Особенности взаимоотношений врач - медицинский персонал - больной

Эффективность лечебно-диагностического процесса в значительной степени определяется умением врача общаться с пациентом и выявлять при этом особенности его личностно-психологического или психопатологического реагирования на болезнь, что, как было показано выше, оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания. Основным "инструментом" оценки психологических качеств пациента, выявления имеющихся у него психических нарушений для врача общей практики служит клинический метод, который был подробно описан выше, в главе 9.

Типы взаимоотношения врача и больного

Ведущую роль во взаимоотношениях врача и больного, как свидетельствуют многочисленные работы, посвященные изучению данной проблемы, играют личностные и характерологические качества, определяющие их поведение, мотивации деятельности врача, ожидания пациента. Многие качества, необходимые для успешной работы врача, включаются в понятие "профессионализма". Обращение больного к врачу обусловлено стремлением получить качественную медицинскую помощь. При выборе врача он имеет определенную свободу (за исключением ургентных случаев, когда тяжелое общее состояние не дает ему такой возможности) и опирается при этом на свои представления об "идеальном враче", сведения о конкретном враче, полученные из различных источников (реклама, советы родных, знакомых и т.д.), профессиональный статус врача (заведующий отделением, профессор, врач высшей категории). Известный французский психоаналитик Ж.Лакан выделил пять характеристик врача, влияющих на выбор его пациентом и взаимоотношения между врачом и пациентом: 1) пол; 2) возраст; 3) национальность (раса); 4) вероисповедание; 5) сексуальная ориентация. Чаще всего "идеальный врач" для пациента - это врач старше его по возрасту, одного с ним пола и одной сексуальной ориентации. Факторы национальности и вероисповедания имеют меньшее значение.

Как при свободном выборе врача, так и при отсутствии такой возможности, отношение к врачу пациента во многом определяется

психологической установкой последнего, которая может быть адекватной, позитивной и негативной.

Адекватная установка основана на принятии пациентом личности врача, включая как положительные, так и отрицательные качества.

Позитивная установка выражается в полном доверии врачу, готовности выполнять все его назначения и рекомендации и отрицании у него каких-либо недостатков. Примерами такого отношения могут служить популярные, на основании общественного мнения, врачи и так называемые народные целители, создавшие себе рекламу при помощи средств массовой информации.

Негативная установка выражается в неприятии личности врача, недоверии к нему и нередко в отказе от дальнейшего сотрудничества при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

Психологом и психотерапевтом В.А.Ташлыковым были систематизированы качества, которые пациенты наиболее часто включают в "образ идеального врача": ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56%) и далее - чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора. Им же описаны четыре психологических типа врача, составляющих альтернативные пары: сопереживающий - эмоционально "нейтральный"; директивный - недирективный.

Сопереживающего врача отличают наличие эмпатии, способность сопереживать, разделять психологические проблемы пациента. Врача такого типа предпочитают больные с гипертимными чертами характера, эмоционально неустойчивые, сенситивные. Издержкой контакта подобных личностей может стать эмоциональное влияние больного, который навязывает врачу свою концепцию болезни.

Эмоционально-нейтральный врач дистанцирован от глубинных переживаний пациента, ориентирован на симптомы болезни и предпочитает технократический подход к лечению больного. Наиболее приемлемым подобный тип врачебного подхода является для интравертированных личностей и шизоидов.

Директивный тип отношений основан на авторитарно-директивной позиции врача, являющегося для пациента компетентным руководителем, занимающим активную позицию. Директивный врач не допускает дискуссий с пациентом по поводу диагноза и методов лечения, исключает сомнения в своих профессиональных возможностях, склонен давать реакции раздражения в ответ на критику пациентом его действий. Уверенность врача в своих действиях повышает его рейтинг в глазах больного. Особенно это важно для больных с психастеническими чертами, которым свойственны тревожная мнительность и педантизм. Четко расписанные назначения и рекомендации, график приема лекарств, сроки лечения, дозировки помогают таким больным приобрести веру в эффективность лечения и благоприятный исход заболевания. Доминирование врача над

эмоционально незрелыми, инфантильными, внушаемыми пациентами приводит к их пассивности, зависимости от врача. Уверенность врача в своих действиях не должна перерастать в самоуверенность.

Врач должен быть готов признать свои ошибки и скорректировать, при необходимости, свои действия. Замечено, что хороший врач чаще, чем плохой, сомневается и прибегает к совету коллег или консультантов.

Недопустимо принуждение больного к согласию на то или иное лечение, включая хирургические вмешательства, даже если врач совершенно уверен в его необходимости. Больной имеет право определять свою собственную судьбу. Отказ больного от предлагаемого метода лечения, зафиксированный в письменной форме, освобождает врача от юридической ответственности за неоказание помощи. Однако многие специалисты относятся к подобным случаям как к врачебным ошибкам, ценой которых является человеческая жизнь. Как показывает практика, отказы больных от лечения, как правило, не являются категорически окончательными. Многие больные меняют первоначальное решение и соглашаются на предлагаемую врачом терапию. В таких случаях задача врача - по возможности, убедить пациента согласиться на необходимую терапию, предоставив ему истинную информацию о сути лечебных мероприятий, шансах на улучшение, риске осложнений и т.д.

Взаимоотношения с больным врача недирективного психологического типа основаны на принципе партнерства. Уважая личность пациента, врач стремится помочь последнему реализовать все свои возможности в борьбе с болезнью, побуждая его к активности и нейтрализуя негативные эмоциональные проявления. При этом лечебные установки больному даются не в виде руководящих указаний или "лобовых" рекомендаций, а косвенно, не игнорируя точку зрения больного. Но, помогая больному, поддерживая и убеждая его в благоприятном исходе болезни, необходимо быть осторожным в беседах, пояснениях, прогностических суждениях и рекомендациях, чтобы исключить ятрогению.

Не следует идти на поводу у пациентов. Встречается пассивно-оборонительная форма общения с пациентом, свойственная некоторым врачам с тормозимыми чертами характера, а также врачам, недостаточно заинтересованным в профессиональной деятельности. Она заключается в "соглашательстве" с больными, предлагающими назначить им то или иное обследование или терапевтическое средство. Подобная форма общения врача с пациентом не способствует эффективности медицинской помощи. При неблагоприятном течении заболевания или осложнениях доверие и уважение больного к такому врачу будут подорваны навсегда.

Л.Н.Лежепековой и Б.А.Якубовым (1977) была предпринята попытка установить связь между личностными реакциями пациентов на заболевание и отношением их к врачу. Они различают:

а) содружественную реакцию, когда больные с первых дней заболевания демонстрируют редкую пунктуальность и безграничное доверие лечащему врачу;

б) спокойную реакцию, при которой больные аккуратно выполняют все назначения врача и адекватно реагируют на все его указания;

в) неосознаваемую реакцию, которая в ряде случаев играет роль психологической защиты;

г) следовую реакцию: несмотря на благополучное разрешение заболевания, пациенты пребывают в состоянии болезненных сомнений, ожидания рецидива болезни;

д) негативную реакцию, характеризующуюся тем, что больные, находясь во власти предубеждений, тенденциозно относятся к лечащему врачу и медицинскому персоналу;

е) паническую реакцию, при которой пациенты охвачены страхом, легко внушаемы;

ж) разрушительную реакцию с неадекватным поведением, игнорированием всех указаний лечащего врача.

Наряду с образом "идеального врача" в представлении больных, проводилось изучение и образа "идеального пациента" в понимании врачей. Среди предпочтительных выделены следующие характеристики: малая осведомленность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в способностях и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четко излагать проблемы и жалобы, отсутствие ипохондрии. Несмотря на некоторую разнородность приведенных характеристик, они свидетельствуют о том, что многие врачи склонны к директивному стилю отношения к больному.

Особое место в клинической практике врача занимают случаи, когда пациентами являются его коллеги или родственники. Бытует мнение, основанное на опыте, что течение заболеваний у пациентов-врачей часто более тяжелое или атипичное, а также, что многие врачи умирают от "своих" болезней, т.е. от тех, которыми они занимаются в силу своей специальности.

Лечащие врачи не всегда задумываются о том, что у заболевшего врача такая же психология, как у всех больных. Поэтому меньше внимания уделяют психологической работе с ним, не всегда настойчиво придерживаются выбранной лечебной тактики, учитывая мнение и просьбы больного коллеги. Однако внутренняя картина болезни пациента-врача может существенно усложняться за счет переживаний, связанных с профессиональными знаниями, вследствие чего концепция болезни весьма далека от реальности. Нередко у больных врачей имеют место различные виды гипонозогнозии, вплоть до анозогнозии, обусловленные механизмами психологической защиты, реже встречается гипернозогнозия. Поэтому серьезно заболевшему врачу не следует заниматься самолечением, а необходимо

обратиться к соответствующему специалисту и довериться ему. Лечащий же врач, даже если его пациентом является академик от медицины, должен всесторонне оценить соматическое и психологическое состояние больного, не идти у него на поводу, а действовать в соответствии с ситуацией, опираясь на свои знания и опыт.

В медицине существует неписанное правило: не лечить и не оперировать самому близких родственников (за исключением неотложных лечебных мероприятий и абсолютно ясных, легких случаев). Это объясняется возможностью формирования ложной концепции болезни под влиянием эмоциональных переживаний и механизмов психологической защиты у самого врача, которые блокируют рациональный подход к диагностике и лечению, что может привести к нежелательным последствиям.

Взаимоотношения медицинской сестры и больного

Одним из важнейших звеньев лечебного процесса является помощь больному, оказываемая медицинским персоналом, в первую очередь, медицинской сестрой, наиболее тесно контактирующей с ним в соответствии со своими обязанностями. Учитывая, что больной часто бывает психологически надломлен своей болезнью и зависимостью от окружающих, особенно важны внимание, забота и уважение к нему. Недопустимо бесцеремонное обращение к пациенту на "ты", независимо от его возраста и положения. Необходимые теплота, забота и участие не должны носить оттенок интимности, провоцировать фамильярность со стороны пациента. Важным моментом в отношениях сестры и пациента является доверие, основывающееся на оценке последним профессиональных и личностных качеств медицинской сестры. Усиливает доверие к сестре ее умение хранить тайны больных.

Личность медсестры, стиль ее поведения могут оказывать на больных как позитивное (лечебное), так и негативное (психотравмирующее) действие. Интересная типология медицинских сестер, учитывающая их личностные особенности и отношение к работе, представлена И.Харди в его руководстве "Врач, сестра, больной" (1988).

1. Сестра-рутинер (или практический тип), отличается точностью и строгостью в выполнении своих обязанностей, но упускает из виду самого больного. Механическое выполнение своих функций может привести к парадоксальной ситуации, например, когда сестра будит спящего больного, чтобы дать ему снотворное.

2. Артистический тип характеризуется стремлением подражать кому-либо и играть заученную роль. Такая медицинская сестра стремится произвести впечатление на больного, выступая в роли благодетельницы или наставницы, подчеркивая свою значимость или бескорыстие. Неискренность поведения часто обнаруживается больными, что может затруднять формирование доверия.

3. Нервный тип проявляется раздражительностью, частой усталостью, ощущением, что ее труды не ценятся окружающими. Эмоциональное напряжение сестры передается пациентам, которые также чувствуют себя неспокойно, опасаются обращаться с какими-либо просьбами, в том числе имеющими значение для успешности лечебно-диагностического процесса. Нередко в таких случаях у медицинской сестры обнаруживается невротическое состояние или психопатические черты личности. У некоторых медицинских сестер с патологическими чертами характера может возникнуть зависимость от лекарств (токсикомания), к которым она прибегает, пытаясь справиться со своим состоянием.

4. Мужеподобный тип характеризуется крупным телосложением, решительностью, энергичностью, самоуверенностью, бескомпромиссностью. Больные трактуют ее поведение как "солдафонское". При высоком интеллекте и хорошем образовании она может стать прекрасным организатором, выполняя роль старшей медицинской сестры, успешно воспитывать и обучать молодых медицинских сестер. В неблагоприятных обстоятельствах при невысоком интеллекте и примитивности личности такие сестры бывают негибкими, прямолинейными, нередко агрессивными и деспотичными по отношению к пациентам.

5. Материнский тип медицинской сестры характеризуется пикническим телосложением, душевностью и заботливостью.

6. Сестры-специалисты, работающие, например, на электрокардиографе или электроэнцефалографе, обычно преданы своей профессии и иногда испытывают чувство превосходства над медицинскими сестрами, работающими в отделении.

Нарушение принципов деонтологии медицинской сестрой может нанести больному такой же вред, как и ятрогенное (врачебное) влияние. Врач обязан контролировать и оценивать работу медицинских сестер в медико-психологическом плане, проводить с ними воспитательную работу как непосредственно, так и через старшую медицинскую сестру, руководство отделения.

Лаборанты своими неосторожными высказываниями и оценкой результатов исследования могут вызвать тревогу у больного, опасения в отношении искренности врача, а иногда и его квалификации. Поэтому необходимо следовать правилу, определяющему взаимоотношения врача-клинициста с лаборантами и другими врачами-консультантами. Это правило сформулировано А.Р.Лурия на примере рентгенологической службы: "Рентгенолог является консультантом лечащего врача, а не больного".

Глава 15. Основы психогигиены

Психогигиена, являясь частью общей гигиены, в то же время представляет собой самостоятельную отрасль со своими целями, задачами и методами исследования.

Психогигиена (от греч. psyche - душа, hygieinos - приносящий здоровье, целительный) - это наука об обеспечении и сохранении психического здоровья. Со времени своего зарождения она всегда была непосредственно связана с психопрофилактикой. Но если последняя больше нацелена на предупреждение психических заболеваний или психических нарушений, то цель психогигиены - разработка системы мероприятий, направленных на формирование, поддержание и укрепление психического здоровья. Психогигиена связана также с психокоррекцией и психотерапией, использующими приемы и методы, которые позволяют устранять отклонения в психической деятельности и способствуют гармонизации личности.

Охрана психического здоровья населения касается многих сторон жизни и деятельности человека, начиная от возрастных особенностей и заканчивая условиями труда. Поэтому существуют различные разделы психогигиены, изучающие определенные аспекты человеческой жизни: возрастная психогигиена, психогигиена физического и умственного труда, психогигиена обучения, психогигиена быта, психогигиена семьи и половой жизни, психогигиена больного человека. Выделяются специальные разделы психогигиены: военная, космическая, инженерная и др.

В многочисленных работах, посвященных поддержанию психического здоровья, в качестве необходимых условий для этого называется обеспечение:

• наличия чувства защищенности;
• наличия смысла жизни;
• уважения и самоуважения;
• соответствия психических нагрузок уровню индивидуальной переносимости;
• необходимости и возможности устранения эмоциональной напряженности.

Неблагоприятное влияние на психическое здоровье человека могут оказывать как сугубо личностные причины ("биографические

кризы"), так и социальные факторы. Личностные причины включают ситуации семейного (супружеские проблемы, измена, развод, болезнь или смерть супруга, другого родственника и др.) и бытового (жилищные и финансовые проблемы) характера. Среди факторов социальной среды, оказывающих деструктивное влияние на психику человека, выделяют:

• неблагоприятную экологическую обстановку;
• высокий темп жизни и урбанизацию;
• усложнение профессиональной деятельности;
• сильную загруженность (перегруженность) работой;
• потерю или риск потери работы;
• большое расстояние между работой и домом (транспортный стресс);
• недостаточный уровень зарплаты и экономического стимулирования.

Для поддержания психического здоровья и обеспечения необходимого уровня социальной и психологической адаптации необходимо стремиться к здоровому образу жизни, пропаганда основ которого, в соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ, является обязанностью каждого медицинского работника. Формирование здорового образа жизни позволяет создать систему преодоления факторов риска.

Здоровый образ жизни - это поведение, базирующееся на научно обоснованных санитарно-гигиенических нормативах, направленных на достижение физического и психического комфорта, укрепление и сохранение здоровья, активизацию защитных сил, обеспечение высокого уровня трудоспособности, активное долголетие.

Здоровый образ жизни предполагает:

1) сознательную организацию условий труда, позволяющую, по возможности, избегать психических и физических перегрузок;

2) чередование труда и отдыха с обязательным использованием выходных дней и отпуска по назначению;

3) рациональное сбалансированное питание, достаточный сон;

4) достаточную двигательную активность, отказ от пассивных форм отдыха;

5) регулярную сексуальную жизнь;

6) наличие увлечений (хобби), которые должны кардинально отличаться от профессии и в которых (желательно) должны быть задействованы различные стороны индивидуальности;

7) отказ от вредных привычек (злоупотребления алкоголем, другими психоактивными средствами, курения);

8) соблюдение правил личной гигиены;

9) бережное отношение к окружающей среде;

10) создание гармоничных условий в семье;

11) нормальные межличностные отношения в трудовом коллективе, с ближайшим окружением (родственниками, соседями и т.д.);

12) активное участие в культурных мероприятиях, занятия физкультурой;

13) избегание чрезмерно напряженных, приводящих к утомлению мероприятий и занятий (частого посещения дискотек, просмотра телепередач и фильмов устрашающего содержания, перенасыщенных жестокостями, злоупотребления компьютерными играми и Интернетом и т.п.);

14) создание, по возможности, комфортных условий для труда и отдыха.

Не менее значимы и личностные характеристики, позволяющие сохранять психологическое равновесие и избегать дезадаптивных форм реагирования, среди которых выделяются:

• способность принимать реальность во всем ее многообразии;
• позитивное отношение к самому себе, другим людям и миру в целом;
• адекватная устойчивая самооценка, мотивация на успех;
• принятие личной ответственности за свою жизнь, способность делать осознанный выбор и нести ответственность за его последствия;
• способность устанавливать конструктивные отношения с другими людьми;
• осознание проблемы зависимости и проблемы вины;
• осознание проблемы личных ценностей, смысла жизни "для меня", смысла труда "для меня", проблемы счастья;
• приведение притязаний и ожиданий в соответствие с реальностью;
• формирование навыков планирования, построения жизненной перспективы, преодоление страха перед будущим;
• знания о проблемах стресса, выработка индивидуальной тактики управления стрессом, навыков саморегуляции.

Следует, однако, помнить, что психика, субъективный мир человека не только чрезвычайно изменчивы, но и, что еще более важно, непрерывно обновляются, совершенствуются. Поэтому ставить знак равенства между психикой ребенка, подростка, юноши, человека зрелого и пожилого возраста вряд ли допустимо. По мнению Г.К.Ушакова (1984), полноценная систематика разделов психогигиены должна учитывать сравнительно-возрастные особенности психики на разных этапах жизни человека.