Патологическое развитие личности при соматических заболеваниях

При неблагоприятном, длительно протекающем соматическом заболевании, особенно начавшемся в детском возрасте, патологические реакции могут хронизироваться, "врастать" в личность, деформировать ее, что в конечном итоге влечет за собой патологическое развитие личности.

В этиологии соматогенных психических расстройств обычно тесно переплетаются как соматогенные, так и психогенные факторы. Из соматогенных (биологических) факторов существенное значение имеют: гипоксия, нарушения кровообращения, токсико-аллергические реакции, иммунные нарушения и т.д. Особое место занимают связанные с заболеванием дефекты внешности (при эндокринных заболеваниях, после ожогов, травм и др.), частичная или полная утрата некоторых функций (вследствие парезов, параличей, ампутации конечностей и др.), являющиеся источником психогений и нередко приводящие к социальной дезадаптации. Помимо влияния патологического процесса в целом, значительная роль в генезе психических расстройств у соматических больных принадлежит преморбидным особенностям личности (акцентуациям, прежде всего истероидного, психастенического, паранойяльного типа), длительным трудноразрешимым психотравмирующим воздействиям, связанным с болезнью, и особенностям реакции личности на болезнь. Влияние личностных и психогенных факторов может неблагоприятно сказываться на течении основного заболевания, что, в свою очередь, нередко усиливает выраженность реакций личности на болезнь, т.е. образуется своеобразный порочный круг, приводящий к патологическому формированию личности.

Патологическое развитие личности соматического больного может иметь невротический регистр - невротическое развитие или патохарактерологический - патохарактерологическое (психопатическое) развитие. При этом в одних случаях невротическое развитие может предшествовать патохарактерологическому, а в других - патохарактерологические черты личности формируются на фоне неблагоприятного течения соматического заболевания за счет закрепления определенного модуса поведения с нарастанием гетерогенных чуждых личности характерологических свойств при отсутствии невротических симптомов. В последнем случае доминирующая роль принадлежит, вероятно, соматогенным (биологическим) факторам.

Среди наиболее распространенных синдромов патологического развития личности, обусловленного соматическим заболеванием, выделяется ипохондрическое развитие в виде таких его вариантов, как сенесто-ипохондрическое, астено-ипохондрическое, депрессивно-ипохондрическое, истеро-ипохондрическое, обсессивно-ипохондрическое и паранойяльно-ипохондрическое развитие. Кроме того, В.Я.Семке (1999) описал такие типы патохарактерологического развития личности, как астеническое, эксплозивное, истероформное и мозаичное.

Часть III. ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Глава 14. Медицинская деонтология. Особенности взаимоотношений врач - медицинский персонал - больной

Термин "деонтология" (от греч. deon - "должное, необходимость" и logos - "учение") предложил в начале XIX века английский философ И.Бентам, опубликовавший в 1834 г. работу "Деонтология, или наука о морали". Это название присвоили науке о долге, моральных обязательствах, профессиональной этике. Деонтология особенно важна в тех областях профессиональной деятельности, в которых наиболее широко используются различные формы сложных межчеловеческих взаимоотношений, взаимовлияний и ответственных взаимодействий. К таким областям относятся педагогика, журналистика, юриспруденция. Однако понятие "деонтологии" прежде всего связывается с медицинской деятельностью, в которой существенную роль играют разнообразные формы психологического влияния медицинских работников на больного. Поэтому медицинская деонтология выделена в самостоятельный раздел клинической психологии, в котором определяются моральные и этические стороны профессии врача, долг медицинских работников перед больным.

Профессиональная деятельность врача во многом зависит от того, как складываются его отношения с больными, а эти отношения, в свою очередь, определяются личностными особенностями врача и его пациентов. Сложность отношений между врачом и пациентом заключается в том, что личность больного, как было уже показано выше, в соответствующей главе, нередко претерпевает неблагоприятные изменения под влиянием физического страдания.

Работа врача никогда не бывает легкой. Описывая сложные условия работы практического врача, С.П.Боткин подчеркивал: "Необходимо иметь истинное призвание к деятельности практического врача, чтобы сохранить душевное равновесие при различных неблагоприятных условиях его жизни, не впадая при неудачах в уныние или самообольщение при успехах".

Личность врача

Врач всегда должен учитывать, что при первой встрече с пациентом последний оценивает его личность, так же как он изучает и оценивает психологические особенности пациента.

Для максимально эффективной деятельности врач должен обладать достаточно широкими знаниями и высокими нравственными качествами, чтобы и в том, и в другом превосходить больного, или, по крайней мере, не уступать ему. Поэтому естественно, что врач должен иметь широкий кругозор и быть образованным как в области медицины, так и в других областях человеческих знаний. Образование врача должно быть как можно более полным, глубоким и совершенным.

Признание недостаточности знаний о болезнях и отсутствия возможностей их излечения должно служить не источником разочарования и самобичевания, а быть стимулом для постоянного самообразования, независимо от фактического уровня знаний и опыта, накопленного врачом. Сохранился интересный факт о последних часах жизни замечательного врача Абу Али Ибн Сины (Авиценны). Этот титан медицинских знаний, по многотомному руководству которого изучал медицину весь культурный мир, умирая в полном сознании, скромно подвел итоги деятельности человека в короткой фразе: "Мы умираем и с собой уносим лишь одно: сознание, что мы ничего не узнали". Жизнь врача - это постоянный университет, который никогда не завершается. Любая остановка в накоплении специальных знаний, совершенствовании своего клинического мастерства, познании жизни для врача означает профессиональную "смерть". Крупнейший отечественный клиницист А.А.Остроумов (1844-1908) писал: "Учиться всю жизнь для пользы общества - таково призвание врача".

Однако знания и высокая квалификация врача являются только инструментом, эффективность применения которого зависит от личностных особенностей врача. Само по себе образование окажется недостаточным, если оно не будет постоянно подкрепляться воспитанием (самовоспитанием) нравственности, с одной стороны, и неизменным стремлением к активной продуктивной полезной деятельности - с другой. Полезность деятельности врача определяется особым положением врачебной профессии, связанным не только и не столько с удовлетворением его личных интересов, сколько с общественной ценой его труда - ценой охраны здоровья людей.

Личность врача сама по себе способна оказывать терапевтический эффект и повышать эффективность лечебных средств и методов при условии, что врач пользуется у больного и его родственников доверием и авторитетом.

Уже первые впечатления при встрече с врачом существенно влияют на формирование у больного доверия к нему - при этом имеют

значение многие факторы, начиная с внешнего вида врача, манеры его поведения, культуры общения и заканчивая профессиональными навыками. Неопрятный внешний вид или, наоборот, чрезмерная экстравагантность одежды и прически, обилие украшений могут вызвать у пациента психологическое неприятие и будут препятствовать установлению доверительных отношений.

Врач вызывает доверие у больного, если он гармоничен как личность, спокоен, уверен и решителен при принятии решений, но не высокомерен. Важной составляющей в профессиональной деятельности врача-клинициста является наличие у него такого качества, как эмпатия, - способность сопереживать собеседнику (в данном случае пациенту), понимать его чувства, потребности, интересы, мотивации поступков. Во время общения с пациентом у врача возникает личностный резонанс в виде сострадания, желания облегчить страдания больного человека. Неспособность к эмпатии и наличие у врача некоторых других неблагоприятных качеств темперамента и характера (повышенная возбудимость, склонность к гневливым реакциям, медлительность, замкнутость, бедность эмоциональных реакций и др.) могут препятствовать установлению доверия между пациентом и врачом. Поэтому врач, особенно начинающий, должен стараться наблюдать за реакцией больного на свое поведение и учитывать мнение коллег о его поведении по отношению к пациентам, их родственникам, медицинскому персоналу. С помощью критического отношения к себе и определенных усилий врач должен формировать свою личность. Таким образом, деятельность врача, направленная на устранение недугов у больных, должна быть сопряжена с самовоспитанием, которое позволяет исправлять собственные недостатки.

Если взаимоотношения между пациентом и врачом развиваются неблагоприятно, то последний должен стараться вести себя корректно, не показывать открыто свое негативное отношение к пациенту, а попытаться путем терпимости, такта и настойчивости завоевать его доверие. В некоторых случаях, когда это не удается, и отношения с больным носят напряженный психологический характер, врач может сам порекомендовать пациенту обратиться к другому врачу. Об этом писал известный немецкий врач и психотерапевт, которого считают одним из основоположников психосоматической медицины, Г.Гроддек (1866-1934): "Там, где взаимопонимание отсутствует, лучше, если врач скажет больному, что лично он не может помочь. Это не жестокость, а обязанность. На свете существует достаточно врачей, для того чтобы каждый пациент нашел такого врача, в котором он нуждается". Главной оценкой затраченных врачом труда и энергии являются высокоэффективная, совершенная помощь больному, а также моральное удовлетворение от работы, накопление врачебного опыта и повышение авторитета врача.

Авторитет врача служит предпосылкой для формирования доверия к нему больного еще до их личной встречи. Классики отечественной медицины к слагаемым авторитета врача относили: глубокие знания в своей области, умение спокойно, уверенно, правильно и быстро понять больного, его проблемы, связанные с болезнью, избрать врачебную тактику, обеспечивающую наиболее оптимальную помощь и улучшение состояния пациента. Авторитет врача формируется отношением к нему пациентов, их родственников, коллег, медицинского персонала. Сведения об авторитетности врача передаются от одного человека другому. Одной из важных составляющих авторитета врача является его личное обаяние, заключающееся в доброжелательности, сердечности, искренности, природной скромности, высоком моральном облике. Известно, что одни и те же лекарства могут иметь разную эффективность при назначении их знаменитым, авторитетным врачом и малоизвестным, молодым. И.П.Павлов, высоко оценивая клинические и душевные качества С.П.Боткина, писал, что обаяние этого ученого имело поистине волшебный характер: часто лечило одно его слово, одно посещение.

На авторитет врача оказывает влияние и его внешний облик. Врач сам должен производить впечатление здорового человека. Вряд ли вызовут доверие рекомендации врача с одутловатым лицом, трясущимися руками, покрытого испариной и с одышкой в покое. Врач, вызывающий у больных своим видом сочувствие и жалость, заставляет задуматься и вспомнить христианскую заповедь, гласящую, что врачующему других надо быть самому здоровым, чтобы не сказали врачуемые: "Врач, исцелись сам".

Пациенту важно чувствовать здоровый оптимизм врача, который должен быть разумным, основанным на глубоких знаниях и практическом опыте.

Истинные достоинства любого хорошего врача всегда сочетаются со скромностью, они не нуждаются в саморекламе. И, наоборот, любые проявления зазнайства, нескромности, бравады, необоснованной самоуверенности в сложных ситуациях часто служат маской, скрывающей серьезные профессиональные недостатки, поверхностные знания и недостаточное умение.

Одним из важнейших личностных качеств врача, помогающих в практической деятельности, является правдивость. Психологические проблемы, связанные с этим качеством, заключаются в необходимости в определенных случаях сообщать как больному, так и его родственникам свои мысли о судьбе больного, в том числе и весьма печальной. Иногда в случаях неблагоприятного прогноза молодой малоопытный врач демонстрирует неумеренный оптимизм и не соответствующую обстоятельствам веру в успех: современная медицина может все! Врачу не всегда легко, да и не во всех случаях можно, говорить правду больному. Из этого, однако, не следует, что ему разрешена ложь. Она недопустима в любых случаях, особенно при

общении с больным человеком, переполненным беспокойством, волнениями, страданиями и тревожным ожиданием решения своего доктора.

Вопрос о том, в каком объеме и форме доводить до сведения больного информацию, касающуюся его состояния, является одним из наиболее дискутабельных в медицинской деонтологии. Особенно это касается заболеваний с неблагоприятным исходом. Существуют две альтернативные точки зрения:

1) учитывая право личности на информацию, сообщать больному точный диагноз и возможный прогноз;

2) информация должна подаваться дозировано с учетом характера и стадии заболевания, а также личностных особенностей больного, его отношения к заболеванию, методам обследования и лечения.

Первый подход распространен в странах Запада. Его сторонники исходят из того обстоятельства, что якобы 90% госпитализированных больных знают свой диагноз, и "щадящая ложь" нарушает контакт между врачом и больным, вызывая у последнего чувство недоверия, покинутости и одиночества. Поэтому более адекватной и щадящей, по их мнению, является правдивая информация, полученная от врача, который, учитывая личность больного, стремится помочь ему укрепить самоуважение, обрести силы в борьбе с болезнью. Кроме того, знание оставшегося срока жизни дает возможность больному завершить важные для него дела, сделать необходимые распоряжения, составить завещание.

Второй подход традиционно доминирует в отечественной медицине. Считается, что нельзя отнимать у человека надежду на исцеление. Поэтому большинству больных врач должен сказать правду, но делать это необходимо в соответствующих форме и объеме, позволяющих, по возможности, щадить психику больного. С этой целью можно, например, сделать выводы и дать объяснения в виде предположений, которые бы оставляли больному надежду.

Универсальных рекомендаций в этом деликатном вопросе быть не может. Необходимо учитывать особенности личности пациента, характер болезни, его актуальную жизненную ситуацию. В щадящей, дозированной информации, в первую очередь, нуждаются тревожно-мнительные, сенситивные, астенические личности. Вместе с тем есть и стеничные, "сильные", устойчивые к стрессу личности: такие люди предпочитают знать "всю правду". Существует не лишенное оснований мнение, что при информировании больного о характере его заболевания, следует учитывать, насколько тот действительно хочет знать истинное положение вещей, чтобы не разрушить "психологическую защиту". Больному можно сказать правду настолько, насколько она способна мобилизовать ресурсы его личности на борьбу с заболеванием.

Больные с гипонозогнозией, при высоком риске соматической катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт, прободная язва, перитонит

и др.) порой нуждаются в "жесткой", предельно откровенной информации о перспективах для их здоровья и жизни в случае несоблюдения врачебных предписаний.

Недопустимо со стороны врача манипулирование состоянием пациента, запугивание его и родственников, представление его состояния в более тяжелом виде с целью повышения своего авторитета и получения благодарности после исцеления.

Тяжелобольному рекомендуется сообщать достоверный диагноз при его отказе от жизненно необходимого лечения, например, операции, лучевой или химиотерапии, а также в тех случаях, когда он должен решить имущественные или другие важные вопросы. Родственникам больного должна быть предоставлена полная и точная информация о его состоянии, с учетом того, что это не нанесет ему ущерба.

В особом подходе, требующем от врача решения весьма непростых психологических задач, нуждаются больные с неизлечимыми заболеваниями. Больше всего это относится к неврологическим (с последствиями перенесенных нарушений кровообращения головного мозга, с прогрессирующими органическими заболеваниями нервной системы и др.) и онкологическим больным. Врач, зная, что перспективы у больного весьма печальны, должен внушить ему надежду на выздоровление или хотя бы на частичное улучшение состояния. Перед врачом встает дилемма: скрыть от больного горькую правду или сообщить о возможном прогнозе. Казалось бы, первый вариант более гуманен. Однако в случаях, когда состояние больного остается без изменений или продолжает прогрессивно ухудшаться, несмотря на проводимое лечение и оптимистические заявления врача, он, а чаще его родственники, пускаются в изнурительные и безрезультатные поиски новых врачей, новых клиник, новых методов лечения, в том числе зачастую обращаются к невежественным знахарям. В результате впустую тратятся материальные средства, возникает недоверие к медицине, но остается надежда на чудесное исцеление. Поэтому, по мнению многих выдающихся врачей прошлого и наших современников, в таких случаях больным и их родственникам лучше сообщать правду, но делать это нужно в щадящей форме, объясняя, что чудес ждать не приходится, что болезнь сложная, крайне трудно поддающаяся лечению, и ждать придется долго, пребывая в непрестанной борьбе и преодолевая возможные страдания.

В этой связи встает вопрос о праве неизлечимого и тяжко страдающего больного на добровольный уход из жизни. Существует пословица: "Смерть терпеть легче, нежели ждать". Многие больные просят избавить их от физических и моральных страданий и помочь безболезненно уйти из жизни. Вопрос правомерности подобных действий со стороны врачей активно дискутируется с позиций биоэтики в рамках проблемы эвтаназии, которая возникла не сегодня и не вдруг. Еще в Спарте убивали младенцев, родившихся слабыми или

больными. Некоторые первобытные племена имели обычай убивать или оставлять умирать стариков, ставших обузой для семейства. Отношение к умышленному ускорению смерти больного человека с целью прекращения его страданий никогда не было однозначным. Споры среди медиков, юристов, психологов и простых обывателей не прекращаются до сих пор. Сам термин - "эвтаназия" (от греч. euthanasia, еu - хорошо, thanatos - смерть), т.е. хорошая, спокойная смерть, ввел в XVII веке английский философ Бэкон. С XIX века данный термин стали трактовать как "умерщвление кого-либо из жалости".

В начале XX века юрист Биндинг и психиатр Гохе предложили называть эвтаназией уничтожение "неполноценных жизней". В фашистской Германии "эвтаназия" в таком понимании получила весьма широкое распространение. Как в самой Германии, так и в захваченных ею странах умерщвляли новорожденных с "неправильным развитием", больных туберкулезом и раком, инвалидов, стариков и душевнобольных.

Уже в совершенно другом аспекте проблема "эвтаназии" вновь возникла в 60-е годы. Ее сторонники заявляют о праве любого индивидуума как на жизнь, так и на смерть. Они считают, что с момента своего рождения индивидуум стремится получить от жизни как можно больше удовольствия при наименьшем страдании. Поэтому, по их мнению, безболезненная смерть должна быть последним правом, которое может быть предоставлено неизлечимо больному человеку лишь после того, как он сам и его врачи придут к выводу, что это является лучшим выходом из безнадежного положения.

Ныне различают пассивную и активную эвтаназию. Пассивная эвтаназия (ее еще называют "методом отложенного шприца"), - это прекращение "оказания направленной на продление жизни медицинской помощи", что ускоряет наступление смерти. Этот метод практикуется практически во всех странах, в том числе и в России. Активная эвтаназия ("метод наполненного шприца") - введение умирающему каких-либо лекарственных или иных средств, либо другие действия, которые влекут за собой быстрый уход из жизни. Активная эвтаназия имеет три формы: 1) "убийство из милосердия" (врач вводит больному сверхдозу обезболивающего препарата); 2) "самоубийство, ассистируемое врачом" (медик помогает больному человеку покончить с жизнью); 3) собственно активная эвтаназия (пациент сам, без помощи врача включает специальное устройство, которое приводит к безболезненной смерти). Активная эвтаназия в большинстве стран карается законом. Однако в последние годы в некоторых странах: в Северной провинции Австралии (с 1995 г.), в Нидерландах (с 1994 г.), Бельгии (с 2002 г.) право на эвтаназию установлено законодательно. В других странах (Финляндия, Швейцария) процедура эвтаназии законодательно не утверждена, но в инструкциях указывается, что помощь в самоубийстве неизлечимо больным

людям является актом гуманизма, если помогающий не преследует корыстных целей.

Противники эвтаназии, в число которых входят многие специалисты, в первую очередь врачи, не согласны с таким положением и считают, что современная цивилизация идет по пути оправдания самоубийства. Они настаивают на положении, которое гласит, что более важным, чем право индивидуума на легкую смерть, является его право на достойную, качественную жизнь в условиях болезни. Одним из способов обеспечения достойной жизни безнадежно больным является создание приютов, или хосписов, где работают специалисты, облегчающие страдания больных, не убивая их. Наряду с медицинскими методами (надежное обезболивание, симптоматические и общеукрепляющие средства) широко используется психологическая и психотерапевтическая помощь больным.

Сохранение врачебной тайны является одним из самых важных вопросов медицинской деонтологии. По роду своей деятельности врач часто становится обладателем множества биографических, часто самых сокровенных, интимных сведений о больном. Такая информация может быть наиболее исчерпывающей и точной (а, следовательно, ценной для врача) только в том случае, если больной убежден в доверительном характере своих отношений с врачом и сохранении последним полученных сведений в глубокой тайне, т.е. при строгом соблюдении врачом профессиональной тайны.

Доверие к врачу пропагандировалось еще в древности, что удачно иллюстрируется индийской пословицей: "Можно страшиться брата, матери, друга, но врача - никогда". С древнейших времен существуют положения о врачебной тайне, которые были довольно широко представлены не только в известной клятве Гиппократа, но и в задолго предшествовавших ей клятвах жрецов. Первые запреты врачам разглашать профессиональную тайну содержались в таких законодательных актах, как Эдикт курфюрста Бранденбургского Иоакима I (1512), Прусский врачебный эдикт (1725), Прусский уголовный кодекс (1794), французский Code Penal (1810) и др.

Законодательные акты феодальных и буржуазных государств включают два главных положения, касающихся врачебной тайны:

• врач должен сохранять в тайне все сведения, доверенные ему больным;
• обязанность врача в определенных случаях довести до сведения властей данные, представляющие опасность для общества (например, сведения о заразных, инфекционных болезнях, о замышляемых общественно опасных, преступных действиях и др.).

В документах разных стран и времен понимание врачебной тайны было весьма неоднозначным: от абсолютного запрещения нарушать ее в любых случаях до полного отрицания врачебной тайны как юридически закрепленного акта и предоставления врачу

возможности принимать в отношении нее самостоятельное решение, исходя из нравственных и этических норм.

В настоящее время медико-психологические основы учения о врачебной тайне формулируются следующим образом: любой врач не должен разглашать третьему лицу какие-либо сведения, касающиеся больного, без его согласия, если таковые почерпнуты в ходе профессионального общения с больным, а разглашение их может отрицательно повлиять на больного. Вместе с тем врач, узнавший от больного сведения, представляющие опасность для общества, обязан выполнить свой гражданский долг и уведомить об этом соответствующие организации.

Обязанность сохранения врачебной тайны регламентируется Основами законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" (ст. 61). К сведениям, составляющим врачебную тайну, относятся информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья пациента, диагнозе, средствах и методах лечения, возможном прогнозе, а также иные сведения, полученные при обследовании и лечении больного. Передача сведений, составляющих врачебную тайну, допускается с согласия гражданина или его законных представителей. За разглашение врачебной тайны предусмотрена дисциплинарная, административная и гражданская ответственность в соответствии с законодательством РФ. К гражданской ответственности врач может быть привлечен в случае предъявления пациентом иска о возмещении морального вреда, причиненного разглашением врачебной тайны. Обязанность сохранения врачебной тайны распространяется не только на врачей, но и на медицинский персонал, студентов-медиков.

Особое значение и соответствующую регламентацию имеют вопросы сохранения врачебной тайны в отношении психических, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции. Так, больным венерическими заболеваниями и ВИЧ-инфицированным гарантируется анонимное обследование и лечение при условии соблюдения ими режима, исключающего опасность заражения других лиц. При нарушении режима и уклонении от лечения они могут быть насильственно привлечены к лечению с участием органов правопорядка. Сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией или венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения других лиц, а также сознательное заражение лицом, знавшим о наличии у него этого заболевания, подлежат гражданской и уголовной ответственности.

В соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании" (1993) запрещается дача сведений о характере заболевания по телефону, соседям и сотрудникам больного, государственным учреждениям, в том числе медицинским непсихиатрического профиля. Перечень инстанций и условия дачи им сведений содержатся в Законе.

Для общения врача с пациентом важное (и весьма однозначное) значение имеет внушаемость последнего. Повышенная внушаемость пациента способствует закреплению советов, разъяснений и рекомендаций опытного, авторитетного врача. Вместе с тем обостренная внушаемость, глубокое убеждение в непререкаемом авторитете врача могут повлечь за собой болезненные переживания в случае неправильной тактики врача в отношении больного, неосторожных замечаний, реплик, неадекватных рекомендаций. Поэтому вопрос о профессиональных психогениях - ятрогениях - является одним из важнейших в клинической психологии.

В начале XX столетия швейцарский психиатр и психолог Е.Блейлер подчеркивал, что в ходе обследования больного и тем более в случае распознавания ранних проявлений болезни, когда пациент уже обеспокоен изменениями самочувствия и становится особенно предрасположен к вольному, а иногда и ошибочному толкованию своего меняющегося состояния, встречаются разные формы "недисциплинированного медицинского мышления". Этому способствуют предрассудки, продолжающие бытовать в сознании многих людей, предубеждения, с которыми заболевший идет на прием к врачу, элементы недоверия к возможностям медицины, а иногда и боязнь (страх) предстоящей процедуры медицинского освидетельствования. Такие пагубные самовлияния больного называют эгогениями (от Ego - Я). Отсутствие некомпетентного обсуждения своих и чужих болезней ("исцеляющее молчание") в семье, особенно в присутствии детей, больных или престарелых лиц, снижает пагубные влияния эгогений, тем более, что на раннем этапе болезни (или при первом заболевании) больной еще не научился с помощью авторитетного врача оценивать свое болезненное состояние и предсказывать возможные его дальнейшие изменения.

Несколькими годами позже немецкий психиатр О.Бумке в статье "Врач как причина душевных расстройств" привел примеры неблагоприятного влияния врача на психику больного и закрепил за вызванными этим психогенными расстройствами название "ятрогении" (от греч. iatros - врач, gennao - порождаю), т.е. нежелательные изменения и расстройства психики, порожденные врачом.

Известно выражение: "Слово лечит, но слово может и калечить". Нередко ятрогенное влияние оказывают неосторожные высказывания, комментарии врачей или других медицинских работников, студентов о характере имеющихся у больного изменений, возможном диагнозе, прогнозе заболевания. В качестве примеров можно привести следующие наблюдения.

1. Больная С., 26 лет, обратилась к врачу туберкулезного диспансера за советом, можно ли ей поехать с мужем в санаторий. При этом она ссылалась на хорошее самочувствие, заметную прибавку в весе, подтвержденное анализами отсутствие в течение последнего времени микобактерий туберкулеза,

мокроты. "Советовать тут нечего, - заявила врач, - туберкулез неизлечим. То, что Вы себя хорошо чувствуете и нет микобактерий, еще ничего не значит". После этих слов о бесперспективности своего состояния больная отказалась от санаторного лечения, у нее развилось угнетенное состояние, появилась бессонница, пропал аппетит, под влиянием мыслей о неизбежности смерти от туберкулеза пыталась совершить суицид (отравиться).

2. Молодая беременная женщина с врожденным пороком сердца в стадии компенсации до 7-го месяца беременности наблюдалась у своего участкового гинеколога, но вдруг попала на прием к другому гинекологу. "Кто вам разрешил беременность?!" - воскликнула врач во время осмотра больной. - У вас же кошмарное сердце, никуда не годится!". Придя домой в состоянии отчаяния, женщина не могла найти себе места, долго рыдала. Ночью у нее начались преждевременные роды, закончившиеся смертью ребенка.

3. Реплика врача "Ваша болезнь не лечится", обращенная к пациенту с начальными явлениями остеохондроза позвоночника, подразумевающая, что имеющиеся изменения настолько незначительны, что не требуют специального лечения, была им воспринята как вердикт, что он болен неизлечимой болезнью, угрожающей жизни.

Травмирует психику больного злоупотребление врачами в его присутствии медицинскими терминами, нередко жаргонными ("налет", "сильно уплотнено", "флюктуирует", "находится на грани", "артерии твердоваты, склерозированы", "сердце пошаливает", "границы широковаты", "аорта расширена" и др.).

Наиболее часто встречающейся формой ятрогенных расстройств являются психогенные депрессии, в рамках которых у больных могут возникать суицидальные мысли и даже попытки. Далее следуют фобические расстройства в виде различного рода нозофобий. Наконец, могут иметь место разнообразные ипохондрические нарушения от невротических реакций до ипохондрического развития личности.

Предупреждение ятрогений - трудная, но очень важная задача врача-клинициста, решению которой помогают своевременное выявление симптомов имеющихся нарушений у больного и правильная их оценка. Крупнейший отечественный невропатолог М.И.Аствацатуров, призывая к борьбе с ятрогенными расстройствами, требовал от врача "психической асептики" при постановке диагноза. Естественно, первое ятрогенное влияние на больного может оказать прием в поликлинике, куда он прежде всего обращается со своими жалобами. Для предупреждения подобного негативного влияния врач поликлиники, несмотря на постоянный дефицит времени, должен постараться на основе тщательного анализа жалоб и переживаний больного понять особенности его психической индивидуальности и связанные с этим представления о своей болезни и найти наиболее эффективные и приемлемые формы влияния на него.

Изучение переживаний больного, как указывали русский терапевт Г.А.Захарьин и немецкий интернист Бергман, не менее важно,

чем регистрация фактов, которые с большой точностью удается установить современными методами естественных наук. И хотя данные, полученные врачом общей практики в результате психического контакта с больным, могут уступать по своей точности результатам физикального и параклинического исследований, они нередко превосходят последние тонкостью наблюдений. Не случайно Г.А.Захарьин акцентировал внимание на анализе анамнеза и субъективных жалоб больного. Сама процедура обследования не только обеспечивает распознавание болезни, но уже является началом влияния врача на больного, благотворного и целебного или неблагоприятного и пагубного. По какому пути будет распространяться это влияние, полностью зависит от квалификации, профессионального опыта, психотерапевтических навыков врача и степени его внимания к больному.

Отказ отдельных врачей от анализа психических переживаний больного Е.Блейлер совершенно справедливо рассматривал как один из существенных недостатков и называл его "психофобией современного врача". "Цельного человека", - указывал он, - должен понимать и лечить только "цельный врач". Если последний вместо поддержания и укрепления положительных установок начинает сочувствовать больному, говорить о тяжких последствиях и продолжительности заболевания, неоправданно много "лечить", без нужды отстранять от работы, то успехи такого лечения невелики, и "тогда нечего удивляться возникновению ятрогенного невроза или психоза".

Помимо ятрогений, под которыми в узком смысле понимаются неблагоприятные, в том числе патологические, изменения психики больного вследствие травмирующего влияния высказываний врача, его нетактичного поведения, в последние годы в клинической психологии выделяется понятие "ятропатии". Ятропатиями называют отрицательные последствия для здоровья больного, вызванные неправильными назначениями и действиями врача.

В зависимости от происхождения выделяют следующие группы ятропатии: травматические, интоксикационные, инфекционные, организационные.

К травматическим ятропатиям относят травмы ребенка при неправильном родовспоможении, последствия неудачно выполненной хирургической операции, спинномозговой пункции, анестезии, инъекции и т.д.

Ятропатиями интоксикационного происхождения считают результаты ошибочного выбора лекарств, их передозировки, несвоевременного выявления непереносимости и аллергической предрасположенности к лекарственным препаратам с развитием лекарственной болезни.

К ятропатиям инфекционного происхождения относят неблагоприятные последствия неправильного (по вине врача) применения

сывороток и вакцин (вакцинальные энцефалиты и другие осложнения), а также все те врачебные нарушения эпидемиологического режима, которые влекут за собой возникновение заболевания.

Ятропатии организационного происхождения возникают вследствие неправильной организации обследования, лечения и ухода за больным.