Изменения восприятия и их значение в клинике

Нарушения восприятия имеют важное значение в клинической практике, так как они могут быть вызваны соматическими или психологическими причинами и являются признаком патологии.

Широкий диапазон индивидуальных особенностей восприятия у разных людей привносит различия в их мироощущение. На качество восприятия оказывают влияние физиологические факторы, например, утомление, при котором страдают скорость и четкость восприятия. Другой частой причиной изменения качества восприятия является эмоциональное состояние человека. При подавленном настроении все воспринимается в более тусклых тонах и, наоборот, приподнятое настроение способствует восприятию окружающего мира в ярких радужных красках.

Процесс восприятия, преследующий определенную цель (всегда имеет место в работе врача), называется наблюдением. Наблюдательный врач может уловить в процессе беседы с пациентом изменение цвета его лица, мимики и пантомимики, особенности позы, походки, имеющие диагностическое значение. Поэтому психологическое и физиологическое состояние самого врача сказывается на лечебно-диагностическом процессе (определяет его успешность).

Выделяют следующие патологические изменения восприятия: психосенсорные расстройства, иллюзии, галлюцинации и псевдогаллюцинации. Два последних феномена следует рассматривать не только с позиций нарушения восприятия, но и в качестве нарушения представлений.

Психосенсорные расстройства характеризуются неправильным восприятием реально существующих объектов по форме, размерам, расстоянию между ними без нарушения их узнавания и, как правило, сохранности критического отношения. Примерами подобных расстройств являются нарушения оптико-пространственного восприятия: диплопия - двоение, полиопия - множественность образов, предметов; микро-, макропсия - восприятие объектов уменьшенными или увеличенными; дисморфопсия - восприятие предметов деформированными по сравнению с реальными; порропсия - восприятие объекта удаленным или приближенным по сравнению с его фактическим положением. Сюда же относится расстройство схемы

тела - искаженное восприятие формы или величины собственного тела либо его отдельных частей.

Причинами возникновения психосенсорных расстройств преимущественно являются органические заболевания головного мозга различного генеза (менингоэнцефалиты, травмы, опухоли, аневризмы сосудов, сосудистые и токсические энцефалопатии и др.), при которых имеют место очаговые поражения мозга или нарушения мозгового кровообращения и ликвородинамики. Психосенсорные нарушения могут возникать при острых интоксикациях экзогенного характера (алкогольное или наркотическое опьянение). В частности из-за выраженной порропсии могут представлять опасность для себя и окружающих лица, находящиеся за рулем в состоянии гашишной интоксикации. Психосенсорные расстройства обычно развиваются остро и быстро заканчиваются восстановлением функции восприятия.

Иллюзии (от лат. illusere - обманывать) - неправильное по содержанию восприятие реально существующих предметов и явлений. В результате слияния восприятия с качественно иным представлением в сознании возникает образ, искажающий реальность. Конкретно существующий предмет или реальное явление воспринимаются как совершенно иной предмет или явление: висящая на спинке стула одежда кажется человеком, притаившимся за стулом, в словах медсестры, приглашающей прийти больного за лекарством, слышится угроза расправы с ним, звуки перемещаемых медицинских приборов в процедурном кабинете кажутся лязганием оружия, прикосновение медицинского жгута при взятии крови для анализа воспринимается как змея, обвивающая руку и т.п.

Иллюзии могут обусловливаться физическими (законы преломляющих сред), физиологическими (вследствие невнимания или на фоне выраженного утомления) причинами или являются проявлением психических расстройств.

Известны аффективные иллюзии, возникающие под влиянием сильных эмоций (чаще страха) как у психически здоровых людей, так и у страдающих психическими нарушениями. Помимо эмоционального напряжения, возникновению иллюзий способствуют внешние условия, препятствующие четкому восприятию: плохая освещенность, шумное помещение, незнакомая обстановка. Например, после появления сообщений в прессе об очередном маньяке, насилующем и убивающем женщин, у некоторых из них под влиянием страха в темное время суток возникают обманы зрительного восприятия: в очертаниях сугроба, куста или мусорного бака видится фигура спрятавшегося человека.

Различают слуховые, в том числе вербальные (словесно оформленные) и зрительные (оптические) иллюзии. Особый вариант зрительных иллюзий - парейдолические иллюзии, когда вместо элементарных объектов восприятия (игра светотени, лепнина и трещины на потолке, рисунок ковра или обоев и др.) человек видит

сценоподобные причудливые образы (фантастических персонажей, животных и т.п.). Разнообразные зрительные иллюзии характерны для болезненно измененного (помраченного) сознания.

Галлюцинации (от лат. hallucinatio - видение) - мнимое "восприятие" несуществующих предметов и явлений или находящихся за пределами досягаемости органов чувств. Галлюцинации традиционно относят к расстройствам восприятия, часто определяя их как "восприятие без объекта".

Однако воспринимать то, что не существует или не досягаемо для органов чувств, нельзя (если исключить особые парапсихологичес-кие способности, приписываемые некоторым людям). По мнению большинства психологов и психиатров, это особые, как правило, болезненные представления, которые субъект не в состоянии отличить от восприятия и переживает как восприятие. При этом образы, хранящиеся в памяти, или представления человек "воспринимает" и переживает как реально существующие. Поэтому по механизму возникновения галлюцинации в большей степени относятся к расстройству представлений, чем восприятий.

Например, больной алкоголизмом ночью "видит", как к его окну подлетает "космический объект", похожий на летающую тарелку. Из него выходят два "инопланетянина", одетых в скафандры с антеннами в виде рогов и предлагают отправиться в путешествие вместе с ними. Больной вступает с "пришельцами" в диалог, просит не забирать его с собой, так как он обещал начальнику выполнить срочное задание. Спасаясь от возможного насилия со стороны "инопланетян", больной забаррикадировался в одной из комнат, связал простыни, надеясь по ним спуститься через окно.

Другая больная, наряду с реальными больными в палате, "видит" бандитов, "вооруженных ножами и топорами, которые угрожают ей расправой, хотят "четвертовать", натравливают на нее "специально обученных собак-людоедов". В страхе она прячется под кровать, просит защитить ее от "бандитов".

Чувство объективной реальности при "восприятии" мнимых объектов имеет место лишь у больных с истинными галлюцинациями. В случае нарушения восприятия по типу псевдогаллюцинаций "воспринимаемые" образы предметов и явлений отличаются от обычных и не связаны с внешней обстановкой. Тем не менее критика к ним у субъекта также отсутствует. Больные убеждены, что они действительно "видят", "слышат", "осязают" мнимые предметы и явления. Менее детально, чем при истинных галлюцинациях, выражены чувственный компонент и структура псевдогаллюцинаторных образов. В переживании псевдогаллюцинаторных образов присутствуют их "ненатуральность", они как бы вызваны извне. Псевдогаллюцинаторные голоса чаще "слышатся" внутри головы или во внешнем пространстве за пределами остроты обычного слуха (из другого города, космического пространства и т.п.). Зрительные образы

воспринимаются как проекция предметов, которую создают при помощи аппаратуры или особых методов воздействия (телепатия, гипноз, магия и т.п.). Как и истинные галлюцинации, псевдогаллюцинации являются мощным регулятором поведения больных, которые под их воздействием могут совершать действия, опасные для себя или окружающих.

Галлюцинации в зависимости от того, какими органами чувств они "воспринимаются", делятся на слуховые, зрительные, тактильные, обонятельные, вкусовые, галлюцинации общего чувства.

Подробное изучение клиники и дифференциальной диагностики галлюцинаций входит в курс психиатрии, поэтому в данном разделе мы остановимся лишь на моментах, актуальных для работы врача общей практики. Врач должен знать этиологическую предпочтительность того или иного типа галлюцинаторных расстройств. Например, яркие зрительные истинные галлюцинации характерны для состояний интоксикации, преимущественно экзогенного характера (алкоголизм, наркомании и токсикомании, инфекционные заболевания, соматические заболевания с выраженными нарушениями метаболизма и др.) Чаще зрительные галлюцинации входят в структуру более сложных синдромов (делирий, сумеречное помрачение сознания), но могут присутствовать и в виде галлюциноза.

Галлюцинации, как правило, являются симптомом психоза, т.е. грубого психического расстройства, иногда кратковременного. Так, причиной зрительных галлюцинаций может быть состояние опьянения психоактивными веществами - галлюциногенами (ЛСД, фенциклидин, экстази, циклодол, грибы-псилоцибы и др.).

Очень редко галлюцинации могут возникать у здоровых людей под воздействием внушения (случаи массовых "психозов", когда группа людей видит "летающие тарелки", "снежного человека" и т.п.).

Своебразные галлюцинаторные расстройства иногда имеют место при заболеваниях глаз (глаукома, катаракта и др.). Они названы по имени Шарля Боннэ, описавшего зрительные обманы восприятия у 89-летнего мужчины, страдавшего катарактой. Аналогичные по генезу слуховые галлюцинации при заболеваниях органа слуха (хронические отиты, отосклероз) описаны Е.А.Поповым. Для данного типа галлюцинаторных расстройств характерны: 1) отражение актуальных для больного переживаний; 2) отсутствие бредовой интерпретации; 3) ясность сознания; 4) критическое отношение больного к имеющимся галлюцинаторным переживаниям, которые он отличает от реальных впечатлений.

В клинической практике врача встречаются висцеральные и висцероскопические галлюцинации. Больные "ощущают", а иногда и "видят внутренним зрением" в полостях своего тела живых существ, инородные предметы, которые якобы нарушают деятельность внутренних органов. Возможны так называемые генитальные галлюцинации, описанные В.Маньяном (1895). Больные чувствуют, что

производятся непристойные манипуляции с их половыми органами. Подобные расстройства встречаются при органических заболеваниях головного мозга, а также у больных шизофренией. Аутоскопические галлюцинации (больные "видят" свои внутренние органы, мозг, их работу и т.п.) могут наблюдаться при интоксикации психоактивными веществами (гашиш, другие галлюциногены и психоделики).

К врачам дерматологам могут обращаться больные с тактильными галлюцинациями, "ощущающие" на коже или под кожей ползающих червей, насекомых. Испытывая дискомфорт, а чаще крайне тягостные ощущения, больные расчесывают кожу, пытаются расковыривать ее, чтобы извлечь "насекомое". Встречаются подобные расстройства чаще у больных шизофренией, редко - при органических заболеваниях головного мозга. Кроме того, тактильный галлюциноз может наблюдаться у больных, злоупотребляющих такими психоактивными средствами, как амфетамин (фенамин) и первитин (эфедрой).

Висцеральные и тактильные галлюцинации отличаются от сенестопатий своей предметностью, более определенной локализацией.

Еще одним видом галлюцинаторных расстройств, при которых больные обращаются за помощью к врачам-интернистам, являются обонятельные галлюцинации. Больные "чувствуют" дурные запахи (пота, кишечных газов и др.), якобы исходящие от их тела. Встречаются подобные расстройства, как правило, при шизофрении.

Даже эти немногие иллюстрации показывают, что патологически измененные ощущения и восприятия, своевременно не распознанные врачом, могут привести к диагностическим ошибкам, а следовательно, к неправильному лечению и нарушению взаимопонимания между врачом и больным.

Галлюцинаторные расстройства нередко серьезно отражаются на поведении больных. Под их влиянием последние могут совершать поступки, представляющие опасность для их здоровья и жизни, а также для здоровья и жизни окружающих. Особую опасность представляют императивные галлюцинации. У большинства больных критика к своим галлюцинаторным переживаниям и поведению недостаточная или полностью отсутствует. Их нельзя убедить в ошибочности, "мнимости", болезненности имеющихся "восприятий". Врач общей практики должен знать, что галлюцинации - признак грубого расстройства психической деятельности (психоза), и таким пациентам требуется помощь психиатра.

Больные часто неохотно говорят о своих переживаниях, иногда активно их скрывают (диссимулируют), поэтому для выявления галлюцинаторных расстройств требуются определенные навыки расспроса больного, а также наблюдение за его мимикой и поведением.

Помимо выраженных нарушений ощущений и восприятия, в том числе телесных, врачу необходимо учитывать особенности

нормальных ощущений и восприятия у пациентов, так как они могут существенно влиять на описание больными самочувствия, изложение жалоб и анамнестических сведений и, соответственно, сказываться на диагностике и лечении. Клинический метод является основным для выявления и оценки перцепторных нарушений и расстройств восприятия. Он включает в себя расспрос пациента об имеющихся у него ощущениях, необычных зрительных, слуховых феноменах и других переживаниях, имеющих отношение к сфере чувственного познания. При этом задаваемые вопросы, уточнение жалоб и других высказываний пациента не должны содержать подсказки с элементами внушения. Метод наблюдения за поведением больного как непосредственно врачом, так и медицинским персоналом, родственниками, другими пациентами позволяет выявить признаки галлюцинаторных расстройств и предупредить вызываемые ими опасные действия.

Степень точности, чувственной насыщенности ощущений и восприятий индивидуальны и связаны с морфофункциональными особенностями анализаторов, личностными особенностями и актуальным психическим состоянием. Это имеет значение и в работе врача, в частности при овладении им навыками физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация). Восприятие и, соответственно, необходимые навыки могут развиваться и совершенствоваться в процессе обучения и приобретения профессионального опыта. Систематическая работа под руководством опытных врачей развивает и укрепляет способность начинающего врача сосредотачиваться на воспринимаемых объектах (внешний осмотр, физикальное обследование), улавливать важные диагностические признаки.

3.3. Внимание

Внимание является одним из важнейших элементов психической деятельности человека, обеспечивающих познавательный процесс.

Внимание - это направленность, сосредоточенность сознания человека на каком-либо объекте, явлении или виде деятельности, например, на объектах внешнего мира или собственных мыслях и переживаниях. Оно связано со всеми психическими процессами, прежде всего с памятью, мышлением, эмоциями, волей, потребностями, интересами. От состояния внимания зависят деятельность человека, его ориентировка, адаптация в окружающей среде.

Виды внимания

Непроизвольное (пассивное) внимание осуществляется непреднамеренно, без волевых усилий, определяется самим объектом и актуальным психическим состоянием человека. Влияние внешних факторов на непроизвольное внимание заключается в том, что для его

поддержания имеют значение новизна раздражителей, их контрастность. Так, монотонный звук или приглушенный свет притупляют внимание, а вспышка света или увеличение интенсивности звука - обостряют. Пример непроизвольного внимания - внимание детей, характеризующееся неустойчивостью, отвлекаемостью.

Произвольное (активное) внимание - сознательное, волевое сосредоточение на каком-либо объекте или виде деятельности нередко с включением установок в форме внутренней речи.

Характеристики внимания

Объем внимания - количество объектов, которые одновременно могут находиться в сфере внимания человека.

Устойчивость внимания - способность в течение длительного времени сохранять внимание на одном объекте, роде занятий, противостоять отвлечению внимания.

Концентрация (сосредоточенность) внимания - способность фокусировать внимание на одних объектах, игнорируя другие при наличии помех.

Переключаемость внимания - сознательное быстрое перемещение внимания с одного объекта на другой без существенной потери способности к концентрации.

Распределение внимания - способность направлять и сосредотачивать внимание одновременно на нескольких объектах или выполнении различных действий.