Этические проблемы аборта, контрацепции,

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ АБОРТА, КОНТРАЦЕПЦИИ,

СТЕРИЛИЗАЦИИ. НОВЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Вопросы к занятию:

1. Аборты. Состояние проблемы в мире. Аргументы сторонников и противников абортов. Международные этические документы.

2. История аборта в России. Законодательная база.

3. Этические проблемы контрацепции. Стерилизация как вид контрацепции. История вопроса. Виды. Принудительная стерилизация отдельных категорий граждан.

4. Новые репродуктивные технологии. Виды и показания к их применению. Этические проблемы, связанные с НРТ. Правовая регламентация в РФ.

Краткая история аборта и демографической политики в России

А.А.Попов (научный сотрудник Центра демографии и экологии человека РАН)

 

В России завершается процесс демографических изменений, но в отличие от большинства других стран, низкий уровень рождаемости был достигнут путем широкого распространения искусственного аборта, а не за счет использования контрацепции. До настоящего времени страна не имеет официально принятой национальной политики в области народонаселения и планирования семьи. В бывшем СССР искусственный аборт широко использовался как инструмент демографической политики, особенно при проведении мероприятий, направленных на увеличение роста численности населения.

В статье кратко рассмотрены изменения юридического статуса аборта в России, предпосылки и последствия этих изменений.

 

Первая страна мира, легализовавшая аборт

В России аборт традиционно был запрещен. В 1649г. для всех тех, кто совершал это преступление, была введена смертная казнь. Позднее, в 18-ом веке, это наказание было отменено. Новые меры наказания, включенные в Российский уголовный кодекс, предусматривали лишение всех гражданских прав и тюремное заключение на срок от 4 до 6 лет как для лиц, производивших аборт, так и для беременных женщин.

Начало 20-го века характеризовалось драматическими социально-политическими изменениями в российском обществе. В предреволюционный период интеллигенция развернула кампанию по легализации аборта. После Октябрьской революции 1917 года началась история искусственного аборта в Советской России.

16 ноября 1920 г. Коммунистическая партия легализовала аборт. Это было сделано с целью разрушения традиционной семьи и религии и создания новой социальной основы для коммунистического общества в России. Новый закон "0б искусственном прерывании беременности" полностью исключал какое-либо наказание за проведение искусственного аборта как для женщины, так и для врача. Это был первый в мире опыт легального производства аборта по желанию женщины. В соответствии с этим законом аборт производился бесплатно, исключительно в больничных условиях и только дипломированными врачами.

Но вскоре революционная идеалистическая философия начала разрушаться. Всего 4 года спустя, в 1924 г., было опубликовано новое постановление, которое предусматривало высокую плату за производство аборта в больничных условиях. Были созданы специальные комиссии, призванные ограничить число бесплатных абортов. Были также открыты частные коммерческие клиники, специализирующиеся на производстве искусственных абортов.

Легализация искусственного аборта в начале 20-х годов имела глубокие и далеко идущие последствия. Население приспособилось к использованию как легального, так и подпольного аборта, так как они были наиболее простыми, эффективными и доступными методами контроля рождаемости.Вся система Советского здравоохранения была приспособлена к технологии аборта, который стал основой национального варианта службы планирования семьи. В середине 20-х годов в рамках Советской системы здравоохранения была создана настоящая «индустрия аборта».

В конце 20-х - начале 30-х годов доступ к производству аборта стал сужаться. В целях противодействия широкому применению легального аборта был введен целый ряд политических и медицинских ограничений. Прерывание первой беременности разрешалось только по медицинским показаниям в течение первого триместра, а аборт, произведенный в течение 6 месяцев после предыдущего, рассматривался как криминальный. Политическим мотивом этих изменений было желание повысить уровень рождаемости, стимулировать естественный прирост населения.

Отмена либерального закона об аборте

27 июня 1936 г. Советское правительство приняло постановление о запрещении аборта. Оно полностью отменяло легальное производство аборта в целях повышения роста численности населения в СССР. Наиболее важными элементами этого закона были следующие:

- запрещение искусственного аборта почти при любых обстоятельствах, за исключением жизненных и евгенических показаний;

- тюремное заключение сроком до трех лет для врачей и лиц без медицинского образования, производивших аборт как в больничных условиях, так и внеих;

- тюремное заключение сроком до двух лет за принуждение женщины к аборту (например, со стороны мужа);

- общественный суд и выплата высокого штрафа женщиной, сделавшей аборт.

В результате принятия этого нового закона число легальных абортов резко снизилось, и к концу 30-х годов криминальные аборты почти полностью вытеснили легальные. В 1939 г. для того, чтобы скрыть последствия запрета абортов, повлекшего за собой широкое распространение криминальных абортов, сбор статистических данных об искусственных абортах был полностью прекращен. Он был возобновлен только через 16 лет после повторной легализации аборта в 1955 г.

 

Аборт вновь легален

23 ноября 1955 года Советское правительство опубликовало новый закон «Об отмене запрета на аборт». Этот закон аннулировал постановление1936 г. и служил доказательством новой «мягкой и гуманной» стратегии государства в проведении политики, направленной на естественный прирост численности населения. В нем говорилось: «Президиум Верховного Совета СССР, ставя своей задачей, обеспечение возможности женщинам самим решать вопрос об их материнстве, а также с целью предупреждения какого-либо ущерба здоровью женщин, вызванного внебольничным абортом,... постановил отменить закон, запрещающий аборты».

Закон предусматривал легальное производство аборта в течение первых 12 недель беременности, но не менее чем через 6 месяцев после предыдущего. Статья 116 Уголовного кодекса РСФСР гласила, что аборт считается криминальным, если он производится во внебольничных условиях или выполняется лицом, не имеющим необходимого медицинского образования. За производство криминального аборта было установлено наказание - до 8 лет исправительных работ.

В период с 1956 по 1970 гг. были сделаны попытки вытеснить аборт эффективной контрацепцией. Так, в 1962 г. Министерство здравоохранения СССР издало приказ (№ 377) «О мерах по борьбе с абортом». Однако в 1974г. то же самое министерство разослало инструктивное письмо «О побочных эффектах и осложнениях при применении оральных контрацептивов», которое фактически, запрещало использование гормональных таблеток в целях контрацепции. Эта инструкция полностью соответствовала превалировавшей тогда правительственной демографической политике, направленной на увеличение численности населения. Другая инструкция Министерства здравоохранения, появившаяся год спустя, требовала, чтобы врачи убеждали женщин сохранять беременность вместо ее прерывания.

2 сентября 1981 г. Президиум Верховного Совета СССР принял закон «О мерах по государственной финансовой поддержке женщин, имеющих детей». Этот закон был очевидной и очень серьезной попыткой правительства в проведении политики, направленной на увеличение рождаемости. Закон провозглашал «активную дифференцированную демографическую политику, учитывающую особенности регионов», предлагая широкий набор финансовых и социальных мер, стимулирующей рождение второго и третьего ребенка в семьях Европейской части СССР.

 

Мини-аборт

Министерство здравоохранения запретило также производство так называемых «мини-абортов» (амбулаторное прерывание беременности на ее ранних сроках путем вакуум аспирации). Хотя было проведено значительное количество таких вмешательств, официально они не разрешались и не учитывались в статистике абортов. Несмотря на это, в 1986г. мини-аборты стали производиться в коммерческих и государственных больницах и других медицинских учреждениях. Только год спустя Министерство здравоохранения своим приказом № 757 легализовало эту операцию, официально разрешив ее выполнение в некоторых клиниках, вне зависимости от места жительства беременной женщины. В 1988 г. число таких абортов уже составляло 11% от общего числа искусственных абортов, зарегистрированных в России. Это означало, что 23 из 1000 женщин в возрасте 15-49 лет производили мини-аборты.

В течение 80-х годов Министерство здравоохранения продолжало работу по сокращению числа криминальных абортов. В конце концов, власти приняли меры по расширению законных оснований для производства аборта и повышению его доступности. Большинство таких мер, однако, фактически не увеличили доступности аборта. С точки зрения мировой практики, некоторые меры имели исключительный характер. Так, 31 декабря 1987 г. Министерство здравоохранения издало приказ № 1324, который разрешал производство аборта в период до 29 недель беременности по юридическим, генетическим, витальным, общемедицинским и социальным (более пяти детей в семье) показаниям, а после разрешения врачебной комисси-даже по желанию женщины.

 

Аборт вместо контрацепции

Запрет оральной контрацепции, фактически, представлял собой главную особенность российской модели контроля рождаемости, которая базируется, прежде всего, на искусственном аборте. Эта модель характеризуется:

• максимальным расширением законных оснований для производства аборта;

• исключительно высокой распространенностью аборта;

• использованием искусственного аборта в качестве основного метода планирования семьи;

• доступностью и широким применением нелегального аборта;

• низким качеством производства искусственного аборта:

• очень низким уровнем применения современных методов контрацепции;

• нехваткой современных средств контрацепции, информации об их применении и соответствующих служб;

• формированием в обществе «абортной» культуры.

Чрезвычайно характерным стало и психологическое сопротивление всего общества попыткам перейти от практи­ки планирования семьи, основанной на прерывании беременности, к предупредительной стратегии контроля рождаемости. Важнейшим достижением последнего десятилетия явилось внедрение новой технологии безопасного раннего аборта, проводимого амбулаторно, и создание методов посткоитальной контрацепции. Однако превентивная стратегия планирования семьи почти не внедрялась.

Из-за отсутствия выбора женщины вынуждены прибегать к искусственному аборту. Презервативы, спермициды и ВМС, производимые в стране, отличаются очень низким качеством. Оральные контрацептивы и ВМС должны были импортироваться, однако их хронически не хватает. В 1989 г. поставки презервативов покрыли лишь 11% существующей потребности, ВМС и оральных контрацептивов соответственно 30% и 2%.

По данным всесоюзного опроса, проведенного в 1990 г., лишь 22% российских женщин в возрасте 15-49 лет регулярно используют контрацептивы, 10% опрошенных применяют их от случая к случаю, 57% никогда не используют контрацептивы и, наконец, 6% даже не знают об их существовании. По данным Министерства здравоохранения РФ за 1992 г., в России 19% женщин детородного возраста применяли ВМС и 3,1% - оральные контрацептивы. Это свидетельствует о значительном прогрессе, так как вначале 80-х только 9% всех женщин этого возраста использовали ВМС, а 1,3% - оральные контрацептивы. Другими методами контрацепции, применявшимися в то время, были презервативы (26%), прерванный половой акт (26%), спермициды (2,1%), ритмический метод (29%) и влагалищные спринцевания (4,9%).

В результате плохой информированности населения о контрацептивах, недостаточного обеспечения ими и слабости соответствующих служб, частота абортов в России является, возможно, самой высокой в мире. Официально зарегистрированный их уровень составлял в 1992 г. 98,1/1000 женщин в возрасте 15-49 лет, но истинный показатель был даже выше, так как аборты, производившиеся в ведомственных и коммерческих медицинских учреждениях, а также многие мини-аборты не регистрировались. Естественно, что не зарегистрирована и существенная часть нелегальных абортов.

 

Безопасный аборт.

По данным В03, от 1/4 до 1/3 случаев материнской смертности связано с осложнениями криминального аборта. Это около 150 тысяч смертей, которые почти полностью приходятся на страны с очень строгим законом об аборте. Иными словами репрессивное законодательство не снижает частоту аборта, но, отвергая его безопасное проведение, делает аборт главным убийцей женщин. В странах, где аборт разрешен уровень летальности при его проведении, как правило, не превышает 1 случая на 100000 процедур. В первую очередь, это стало результатом отмены законодательных ограничений. Например, в Швеции легализация аборта позволила снизить летальность при его проведении на 99,8%. Следует подчеркнуть, что при соблюдении всех необходимых мер предосторожности и выполнении аборта опытным врачом он является достаточно безопасной операцией. Если бы меры по безопасности аборта соблюдались во всем мире, это бы позволило снизить связанную с абортом материнскую смертность со 150 тысяч до 250 случаев в год.

Гибель женщин в результате производства криминальных абортов является только вершиной айсберга. Другим частым и еще более распространенным последствием аборта является развитие бесплодия. Затраты на лечение осложнений криминального аборта ложатся тяжелым грузом на систему здравоохранения. Известно, что до 50% бюджета родовспомогательных клиник расходуется на лечение таких осложнений. В слаборазвитых странах это может стать неразрешимой проблемой.

Эти и другие тяжелые последствия криминальных и неквалифицированных абортов можно предотвратить за счет повышения квалификации персонала служб планирования семьи и доступности производства безопасного аборта.

 

И ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЭМБРИОНОВ

Принято 3 9°" ВсемирнойМедицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987

 

Фертилизация in vitro (IVF) и трансплантация эмбрионов применяется во многих странах для лечения бесплодия. Эта операция имеет благоприятные последствия как для пациента, так и для общества в целом, не только, как способ борьбы с бесплодием, но и как путь избежания генетических аномалий, а также для проведения фундаментальных исследований по репродукции и контрацепции.

Всемирная Медицинская Ассоциация призывает всех врачей к соблюдению норм медицинской этики и к бережному отношению к здоровью будущей матери и эмбриона с самых первых дней его жизни. С целью оказания помощи врачам в понимании и выполнении своих этических обязанностей, ВМА делает настоящее Заявление.

С этической и научной точек зрения, медицинская помощь оправдана при бесплодии, не поддающемуся медикаментозному и хирургическому лечению, особенно в случаях:

А) иммунологической несовместимости;

Б) непреодолимых препятствий для слияния мужскойи женской половых гамет;

В) бесплодия по неизвестным причинам.

Во всех перечисленных случаях врач может действовать только при условии добровольного, информированного и осознанного согласия донора и реципиента. Врач должен всегда действовать так же и в интересах ребенка, который родится после проведения операции.

В обязанности врача входит предоставление пациентам полной информации, на доступном их пониманию уровне, о цели, способе, риске, неудобствах и возможной неудаче операции и получение их согласия. Только прошедший соответствующую специальную подготовку врач может взять на себя ответственность за выполнение операции. Врач должен всегда действовать в соответствии со всеми законами и подзаконными актами, этическими и профессиональными нормами, установленными национальной медицинской ассоциацией и другими медицинскими организациями страны, от носящимися к данному случаю. Пациенты имеют такое же право на соблюдение тайны и невмешательство в личную жизнь, как и при любом другом методе лечения.

Если при проведении IVF образуется избыток яйцеклеток, которые не будут немедленно использованы для лечения бесплодия, их дальнейшая судьба должна быть определена совместно с донорами. Лишние яйцеклетки могут быть:

а) уничтожены;

Ь) подвергнуты криоконсервации с целью сохранения в замороженном виде;

с) оплодотворены и подвергнуты криоконсервации.

Уровень медицинских знаний, касающихся вопросов созревания, оплодотворения, начальных стадий деления и развития человеческой яйцеклетки, далек от совершенства. Необходимо продолжить экспериментальное изучение этого вопроса в строгом соответствии с Хельсинкской декларацией и с письменного согласия доноров.

Исследования

Техника IVF и трансплантации эмбриона может быть полезной при исследовании механизмов возникновения и передачи генетических аномалий, а также при изучении вопросов их профилактики и лечения. В то же время, она способна породить серьезные моральные и этические проблемы для врача и пациентов. Врач не может пренебречь своими нравственными принципами, но при этом должен с чуткостью и уважением отнестись к моральным и этическим прин­ципам пациентов. Врач должен нести ответственность как перед пациентами (участниками эксперимента, добровольное и осознанное согласие которых необходимо), так и перед законом; кроме того, его действия должны соответствовать профессиональным этическим нормам. Соблюдение принципов "Хельсинкской декларации" ВМА должно распространяться как на все исследования по IVF и трансплантации человеческих эмбрионов, так и на все проблемы, возникающие в ходе этих исследований.

ВМА предлагает не вмешиваться в процесс оплодотворения с целью выбора пола плода, кроме тех случаев, когда такое вмешательство позволит избежать сцепленных с полом врожденных патологий.

Донорство

Техника IVF и трансплантации эмбрионов предусматривает возможность донорства яйцеклеток, спермы и эмбрионов; при этом биологические доноры не обязательно могут стать родителями рождающегося в ходе этой операции ребенка. Использование донорских гамет или эмбрионов может поставить врачей и пациентов, принимающих участие в операции, перед проблемами юридического, морального и этического характера. Врачи обязаны соблюдать все законы и этические нормы национальных медицинских ассоциаций и других медицинских организаций, внимательно относиться к своим пациентам, уважать их моральные и этические принципы, и воздерживаться от каких-либо манипуляций с донорскими гаметами и эмбрионами, которые не согласуются с перечисленными положениями. Врач может отказаться от тех видов вмешательств, которые считает неприемлемыми.

Техника криоконсервации гамет расширяет возможности донорства. В разрешенных законом случаях, заручившись согласием доноров гамет или эмбрионов, которые не собираются стать родителями будущего ребенка, врач должен убедиться в том, что реципиенты возьмут на себя полную ответственность за судьбу еще неродившегося человека, а доноры откажутся от своих прав и притязаний на ребенка после его рождения.

Если это не запрещено законами страны, национальной медицинской ассоциацией или другими медицинскими организациями, при оказании помощи, не имеющей матки взрослой женщине, может быть использована процедура так называемого "суррогатного материнства". Все участники подобной процедуры должны дать осознанное добровольное согласие на ее проведение. При принятии решения об использовании этого метода, врач обязан считаться со всеми законодательными, этическими и моральными аспектами проблемы "суррогатного материнства".

Сказанное не означает, что ВМА безусловно поддерживает идею "суррогатного материнства", при котором женщина за вознаграждение соглашается на искусственное оплодотворение спермой мужчины с целью рождения ребенка, который будет усыновлен этим мужчиной и его женой.

ВМА безусловно отвергает любой коммерческий подход, при котором яйцеклетки, сперма и/или эмбрион становятся предметом купли-продажи.

 

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЛАНИРОВАНИИ СЕМЬИ

Принято 21^ой и 23^е" Всемирными Медицинскими Ассамблеями, Мадрид, Испания,

сентябрь 1967 и Париж, Франция, июнь 1969,

дополнено 35^ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983

 

1. Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА) одобряет концепцию планирования семьи и рекомендует всем национальным медицинским ассоциациям способствовать планированию семьи и популяризировать соответствующие методы.

2. Целью планирования семьи является не навязывание ограничений, а улучшение и обогащение человеческой жизни. Планирование семьи открывает перед каждым человеком большие возможности самореализации. Чтобы в полной мере воспользоваться одним из основных прав человека, родители должны обладать знаниями и владеть способами планирования семьи, осознанно и самостоятельно приниматьрешение о количестве детей и возрастной разнице между ними.

3. ВМА предлагает всем заинтересованным организациям сотрудничество в области медицинских и гигиенических аспектов планирования семьи, помощь в подборе экспертов по семейному планированию, в организации обучения и проведения необходимых экспериментов и исследований.

4. ВМА обязуется поощрять инициативы любых организаций по проведению конференций, симпозиумов и исследований по всем аспектам планирования семьи.

5. ВМА рекомендует включить вопросы планирования семьи, являющиесячастью разделаоздоровье матери и ребенка, в программу подготовки врачей.

Ноябрь 1983 Оригинал: Английский

История вопроса

В СССР в период сталинского запрета абортов распоряжением по Народному Комиссариату здравоохранения Союза ССР N 303 от 7 июля 1939г. была также категорически запрещена стерилизация. Это распоряжение отражало стремление государственной власти ограничить репродуктивную свободу личности. В результате более 50 лет метод хирургической стерилизации официально не применялся, а эти операции считались нелегальными и, естественно, не включались в официальные статистические отчеты органов здравоохранения, хотя на практике их делали частным образом или "по знакомству".

 

Раздел VII

Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию

Перечень

Инструкция

о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям (утв. приказом Минздрава РФ от 14 октября 2003 г. N 484)

В соответствии со статьей 36 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится по желанию женщины при сроке беременности до 22 недель.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, врачами, имеющими специальную подготовку.

Вопрос об искусственном прерывании беременности в поздние сроки по социальным показаниям решается в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность комиссией в составе руководителя учреждения, врача акушера-гинеколога, юриста, специалиста по социальной работе (при его наличии). Комиссия рассматривает письменное заявление женщины, заключение врача акушера-гинеколога о сроке беременности, документы, подтверждающие наличие социальных показаний для искусственного прерывания беременности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 г. N 485. Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности включает наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности.

При наличии социальных показаний для искусственного прерывания беременности в поздние сроки женщине выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями членов комиссии и печатью учреждения.

Инструкция

Приложение 1

к приказу Минздрава РФ

от 28 дек. 1993 г. N 303*

Инструкция

Стерилизации граждан

Медицинскую стерилизацию, как метод контрацепции, разрешается производить только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего двух детей.

В соответствии с основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан медицинская стерилизация осуществляется также и по медицинским показаниям, которые устанавливаются в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссией в составе не менее 3 специалистов: врача акушера-гинеколога (для мужчин - уролога), врача той же специальности, к области которой относится заболевание гражданина, руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

При наличии медицинских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения.

Медицинская стерилизация граждан, страдающих психическими заболеваниями, если они признаны недееспособными, осуществляется только на основании судебного решения.

При установлении медицинских показаний у женщин в условиях акушерско-гинекологического стационара в истории болезни (родов) заносится соответствующая запись, заверенная подписями врача той специальности, к области которой относится заболевание, лечащего врача и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

Приложение 2

к приказу Минздрава РФ

от 28 декабря 1993 г. N 303*

Перечень

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ АБОРТА, КОНТРАЦЕПЦИИ,