Угрожающий самопроизвольный аборт

 

Рост и развитие плодного яйца (эмбриона, плода) не нарушено, но имеются факторы риска прерывания беременности. Клинические симптомы:

• боли внизу живота и в пояснице (ноющие, схваткообразного характера);

• слизистые, слизисто-сукровичные выделения из половых путей при закрытой шейке матки;

• при исследовании матки может иметь место повышение тонуса миометрия, в том числе — локальный тонус и повышение возбудимости матки.

Для исключения гипердиагностики угрожающего аборта следует оценивать и другие объективные данные:

• неустойчивый, сниженный характер базальной температуры (снижение до 36,9—37,0 °С);

• укорочение длины шейки матки, расширение области внутреннего зева (0,3—0,5 см) — эти данные можно получить при бимануальном и ультразвуковом исследовании;

• низкое расположение плодного яйца;

• наличие ретрохориальной гематомы (участок отслойки хориона);

• локальный гипертонус миометрия, который можно принять за миоматозный узел;

• увеличение толщины воротникового пространства (свыше 2,5—3 мм в 8—9 нед гестации), что иногда свидетельствует о возможности порока развития плода (болезнь Дауна).

Повторная оценка толщины воротникового пространства должна быть проведена в 11—14 нед.

При нормальном кариотипе или отказе пациентки от инвазивной диагностической процедуры проводят динамическое эхографическое наблюдение.

При выявлении хромосомных аномалий или тяжелых пороков развития следует предложить прерывание беременности по медицинским показаниям. Следует учесть, что в 50% отек исчезает к 18—20-й неделе беременности, поэтому расширение воротникового пространства — это только показание к более углубленному комплексному обследованию.

Лечение угрожающего самопроизвольного аборта. Тактика должна быть направлена на сохранение беременности.

▲ Физический и половой покой (постельный и полупостельный режим).

▲ Легкая успокаивающая терапия (травы — сбор успокоительный, отвар пустырника, валерианы), категорически не рекомендуются транквилизаторы и психотропные средства, которые обладают тератогенным действием в период эмбриогенеза и раннего плодового периода.

▲ При гипертонусе матки после 9 нед гестации можно назначать препараты спазмолитического действия (но-шпа, магне В₆) в умеренной дозировке; длительность приема не более 1—2 нед.

▲ При выявлении сниженного содержания гормонов (ХГ, прогестерон) и отягощенном анамнезе (повторный выкидыш) рекомендуют препараты натурального прогестерона и ХГ (по 5000 ЕД 2 раза в неделю) в сроки после 8 нед.

▲ В конце I триместра целесообразно внутривенное капельное введение иммуноглобулина (по 25,0 мл через день № 3 или октагама по 2,5 мг через день № 3).

Начавшийся самопроизвольный аборт

 

Рост и развитие плодного яйца (эмбриона, плода) или экстраэмбриональных структур нарушены. Имеются признаки начавшегося изгнания продукта зачатия.

Клинические симптомы:

• боли внизу живота схваткообразного характера;

• кровянистые выделения из половых путей;

• при исследовании матки — тонус и возбудимость миометрия повышены;

• шейка матки укорочена, шеечный канал приоткрыт, внутренний зев пропускает кончик пальца (более 0,5 см);

• базальная температура снижена (ниже 37 °С).

Эхографические признаки патологии эмбриона (плодного яйца):

• деформация плодного яйца;

• низкое расположение плодного яйца;

• ретрохориальная гематома (полюсная, пристеночная);

• отсутствие сердцебиения или брадикардия эмбриона (плода), ЧСС 90 уд/мин;

• несоответствие размеров плодного яйца сроку беременности;

• признаки нарушения дифференцировки основных анатомических структур плода;

• отставание темпов прироста КТР (в норме с 8 нед беременности прирост этого размера составляет 10—12 мм/нед).

Эхографинеские признаки патологии экстраэмбриональных структур:

• гипоплазия амниона (диаметр амниотической полости менее 10—15 мм при измерении в двух взаимно перпендикулярных плоскостях при продольном сканировании матки);

• гипоплазия хориона (толщина хориона не соответствует сроку гестации или отстает от него на 2—4 мм, отставание толщины хориона более 5 мм при измерении в средней трети);

• фрагментированный хорион (в структуре хориона визуализируются анэхогенные структуры неправильной формы, размером 5—10 мм);

• предлежание ветвистого хориона (определяется после 8 нед гестации);

• идентичность эхогенности трех экстраэмбриональных полостей (хориальной, амниотической и полости желточного мешка).

Эхографинеские признаки патологии провизорных органов:

• локальное утолщение миометрия (гипертонус);

• отсутствие в яичниках желтого тела;

• диссоциированный кровоток в маточных артериях, когда разница СДО в правой и левой маточных артериях составляет 10—12% или 0,5 условных единиц.

Наличие у беременной с угрожающим самопроизвольным выкидышем трех и более ультразвуковых маркеров невынашивания указывают на нарушение развития плодного яйца, несовместимые с дальнейшим прогрессированием беременности.

Наиболее значимыми признаками для прогнозирования исхода беременности являются гипоплазия амниона и гипоплазия хориона (чувствительность 94%). Чувствительность и специфичность основных эхографических критериев невынашивания беременности в I триместре представлены в табл. 6.12.

 

Таблица 6.12. Чувствительность и специфичность основных эхографических критериев невынашивания беременности

 

Критерий	Чувствительность,%	Специфичность,%
Гипоплазия амниона
Гипоплазия хориона
Отсутствие в яичниках желтого тела	54,3
Нарушение дифференцировки основных структур эмбриона
Гипертонус миометрия	46,7
Сочетание пяти признаков

Гормональные признаки прерывания беременности в настоящее время для диагностики используют редко.

Наиболее значимыми являются:

• отсутствие быстрого (каждые 2 дня) повышения количества ХГ в моче в I триместре;

• снижение содержания в крови и моче прогестерона, эстрогенов, ПЛ (оценивают только в динамике).

Лечение. Если отсутствует кровотечение и нет сомнения в диагнозе, выскабливание матки не обязательно. Целесообразно провести противовоспалительное лечение.

Аборт в ходу

 

Основными клиническими признаками являются маточное кровотечение (иногда очень сильное), открытие шейки и внутреннего зева, полная отслойка плодного яйца и наличие его в шейке матки.

Лечение — выскабливание матки с последующим противовоспалительным лечением.

При наличии резус-отрицательной принадлежности крови после аборта в первые 24—48 ч женщине вводят антирезус-D-иммуноглобулин для профилактики сенсибилизации. Непременным условием является отсутствие в крови анти-резусных антител.

Полный аборт

 

Полный аборт — полное изгнание продукта зачатия из матки.

Лечение — удаление содержимого полости матки (выскабливание, вакуум-аспирация).

Неполный аборт

 

Неполный аборт — частичное изгнание продукта зачатия через раскрытую шейку матки. Симптомы:

• схваткообразные боли внизу живота, обусловленные сокращением матки для изгнания остатков плодного яйца;

• кровянистые выделения из половых путей (чаще всего — сильные);

• раскрытие шейки матки.

Лечение. Удаление остатков плодного яйца.

Несостоявшийся аборт

 

Несостоявшийся аборт — задержка в матке погибшего плодного яйца при отсутствии признаков изгнания продукта зачатия.

Клиника. Первоначально имелись все признаки беременности, которые постепенно исчезли. Стойкая аменорея. Периодически могут иметь место небольшие мажущие кровянистые выделения. Данные эхографии подтверждают наличие мертвого плода (иногда — многоплодия).

Лечение. Эвакуация содержимого матки. Следует учесть, что длительное нахождение плода в матке вызывает развитие ДВС-синдрома. Выскабливание матки может осложниться тяжелым маточным кровотечением.

 

Низкая плацентация

 

Выявляется при УЗИ. При динамическом наблюдении можно выявить либо «миграцию» плаценты, если она располагается по передней стенки матки, либо предлежание плаценты.

Ранним клиническим признаком низкой плацентации является наличие мажущих кровянистых выделений из половых путей без выраженных болевых ощущений или симптомов угрозы выкидыша.

Наиболее частой причиной этого осложнения является воспаление матки, так как имплантация и плацентация происходят вблизи крупных сосудов с низкорезистентным кровотоком.

Лечение основано на применении спазмолитиков (но-шпа, баралгин), которые назначают при появлении кровяных выделений из половых путей. Спазмолитики уменьшают тонус матки и способствуют «миграции» плаценты.