Морально-этические и судебно-правовые аспекты психиатрии

Выявление психически больных, формы и методы оказания им лечебной помощи, их реабилитация и социальная адаптация ставят перед врачами, а также родственниками больных, коллегами и другими имеющими к ним отношение людьми целый ряд далеко не простых вопросов в области морали, нравственности, этики, права и др. Это связано с особенностями проявления психической патологии, которая может вызывать грубую дезадаптацию больного человека в обществе, вследствие чего он может нарушать общепринятые нормы поведения и законы.

Психически больной человек, например, находящийся в психотическом состоянии, может не отвечать за свои слова, действия, поступки не только с позиций морали и нравственности, но и с юридических позиций. Поэтому для психиатра решение клинических вопросов тесно переплетается с урегулированием социально-психологических и судебно-правовых проблем. Т.е. врач психиатр, помимо диагностической и лечебной работы, защищает юридические и моральные права больного - в этом состоит особенность его деятельности по сравнению с врачами другой специализации.

Оценка врачом психического состояния человека прежде всего состоит в определении состояния его сознания в период нарушения

психической деятельности. Еще С.С.Корсаков отмечал, что далеко не у всех душевнобольных сознание помрачено. У значительной части больных сознание вполне ясное, и они могут отдавать себе отчет в окружающем, как и обыкновенный бодрствующий человек. "Правда, - отмечал он дальше, - в очень многих случаях такого ясного сознания все-таки наблюдаются некоторые недостатки его, но эти недостатки не носят характера общей недостаточности сознательности, а недостаточности частичной". Главным "недостатком" сознания психически больных он назвал "неосознавание больными своей болезни". А без учета "сознания болезни" оценка состояния сознания при психических заболеваниях будет неполной. Другой известный отечественный психиатр Е.К.Краснушкин подчеркивал, что "коренным отличием психики соматически больного от психически больного является наличие сознания болезни у первого и отсутствие - у второго". При этом он отмечал, что отсутствие сознания болезни при психических заболеваниях обусловлено разными причинами. Так, при прогрессивном параличе - это следствие нарастающего слабоумия, проявляющегося в первую очередь ослаблением критических способностей больного, при маниакальном состоянии у больных маниакально-депрессивным психозом - повышенного тонуса всей психической и физической сферы личности, в далеко зашедших стадиях шизофрении - так называемой эмоциональной тупости.

Если перед врачом терапевтом или другим специалистом вопрос о том, болен человек или здоров, ставится только при проведении экспертизы (трудовой или военной), то перед врачом психиатром этот вопрос встает значительно чаще. От ответа на него зависит поведение окружающих больного людей, врача, решение о недобровольной госпитализации, об ответственности за совершенное правонарушение, о принудительном лечении и др.

В связи с особенностями проявления ряда психических расстройств, например, паранойяльного бреда ревности, любовного бреда, бреда реформаторства, изобретательства и др., могут возникнуть большие трудности в оценке состояния, которые влекут за собой необходимость решения не менее сложных вопросов: болен или не болен человек, если болен, то нуждается ли в недобровольном стационировании, возможно ли при помощи лекарственных средств вмешиваться во взгляды больного на происходящие события, особенно в тех случаях, когда не удается сразу с определенностью доказать, что высказывания больного носят бредовый характер.

Указанные вопросы приобретают еще большую значимость в тех случаях, когда человек не считает себя больным, а его близкие не замечают неадекватных поступков и высказываний. Родственники больного могут не понимать или быть не способны оценивать должным образом его психическое состояние по ряду причин. Наиболее частая причина - это отсутствие представлений о возможных проявлениях

психических заболеваний вследствие недостаточного образования и низкого культурного уровня. В связи с этим они не могут дать правильной оценки высказываниям и поведению больного. Иногда у родственников больных могут отмечаться выраженные интеллектуальные расстройства врожденного или приобретенного характера, которые также не дают возможности оценивать поведение не только своих близких, но и свое собственное. Учитывая роль наследственности в возникновении психических заболеваний, можно предположить наличие у родственников душевнобольного той или иной психической патологии, которая ограничивает их критические способности.

Наконец, еще одной причиной "неузнавания" психической болезни у своего близкого является психологическая защитная реакция по типу "отрицания" или "вытеснения". У родственников при сообщении им о болезни близкого человека иногда отмечается реакция протеста или "отрицания болезни". Они игнорируют сам факт болезни, возмущаются, жалуются на врачей, если больной помещен в больницу, настаивают на его немедленной выписке, протестуют против лечения, обращаются с жалобами в различные инстанции и т.д. Нередко категоричные заявления врачей о необходимости оставления больного в стационаре с подчеркиванием возможных тяжелых последствий или опасности заболевания приводят только к обратным результатам. И, наоборот, успокаивающие, смягчающие последствия и опасность заболевания беседы изменяют отношение и поведение родственников. Врачу приходится говорить: "Хорошо, мы не настаиваем, что у больного тяжелое психическое заболевание, но вы видите, что у него расстроены нервы, он не спит, не может работать, тревожен, плаксив. Эти расстройства необходимо лечить, восстанавливать истощенную нервную систему, а когда наступит некоторое улучшение, мы будем решать вопрос о диагнозе и дальнейшем лечении". При такой постановке вопроса удается достичь желаемых результатов и получить согласие родственников на продолжение лечения.

Особенно сложно выявить манифестные расстройства, случаи вялого течения болезни, маскированные депрессивные состояния, когда психические проявления неожиданны или малозаметны. В последующем разъяснительная работа, проводимая врачом на доступном для родственников больного уровне, может привести к желаемым результатам, они научатся правильно оценивать состояние и помогать лечению больного. Подобный подход к первичному психиатрическому освидетельствованию (консультации) и госпитализации возможен только в клинических случаях, которые не относятся к тяжелым психическим расстройствам и не являются показаниями к недобровольному освидетельствованию или госпитализации, регламентированными Законом о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании.

Недобровольное психиатрическое освидетельствование, призванное установить, страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, и решить вопрос о виде такой помощи, проводится в тех случаях, когда обследуемый совершает действия, дающие основание предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих;

б) его беспомощность, т.е. невозможность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред его здоровью вследствие болезненного психического состояния, если данное лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Больной может быть освидетельствован, а также госпитализирован (при наличии показании, перечисленных в пунктах а, б, в) без его согласия или согласия его законных представителей.

Часто психически больные скрывают свои болезненные переживания (диссимуляция), а их родственники, не способные оценить состояние больного и не замечающие имеющихся расстройств, начинают убеждать врача оставить его дома или как можно скорее выписать из психиатрического стационара, мотивируя это тягостностью пребывания среди других психически больных. При этом они "психологизируют" ситуацию, ссылаясь на морально-нравственные и другие положительные качества своего близкого: "Она этого никогда не сделает, она такая хорошая мать".

В частности это относится к больным, страдающим депрессивными расстройствами. Родственники, которые не видят депрессии и не понимают опасности возникновения суицидальных тенденций у больных, не обращаются к врачу с просьбой помочь своему близкому, а иногда даже отговаривают последнего от госпитализации или препятствуют ей. По той же причине они нередко требуют выписки еще не долечившихся больных из стационара. В этих случаях вопрос о выписке должен решаться врачом в соответствии с Законом о психиатрической помощи, позволяющим продлевать пребывание больного в стационаре в связи с состоянием, представляющим опасность для него и окружающих. Опасность психического состояния депрессивного больного не только для себя, но и для окружающих состоит в том, что он способен совершить не только самоубийство, но и предварительно убить своих близких (детей, престарелых родителей) - так называемый расширенный суицид.

Поучителен в этом отношении следующий случай.

Муж, вернувшись из командировки, узнал, что его жена госпитализирована в психиатрическую больницу. В течение 2 недель он добивался ее выписки. Взял отпуск, чтобы дома ухаживать за ней. За это время состояние жены

несколько улучшилось и, уступив настойчивым требованиям мужа, врач выписал больную под расписку мужа на его попечение. На следующий день жена попросила мужа сходить на рынок за свежими фруктами. Во время отсутствия мужа она зарезала 7-летнюю дочь и зарезалась сама.

Это типичное расширенное самоубийство. У больной была депрессия с идеями греховности, самообвинения. Чтобы избавиться от "мучений", которые "ждали ее и дочь", она совершила это общественно опасное действие.

Реакции "отрицания" болезни, протеста и оппозиции могут наблюдаться у подростков и юношей при внезапном заболевании одного из родителей, особенно если госпитализация была недобровольной и производилась в их присутствии. В этих случаях большое значение имеют психотерапевтические беседы врача с подростком, разъяснение в доступной форме сути психических нарушений, возможных причин болезни их близкого, существующих опасностей и необходимости в связи с этим лечения в условиях стационара. Помощь врачам диспансера могут оказать учителя, товарищи, другие родственники, благодаря позитивному влиянию которых на подростка удается воздействовать на его психологическое состояние и добиться желаемых результатов.

Среди родственников психически больных встречаются и такие, у которых обнаруживаются расстройства мышления, паранойяльная настроенность и другие психические отклонения. При сообщении о болезни близких они не только не принимают доводов врача, но и пытаются доказать обратное, для чего собирают факты, находят свидетелей, которые, по их мнению, могут подтвердить психическое здоровье родственника. Они обращаются в административные органы с жалобами на врачей, подчеркивая при этом, что родственника умышленно "делают сумасшедшим", хотят "упрятать" в психиатрическую больницу. Подобное неправильное поведение и толкование состояния здоровья больного его родственниками может быть обусловлено как острой психогенной реакцией (чаше истерической), связанной с механизмом психологической защиты по типу "отрицания" или "вытеснения", так и с обострением психического заболевания (шизофрении), которое до этого протекало латентно без грубых признаков болезни. В связи с этим иногда приходится прибегать к госпитализации родственников больных в психиатрические больницы.

Примером может служить следующее наблюдение.

Больная А., 53 года, машинистка. В 19 лет пережила психическую травму - гибель жениха. Вскоре вступила в интимную связь с начальником по работе, чтобы иметь ребенка. После рождения ребенка больше никогда с ним не встречалась, поменяла работу, квартиру, одна воспитывала сына. С работой справлялась, была исполнительной, требовательной, но формальной

и малообщительной, не понимала шуток. Не ходила в гости к родным и сослуживцам, никого к себе не приглашала. В квартире конфликтовала с соседкой, считала, что она за ней следит и доносит ее руководству. Получила новую квартиру, расположенную далеко от работы, долго сомневалась, стоит ли переезжать.

Сын больной (20 лет) начал оборудовать квартиру, покупать вещи. Постепенно А. стала тревожной, подавленной, еще более подозрительной, ничем не могла заниматься, испытывала неприятные ощущения в области сердца (сердцебиение, "замирание"), лечилась у терапевтов по поводу вегетососудистой дистонии. Целые дни лежала в постели, не ела, так как боялась выходить на кухню из-за соседки. Особенно тягостное состояние было утром. В поликлинике казалось, что все на нее смотрят. Направление к психиатру восприняла как козни соседки.

Сын, узнав, что А. направляют в психиатрическую больницу, стал уговаривать мать не ложиться туда, доказывая, что она здоровая. В приемном отделении он внезапно проявил возбуждение, бросился бежать по территории, кричал матери, что им угрожает опасность, что это специально подстроено, что началась "проверка". Был госпитализирован. В последующем выявилось, что у него уже около года нарастала психопатологическая симптоматика с идеями преследования и воздействия. По-видимому, изменения стереотипа (переезд на новую квартиру, переживания по поводу болезни матери с необходимостью ее госпитализации) способствовали обострению процессуального заболевания с развитием острого психотического состояния.

Сложность ситуации, когда родственники не понимают болезненности психического состояния своих близких, состоит и в оказании собственно лечебной и реабилитационной помощи больным, включая выдачу психотропных препаратов, контроль за их приемом, необходимость госпитализации, прохождение больным освидетельствования во ВТЭК и др. Успех амбулаторного лечения, предупреждение обострений психического заболевания, опасных действий больных во многом зависят от того, насколько хороший контакт устанавливается у больного с врачом и медицинской сестрой психоневрологического диспансера.

Перед врачом общего профиля в его работе с больными, страдающими психическими расстройствами, возникает ряд задач и среди них, прежде всего - выявление симптомов психических заболеваний, умение их правильно оценить и убедить пациента обратиться за помощью к психиатру. В практике врача поликлиники или соматического стационара могут встречаться больные с различными психическими нарушениями - от пограничных невротических и личностных расстройств до выраженных психотических состояний, включая расстройства сознания, бредовые расстройства, депрессивные состояния и т.д. Поведение и тактика врача при каждом из этих расстройств имеют свои особенности.

23.2. Психология больных с пограничными психическими расстройствами

Наиболее распространенными психическими расстройствами являются пограничные формы, включающие невротические, неврозоподобные, личностные и поведенческие (психопатические и психопатоподобные) нарушения. Расстройства данного регистра наиболее часто встречаются в общеврачебной практике.

Истерические формы реагирования, от острых реакций на стресс, истерических невротических состояний до истерических психозов, встречаются в клиниках различного профиля. Это весьма неприятные (из-за нарочитости, изменчивости проявлений и капризности, конфликтности пациентов) как для врачей, так и для окружающих формы болезненного реагирования на внешние вредности требуют соответствующего подхода, оценки и лечения. Особое место в клинической практике врача занимают конверсионные истерические проявления, которые имитируют разнообразные соматические расстройства. Такие больные, попадая в клиники различного профиля (терапевтического, хирургического, неврологического и др.), могут в течение длительного времени получать неадекватную терапию, даже подвергаться оперативным вмешательствам, если своевременно не будут выявлены механизмы имеющихся у них расстройств и применены психотерапевтические и другие методы лечения данного типа нарушений.

Пациент с истерическими расстройствами "желает" слышать, что он болен, что его болезнь самая необычная, требует особых подходов к лечению. Утверждение врача, что он здоров и должен "взять себя в руки", вызывает у него реакцию протеста, выражающуюся обычно в утяжелении вегетативных и соматических симптомов. Врач должен отказаться от неправильного отношения к истерии, не смотреть на истерическое расстройство как на притворство, не требовать, чтобы больной перестал вести себя подобным образом. В таких случаях состояние больных, как правило, утяжеляется, могут появляться новые симптомы; кроме того, часто возникает недовольство пациента врачом и конфликтные ситуации.

Помещение больного с истерическими расстройствами в общесоматический стационар в ряде случаев может способствовать фиксации отдельных симптомов и дальнейшему истеро-ипохондрическому развитию по механизму "бегства в болезнь". Однако при правильном подходе врача, применении им психотерапевтических методов, включающих суггестию, подобная госпитализация может оказать и терапевтический эффект.

Несколько иной эффект оказывает помещение в общесоматические отделения больных с тревожно-мнительными чертами характера, страдающих фобическими (кардиофобия, канцерофобия и т.п.) расстройствами. В этих случаях госпитализация, как правило, приводит к ухудшению самочувствия и нарастанию страхов. Вид

тяжелобольных, умирающих, разговоры о болезни, обследования и лечебные мероприятия усиливают беспокойство и озабоченность состоянием своего здоровья: больной не может спать, мечется в тревоге и страхе, требует дежурного врача, не отходит от медицинской сестры, так как каждую минуту боится умереть. В этих случаях он нуждается в консультации психиатра, и чем быстрее это будет сделано, тем скорее улучшится его самочувствие.

Разговаривая с таким больным, необходимо помнить, что он должен услышать от врача убедительное заключение - болезнь его не является опасной, и его жизни ничего не угрожает. В подтверждение этих слов необходимо привести понятные больному аргументы. Никаких расплывчатых и неопределенных формулировок он слышать не должен. Даже если пациентом является врач-коллега, разговор с ним должен вестись как с больным, а все профессиональные разговоры и обсуждения диагностических сомнений отложены до выздоровления. Нужно помнить, что во время болезни меняется психология человека, в его сознании доминируют аффективно насыщенные мысли о болезни, в связи с чем большинство людей в той или иной степени утрачивают способность правильно оценивать ситуацию.

Перед врачом общего профиля (терапевт, хирург) стоит серьезная задача - убедительно обосновать, что больному необходима консультация психиатра.

При расстройствах невротического генеза (в том числе и по типу нозогений) целесообразно сделать акцент на том, что соматическая болезнь ослабила нервную систему, в связи с чем нарушился сон, исчез аппетит, появились слезливость, раздражительность, тревога, страхи, которые, в свою очередь, оказывают отрицательное влияние на течение соматической болезни. Поэтому для успеха лечения необходимы совместные усилия и помощь специалиста другого профиля - психиатра, психотерапевта или психолога. Больному необходимо разъяснить, что иногда житейские неурядицы, нервное перенапряжение, переутомление могут вызывать вегетативно-соматические нарушения, по клиническим проявлениям схожие с известными соматическими заболеваниями; на самом же деле они обусловлены психогенными факторами и являются функциональными. Проведенное ему обследование (лабораторно и инструментально) не выявило признаков органической патологии, поэтому для правильной оценки имеющихся расстройств и соответствующего лечения необходима консультация психиатра.

Трудности лечения больных с патологическими чертами характера в рамках психопатии или психопатоподобных синдромов, нередко наблюдающихся при таких хронических заболеваниях, как туберкулез и язвенная болезнь, заключаются прежде всего в их эмоциональной неуравновешенности, склонности к эксплозивным реакциям, конфликтам с другими больными и медперсоналом.

Ошибкой врачей, порой утомленных необоснованными жалобами пациента, его раздражительностью и угрозами в свой адрес и в адрес медицинского персонала, являются скоропалительно принятое под влиянием эмоций решение показать больного психиатру - "пусть разберется". При этом, к сожалению, в стационарах имеют место случаи, когда консультация психиатра представляется лечащим врачом и, соответственно, воспринимается пациентом как наказание с угрозой упрятать в "сумасшедший дом". В такой ситуации консультация, как правило, не дает желаемого результата, так как психиатр не находит показаний для перевода больного в психиатрическое отделение, и вместо пользы наносит ему вред, так как у больного в дальнейшем формируется протест против любой психиатрической помощи, которая необходима для реабилитации.

При хронических соматических заболеваниях, как было показано в соответствующих главах, у больных имеют место разнообразные психические нарушения, в том числе нозогенного характера, которые, в случае отсутствия адекватной психотерапевтической помощи, могут принимать затяжное течение, завершаясь невротическим или патохарактерологическим развитием, что существенно ограничивает реабилитацию больных. Наблюдаются случаи, когда по соматическому состоянию больной мог бы продолжать трудовую деятельность, но фиксированные невротические симптомы и изменения характера, возникшие на почве длительной соматической болезни, делают его нетрудоспособным еще на многие месяцы. Чаще всего речь в таких случаях идет об ипохондрических расстройствах в совокупности с другими невротическими или патохарактерологическими радикалами (истерическим, обсессивным, эксплозивным и др.).

Ипохондрические проявления на фоне жалоб соматического характера бывают ведущими и у больных с невротической и циркулярной депрессией, особенно при маскированных формах последней. Эти больные часто свое подавленное настроение склонны объяснить плохим физическим состоянием.

Врачу важно не только заподозрить наличие у больного депрессивного состояния, но и попытаться определить его характер (психогенный - при невротической депрессии и аутохтонный - при циркулярной депрессии), что необходимо для дальнейшего лечения. Целенаправленная беседа со стремлением выявить суточные колебания настроения, сезонность расстройств, связь их с ситуацией, особенности вегетативных нарушений помогают правильной квалификации этих симптомов. Так, ранние утренние пробуждения с "невыносимой тоской" характерны для циркулярной депрессии, а пробуждение с большим трудом, сопровождающееся слабостью и разбитостью, - для невротической депрессии. При циркулярной депрессии, как правило, наблюдается повышение артериального давления, при невротической - гипотония. У больного с циркулярной депрессией глаза "сухие", при невротической - выраженная слезливость.

Правильная оценка депрессивного состояния способствует профилактике суицидов. Если при невротической депрессии угроза самоубийства невелика, то при циркулярной депрессии суицидальные мысли и тенденции возникают довольно часто, в связи с чем необходимо госпитализировать больного, так как в домашних условиях "самоубийство непредотвратимо".

Разнообразные телесные сенсации у депрессивных больных и нарушения отдельных функций организма могут способствовать ошибочной диагностике. Например, отсутствие менструации позволяет предположить у больной беременность или гинекологическое заболевание, "предсердечная тоска" и неприятные ощущения в области сердца, ощущение перебоев в его работе дают основание думать об инфаркте миокарда или другой сердечной патологии. Резкое похудание больных депрессией, отсутствие аппетита могут навести врача на мысль о новообразовании и направить исследование по ложному пути, создав при этом условия для возникновения у больного еще и канцерофобии. Этому часто способствуют сложные, болезненные, неприятные процедуры обследования, проводимые без учета психического состояния больного.

Примером неправильной оценки состояния депрессивного больного может служить следующее наблюдение.

Больной В., 53 года, хирург, с жалобами на давящие боли в области сердца и за грудиной был госпитализирован в терапевтическое отделение с подозрением на инфаркт миокарда. Диагноз не подтвердился, был выписан на работу На следующий день рано утром пришел в операционную и нанес себе скальпелем тяжелое ранение в область сердца. Был вскоре обнаружен операционной медицинской сестрой, срочно оперирован и спасен.

В последующем он сообщил, что всю жизнь ему были свойственны колебания настроения. В 50 лет около месяца было состояние слабости, вялости, подавленности, но это совпало с отпуском, и сослуживцы об этом не знали.

Незадолго до госпитализации в терапевтический стационар начали нарастать подавленность, неприятные ощущения в области сердца, боли за грудиной, сердцебиение. Наблюдались повышения артериального давления. Нарушился сон. В таком состоянии и был госпитализирован.

В отделении его окружали коллеги, проводили обследования, успокаивали, что он здоров. Вспоминает, что "все хлопали по плечу, советовали не хандрить, шутили и уходили". Жалобам не придавали значения, не обращали внимания на то, что он похудел на 10 кг. Никто с ним серьезно не разговаривал, не расспрашивал о состоянии, настроении. Между тем он просыпался рано, "пересматривал" свою жизнь. Затем начал думать, что окружающие относятся к нему недоброжелательно, считают симулянтом. Настоял на выписке, но чувствовал, что работать не может. Не видел выхода из сложившейся ситуации и совершил импульсивную суицидальную попытку.

В этом наблюдении вегетососудистые нарушения, характерные для циркулярной депрессии, были приняты врачами за соматические расстройства.

Никто не собрал подробный анамнез, не расспросил больного о его состоянии. На циркулярную депрессию указывали подавленность, ранние пробуждения, похудание, такие вегетативные симптомы, как сердцебиение, повышение артериального давления, "предсердечная тоска". Если бы эти характерные особенности были вовремя выявлены и правильно оценены, то можно было бы предотвратить суицидальную попытку.

Ошибочная трактовка состояния больного ведет к неправильным дальнейшим действиям. Больных направляют на обследование в непрофильные стационары. Часто при детальном обследовании и соматическом лечении не наступает улучшения самочувствия, наоборот, больной только убеждается в неизлечимости своего заболевания. При этом депрессия может углубляться, приводя к отчаянию и суицидальным действиям, которые в условиях соматической больницы не всегда возможно предотвратить.

23.3. Психологические проблемы при острых психотических состояниях

Остро возникшее психотическое состояние, обусловленное соматическим или иным заболеванием, как правило, сопровождается изменением сознания и такими продуктивными симптомами, как галлюцинации, бред, изменение поведения, нарушение ориентировки в окружающем. Под влиянием этих расстройств больной может испытывать страхи, совершать неправильные поступки, стремиться куда-то бежать, от кого-то защищаться. В этом состоянии он становится опасным для себя и окружающих, поэтому необходима срочная консультация психиатра, а до его прихода требуется индивидуальный уход с постоянным, неослабным вниманием за поведением больного, а также применение, в случае необходимости, временных мер удержания.

Острые психозы, особенно интоксикационной природы, как правило, имеют свои предвестники, знание которых дает возможность своевременно распознавать болезнь, создать необходимые условия для предупреждения опасных действий больного и начать лечение. В терапевтическом, инфекционном и хирургическом отделениях можно наблюдать острое психотическое состояние с делириозным помрачением сознания, которое нередко возникает у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Предвестниками делириозного помрачения сознания могут быть расстройства сна, тревожное настроение, понижение порога на действие всех раздражителей. Больные предъявляют жалобы, что им неудобно лежать, раздражает прикосновение белья, мешает свет. У некоторых перед засыпанием появляются наплывы необычных

картин. Больной говорит, что стоит только закрыть глаза, как появляются какие-то "рожи", страшные фигуры, вследствие чего он боится закрыть глаза и уснуть, а если и засыпает, то сон у него поверхностный, с обилием неприятных сновидений. Часто больной утрачивает четкую границу между сновидениями и событиями, происходящими наяву. Если врачу удается выявить эти симптомы, то он может путем назначения соответствующей терапии смягчить или даже предупредить развитие продуктивных расстройств, предотвратить опасные последствия заболевания.

Надо помнить, что не каждый больной склонен рассказать о своем состоянии, поэтому врач должен активно расспрашивать его об этом, интересоваться характером сна, переживаний, содержанием сновидений. Также следует собирать сведения о поведении больного с признаками развивающегося психоза у других пациентов, соседей по палате, медицинского персонала. Необходимо поручить дежурному персоналу особенно тщательно наблюдать за состоянием такого больного и в случае неадекватного поведения вызывать дежурного врача или бригаду скорой психиатрической помощи.

При неотложной госпитализации больного в психиатрическую больницу из соматического стационара или поликлиники следует придерживаться принципа "не обманывать больного", приложив все усилия, чтобы уговорить его дать согласие. Только в исключительных случаях, когда становится очевидным, что у больного измененное сознание (сумеречное, делириозное, аментивное), неадекватное поведение с агрессией, вызванное галлюцинаторными или бредовыми расстройствами и др., т.е. состояние его представляет непосредственную опасность для него и окружающих (в соответствии с положением Закона о психиатрической помощи), можно пойти на недобровольную госпитализацию с использованием принуждения. В случае отсутствия показаний для неотложной госпитализации и добровольном согласии больного на оказание ему психиатрической помощи первая встреча его с психиатром происходит в психоневрологическом диспансере, в который он обращается по направлению терапевта, невропатолога или другого специалиста поликлиники либо после пребывания в больнице.

От первого посещения диспансера зависит многое в дальнейшем отношении больного к врачам-специалистам. Надо всегда учитывать, что больной находится в состоянии тревожного ожидания и страха перед "сумасшествием", испытывает стыд, что его направили в больницу для "умалишенных", что он "ненормальный". Необходимо, чтобы он с первого посещения понял - лечение в диспансере или больнице не влечет за собой лишения его каких-либо прав и трудоспособности, не ставит вне общества и вне коллектива. Больной может принимать лекарства и оставаться дома, получать лечение, приходя в дневной стационар, и возвращаться вечером домой в семью.

Недобровольная госпитализация больных в психиатрическую больницу или соматопсихиатрическое отделение больницы общего профиля может быть осуществлена только при наличии показаний, предусмотренных Законом о психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании.

23.4. Психология больных шизофренией

Шизофрения - одно из наиболее распространенных психических заболеваний. Ее клиническая картина крайне полиморфна, поэтому поведение больного, а соответственно и тактика врача по отношению к нему зависят от того, какие клинические симптомы преобладают. В клинике шизофрении расстройства психической деятельности могут проявляться, с одной стороны, продуктивными (психотическими и непсихотическими) симптомами, такими как бред, галлюцинации, кататония, аффективными нарушениями, неврозоподобными и психопатоподобными синдромами, с другой - негативными, указывающими на более или менее выраженный дефект, недостаточность психических функций (аутизм, апатия, абулия, редукция энергетического потенциала).

Трудности в общении с больным шизофренией, обратившимся к врачу общего профиля с жалобами соматического характера, могут возникать уже на этапе сбора жалоб и анамнестических сведений. Это связано с характерными для больных шизофренией расстройствами ассоциативной деятельности, вследствие чего они не могут (независимо от старания обеих сторон) собрать свои мысли для последовательного изложения необходимых врачу сведений. Больные при этом производят впечатление рассеянных, бестолковых, отвлеченных своими переживаниями.

В случае грубых расстройств мышления речь таких больных часто становится не вполне понятной из-за разорванности ассоциаций, т.е. утраты логической связи при сохранении грамматической связи между отдельными элементами речи. Следствием нарушения процесса мышления может явиться утрата единства мысли и опыта.

Часто в общении с больным можно наблюдать своеобразную формальность мышления. Так, больная при повторном поступлении в больницу утверждала, что она никогда в этой больнице не лечилась. Никакие доводы не действовали. Затем она объяснила врачу: "Вы же сами говорили мне, что я так хорошо поправилась, что могу забыть о своей болезни, вот я и забыла".

Врачи должны также знать, что часто поведение больных шизофренией не понятно для окружающих, иногда неадекватно, даже если отсутствуют продуктивные психопатологические проявления (галлюцинации, бред и т.д.). Это может быть связано с такими нарушениями в эмоциональной и волевой сферах, как амбивалентность и амбитендентность. Возможны ничем не провоцируемые, порой полярные, аффективные реакции: недоброжелательность,

сменяющаяся восторженностью, обожанием, а затем глухой тревогой, недовольством окружающими. Поступки больных также могут носить внешне импульсивный характер.

Часто у таких больных наблюдается нарушение так называемой единой линии поведения. Госпитализированный больной иногда отказывается беседовать с врачом, мотивируя это тем, что "он не болен и во враче не нуждается". Часто больные, возмущаясь, что их госпитализировали, поскольку считают себя здоровыми, без сопротивления принимают лекарства; не желая разговаривать с одним врачом, вступают в контакт с другим; отказываясь от больничной пищи, "так как она им как здоровым не положена", едят принесенные из дома продукты или наоборот.

Характерные для больных шизофренией амбивалентность и пассивную подчиняемость можно наблюдать при переводе их из соматического отделения в психиатрическое или при госпитализации из дома. Больной, сопротивлявшийся словесно или оказывавший физическое сопротивление во время госпитализации, затем по указанию врача идет в отделение, пассивно подчиняется и выполняет все назначения.

Вместе с тем, необходимо помнить, что больной может диссимулировать имеющиеся у него расстройства и при малейшей возможности самовольно уй