Медицинское страхование. Договоры в системе обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном – является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования; добровольном – осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным, индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

1) органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления – для неработающего населения;

2) организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, – для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают:

1) отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью;

2) предприятия, представляющие интересы граждан:

– страховые медицинские организации – ими выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием;

– медицинские учреждения – ими являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

– средства республиканского (РФ) бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов муниципальных органов власти;

– средства государственных и общественных организаций(объединений), предприятий и другиххозяйствующих субъектов;

– личные средства граждан;

– безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

– доходы от ценных бумаг;

– кредиты банков и других кредиторов;

– иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

– финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;

– финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Договор на предоставление лечебно-профилактиче­ской помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предо­ставлять застрахованному контингенту медицинскую по­мощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Взаимоотношения сторон определяются условия­ми договора. Договор должен содержать:

- наименование сторон;

- численность застрахованных;

- виды лечебно-профилактической помощи (меди­цинских услуг);

- стоимость работ и порядок расчетов;

- порядок контроля качества медицинской noMquj^ и использования страховых средств;

- ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

 

 

Вопрос. Виды медицинской и медико-социальной помощи

Медико-социальная помощь предполагает оказание гражданам профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи, а также принятие мер социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.

Общая характеристика отдельных видов медико-социальной помощи.

Первичная медико-социальная помощь является основным бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания, включает в себя лечение наиболее распространенных заболеваний, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики и других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. Этот вид помощи обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы. Ее объем устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Скорая медико-социальная помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территории, ведомственной подчиненности и формы собственности; медицинскими работниками; а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. Скорая медицинская помощь оказывается бесплатно специальной службой скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения РФ.

При заболеваниях, требующих специальных методов лечения, диагностики и использования сложных медицинских технологией, оказывается специализированная медико-социальная помощь. Этот вид помощи осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней; целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан; личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством РФ.

Медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, оказывается бесплатно или на льготных условиях соответствующими лечебно-профилактическими учреждениями. Перечень и виды льгот при оказании этого вида медицинской помощи устанавливаются Государственной Думой и Правительством РФ, а также республиками, входящими в состав РФ, органами власти и управления на местах.

Лекарственная помощь.

Понятие лекарственной помощи.

Многие граждане России пользуются правом на льготное обеспечение лекарственными средствами. При лечении в стационарных лечебных учреждениях - больницах, клиниках, госпиталях и т. д. - независимо от продолжительности лечения лекарства выдаются бесплатно.

В Постановлении Правительства РФ "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" от 30.07.94 № 890 (в ред. от 14.02.2002) закреплены группы населения и категории заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства л изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50% *ной скидкой от свободных розничных цен.

Бесплатное обеспечение лекарственными средствами.

Право на бесплатное обеспечение лекарственными средствами имеют:

· участники гражданской и Великой Отечественной войн;

· участники боевых операций при защите СССР и РФ;

· Герои Советского Союза и РФ;

· полные кавалеры ордена Славы;

· инвалиды ВОВ и лица, к ним приравненные по льготам;

· родители и жены военнослужащих, погибших вследствие контузии или увечья, полученных при защите страны или исполнении иных обязанностей военной службы, либо вследствие заболевания, связанного с пребыванием на фронте;

· граждане, работавшие в период блокады в г. Ленинграде;

· инвалиды I группы и неработающие инвалиды II группы;

· бывшие несовершеннолетние узники фашистских концлагерей;

· дети первых 3-х лет жизни, дети из многодетных семей в возрасте до 6 лет;

· дети-инвалиды в возрасте до 18 лет.

 

Льготное обеспечение лекарственными средствами.

Право на приобретение лекарственных средств с 50%-ной скидкой имеют:

· пенсионеры, получающие пенсию по старости, инвалидности или по случаю потери кормильца в минимальном размере;

· работающие инвалиды II группы и инвалиды III группы, признанные в установленном порядке безработными;

· лица, имеющие звание "Почетный донор РФ";

· лица, принимавшие участие в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС;

· лица, подвергшиеся политическим репрессиям;

· военнослужащие, в том числе уволенные в запас (отставку), проходившие военную службу в период с 22.06.41 по 03.09.45 в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не

входивших в состав действующей армии, и награжденные медалью "За победу над Германией в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг." или медалью "За победу над Японией".