевании почек возникает «системность» поражения органов, поэтому присоединение такого иммунокомплексного осложнения, как гестоз, вызывает тяжелые полиорганные нарушения, которые нередко приводят к летальному исходу. Дифференциальная диагностика гестоза представлена в табл. 9.2.

 

Таблица 9.2 Дифференциально-диагностические признаки гестоза, гипертонической болезни, гломерулонефрита и пиелонефрита

 

Признак	Гестоз	Гипертоническая болезнь	Гломерулонефрит	Пиелонефрит
Анамнез	Отсутствие заболеваний почек и повышения АД до беременности	Заболеваний почек нет и не было; АД повышалось до и в начале беременности	Заболевание почек было до беременности	Инфекционные заболевания мочевых путей: пиелонефрит, цистит — были до или в начале беременности
Время появления заболевания или его обострения	Во второй половине беременности, чаше после 22 нед	До беременности, в начале беременности	Острый нефрит и обострение хронического во время беременности редки и возникают независимо от срока беременности	До беременности, при любом сроке беременности, но чаще во II триместре
Артериальное давление	Повышается обычно позже 22 нед	Стабильно или повышается в начале и в конце беременности	При гипертонической и смешанной формах нефрита повышено, при остальных нормальное	Чаще нормальное, но может быть повышено
Состояние глазного дна	Спазм артерий сетчатки	Спазм артерий, реже ангиоретинопатия, симптом Салюса, очаговые изменения в сетчатке	Спазм артерий сетчатки при повышенном АД	Спазм артерий сетчатки при повышенном АД
Отеки	Обычно имеются	Отсутствуют	Имеются при нефротической и смешанной формах	Отсутствуют
Диурез	Уменьшен	Нормальный	Уменьшен при нефротической и смешанной формах	Нормальный
Относительная плотность мочи (проба Зимницкого)	Нормальная	Нормальная	Нормальная, реже понижена при нарушении функции почек	Понижена, реже нормальная
Протеинурия	Чаще имеется	Редко	Чаще имеется	Чаще имеется, но меньше 1 г/л
Гематурия	Отсутствует	Отсутствует	Имеется	Отсутствует
Цилиндрурия	Чаще имеется	»
Клубочковая фильтрация	Обычно меньше 60 мл/мин	Нормальная	Обычно меньше 60 мл/мин	Чаще нормальная
Проба Нечипоренко	Выражена цилиндрурия	»	Повышено количество эритроцитов, выражена цилиндрурия	Повышено количество лейкоцитов
Бактериурия	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Больше 105 в 1 мл при обострении процесса