Плацента в III триместре беременности

 

В III триместре плацента приобретает черты полной зрелости. С 28 нед вплоть до 37 нед плацента разделяется на котиледоны, которые отделяются друг от друга септами. Промежуточный тип ворсин сменяется зрелыми промежуточными и генерацией терминальных — конечных. Первоначально их количество находится в соотношении 50:50. К 37-й неделе основной формой генерации являются терминальные ворсины. Они отличаются лучшей васкуляризацией, интенсивным синтезом коллагена, плотной стромой. Каждая ворсина покрыта синцитиотрофобластом, но часть ворсин (до 20—25%) сохраняет также слой цитотрофобласта. Наличие терминальных ворсин способствует увеличению объема межворсинчатого пространства, улучшению кровоснабжения плода, который с активным ростом потребляет все больше питательных веществ.

Функции плаценты в III триместре беременности:

▲ Осуществляет газообмен, полностью обеспечивая функцию дыхательной системы. Обмен газов в плаценте аналогичен газообмену в легких. При этом площадь обменной поверхности ворсин более чем в 3,5 раза превышает площадь поверхности легочных альвеол взрослого человека. Кислород и углекислота проникают через синцитиокапиллярную мембрану только будучи растворенными в плазме крови.

▲ Регулирует водно-электролитный и кислотно-основной баланс.

▲ Осуществляет процесс передачи плоду необходимых питательных веществ в полном соответствии с развитием у него желудочно-кишечного тракта и становлением функциональных возможностей печени.

▲ Участвует в гемопоэзе.

▲ Выполняет иммунологические функции.

Важной структурной особенностью плаценты является ее дольчатое строение со стереотипной организацией каждой дольки (котиледона). Это обеспечивает высокие резервы компенсации. Количество котиледонов варьирует от 20 до 40, что зависит от массы плаценты.

К 31—32 нед беременности в плаценте завершается созревание виллезного дерева. Появляется большое количество терминальных ворсин со сформированными синцитиокапиллярными мембранами.

Плацентарный барьер состоит из:

• синцитиального трофобласта;

• базальной пластинки;

• стромы ворсин хориона;

• эндотелия капилляров.

Толщина плацентарного барьера во многом зависит от расположения капилляра в ворсине хориона. В незрелой плаценте толщина плацентарного барьера больше. Насыщение кислородом крови плода находится на минимальном уровне. В метаболизме эмбриона и незрелого плода преобладает анаэробный гликолиз.

В III триместре формируются синцитиокапиллярные мембраны, особенно интенсивно после 32 нед беременности, что обеспечивает более интенсивную оксигенацию плода.

Ворсины плаценты представлены стволовыми, промежуточными зрелыми и терминальными ворсинами. Первые выполняют опорную функцию, содержат артерии и вены, осуществляющие доставку крови плода в капилляры терминальных ворсин. В терминальных ворсинах происходит интенсивный фетоплацентарный обмен.

В специальной литературе развитие виллезного дерева плацентарной дольки сравнивают с ростом древовидного кустарника.

В начале своего роста он представлен основными ветвями (стволовые ворсины), молодыми побегами (незрелые промежуточные ворсины) и ростовыми почками (мезенхимальные ворсины). Затем, достигнув зрелости, покрывается листьями (терминальные ворсины), расположенными на собственных черенках (зрелых промежуточных ворсинах), которые прикреплены к стволовым ветвям [Степанов С. А., 1991].

К 38-й неделе гестации общая поверхность всех ворсин составляет около 13 м². Наличие терминальных ворсин в плаценте служит маркером зрелости ворсинчатого дерева. Если терминальные ворсины появляются во II триместре гестации, это свидетельствует о преждевременном созревании плаценты (структурный признак компенсаторной реакции на недостаточное кровоснабжение плода).

С 38-й недели беременности начинаются процессы инволюции плаценты, как бы свидетельствующие о необходимости окончания внутриутробного срока развития плода.

Строма ворсин разволокняется, эндотелий капилляров утолщается, развиваются зоны дистрофии, отложения солей извести (кальцификаты), участки жирового перерождения. Одновременно повышается проницаемость плацентарного барьера за счет истончения плацентарной мембраны с 25 мкм в 20 нед до 1—2 мм в 36—38 нед.

Масса зрелой плаценты в конце беременности составляет 450—500 г, наибольший диаметр 18— 20 см, количество котиледонов — 25—40. Дольки (котиледоны) образуются в результате разделения перегородками, исходящими из базальной пластинки. К каждому котиледону подходит 1—2 крупных сосуда.

Образование котиледонов и септ, разделяющих плаценту на части, имеет приспособительное значение. Эта особенность направлена на предупреждение смерти плода, если произойдет тромбоз крупного сосуда; септы отграничивают распространение инфекционного процесса по всей поверхности плаценты.

С конца IIIтриместра процессы старения плаценты ограничивают ее дальнейший рост и дифференцировку ворсин. Это в свою очередь ограничивает рост плода, поскольку внутриутробный период развития человеческого плода генетически запрограммирован на 10 лунных месяцев (40 нед). Процессы старения заключаются в постепенном снижении васкуляризации ворсин, инволюционно-дистрофических изменениях плацентарной ткани.

По кровоснабжению матка в IIIтриместре гестации приравнивается к жизненно важным органам (мозг, сердце, печень). Даже у обескровленной женщины (дорожно-транспортные происшествия, предлежание, отслойка плаценты) на разрезе при кесаревом сечении матка всегда полнокровна.

Однако по мере окончания срока внутриутробного развития плода кровоснабжение плаценты из маточных артерий снижается. В последние годы отмечена роль снижения синтеза фетального белка — АФП. Этот специфический белок является интегральным показателем интенсивности пластических процессов в организме плода.

К 37-й неделе беременности матка достигает предела растяжимости с максимальным повышением внутриамниотического давления и, главное, к этому сроку плод достигает необходимой зрелости.

Постепенно в области субплацентарной зоны возникает ишемия миометрия с нарастающей редукцией микроциркуляторного русла. При низком расположении плаценты МПК снижается в наибольшей степени, поэтому роды начинаются на 7—10 дней раньше, чем при локализации плаценты в дне матки, где недостаточность кровеносной системы маточных артерий частично компенсируется за счет латеральных ветвей яичниковых артерий. В связи с этим следует учитывать ранее произведенные операции на придатках матки, которые могут ухудшить кровоснабжение плацентарного ложа.

Инволюционные изменения плаценты в конце IIIтриместра беременности относятся к физиологическим процессам в отличие от старения плаценты при переношенной беременности. Отличием физиологического старения от патологического инволюционного процесса являются:

1. Удовлетворительное состояние плода, нормальные показатели его биофизического профиля, КОС крови и достаточной сатурации гемоглобина.

2. Сохранение пролиферативного потенциала трофобласта: наличие отдельных камбиальных клеток Лангханса и незрелых промежуточных ворсин, которые определяются не только при доношенной (38—40 нед), но и при пролонгированной (41—42 нед) беременности.

Физиологическое старение плаценты заключается в следующем:

• происходит снижение МПК (спазм и облитерация стволовых артерий, раскрытие артериовенозных шунтов, уменьшение числа функционирующих капилляров в терминальных ворсинах хориона);

• уменьшение диаметра ворсин хориона, уплотнение стромы, истончение хориального эпителия;

• сужение межворсинчатого пространства, сближение терминальных ворсин, утолщение зон фибриноида и накопление фибриноида.

Все эти изменения приводят к истончению плацентарного барьера и оптимальному обеспечению плода кислородом и питательными веществами, что, по-видимому, необходимо плоду перед очень ответственным периодом его жизни — актом рождения. Плоду человека предоставлена только одна попытка родиться на свет.

К концу внутриутробного развития снижается общая площадь ворсин с 12 м² в 37 нед до 9,4 м² в 40 нед. При переношенной беременности этот процесс быстро прогрессирует. Происходит также физиологическое обызвествление плаценты. Содержание кальция в плацентарной ткани повышается в 3 раза по сравнению с данными I и II триместров беременности. Процессы минерализации костного скелета плода и обызвествления плаценты синхронны, поэтому используются для оценки завершения формирования скелета плода. Для доношенной беременности характерно наличие известковых депозитов в плаценте. При переношенной беременности обызвествление носит дистрофический и некротический характер.

Морфологические признаки обызвествления в той или иной степени определяются во всех плацентах при доношенной беременности и отсутствие известковых депозитов в плаценте при доношенной беременности свидетельствует о несколько завышенном сроке беременности или о недостаточности содержании кальция в материнской крови. Наличие известковых депозитов в плаценте может иметь место при гестозе, плацентарной недостаточности.

В плодных оболочках в конце доношенной беременности происходит утолщение амниотического эпителия и истончение слоя париетального трофобласта, т. е. возникает истончение фильтрационного слоя плодных оболочек в соответствии с нарастающей функцией мочевыделительной системы зрелого плода.

В пуповине также происходит истончение стенки вены и расширение ее просвета из-за развития относительной плацентарной гипертензии.