Психические нарушения, возникающие в связи с абортом и бесплодием

Психические нарушения, возникающие в связи с искусственным абортом, в настоящее время встречаются не часто. Описываемые ранее психотические состояния экзогенного типа (делириозные, делириозно-онейроидные, аментивные) были связаны, как правило, с септическим состоянием после криминального аборта в отсутствие антибактериальной терапии. Аффективные, аффективно-бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы могут быть проявлением манифестации эндогенного психического заболевания или обострения существующего шизофренического процесса, причиной которых служит перенесенный аборт.

Серьезные психологические проблемы, связанные с искусственным абортом, могут возникать у женщин, живущих в обществе, где аборты запрещены или отношение к ним крайне негативное, например, в связи с религиозными взглядами. Тяжелые психологические переживания, а иногда и психические расстройства возможны в случаях конфликтных отношений в семье или между партнерами, не состоящими в браке, например, когда один из них настаивает на искусственном прерывании беременности, а другой - категорически против.

Чаще всего в таких случаях искусственный аборт может вызывать у женщины психические нарушения невротического уровня или депрессивные переживания, содержание которых определяется реактивными моментами и личностно-преморбидными особенностями, значением материнства в иерархии ее жизненных ценностей. В высказываниях таких больных обычно присутствуют сожаление, чувство вины и угрызения совести, связанные с материнским инстинктом. Одним из наиболее значимых моментов в переживаниях многих

женщин является не столько сам аборт, сколько боязнь его возможных последствий, в том числе утраты возможности материнства в будущем.

Однако, наряду с переоценкой значимости аборта для здоровья и дальнейшего деторождения, нередко встречаются случаи недооценки женщиной возможных последствий первого и последующих многочисленных абортов. Следствием такого легкомысленного отношения к абортам является дальнейшее бесплодие, которое, в свою очередь, уже может явиться источником психогении. Для предупреждения негативных последствий абортов необходима прежде всего борьба с самими абортами, основой которой должна быть просветительская работа с женщинами и пропаганда методов контрацепции.

В последние годы, как за рубежом, так и в нашей стране, с целью контрацепции широко используются гормональные препараты, обладающие способностью подавлять овуляцию. Однако декларируемая безопасность метода в последние годы подвергается сомнению в целом ряде публикаций. Помимо возможных нарушений со стороны соматической сферы, у некоторых женщин, длительное время принимающих гормональные контрацептивные средства, отмечаются клинические проявления, которые можно сравнить с описанным выше предменструальным напряжением. Их беспокоят сонливость, вялость, головные боли, головокружения, тошнота, иногда раздражительность на фоне неустойчивого настроения. Отмечаются также колебания артериального давления с тенденцией к гипертензии, похудание, иногда наблюдается потеря сексуального чувства. В случаях, когда вышеназванные проявления значительны или когда развивается выраженное депрессивное состояние, рекомендуется немедленное прекращение приема гормональных контрацептивов.

Среди многочисленных, порой сложных, причин самопроизвольных абортов и бесплодия большое значение, по мнению многих исследователей, имеют психические факторы. Это могут быть как тяжелые психические переживания женщины, вызванные чрезвычайными ситуациями, серьезными конфликтами, наличием соматического заболевания и связанными с ним опасениями за будущего ребенка, так и личностные особенности, характеризующиеся психоэмоциональной неустойчивостью, приводящей к вегетативной и гормональной разбалансированности.

Сторонники психосоматического направления рассматривают неспособность женщины к зачатию и вынашиванию беременности как конфликт между сознательным желанием забеременеть и неосознанным отказом от беременности и материнства. Истоки подобного конфликта, считают они, уходят в раннее детство, поэтому наиболее показанным методом лечения женщин с подобной формой бесплодия служит психоанализ.

У женщин с привычным выкидышем чаще всего возникают депрессивные переживания с чувством невозвратимой потери, когда

с каждым разом остается все меньше и меньше надежды выносить ребенка. Помимо депрессивных расстройств, имеющихся, по данным большинства авторов, более чем у половины таких женщин, могут возникать и различные формы невротических расстройств (навязчивые, ипохондрические, истерические), которые иногда заканчиваются невротическим развитием личности.

Так называемый бесплодный брак, т.е. отсутствие беременности в течение года у супругов детородного возраста при регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств (определение ВОЗ), является, по мнению специалистов, не только физической, но также психической и социальной проблемой. Вследствие этого оказание помощи таким супругам должно включать психологическое консультирование и различные виды психотерапии.

20.4. Психология женщины в климактерическом периоде

Психологическая подготовка женщины к климактерическому периоду имеет важное значение для предупреждения психических расстройств, достаточно часто возникающих в данный период. Это связано с так называемыми условно-патогенными факторами климакса, к которым можно отнести изменение внешнего облика (снижение тургора кожи, появление морщин, седых волос и др.), некоторые изменения со стороны половых органов (уменьшение любрификации, снижение тонуса мышц малого таза и влагалища), ослабление полового влечения. Поэтому для многих женщин климакс представляет собой угрозу женственности, женской привлекательности. Немало женщин испытывает страх, что муж, узнав о прекращении у жены менструаций, потеряет к ней интерес, и она перестанет его устраивать как женщина, так как в связи с прекращением основной функции женского организма женщина, по их мнению, "становится старухой". Эти опасения часто становятся причиной изменения настроения, повышенной раздражительности, утомляемости, плохого сна. Подобные переживания наблюдаются чаще всего у женщин, которые привыкли к повышенному вниманию со стороны мужчин, поэтому сообщение врача, что у них начался климакс, воспринимается ими как крушение личной жизни.

Климакс тесно связан с конкретным возрастным периодом, определяемым иногда как период "обратного развития" (инволюционный период). В основе изменений, происходящих при этом в организме, лежат снижение функции яичников и функциональная недостаточность высших отделов нейроэндокринной регуляции, что приводит в конечном итоге к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности.

В зависимости от выраженности происходящих в организме и психике женщины изменений климакс делят на физиологический и патологический. Физиологическим считается климакс, протекающий с постепенным угасанием менструальной функции, а

имеющиеся при этом вегетососудистые и психические проявления не носят болезненного характера и не приводят к адаптационным расстройствам. О патологическом климаксе говорят в том случае, когда имеющиеся нарушения настолько выражены, что приводят к расстройству соматических и психических адаптационных возможностей. Основными клиническими проявлениями патологического климакса являются климактерический синдром и дисфункциональные маточные кровотечения.

Климактерический синдром, возникающий преимущественно в возрасте 45-55 лет, представляет собой сложный симптомокомлекс, включающий вегетососудистые, обменно-эндокринные и нервно-психические расстройства. Вегетососудистые нарушения проявляются чаще всего в виде "приливов", вегетососудистых кризов по типу симпато-адреналовых, гипергидроза. Обменно-эндокринные нарушения находят отражение в увеличении веса, задержке жидкости в организме и склонности к отекам. Психические проявления климактерического синдрома отличаются широким спектром: от сугубо личностно-психологических проблем до выраженных невротических состояний и депрессивных расстройств.

Психологические проблемы, связанные с климаксом, в большей степени зависят от личностных особенностей женщины и актуальной жизненной ситуации, чем от выраженности вегетативно-соматических нарушений. Женщины с достаточно гармоничным типом личности, живущие в благоприятной микросоциальной обстановке, по мнению В.Н.Мясищева и Е.К.Яковлевой, достаточно легко переживают климактерический период, переключаясь на детей, внуков или какой-либо интересующий их вид деятельности. Среди страдающих климактерическим синдромом гораздо чаще встречаются женщины с неустроенной судьбой (несчастливые в браке, вдовы, одинокие), для которых происходящая перестройка в организме означает крушение надежд на возможное устройство личной жизни.

Наряду с заострением характерологических черт и привычными типами реагирования, свойственными тому или иному характеру, у некоторых женщин отмечаются гиперкомпенсаторные реакции защиты от старости, которые В.Д.Менделевич (1999) обозначает термином "мистификация действительности". Такие женщины осознанно или неосознанно не хотят замечать признаков старения, отрицают его всем своим поведением. Они носят молодежную одежду, чрезмерно много внимания уделяют своей внешности, увлекаются косметическими средствами, подвергаются многочисленным пластическим (омолаживающим) операциям. В последние годы с этой целью многие из них начали активно использовать заместительную гормональную терапию.

Более выраженные психические расстройства чаще коррелируют с тяжестью вегетососудистых нарушений и длительностью климактерического периода, а также связаны с влиянием дополнительных

психотравмирующих ситуаций. Эти расстройства относятся преимущественно к невротическому уровню, поэтому некоторые авторы описывают их в рамках климактерического невроза. Наиболее распространенными являются расстройства астенического типа, для которых характерны такие общеневротические симптомы, как головные боли давящего, распирающего характера, расстройство сна, угнетенное настроение, слезливость, беспокойство ("не находит себе места"), повышенная раздражительность ("все раздражает", "окружающее становится в тягость"). Легко возникают конфликты дома и на работе, резко снижается трудоспособность. Из других невротических синдромов встречаются истерические, сенесто-ипохондрические, фобические.

Также характерны для климактерического синдрома тревожно-депрессивные расстройства (инволюционные депрессии), которые требуют дифференциальной диагностики с другими типами депрессивных нарушений.

За соматическими жалобами, характерными для климактерического периода, скрываются собственно психические заболевания. При депрессиях циркулярного характера, как было уже отмечено выше, могут наблюдаться изменения менструального цикла И полное прекращение менструаций на период болезни. О циркулярной депрессии часто пишут, что она появляется аутохтонно (без видимых причин). В таких случаях необходимо провести анализ состояния, чтобы установить, что возникло первично: расстройство настроения или нарушение менструации. Сами больные и врачи обычно склонны плохое настроение объяснить соматическими причинами, что не всегда соответствует действительности.

Если при изучении особенностей состояния больной выявляются суточные колебания настроения, подавленность, двигательная заторможенность, замедление мыслительных процессов, ранние пробуждения, вегетативные расстройства (повышение артериального давления, запоры, тахикардия, сухость во рту и тому подобные симптомы), то врач должен думать об эндогенном характере заболевания, которое необходимо лечить специалисту-психиатру с использованием антидепрессантов.

Врачи гинекологи должны помнить, что у женщин в зрелом и преклимактерическом возрасте менструации могут прекратиться после длительного эмоционального напряжения и тяжелых переживаний, связанных с потерями и утратами, после тяжелых соматических заболеваний, при лечении гормональными препаратами или нейролептиками. В связи с этим необходимо с осторожностью подходить к постановке диагноза климакса и, соответственно, объявлять об этом женщине.

Если врач не соблюдает такую острожность, не исключены ятрогенно спровоцированные невротические расстройства или внушенные врачом симптомы климакса. При расспросе о "приливах" и других вегетативных расстройствах можно внушить их женщине и

фиксировать ее внимание на подобных ощущениях. Поэтому при сборе жалоб и анамнеза врач должен быть максимально корректен в своих вопросах, чтобы не навязать женщине несуществующих у нее расстройств, а попытаться получить от нее самой возможно более точное описание своего состояния.

Возникающие у женщин в возрасте обратного развития меноррагии и метроррагии, связанные с дисфункцией яичников, могут вызывать у врача подозрение на новообразование, что требует назначения дополнительного обследования, в том числе диагностического выскабливания. Подобные ситуации являются психотравмирующими для пациенток, поведение которых определяется их личностными особенностями и связанными с ними механизмами психологической защиты и могут быть не всегда понятны врачу. Одни женщины, испытывая чувство страха перед реальностью заболевания, отказываются от посещения врача, стараясь отсрочить неприятные для них сообщения о диагнозе и предстоящем лечении. Другие, напротив, ища успокоения и избавления от страха, переходят от одного врача к другому, требуют проведения повторных диагностических исследований.

Учитывая возможность подобных реакций, врач должен психологически подготовить пациентку к предстоящему обследованию, обосновать необходимость консультации онколога и объяснить в доступной форме перспективы лечения. При метроррагиях больная должна получить исчерпывающее объяснение от врача о причинах кровотечений, значении диагностического выскабливания, необходимости повторных обследований. Не нужно запугивать больную: "Если не согласитесь на выскабливание, пеняйте на себя" и т.п. Часто подобные безапелляционные высказывания врача наносят дополнительную психическую травму больной, вызывая утяжеление ее психического состояния и препятствуя установлению доверительного контакта между врачом и пациенткой. Даже в случае обнаружения бесспорных признаков онкологического заболевания больную нужно убедить, что еще не все потеряно, что возможны успешная операция и благоприятный исход.

У личностей с тревожно-мнительными чертами в этот период легко могут возникать фобические расстройства, причиной которых нередко служат ятрогении. Наиболее частой является канцерофобия. Больные, испытывающие страх перед онкологическим заболеванием, очень настороженно относятся к любым высказываниям и действиям врача. Поэтому врач не должен безразлично и с легкостью относиться к жалобам пациентки, если у нее не обнаруживается объективных признаков болезни, и заявлять, что у врача ей делать нечего и что она только отнимает его время. Женщины в этом возрасте становятся более ранимы и мнительны, и каждое непонятное, небрежно брошенное врачом слово может восприниматься ими как стремление "скрыть безнадежность их состояния". Объяснения

должны быть даны в спокойном и уверенном тоне, в доступных и понятных для больной выражениях и терминах. Примером возникновения фобического расстройства вследствие ятрогении может служить следующее клиническое наблюдение.

Больная Т., 48 лет, домашняя хозяйка, в течение нескольких лет наблюдалась у гинеколога по поводу дисфункции яичников. Менструации нерегулярны, то скудны, то обильны. Каждая менструация вызывала чувство страха - "не рак ли у нее".

Вначале посещение врача и проводимые им беседы приносили облегчение до следующей менструации. Затем одного посещения стало недостаточно, так как появилась неуверенность в том, что врач достаточно искренен, сообщая ей о характере заболевания. Нарушился сон, мысли были прикованы только к своему состоянию, в голове прокручивалось все слышанное ранее о раке. Из-за страха перед этим опасным для жизни заболеванием боялась произносить слово "рак". Начала консультироваться у нескольких врачей. Во время обследования внимательно следила за выражением лица врача, придавала значение мимике, жестам. Сравнивала заключения и врачебные рекомендации, которые во многом совпадали, и поэтому успокаивалась на некоторое время.

Состояние резко ухудшилось после того, как во время одного из посещений своего участкового врача была осмотрена в кабинете онколога, где в тот день по техническим причинам ее врач вел прием. Не могла выйти из кабинета, навязчиво задавала врачу один и тот же вопрос: "Почему в этом кабинете?", не слушала объяснений. Врач, исчерпав свое терпение, сказал, что она только отнимает у него время и делать ей больше здесь нечего. Она решила, что обречена, все кончено, у нее "неоперабельный рак". Дома не спала, металась по квартире, плакала. В таком состоянии была направлена к психиатру.

Амбулаторная психотерапия, подкрепленная приемом седативных препаратов, и повторная консультация другого врача гинеколога способствовали достаточно быстрому и полному редуцированию фобических проявлений.