Плацентарная недостаточность

 

Плацентарная недостаточность — это прежде всего снижение кровоснабжения плаценты, кровотока в межворсинчатом пространстве, спиральных сосудах матки и в пуповине.

При хронической плацентарной недостаточности происходит снижение кровотока в аорте плода, перераспределение потоков крови: сохраняется преимущественное кровоснабжение головного мозга, миокарда, надпочечников и последовательно уменьшается кровоснабжение других органов (асимметричная ЗВУР плода).

Вследствие снижения почечного кровотока у плода постепенно развивается маловодие (один из симптомов плацентарной недостаточности). Недостаточное обеспечение плода кислородом вызывает хроническую гипоксию, снижение двигательной активности, уменьшение вариабельности сердечного ритма, недостаточность сократительной активности правого желудочка, повышение тонуса блуждающего нерва (децелерации в ответ на движение плода или сокращение матки).

Снижаются функциональные резервы плаценты, уменьшаются гормональная и обменные функции, нарушается селективная избирательность плацентарного барьера, при которой плацента (или отдельные ее участки) становятся проходимыми для антигенов плода, токсичных радикалов, многих химических соединений (лекарственных средств).

Через какое-то время от начала возникновения плацентарной недостаточности присоединяются патологические изменения жизненно важных органов и систем у плода, поэтому переходят на термин «фетоплацентарная недостаточность».

Причинами плацентарной недостаточности во II триместре беременности являются:

1) недостаточность второй волны инвазии трофобласта в стенки сосудов миометральных сегментов;

2) заболевания матери сосудистого, нейроэндокринно-обменного и аутоиммунного характера (гипертония, заболевание почек, гормональные нарушения, АФС и др.);

3) хронические воспалительные процессы матки (базальный эндометрит);

4) структурная и функциональная патология матки (миома, аденомиоз, пороки развития, гипоплазия, гипертонус);

5) низкая плацентация, предлежание плаценты.

Механизмы развития плацентарной недостаточности заключаются в следующем:

▲ Отсутствует внедрение трофобласта в стенки миометральных сегментов спиральных артерий матки, которое должно ликвидировать мышечно-эластические клетки сосудистой стенки. Это так называемая гестационная трансформация по превращению узких спиральных артерий в широкие сосудистые образования с низкорезистентным кровотоком.

▲ Повреждается и на отдельных участках исчезает синцитиальный покров ворсин плаценты, который является своеобразным аналогом эндотелиальной сосудистой выстилки и препятствует процессам адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов, тромбообразованию.

▲ Обнажается базальная мембрана ворсин (слой гликокаликса), которая прекращает продукцию антиагрегантов и антикоагулянтов, повышает синтез тромбоксана, снижает продукцию простациклина.

▲ Возникают процессы адгезии и агрегации форменных элементов крови, тромбоз, ишемические инфаркты, затруднение венозного оттока из интерстициальных пространств и ткани плаценты.

▲ Снижается экспрессия факторов роста, в том числе фактора роста плаценты, которая перестает увеличиваться по массе, объему, размерам материнской поверхности.

▲ Возрастает вязкость крови, снижаются ее реологические свойства.

▲ Нарушается проницаемость плацентарного барьера, и антигены плода проникают в материнский кровоток, вызывая различные патологическое изменения в зависимости от характера антигена. Если это нейроспецифические белки развивающегося большого мозга (точнее коры большого мозга) плода, может возникнуть иммунное воспаление важных органов в материнском организме (гестоз).

Поражение сосудистого звена происходит по обе стороны плацентарного барьера (со стороны матери и со стороны плода).

 

▲ В области базальной мембраны, в плодовой части плаценты, в межворсинчатом пространстве откладывается фибриноид, который замуровывает часть ворсин.

По современных представлениям фибриноид представляет собой антигены плода, белки крови, компоненты экстрацеллюлярного матрикса, продукт секреторной деятельности клеток цитотрофобласта.

Отложение фибриноида в отдельных участках плаценты является следствием защитно-приспособительных механизмов со стороны матери, направленных на закрытие дефектов эпителиального покрова ворсин. В ряде случаев дальнейшего прогрессирования плацентарной недостаточности не происходит.

▲ Важным компонентом является спазм артериол и капиллярных сфинктеров в организме матери, а также гиповолемия.

Влияние на плод. При недостаточном кровоснабжении плода возникают метаболические расстройства: активизируются процессы анаэробного гликолиза, нарушается усвоение глюкозы и АТФ, развивается гипогликемия, токсическое воздействие продуктов нарушенного обмена. Снижается синтез инсулиноподобного фактора роста, который представляет собой основной регулятор роста плода. Одними из типичных признаков хронической плацентарной недостаточности являются задержка роста отдельных органов и систем (легкие, печень), снижение функции мочевыделительной системы (мочеотделение), гипоксия кишечника (выход мекония в околоплодные воды). Расслабление сфинктеров, в том числе голосовой щели в сочетании с углублением дыхательных движений, может вызвать аспирацию околоплодных вод. При длительной гипоксии у плода развивается поликистоз почек, снижается образование и отложение жировой ткани, замедляется рост костей, массы мозга (размеров головы плода) — симметричная форма ЗВУР плода (наиболее неблагоприятная).

Особенно опасным являются снижение мозгового кровотока, гипоксия мозга плода в сроки образования коры большого мозга (22—27 нед гестации).

Под воздействием острой и хронической гипоксии происходит:

— отклонение в цитоархитектонической организации коры большого мозга;

— запоздалое созревание и массовая гибель нейронов (клеточное опустошение);

— уменьшение ширины отдельных слоев и полей;

— уменьшение размеров ядер нейронов (угнетение экспрессии белка), снижение объема мозга плода;

— метаболические нарушения, способствующие проницаемости ГЭБ и проникновению нейроспецифических белков в кровь плода;

— расстройства окислительно-восстановительных процессов, что может вызвать «оксидантный взрыв», особенно губительный для мозга.

Большинство осложнений II и III триместров связаны в той или иной степени с плацентарной недостаточностью.

К ним относятся:

• преждевременное прерывание беременности и ее угроза (поздний самопроизвольный аборт, преждевременные роды);

• ЗВУР плода;

• гипоксия плода;

• преждевременная отслойка плаценты;

• гестоз.

Диагностика основана на клинических данных отставания размеров матки от срока беременности, выявления признаков ЗВУР и гипоксии плода.

Подробные данные представлены в главе 10, здесь же остановимся на основных положениях.

Оптимальным временем исследования является срок 22—24 нед беременности, когда можно выявить снижение скоростей кровотока в маточных артериях как следствие недостаточности второй волны инвазии трофобласта в стенки артерий миометральных сегментов.

При наличии у беременной факторов высокого риска проводят исследование маточных артерий с помощью допплерометрии для получения кривых с обеих сторон маточных артерий. Кривые с высоким индексом резистентности указывают на слабую инвазию трофобласта и высокий риск гестоза, ЗВУР плода или преждевременную отслойку плаценты.

Оценка пуповинного кровотока также необходима. В норме диастолический кровоток в артерии пуповины в течение беременности увеличивается (снижается резистентность). Если резистентность в пупочной артерии превышает нормативные показатели, то это косвенно указывает на недостаточный плацентарный кровоток, что может привести к гипоксии.

Особенно неблагоприятным признаком является отсутствующий или обратный конечный диастолический кровоток в пупочной артерии. Метаанализ нескольких рандомизированных исследований показывает, что допплеровское исследование пупочной артерии позволяет достоверно снизить перинатальную смертность в группе высокого риска.

Отсутствие диастолического кровотока в аорте плода свидетельствует об ацидозе. Нарастание пульсации в центральных венах, впадающих в сердце (венозный проток, нижняя полая вена), указывает не только на гипоксию, ацидоз, но и на начинающуюся сердечную недостаточность плода. Отсутствие в венозном протоке конечного диастолического кровотока обусловливает необходимость экстренного родоразрешения.

Именно эти женщины имеют реальную угрозу развития плацентарной недостаточности, гестоза, ЗВУР и гипоксии плода.

В 22—24 нед беременности оценивают данные фетометрии и сопоставляют их с показателями гестационного возраста для выявления пороков развития или признаков хромосомных аномалий. Это одна из главных задач УЗИ в середине беременности. Определяется локализация плаценты и объем околоплодных вод.

Профилактика плацентарной недостаточности осуществляется у беременных с 14—16 нед гестации при наличии факторов риска, а также при обнаружении снижения маточного кровотока и проводят ее до нормализации МПК.

1. Рекомендуют соблюдение щадящего охранительного режима: пребывание в постели не менее 10—12 ч в сутки, что улучшает плацентарный и почечный кровоток.

2. Препараты антиагрегантного действия, снижающие агрегацию тромбоцитов, угрозу образования тромбозов в артериальных и венозных сосудах.

Во время беременности разрешаются очень немногие лекарственные препараты, для которых не выявлены или не доказаны отрицательные воздействия на плод.

К ним относятся следующие лекарственные средства.

Ацетисалициловая кислота, которая обладает антиагрегантным действием за счет подавления в тромбоцитах циклооксигеназы и уменьшения образования тромбоксана А₂ (мощный вазоконстриктор и индуктор). Назначают в малых дозах — по 500—100 мг/сут (1 мг/кг) 1 раз в день.

Дипиридамол уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов, улучшает деформируемость эритроцитов, приводит к мягкой вазодилатации, увеличивает содержание цАМФ в тромбоцитах, а также стимулирует синтез эндотелиального фактора, NO и простациклина в эндотелии сосудов. Курантил назначают по 25 мг 2 раза в сутки после еды.

Препараты следует применять с осторожностью, так как возможна индивидуальная непереносимость (при кардиопатии, бронхолегочных заболеваниях, артериальной гипотонии).

При необходимости (недостаточное питание, хронический гастрит, зимне-весеннее время года) беременным дополнительно назначают витамины. Витамины улучшают метаболизм и дыхание клеток, нейтрализуют свободнорадикальные процессы, обладают антиоксидантным действием.

Свободные радикалы (оксиданты) — это молекулы, имеющие свободный электрон (свободную валентность), которые образуются в процессе нарушения окислительных реакций. К свободным радикалам относятся гидропероксид (НО₂), перекисные радикалы (RO₂), супероксидный радикал (О₂) и др. Чрезмерное образование свободных радикалов может привести к патологическим последствиям:

• повреждению ферментных структур и липидного компонента клетки;

• угнетению гуморального и клеточного иммунитета;

• нарушению строения соединительной ткани.

Причинами избытка свободных радикалов являются гипоксия, эндогенная интоксикация, инфекция, стрессы, частые физические перегрузки, радиация, табачный дым, длительное лечение кортикостероидами, противовоспалительными, болеутоляющими и другими лекарственными препаратами.

Выраженными антиоксидантными свойствами обладают токоферола ацетат (витамин Е), аскорбиновая кислота (витамин С).

Токоферола ацетат (витамин Е) — стабилизирует мембранные структуры, в которых происходит свободнорадикальное окисление, угнетает образование липоперекисей, разрывает цепочку свободнорадикального окисления, повышает уровень эндогенного интерферона. Дозировка — 100—300 мг/сут.

Витамин С является важным компонентом антиоксидантной системы, взаимосвязан с глутатионом и токоферолом, стимулирует активность цитохромного цикла и процессы гидроксилирования, усиливает антимикробные свойства нейтрофилов и макрофагов, активирует синтез IgA и IgM, моделирует образование простагландинов, подавляет свободнорадикальные реакции. В итоге аскорбиновая кислота способна инактивировать неспецифическую защиту организма, подавлять воспалительные аллергические процессы. Суточная дозировка для беременных до 1 г/сут.

Фолиевая кислота — витамин группы В, необходима во время беременности для профилактики нарушений нервной трубки эмбриона (плода).

Причины дефицита фолиевой кислоты: недостаточное содержание в рационе, ферментативная недостаточность печени.

Суточная доза фолиевой кислоты во время беременности 300 мг (таблетки по 0,001 г).

Лечение. При установленном диагнозе плацентарной недостаточности (ЗВУР, гипоксия плода), так же как при диагнозе гестоза, необходима госпитализация для углубленного обследования и лечения (курс инфузионной терапии).

В зависимости от состояния матери и плода, степени выраженности нарушения МПК и ФПК проводят курс инфузионной терапии, направленный на улучшение коагуляционных и реологических свойств крови и устранение метаболических нарушений.

Лекарственные средства для лечения плацентарной недостаточности:

▲ Реополиглюкин в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно в течение 60—90 мин 1 раз в день 2 раза в неделю.

▲ Свежезамороженная плазма 100 мл 1 раз в день 2 раза в неделю под контролем коагулограммы и содержания белка и белковых фракций в сыворотке крови.

▲ Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) подкожно по 0,3 мл в течение 3—5 дней.

▲ Гепарин подкожно по 2500 ЕД 4 раза в день. Суточная доза — 100 000 ЕД (убедиться в нормальном содержании антитромбина III).

▲ Трентал 2% раствор — 5 мл, разведенный в 200—400 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно в течение 90—180 мин 1 раз в день 1—2 раза в неделю.

▲ Эуфиллин 5 мл 2,4% раствора в 400,0 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 2 ч. Ежедневно или в свечах 0,15 г ректально на ночь.

Затем переходят на прием препаратов внутрь:

• магне В₆ по 2 таблетки 2 раза в день (1 таблетка содержит 470 мг магния лактата и 5 мг пиридоксина гидрохлорида);

• курантил по 25 мг 2—3 раза в день;

• актовегин по 1—2 драже 3 раза в течение 2 нед.

Лечение проводят под контролем допплерометрических исследований, а также данных прироста фетометрических показателей и результатов оценки КТГ.

Антифосфолипидный синдром

 

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунная патология, характеризующаяся наличием в крови антител против фосфолипидов клеточных мембран, развитием тромбозов и ДВС-синдрома.

Предполагаемый механизм действия антифосфолипидных антител заключается в следующем.

▲ Антифосфолипидные антитела поражают мембраны эндотелия сосудов, подавляют образование простациклина, снижают антикоагулянтные и антиагрегантные свойства сосудистой стенки.

▲ Повышаются вязкость крови, адгезивные и агрегантные свойства тромбоцитов, возникает снижение кровотока, спазм мелких и средних артерий и артериол, развиваются процессы тромбообразования.

▲ Снижается активность антитромбина III (АТШ) — основного естественного антикоагулянта. АТШ синтезируется в печени, повышая антикоагулянтную активность сосудистой стенки. Антифосфолипидные антитела «узнают» и блокируют действие АТШ.

▲ Эндотелиоциты с фиксированными молекулами антифосфолипидных антител продуцируют фактор Виллебранда и фибронектин, что повышает свертывающий потенциал крови и вызывает спазм сосудов.

▲ Антифосфолипидные антитела повреждают систему протеина С — второго по важности (после АТШ) естественного антикоагулянта, что приводит к образованию тромбина и тромбомодулина.

▲ Тромбин, связанный с тромбомодулином, снижает фибринолиз.

Таким образом, АФС сопровождается повышением коагуляционного потенциала крови, нарушением защитных антикоагулянтных, антитромбических и фибринолитических свойств крови, что способствует возникновению множественных венозных тромбов.

Самопроизвольные выкидыши при АФС связаны с влиянием антифосфолипидных антител на процесс имплантации, плацентации и развития плода.

Доказано, что антифосфолипидные антитела напрямую взаимодействуют с цито- и синцитиотрофобластом, подавляя слияние клеток трофобласта и вызывая тромбообразование и окклюзию сосудов матки и плаценты.

У здоровых женщин от процессов тромбообразования плод защищают естественные антикоагулянты (аннексии V), который покрывает мембраны клеток и оказывает местный антикоагулянтный эффект. Установлено, что антифосфолипидные антитела удаляют аннексии V с поверхности трофобласта с последующим его протеолитическим разрушением.

Антифосфолипидные антитела снижают глубину инвазии трофобласта (поверхностная имплантация), что также может вызывать выкидыш.

По мере прогрессирования беременности риск тромбообразования в сосудах плаценты, плода, материнского организма возрастает.

Для клиники и анамнеза характерны следующие ситуации.

▲ Невынашивание беременности (не менее 3 самопроизвольных выкидышей в I триместре беременности или не менее 1 самопроизвольного выкидыша неизвестной этиологии во II триместре беременности).

Самопроизвольные выкидыши обусловлены тромбозом сосудов децидуальной или плацентарной ткани, отложением ИК на эндотелиальных стенках, развитием ДВС-синдрома.

▲ Тромбоз неясной этиологии (венозный, артериальный, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда). Наблюдается у 20—60%больных с АФС.

▲ Аутоиммунная тромбоцитопения (количество тромбоцитов 100,0 • 10⁹/л) и менее.

▲ ЗВУР плода, внутриутробная смерть плода во II триместре.

▲ Развитие гестоза тяжелой степени (преэклампсия и эклампсия, HELLP-синдром). Характерными признаками гестоза на фоне АФС являются возникновение этого осложнения очень рано, с 21—22 нед беременности, быстрые темпы прогрессирования и максимальная выраженность клинических симптомов (отеки, артериальная гипертензия, протеинурия).

▲ Наличие неясных, иногда сильных болей в животе (тромбоз сосудов печени или брыжейки).

▲ В анализах мочи — значительная протеинурия, цилиндрурия, в крови — выраженная тромбоцитопения.

▲ Преждевременные роды (25—40%). На фоне приема глюкокортикостероидов может произойти преждевременный разрыв плодных оболочек.

▲ Гестоз сопровождается полиорганной недостаточностью в результате ДВС-синдрома (поражение печени, почек, тромбоза сосудов среднего и мелкого калибра).

▲ Выявление в крови волчаночного антикоагулянта и/или антифосфолипидных антител в средних и высоких титрах.

Волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела сходны по структуре и действию, но не идентичны. Антикардиолипиновые антитела неблагоприятны для плода, волчаночный антикоагулянт прогностически неблагоприятен для матери (риск тромбозов сосудов легких).

При наличии АФС могут быть ложноположительные тесты на сифилис.

При подозрении на наличие антифосфолипидных антител, но при отрицательных тестах на волчаночный антикоагулянт и/или антикардиолипиновые антитела необходимо проводить дополнительные исследования, позволяющие выявить маркеры тромбофилии и ДВС-синдрома.

Для установления диагноза АФС необходимо наличие клинических проявлений и положительных результатов серологических исследований.

Классификация антифосфолипидного синдрома:

1. Первичный АФС (возникает во время беременности).

2. Вторичный АФС (развивается при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, заболеваниях соединительной ткани, хронических длительно текущих воспалительных заболеваниях).

Лечение:

Ацетилсалициловая кислота по 60—100 мг в сутки, которая подавляет фермент циклооксигеназу в каскадном синтезе простагландинов и изменяет соотношение простациклин/тромбоксан в сторону преобладания простациклина, что повышает антиагрегантные свойства сосудистой стенки.

Гепарин по 2500—5000 ЕД ежедневно 4 раза подкожно или (предпочтительно) фраксипарин по 0,3 мл 1 раз подкожно в течение 5—7 дней.

Целесообразны сочетания:

• ацетилсалициловая кислота и гепарин;

• гепарин и реополиглюкин. Последний вводят внутривенно по 400 мл 2—3 раза в неделю.

Не рекомендуется сочетание гепарина с преднизолоном (риск развития остеопороза).

Лечение начинают со II триместра беременности (14—16 нед) и продолжают до родов.

Сущность действия гепарина заключается в том, что он соединяется с АТШ, изменяет его конфигурацию и увеличивает способность АТШ инактивировать тромбин и фактор Хагемана, находящиеся в циркулирующей крови. Но если тромбин фиксирован на поверхности клеток, комплекс гепарин — АТШ уже не действует. Именно с этим связано ограничение антикоагулянтной активности гепарина в тяжелых и запущенных случаях иммунокомплексной патологии. Суточная доза гепарина не должна превышать 20 000 ЕД; большие дозы вызывают осложнения (кровотечения и гепарининдуцированную тромбоцитопению).

Контролем достаточной эффективности лечения гепарином является повышение времени свертывания крови в 1,5 раза выше нормы, нормализации АЧТВ, протромбина и повышение количества тромбоцитов.

Преимущества низкомолекулярных гепаринов:

• оказывают более выраженный антикоагулянтный эффект;

• обладают более пролонгированным действием;

• не вызывают тромбоцитопению;

• не связываются с остеобластами и не вызывают остеопороз;

• удобны в применении (вводятся подкожно однократно).