Глава 12. Нарушения произвольной регуляции высших психических

Функций и поведения в целом

Нарушения произвольных движений и действий составляют лишь часть дефектов произвольной регуляции психической деятельности, которые наблюдаются у больных с локальными поражениями головного мозга. Нередко эти нарушения распространяются и на познавательные процессы, и на поведение в целом. Произвольная регуляция высших психических функций является одной из форм динамической организации психической деятельности. В соответствии с общими представлениями о структуре высших психических функций, разработанными отечественными психологами (Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым, А. Р. Лурия и др.), все высшие психические функции произвольны по способу своего осуществления. Эти представления основываются на деятельностном подходе к пониманию природы психических функций. Произвольность высших психических функций (или сложных форм психической деятельности) означает возможность сознательного управления ими (или отдельными их фазами, этапами); наличие программы, в соответствии с которой протекает та или иная психическая функция (выработанная самостоятельно или данная в виде инструкции); постоянный контроль за ее выполнением (за последовательностью операций и результатами промежуточных фаз) и контроль за окончательным результатом деятельности (для которого необходимо сличение реального результата с предварительно сформированным «образом результата»). Произвольное управление психическими функциями предполагает наличие соответствующего мотива, без

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 109

которого ни одна сознательная психическая деятельность невозможна. Иными словами, произвольное управление возможно лишь при сохранной структуре психической деятельности.

Важнейшее значение в произвольной регуляции высших психических функций имеет речевая система. Как известно, речь является центральным по своей значимости «психологическим орудием», опосредующим психические функции. В процессе формирования высших психических функций происходит все большее их опосредование речью, их «оречевление» (по выражению Л. С. Выготского). Поэтому произвольная регуляция в значительной степени опирается на речевые процессы, т. е. является прежде всего речевой регуляцией.

Произвольный контроль за высшими психическими функциями тесно связан с их осознанностью. Как указывал И. М. Сеченов, произвольному контролю подчиняются только те процессы, которые достаточно отчетливо осознаются. Степень осознания, т. е. возможность дать полный речевой отчет о разных этапах (или фазах) реализации деятельности, различна. Как показали многие исследования, лучше всего осознаются цель деятельности и конечный результат, сам же процесс психической деятельности, как правило, протекает на бессознательном уровне.

И произвольность, и опосредованность речью, и осознанность представляют собой сложные системные качества, присущие высшим психическим функциям как сложным «психологическим системам» (Л. С. Выготский, 1960). Поэтому нарушение произвольной регуляции высших психических функций, или сложных форм сознательной психической деятельности, тесно связанное с нарушением их речевой опосредованности и осознанности, свидетельствует о нарушении их структуры.

В соответствии с концепцией А. Р. Лурия о структурно-функциональной организации мозга, с произвольным контролем за высшими психическими функциями связан III структурно-функциональный блок мозга — блок программирования и контроля за протеканием психических функций. Мозговым субстратом этого блока являются лобные доли мозга, их конвекситальная кора. Лобные доли представляют собой сложное образование, включающее много полей и подполей. Как уже говорилось выше, в лобной конвекситальной области коры больших полушарий выделяют моторную (агранулярную и слабо гранулярную) и немоторную (гранулярную) кору.

В моторной — агранулярной — коре хорошо развиты V и III слои, где сосредоточены моторные клетки-пирамиды, и слабо развит IV слой — слой афферентных клеток (гранул). В немоторной — гранулярной — коре III и V слои менее развиты, чем IV. Агранулярная и гранулярная кора связаны с различными подкорковыми структурами: агранулярная

моторная кора получает проекции от вентролатерального ядра таламуса, гранулярная — от мелкоклеточной

части ДМ-ядра таламуса (рис. 37, А, Б).

Однако есть анатомические (структурные) основания отнести всю конвекситальную лобную кору к

двигательному анализатору, как об этом писали в свое время И. П. Павлов (1951) и другие авторы. В

отличие от медиальной и базальной лобной коры, конвекситальная лобная кора в целом характеризуется

вертикальной (т. е. эфферентным типом строения), а не горизонтальной (т. е. афферентным типом строения)

исчерченностью, которая присуща и медиальной, и базальной лобной коре, и задним отделам коры больших

полушарий.

Общий моторный тип строения конвекситальной лобной коры отражает отношение этих отделов мозга к

регуляторным процессам. Об этом же свидетельствуют и связи конвекситальной лобной коры с

подкорковыми образованиями. Конвекситальные отделы лобной коры посылают свои проекции к

подкорковым ядрам экстрапирамидной системы и являются по существу обширной областью коры,

управляющей двигательными механизмами мозга.

Одной из важнейших особенностей лобных долей мозга, и прежде всего конвекситальной префронтальной

коры, является большая индивидуальная изменчивость в расположении отдельных корковых полей. Более

постоянно по отношению к бороздам и извилинам левой и правой лобных долей расположение 44, 45, 47, 11

и 32-го полей; расположение остальных полей (6, 8, 9, 10 и 12-го) очень вариабельно.

Другой важной особенностью лобной коры является ее позднее развитие (рис. 38, А, Б).

Ребенок рождается с незрелыми лобными структурами, однако к 12-14 годам площадь лобной коры

увеличивается на 360 % (Г. И. Поляков, 1966). Медленное постнатальное созревание лобной коры

коррелирует с медленным формированием у ребенка произвольных форм управления психическими

функциями и поведением в целом.

Об огромном значении лобных долей мозга в регуляции целенаправленного поведения свидетельствуют и

опыты на животных. Еще В. М. Бехтерев (1905, 1907), удаляя лобную кору у собак, отмечал, что у них

появляются двигательное беспокойство, исчезает целесообразность движений, теряется «целенаправленный

выбор движений, связанный с оценкой внешних впечатлений». И. П. Павлов (1951) также считал, что

нарушение целесообразности, целенаправленности поведения является главной чертой поведения животных

(собак) после удаления лобных долей мозга. В. Л. Бианки (1980), производя удале-

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 110

Рис. 37. Дифференциация коры головного мозга человека в соответствии с таламо-

Кортикальными проекциями.

А — конвекситальная; Б — медиальная поверхности правого полушария: 1 — центральная область коры, получающая проекции от передневентрального и латерально-вентрального ядер таламуса; 2 — центральная область коры, получающая проекции от задневентрального ядра; 3 — лобная область коры, получающая проекции от дорсомедиального ядра; 4 — теменно-височно-затылочная область коры, получающая проекции от латерально-дорсального и латерально-заднего ядер; 5 — теменно-височно-затылочная область коры, получающая проекции от подушки зрительного бугра; 6 — затылочная область коры, получающая проекции от наружного коленчатого тела; 7 — надвисочная область коры, получающая проекции от внутреннего коленчатого тела; 8 — лимбическая область коры, получающая проекции от передних ядер зрительного бугра; CF — центральная борозда (по Т. Риилю)

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 111

Рис. 38. Карта последовательного созревания различных отделов коры и миелинизации связанных с ними путей:

крупными точками обозначены наиболее рано созревающие отделы коры; мелкими — наиболее поздно созревающие отделы; средними — отделы, занимающие промежуточное положение. Префронтальные отделы, так же как и теменно-височно-затылочные, формируются у ребенка наиболее поздно. А — наружная; Б -- внутренняя поверхность левого полушария (по К. Фогту, О. Фогту)

ние лобных долей мозга у обезьян, обнаружил у них наряду с психическими расстройствами потерю инициативы, появление автоматизмов, нецелесообразности двигательных актов. Все авторы отмечают, что у высших животных (приматов) после экстирпации лобных долей наблюдаются более грубые дефекты поведения, чем у животных, находящихся на более низких ступенях эволюционного развития. У человека поражение лобных долей мозга характеризуется многими симптомами, среди которых центральное место занимают наруше-

ния произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и целесообразности поведения в целом. У данной категории больных страдает сама структура психической деятельности. В то же время у них остаются сохранными отдельные частные операции («умственные действия»), сохранен и запас знаний (и житейских, и профессиональных), однако их целесообразное использование в соответствии с сознательно поставленной целью оказывается невозможным. Наиболее отчетливо эти симптомы проявляются у больных с массивными поражениями лобных долей мозга (двухсторонними очагами). В этих случаях больные не могут не только самостоятельно создать какую-либо программу действий, но и действовать в соответствии с уже готовой программой, данной им в инструкции.

В менее грубых случаях нарушается преимущественно способность к самостоятельной выработке программ и относительно сохранно выполнение программ, данных в инструкции. Большое значение, конечно, имеет и содержание этих программ, т. е. степень их сложности (и знакомости для больного того задания, которое ему предъявляется).

Как уже говорилось выше, поражение конвекситальных отделов коры лобных долей мозга ведет к нарушениям произвольной (преимущественно речевой) регуляции двигательных функций — к регуляторной апраксии, проявляющейся при ее крайних степенях в виде эхопраксии (подражательных движений), а также в виде эхолалии (повторения услышанных слов).

Специальные исследования произвольных движений у больных с поражением лобных долей мозга показали, что и в условиях эксперимента у них можно обнаружить признаки ослабления или нарушения речевой регуляции двигательных актов, а именно:

а) медленное, после нескольких повторений инструкции, включение в задание (типа «поднимите руку» или «сожмите руку в кулак»);

б) частая «потеря программы» при выполнении серийных движений (например, «на один стук — поднимите руку, на два — не поднимайте»); для правильного выполнения серийных заданий требуется постоянное

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 112

«речевое подкрепление»;

в) патологическая легкость образования двигательных стереотипов при выполнении различных двигательных программ (например, если больному 2-3 раза повторить сочетание положительного и тормозного сигналов, то затем он будет независимо от этих сигналов чередовать поднимание и опускание руки);

г) отсутствие компенсирующего эффекта от сопровождения двигательных реакций громкой речью (типа «надо нажимать» — «не надо»), который наблюдается у больных с другой локализацией поражения мозга;

д) отсутствие компенсирующего эффекта при предъявлении «обратной афферентации» от движений (например, при сопровождении движений звуковым сигналом);

е) невозможность выполнять требуемые двигательные реакции в конфликтных ситуациях вследствие высокой «полезависимости», т. е. уподобление движений стимулам — по количеству, интенсивности, длительности и т. п. (например, после инструкции «когда будет два удара, поднимите руку один раз, а один удар — два раза» больные в ответ на два удара поднимают руку два раза, а в ответ на один удар — один раз и т. п.);

ж) замена относительно сложных (например, асимметричных) двигательных программ более простыми (например, симметричными) и т. д. Столь же четко нарушения произвольной регуляции движений проявляются и в таких сложных двигательных актах, как рисование и письмо. При попытках нарисовать замкнутую геометрическую фигуру больные вместо одного штриха проводят по одному и тому же месту несколько раз (по механизму простых двигательных персевераций) или вместо требуемой фигуры (например, квадрата) рисуют другую (например, треугольник) — ту, которую они только что рисовали (по механизму системных двигательных персевераций). При написании слов, особенно тех, где имеются однородные элементы (например, «машина», «тишина»), больные пишут лишние штрихи или буквы (например, «машииина», «тишиииина»). Разные формы нарушений произвольной регуляции движений описаны многими авторами (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973, 1982а; «Лобные доли...», 1966; Е. Д. Хомская, 1972; «Функции лобных долей...», 1982 и др.).

Имеются трудности и при выполнении зрительных гностических задач. «Лобные» больные не могут выполнить задания, требующие последовательного рассматривания изображения: например, сравнить два похожих изображения и найти, в чем их отличие; они не в состоянии отыскать скрытое изображение в так называемых загадочных картинках. В грубых случаях — на фоне общей инактивности — больные вообще не могут понять смысл изображения и делают ошибочные умозаключения о целом по его отдельным фрагментам. Особенно демон-

стративны подобные нарушения зрительного восприятия у больных с поражением правой лобной доли. Одновременно такие больные плохо воспринимают эмоциональный смысл картины. В крайних случаях нарушения зрительного восприятия имитируют агностические дефекты (предметную зрительную агнозию) и могут расцениваться как псевдоагностические. От истинных агнозий эти нарушения отличаются меньшей стабильностью и при соответствующей организации эксперимента они могут быть полностью скомпенсированы.

В слуховом восприятии дефекты произвольной регуляции выступают в виде трудностей оценки и воспроизведения звуков (например, ритмов). При оценке и воспроизведении ритмов у больных легко появляются персевераторные ответы. Так, при задании оценить количество ударов в пачке они после одной-двух пачек по 3 удара отвечают «3», «3», «3» (независимо от реального количества ударов) вследствие отключения внимания и нарушения контроля за своей деятельностью. Появлению персевераций способствуют ускорение темпа подачи сигналов, а также общее утомление больного. В тестах на воспроизведение заданных по слуховому образцу ритмов больные, начав выполнять задание правильно (лучше, чем по словесной инструкции), обычно быстро теряют программу и переходят к беспорядочной серии ударов.

В тактильном восприятии нарушения произвольной регуляции проявляются в трудностях опознания на ощупь серии тактильных образцов (фигур доски Сегена и т. п.); в этом случае, как и при оценке звуковых стимулов, у больных появляются ошибочные персевераторные ответы, не коррегируемые ими самими (по типу тактильной псевдоагнозии). Сходные явления обнаруживаются и при выработке тактильной установки по методике Д. Н. Узнадзе.

Нарушения произвольной регуляции у больных с поражением лобных долей мозга проявляются и в мнестических процессах.

При массивном поражении лобных долей мозга нередки особые нарушения мнестической деятельности, протекающие по типу псевдоамнезий. Эти нарушения проявляются в трудностях произвольного запоминания и произвольного воспроизведения любых по модальности стимулов и сочетаются с трудностями опосредования или семантической организации запоминаемого материала. Далеко не у всех больных с поражением лобных долей мозга нарушения мнестической деятельности достигают такой степени. Однако у всех «лобных» больных, особенно в специальных условиях эксперимента, можно выявить дефекты произвольной регуляции мнестической деятельности. Прежде

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 113

всего они проявляются в диссоциации между пассивным (посредством узнавания) и активным (посредством самостоятельного называния) воспроизведением запоминаемого материала. Существенно лучше воспроизводится материал путем узнавания. Во всех случаях наблюдается также диссоциация между продуктивностью произвольного и непроизвольного запоминания. Продуктивность непроизвольного запоминания у «лобных» больных всегда выше, чем произвольного, и почти не отличается от соответствующих показателей здоровых людей. Для этой категории больных характерно также снижение продуктивности процесса произвольного заучивания материала при его неоднократном предъявлении, что отражает истощение механизмов произвольной регуляции мнестической деятельности. У больных с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга (особенно левой лобной доли) наблюдаются отчетливые нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности. Изучение особенностей интеллектуальной деятельности у больных с патологическим процессом в лобных долях мозга на примерах решения счетных задач показало, что они не могут самостоятельно проанализировать условия задачи, сформулировать вопрос и составить программу действий (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966; Л. С. Цветкова, 1995 и др.). Больные повторяют лишь отдельные фрагменты задачи, не усматривая связи между ними. Иными словами, у них распадается ориентировочная основа интеллектуальных действий. При попытках решить задачу они производят случайные действия с числами, не сличая полученные результаты с исходными данными. Ошибки больными не замечаются и не исправляются. В тяжелых случаях весь процесс решения задачи представляет собой хаотическое, случайное манипулирование числами. Однако решение тех же задач может стать доступным для больных, если им оказывается помощь в организации выполнения задания в виде предъявления письменного текста, где изложены условия задачи и указана последовательность действий (операций), необходимых для ее решения, т. е. если созданы внешние опоры, помогающие скомпенсировать дефекты программирования интеллектуальной деятельности. Одним из важных симптомов нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности, характерных для этой категории больных, является появление интеллектуальных персевераций, т. е. инертное повторение одних и тех же интеллектуальных действий в изменившихся условиях. Так, например, при решении нескольких однотипных задач, в которых для получения ответа необходимо было

произвести действие умножения (где одно число в несколько раз больше другого), больные при переходе к новому типу задач — на сложение (где одно число на столько-то больше другого) — продолжают выполнять действие умножения.

Подобную инертность интеллектуальных действий можно выявить при выполнении как вербальных, так и наглядно-образных интеллектуальных задач. Интеллектуальные персеверации у больных с поражением лобных долей мозга были обнаружены и при решении ими задач на классификацию наглядных изображений (В. Milner, 1971). В этих условиях инертность интеллектуальных действий проявилась в виде их «застревания». Интеллектуальные персеверации отражают нарушения произвольного контроля за ходом интеллектуальной деятельности, отключение произвольного внимания от объекта осмысления. Нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности весьма демонстративно проявляются и при выполнении различных серийных интеллектуальных операций. Так, при серийном вычитании (например, 100 - 7 и т. п.) больные с поражением лобных долей мозга делают несколько (два-четыре) правильных действий (100 — 7 = = 93; 93 - 7 = 86; 86 - 7 = 79), но затем начинают давать стереотипные ошибочные ответы (79 - 7 = 69; 69 - 7 = 59; 59 - 7 = 49), не замечая своих ошибок. Продолжительное интеллектуальное напряжение, требующее длительного удержания произвольного внимания, им недоступно.

Стереотипия ответов проявляется у таких больных и в вербальных заданиях, например в речевом ассоциативном эксперименте, где на слово-стимул надо ответить словом-ассоциацией. В этих случаях больные отвечают одним и тем же словом-ассоциацией на различные слова-стимулы. Особенно четко этот симптом возникает при ускорении темпа серийной интеллектуальной деятельности (Е. В. Ениколопова, 1992).

Таким образом, для больных с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга характерны нарушения произвольной регуляции различных высших психических функций: двигательных, гностических, мнестических, интеллектуальных. При сохранности отдельных частных операций (двигательных навыков, «умственных действий» и т. п.) у них нарушается сама структура сознательной произвольно регулируемой психической деятельности, что и проявляется в трудностях образования и реализации программ, нарушениях контроля за текущими и конечными результатами деятельности. Все эти

дефекты протекают на фоне личностных нарушений — нарушений мотивов и намерений к выполнению

деятельности.

При поражении лобных долей мозга наблюдаются нарушения произвольной регуляции не только отдельных

видов психической деятельности — эти нарушения распространяются и на все поведение больного в целом.

А. Р. Лурия и многие другие исследователи (В. М. Бехтерев, И. П. Павлов, П. К. Анохин, А. С. Шмарьян, К.

Прибрам и др.) подчеркивали ведущее значение лобных долей мозга в обеспечении целенаправленного

поведения человека и высших животных.

А. Р. Лурия указывал, что лобные доли мозга являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 114

намерений, определяющих сознательное поведение человека. Причем при поражении лобных долей мозга преимущественно нарушаются те формы сознательной деятельности и поведения в целом, которые направляются мотивами, опосредованными речевой системой. Сознательное, целенаправленное поведение у таких больных распадается и заменяется более простыми формами поведения или инертными стереотипами. Так, больной с тяжелым двухсторонним поражением лобных долей, случайно дотянувшись до кнопки звонка, нажимает на нее, но не может сказать пришедшей медицинской сестре, зачем он ее вызвал. Другой тяжелый «лобный» больной, увидев дверь, открывает ее, входит внутрь... шкафа и не может объяснить, зачем он это сделал. Таково поведение тяжелых «лобных» больных с массивным (часто двухсторонним) поражением лобных долей мозга. Однако и у более легких «лобных» больных наблюдаются отчетливые нарушения произвольной регуляции собственного поведения, особенно в трудных для них ситуациях. Так, еще в ранних работах У. Пенфилда и Дж. Эванса (W. Penfield, J. Evans, 1935) описывалось поведение одной больной, перенесшей операцию на лобных долях мозга: оно было внешне сохранно, однако приглашенные ею гости, придя в назначенный час, обнаружили, что в доме полнейший беспорядок, хозяйка не одета и ничего не готово к их приему. Подобные примеры бесконтрольного поведения приводятся в работах многих авторов, изучавших последствия поражения лобных долей мозга у человека. Во всех этих примерах общим является нарушение управления собственным поведением посредством программ, созданных на основе полноценных мотивов и намерений. Неустойчивость программ поведения, их потеря и замена более простыми программами типичны для таких больных.

Условиями, способствующими потере программ поведения, являются сильные внешние раздражители. У «лобных» больных обычно

повышена реактивность на изменения, происходящие вокруг них, в особых случаях переходящая в «полевое поведение», основой которого являются патологически усиленное непроизвольное внимание и неустойчивость собственных программ поведения. Такие больные вмешиваются в разговоры соседей по палате, отвечают на вопросы, которые адресуются другим больным, однако не отвечают на вопросы, заданные лично им, поскольку это требует определенного напряжения произвольного внимания. Высокая «полезависимость» больных с поражением лобных долей мозга отражает слабость собственных внутренних регулирующих влияний.

Таким образом, поражение конвекситальных отделов лобных долей мозга приводит к генеральному нарушению механизмов произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и сознательного целесообразного поведения. Страдает произвольное, сознательное, опосредованное речью подчинение психических процессов и поведения в целом различным программам — не только сложным или только что заданным в инструкции, но и относительно простым и часто встречавшимся в прошлом опыте.

Механизм произвольной регуляции высших психических функций можно рассматривать как самостоятельный принцип работы мозга, нарушение которого вызывает целую совокупность дефектов, или «лобный» нейропсихологический синдром. Как показали наблюдения и специальные исследования, произвольная речевая регуляция высших психических функций связана преимущественно с работой левой лобной доли. Этот факт установлен по отношению к двигательным функциям, произвольному запоминанию, интеллектуальной деятельности («Лобные доли...», 1996; «Функции лобных долей...», 1982 и др.). Различное отношение левого и правого полушарий мозга к произвольной регуляции высших психических функций в настоящее время изучается в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия. В соответствии с целым рядом данных, полученных при изучении произвольной регуляции двигательных, мнестических и интеллектуальных процессов, не только левая лобная область, но и левое полушарие в целом имеют большее отношение к произвольному контролю, чем правое («Нейропсихологический анализ...», 1986; «Нейропсихология сегодня», 1995 и др.). Преимущественное участие левого полушария (у правшей) в механизмах произвольного контроля объясняется прежде всего его связью с речевыми процессами. Произвольное управление психическими функциями и поведением в целом в значительной степени опосредуется

речью и в большей степени нарушается при поражении мозговых структур, обеспечивающих речевые процессы. Правое полушарие, и прежде всего правая лобная доля, преимущественно связано с другими — образными и эмоциональными — формами регуляции поведения, которые изучаются пока в основном на феноменологическом уровне. Несмотря на то что проблема роли левого и правого полушарий мозга в произвольной регуляции психических функций еще далека от окончательного решения, тот уровень знаний, которым располагает современная нейропсихология, является важным этапом в изучении мозговой организации произвольного акта — одной из центральных задач не только нейропсихологии, но и других наук о мозге.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 115