Конфликты при оказании медицинской помощи

Кардинальные изменения нормативной, организационной, технологической и экономической базы здравоохранения за последние 10 лет обусловили особое внимание к проблемам правоотношений пациентов с государством, конкретными лечебными учреждениями и медицинскими (фармацевтическими) работниками. Этот интерес, главным образом, определяется возрастающей неудовлетворенностью населения качеством медицинской помощи и недостаточным уровнем реализации прав и законных интересов пациентов в сфере здравоохранения.

В Украине эти проблемы (и пути их решения) приобретают ряд специфических особенностей в связи с кризисным состоянием здравоохранения, ростом самосознания граждан и предполагаемым, и вполне реальным внедрением механизмов обязательного социального медицинского страхования. Можно выделить ряд современных тенденций гражданско-правовых отношений в сфере здравоохранения:

— несовершенство правового поля в сфере здравоохранения, в т.ч. по отношению к присоединению Украины к международным правовым актам в этой области;

— многочисленные нарушения законодательных норм в сфере охраны здоровья, особенно в части социальных гарантий и защиты прав и законных интересов пациентов;

— возрастающая ориентированность пациентов к претензиям на низкое качество медицинской помощи и обжалованию ненадлежащих действий медицинского персонала в судебные инстанции;

— прогрессирующий рост гражданских исков к лечебно-профилактическим учреждениям на несоблюдение требований Закона Украины "О защите прав потребителей" при оказании медицинской помощи; превалирование гражданской ответственности медперсонала над уголовной;

— преобладание в содержании исков вопросов этического и правового содержания, материальных претензий, требований возмещения материального и морального ущерба в связи с неудовлетворенностью медицинской помощью;

— возрастание необходимости экспертной оценки объемов и качества медицинской помощи, ее соответствия нормативным стандартам;

— усложнение судебно-медицинских экспертиз по т.н. "медицинским происшествиям"; возросшая профессиональная эрудиция и медико-правовая грамотность участников судебных процессов;

— практически нулевой уровень участия в экспертизе качества медицинской помощи профессиональных медицинских ассоциаций и общественных организаций защиты прав пациента.

В системе правоотношений между медицинскими работниками и их пациентами могут возникать конфликты и, так называемые, медицинские происшествия, требующие медико-правовой и юридической оценки. Статистика медицинских ошибок и вреда, причиненного пациентам медицинским персоналом, не известна. Тем не менее, опыт свидетельствует о том, что "жертвы" медицинского вмешательства желают:

— адекватного объяснения случившегося;

— извинений, если это необходимо;

— уверенности в том, что происшедшее с ними для медработников послужило уроком и подобное не должно повториться с другими;

— своевременной и адекватной компенсации причиненного здоровью вреда.

Предпосылок возникновения конфликта множество. Они могут быть объективными и субъективными. К объективным предпосылкам относятся нарушения медперсоналом деонтологических норм и очевидные дефекты диагностики и лечения. Субъективные предпосылки заключаются в своеобразном психологическом состоянии многих пациентов. Известно, в частности, что процесс оказания медицинской помощи относится к категории "трудных" для больного ситуаций, сопровождающихся стрессогенными влияниями и отрицательными переживаниями. Эти ситуации, как правило, сопровождаются осознанием личностью угрозы здоровью, трудностей, связанных с ограничением режима, препятствий к реализации целей, состоянием психической напряженности, заметным изменением привычных параметров деятельности и общения. С другой стороны, предиспозицией конфликта могут быть определенные личностные особенности пациента в виде претенциозности, повышенной обидчивости, недоброжелательности и т.п.

Суть конфликтов в системе врач (медицинский работник) — пациент заключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия.

Конфликты принято делить на реалистические (предметные) и нереалистические (беспредметные). Реалистические конфликты вызваны неудовлетворением требований и ожиданий участников, а также несправедливым, по их мнению, распределением каких-либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов. Нереалистические конфликты имеют своей целью открытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид, враждебности, когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Первый тип конфликта часто связан с несовпадением ожиданий пациента с реальностью. Поводом может служить несоответствующее представлениям о должном поведении медицинского персонала (грубость, неучтивость), проведение процедур (нерегулярность, непунктуальность, халатность), санитарно-гигиенические условия нахождения в стационаре (грязь, шум, запах), неправильная диагностика или неверное назначение терапии. Второй конфликт нередко обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе, в целом или к отдельному врачу, в частности.

Непосредственными причинами конфликтов могут быть следующие обстоятельства:

1. Неудовлетворенность пациента конечным результатом лечения (обоснованная или необоснованная).

2. Деонтологические просчеты мед. персонала самонадеянно-легкомысленного характера, вводящие больного или родственников в заблуждение.

3. Реальные дефекты медицинской помощи, в т.ч. с официально и неофициально произведенным материальным поощрением от больного.

4. Ятрогенные обстоятельства, прямо или косвенно связанные с причинением пациенту вреда, как последствия его взаимодействия с медицинским персоналом во всех ятрогенных сферах — диагностической, тактической, лечебной, лечебно-деонтологической, организационной.

В происхождении конфликтов между медперсоналом и пациентом большую роль играет переработка больным информации, связанной с ситуацией болезни и лечения (внутренняя картина болезни по Р.А. Лурия, 1977). По данным В.В. Николаевой (1987), внутренняя картина болезни (ВКБ) — "это комплекс вторичных психологических по своей природе симптомов заболевания, который в ряде случаев может осложнять течение болезни, препятствовать успешности лечения и тормозить ход реабилитации. Этот вторичный комплекс сам по себе может стать источником стойкой инвалидизации больного. Важным ситуационным фактором, формирующим ВКБ, становится вся ситуация лечения: тяжесть и длительность процедур, степень зависимости больного от медицинской аппаратуры и персонала, содержание и стиль взаимоотношений больного с медперсоналом".

Конфликт как результат противостояния пациента и медицинского работника выражается в следующем:

1. Нарастание негативизма больного сталкивается с игнорированием его мнения врачом.

2. В общении превалируют негативные эмоции с формированием "образа врага".

3. Нанесение морального ущерба врачом (грубое обращение) усиливает категоричность претензий в исковых заявлениях пациентов.

4. Все ресурсы мобилизуются для победы над оппонентом, а не над недугом.

В ситуации конфликта пациенты используют как достоверную, так и искаженную информацию. Факторы, влияющие на искажение информации, можно сгруппировать следующим образом:

— стресс;

— недостаток информации об оппоненте, который восполняется домыслами обычно негативного характера;

— чем выше уровень мотивов конфликта (жизнь, здоровье), тем выше степень искажения;

— ограниченность кругозора;

— состояние алкогольного или наркотического опьянения.

Наиболее распространенной причиной конфликтов в системе "пациент — медперсонал" являются неблагоприятные последствия (исходы) оказания медицинской помощи.

Психологические аспекты возникновения конфликтов между врачом и пациентом в условиях страховой медицины

Когда медицина переходит к страховой, она перестает быть только видом оказания медицинской помощи и постепенно превращается в сферу цивилизованного предоставления услуг. Некоторые ученые и практики не признают право на существование в медицине понятия "услуга". Врач, считают они, оказывает больному помощь. Услуга, по мнению хранителей традиций, — понятие из сферы быта, оно ассоциируется с рыночными отношениями.

За различиями в понятиях "помощь" и "услуга" скрывается важнейшая психологическая и нравственная проблема обновляющейся медицины. Это проблема противоборства и сосуществования двух менталитетов. По— разному работает и общается с пациентами врач, настроенный только на оказание помощи больному, и врач, понимающий, что он при этом еще предоставляет услуги. Точно так отличается поведение и запросы человека, который пришел в клинику за медицинской помощью, и человека, который намерен воспользоваться услугами современного медицинского учреждения.

Менталитет - склад ума, умонастроение — это качественное своеобразие интеллектуальной переработки человеком (совокупностью людей) информации о себе и окружающей действительности.

Неотъемлемым атрибутом менталитета конкретной личности являются понятия, которыми она руководствуется. Вот почему важно оттенить различия понятий "оказание помощи больному" и "предоставление услуг пациенту" и в этом плане привести точку зрения академика В.В. Бойко о том, что любое медицинское вмешательство предполагает помощь больному — устранение причины заболевания, полное или частичное избавление человека от недуга или облегчение его страданий. Помощь оказывают по объективным показаниям. Ее не рекламируют, не продвигают как товар, не предлагают на выбор. Медицинская помощь не рассматривается в контексте конкуренции. Эффективность оказания медицинской помощи определяется на основе разработанных стандартов. Однако многие, если не все, виды медицинской помощи могут осуществляться в форме услуг.

Услуги предоставляют, продают и оплачивают, поэтому они обладают всеми признаками предмета рыночных отношении. Услуги, как и любой товар, производят, потребляют, рекламируют и продвигают к потребителю. В сфере оказания услуг происходит конкуренция, определяется и прогнозируется спрос. Качество услуг выявляется на основе оценок потребителей, субъективного чувства удовлетворенности. Предоставление услуг сопровождается сервисом — их производитель делает все, чтобы привлечь, а затем удержать потребителя. Медицинская помощь, попавшая в разряд услуг, осуществляется с учетом таких компонентов, которые она сама по себе в обязательном порядке не предполагает — заказной комфорт, выбор пациентом вариантов решения проблемы и достижения индивидуальной эстетики.

Когда оказание медицинской помощи облекается в форму предоставления платных услуг, понятие "больной" становится неточным и узким и потому заменяется более емким — "пациент или "клиент". Смена понятий "больной" на "пациент" — явление лингвистическое, и оно отражает новизну отношений, которые возникают между представителем медицины и человеком, обратившимся к нему за помощью. Это отношения не только между врачом и больным в традиционном значении упомянутых слов, это также отношения производителя и потребителя услуг.

Потребитель услуг обладает правом выбора — где, когда, в каком объеме, у какого врача, по какой цене получить медицинскую помощь. Оплачивая услуги, он автоматически попадает под защиту прав потребителя и может предъявить претензии к медицинскому персоналу и учреждению. При этом важно подчеркнуть, что потребитель услуг вправе высказать недовольство по поводу качества, как лечения, так и обслуживания, потребовать компенсацию за вред, нанесенный здоровью, и за моральный ущерб, нанесенный его личности. Потребитель услуг вправе предъявить требования к личности доктора и деонтологическим аспектам его работы. При получении медицинской помощи об этих категориях больные обычно не размышляют.

Менталитет пациента — потребителя услуг и менталитет больного, нуждающегося в помощи, — разные психологические образования. Многие трудности в сфере платной медицины происходят, прежде всего, потому, что не все врачи настроились на ментальность потребителя услуг и продолжают действовать в расчете на ментальность больного.

Менталитет "среднестатистического" больного в государственном медицинском учреждении можно описать словами — человек "на конвейере" с присущими ему атрибутами: очередь, принудительное время для лечения, ограниченная возможность выбора врача, неприятное впечатление от санитарного состояния поликлиник и кабинетов, сниженное внимание со стороны персонала, бесполезность предъявления претензий. Непременным атрибутом менталитета больного из уходящей эпохи было осознание своего зависимого положения: по собственному усмотрению врач мог уделить больше или меньше внимания его случаю и личности. Поэтому большинство людей, имеющих опыт больного "на конвейере", не любят появляться у врача. Приходят на прием лишь тогда, когда возникает боль, не имеют привычки регулярно посещать профессиональные осмотры.

Менталитет потребителя услуг выражается краткой, но емкой формулой: "за свои деньги я хочу получить то, что хочу". При этом суть притязаний потребителя не меняется в зависимости от того, сколько он заплатил или готов заплатить — много или мало. В любом случае он хочет, чтобы полностью были учтены его жалобы и пожелания, чтобы ему было оказано исключительное внимание, чтобы с ним детально все согласовали, чтобы ему понятно все разъяснили.

Совсем новое в менталитете потребителя услуг то, что он, взаимодействуя с врачом, свободно проявляет разные свои личностные особенности — интеллект, характер, эмоции, нравственные принципы. Иной пациент демонстрирует свою личность без всякого стеснения, вплоть до того, что искажает договоренности, достигнутые с врачом, привирает в свою пользу и напрасно наговаривает на медицинский и обслуживающий персонал.

Различия в менталитете врача, который настроен лишь оказывать помощь больному, и врача, который понимает, что, кроме того, он предоставляет услуги пациенту — довольно существенны. Это разные персоны, олицетворяющие различные философии и подходы к своей деятельности. Это представители разных культур — "коммунальной" и "персонифицированной". Врач, исповедующий принцип "коммунальное", "конвейерности" во взаимодействии с больными, лечит поточным методом, он — "технарь", возможно, высокого класса. Врач, ориентированный на личность пациента, вносит во взаимодействие с ним гуманистические ценности и одушевляет процесс лечения.

При совпадении менталитетов врача и пациента в их взаимодействии появляется гармония, а в случае различий в ментальностях — напряжение, взаимное непонимание и конфликт. Типичный конфликт происходит не из-за того, что врач плохо знает свое дело, а потому, что он не посчитался с личностной реальностью пациента: не принял во внимание все его пожелания, не учел характер, интеллект, нравственные свойства, не отреагировал на индивидуальные показатели здоровья. Такое отношение к себе пациент воспринимает как знак принижения его достоинства и потому реагирует в ответ эмоционально. Ситуация буквально взрывается, если врач игнорирует психологически проблемную личность, требования которой могут быть неординарными, а поведение — непредсказуемым.

Перестройка ментальности врачей на предоставление персональных услуг пациенту не исключает издержек, парадоксов и нарушения медицинской этики. Опыт показывает, что некоторые сотрудники частных клиник пришли к выводу: если пациент имеет право выбора врача, то и врач может выбирать себе пациента. Под тем или иным предлогом почти все врачи стараются не иметь дело с проблемными личностями - трудными в общении, привередливыми, неуравновешенными. Задачу видят в том, чтобы своевременно распознать таких пациентов и в корректной форме распрощаться, не приступая к лечению. Способы разные: "напугать" стоимостью, посоветовать обратиться к другому специалисту, дать время на размышление, послать на дополнительное обследование и т.д.

С одной стороны, считает В.В. Бойко, по- человечески докторов можно понять: зачем тратить силы и нервы на взаимодействие с проблемной личностью, если за то же время и за те же деньги можно лечить более приятного пациента. С другой стороны, такая ментальность полностью перечеркивает миссию оказания помощи тому, кто в ней нуждается. Работая в государственном учреждении, врач не может даже подумать о таком Попробуй он заявить: «Эту дамочку "с приветом" я лечить не хочу и не буду". Ему сразу напомнят о клятве Гиппократа. Частное медицинское учреждение не освобождает врача от медицинской этики и не выдает индульгенцию в случае отступления от нее.

Решение отказать пациенту в предоставлении услуг может быть субъективным. Ведь врач и сам может быть проблемной личностью. Наши свойства накладывают отпечаток на выбор партнеров и отношения с ними. Иной врач, руководствуясь своими соображениями, так "профильтрует" пациентов, что среди них останутся только восторженные почитатели его таланта или готовые безропотно выкладывать любые суммы за лечение.

Еще большую угрозу нравственности и престижу клиники представляет коллективный настрой на фильтрацию пациентов по признаку "желательный - нежелательный". Доктора делятся «технологией отказа": как заметить проблемного пациента как его вежливо отправить за порог, как об этом сообщить другому коллеге, чтобы он "не обжегся". Замечено: когда приток посетителей в клиниках снижается, избирательность врача притупляется — готов взять любого пациента. Если же запись пациентов обеспечена вперед, избирательный подход заостряется.

Как выйти врачам из такой напряженной ситуации, когда личные интересы сталкиваются с медицинской этикой? В конце концов, врач — тоже человек и имеет право позаботиться о своем здоровье.

Во-первых, надо внести решительные коррективы в свой менталитет: принять как должное главный принцип предоставления платных услуг, чем выше класс обслуживания, тем выше степень готовности персонала выполнять любые разумные желания клиента, невзирая на его характер и причуды. Условие одно — пусть платит деньги. Обоснованность такой позиции доказывает мировой опыт. В шикарных салонах, элитных отелях и медицинских учреждениях делают все возможное для клиента, в том числе, для нестандартного и привередливого. Более того, гордятся этим. Для врача, работающего в платной медицине, указанный принцип может быть сформулирован так: профессионализм доктора тем выше, чем отчетливее выражена его способность находить подход к самым трудным в психологическом плане пациентам.

Во-вторых, следует позаботиться о повышении порога профессиональной коммуникативной толерантности, т.е. уровня терпимости к пациентам, которые чем-то не нравятся и с которыми трудно работать. Надо быстро и безошибочно научиться распознавать проблемных пациентов. Но не для того, чтобы отказать им в обслуживании, а чтобы правильно взаимодействовать с ними — предупредить возможный конфликт, преодолеть его, если он возник, или защитить себя при помощи мер психологического и юридического содержания.

 

С целью оценки успешности усвоения вышеизложенного материала предлагается решить следующие задания:

 

Задание №32. Ощущение психологического контакта дает такой элемент невербального общения как:

A. Взгляд в глаза

B. Жест приветствия

C. Поворот корпуса тела и головы в сторону больного

D. Кивок головой

E. Интонаций голоса

 

Задание №33. Проекция — это:

A. Приписывание больным врачу собственных негативных черт

B. Проецирование в ситуацию взаимоотношений с врачом наиболее значимых психических травм детского возраста

C. Перенос больным на врача прошлого опыта взаимоотношений со значимыми людьми

D. Перенос больным на врача детских фантазий и мечтаний

E. Перенос врачом на больного прошлого опыта взаимоотношений со значимыми людьми

 

Задание №34. Пациент, как правило, расценивает «идеального врача» как лицо:

А. Одного с ним возраста и пола

В. Более младшего возраста и одного с ним пола

С. Более старшего возраста и одного с ним пола

D. Более младшего возраста и противоположного пола

Е. Более старшего возраста и противоположного пола

 

Задание №35. Больная Л., 50 лет, находится в онкологическом центре по поводу злокачественного новообразования правой молочной железы. Сестра пациентки попросила врача проинформировать ее про заболевание. Тактика врача в данном случае:

А. Отказ информирования сестры о заболевании пациентки

В. Информирование сестры о заболевании без согласия пациентки

С. Полное информирование сестры о заболевании пациентки

D. Информирование сестры только с документацией и историей болезни

Е. Информировать родственников об онкологической патологии должен зав.отделением

 

Задание №36. Больная В., 49 лет, находится на лечении в гинекологическом отделении после операции экстирпации матки и яичников вследствие фибромиомы. Состояние больной удовлетворительное. Муж пациентки потребовал от врача подробного описания оперативного вмешательства. Тактика врача в данном случае:

А. Полное информирование мужа после получения согласия на это пациентки

В. Полное информирование мужа без предварительного согласования с пациенткой, т.к. он ее близкий родственник

С. Категорический отказ в даче информации мужу

D. Информирование мужа после рассмотрения вопроса на ВКК

Е. Предложить мужу получить разрешение на информацию через суд

 

Если Вы сомневаетесь в правильности решения или Вас что-то беспокоит, ёще раз прочитайте данный раздел информации и снова попробуйте решить задания. Только правильное их решение говорит о том, что информация Вами усвоена, и Вы можете переходить к изучению следующего материала.

 

Раздел 6