Изменения эмоций и их значение в клинической практике

Изменения эмоционального состояния и расстройства из категории аффективных^* являются наиболее разнообразными и часто встречающимися нарушениями психических функций. Подробно эмоционально-волевые расстройства изучаются в курсе психиатрии, поэтому мы остановимся лишь на эмоциональных феноменах, особенно актуальных для врача общей практики.

Эмоциональная напряженность - неуверенность человека, психическая скованность, мешающие сосредоточиться и нарушающие продуктивность деятельности. Следствием эмоциональной напряженности могут быть нарушения внимания и памяти. Подобные состояния, хорошо известные студентам в связи со сдачей экзаменов, могут возникать и у врачей в самом начале их практической деятельности. Очень часто эмоциональная напряженность наблюдается у пациентов, пришедших на прием к врачу и ожидающих его заключения.

Тревога - чувство внутреннего напряжения, ожидание неудачи, какого-то несчастья (тревога за здоровье, за близких, за правильность выполнения действий и т.д.). Тревожные состояния, вызванные реальной угрозой для здоровья или жизни (ожидание результатов обследования, вердикта врача, предстоящих операций и др.), часто встречаются у больных. Бывают беспредметные тревожные состояния ("свободно плавающая тревога"), не имеющие фабулы, но они более типичны для психической патологии и относятся к компетенции врача психиатра. Для самих врачей актуальны

тревожные переживания, связанные с выполнением своих профессиональных обязанностей. Тревога может быть как адекватной ситуации, так и неадекватной, патологической, обусловленной личностными особенностями человека (тревожно-мнительный склад характера) или психическим расстройством.

Страх - переживание, связанное с реальной или мнимой опасностью (стихийное бедствие, нападение, оперативное вмешательство, семейный крах и т.п.). Наряду с тревогой, страх относится к наиболее частым нарушениям эмоциональной сферы. От родственной ему тревоги страх отличается приступообразностью, большей интенсивностью и конкретностью содержания переживаний. Поведение человека в состоянии страха может носить активный или пассивный защитно-оборонительный характер. Соматовегетативный компонент страха проявляется расширением зрачков, учащением сердцебиений и дыхания, повышением артериального давления.

Страх, возникающий в ответ на реальную угрозу здоровью или жизни человека, мобилизует его защитные психические и физические механизмы. В таком случае говорят о физиологической реакции страха, при которой человек, осознавая источник опасности, время и пути реализации этой опасности, стремится предпринять необходимые меры для ее устранения или своей защиты. "Разумный страх" проявляется в виде опасений и осторожности и не мешает, а часто способствует эффективной борьбе с опасностью.

Но страх может быть и патологическим, возникающим без какой-либо реальной угрозы, или чрезмерным, способным вызвать дезорганизацию психики и поведения. В последнем случае необходима квалифицированная психиатрическая помощь. Примером патологического страха могут служить реакции ужаса и паники.

Ужас - внезапно возникающий, резко выраженный страх в ответ на ситуацию, представляющую опасность для жизни или благополучия. Такой страх может нарушить рассудок ("безумный страх") и парализовать действия. Часто ужас, помимо вышеописанных соматовегетативных проявлений, сопровождается обильным потоотделением, усилением перистальтики кишечника с расслаблением сфинктеров ("медвежья болезнь"), сердечной аритмией, снижением мышечного тонуса.

Паника - состояние выраженного беспокойства, страха, часто не имеющего фабулы, проявляющееся "взрывом" вегетативных реакций, неспособностью критически оценивать свои действия и нарушениями поведения. Паника может быть реакцией на реальную угрозу и охватить группу людей.

Фобия - навязчивый страх, который, несмотря на критическое отношение к нему человека, плохо им контролируется и дезорганизует поведение. Навязчивые страхи многообразны (термины, обозначающие их, называют "садом греческих корней"). Наиболее часто встречаются кардио(инфаркто)фобии, инсультофобии,

канцерофобии, СПИДофобии, транспортные фобии. Отдельные фобии могут возникать и у практически здоровых людей, но чаще они бывают проявлением психического расстройства и нередко требуют длительного психиатрического и психотерапевтического лечения.

Депрессия - патологически сниженное настроение в диапазоне от грусти, печали до безысходности и глубокой тоски. Нередко депрессия приобретает витальный характер, т.е. переживается почти как физическое страдание и локализуется больным в теле ("болит душа", "тоска в сердце" и т.п.). Глубокая депрессия часто сочетается с подавлением основных жизненных (витальных) потребностей (инстинктов).

Депрессивные состояния встречаются в рамках психических расстройств различного генеза: реактивных (психогенных), невротических, эндогенных, органических, соматических. Неглубокие, но требующие лечения депрессии выявляются у 30% госпитализированных соматически больных (Козырев В.Н., 1997). Главная опасность депрессий связана с суицидальным риском. При этом больные могут скрытно и целенаправленно готовиться к суициду под влиянием тоскливых переживаний или же совершают суицидальные попытки в состоянии депрессивного раптуса (двигательного возбуждения, сочетающегося с безысходностью, отчаянием, мучительной невыносимой тоской, возникающей внезапно, подобно взрыву, на фоне общей заторможенности больного). Врач, обнаружив у своего пациента признаки тяжелой депрессии, должен создать условия, предотвращающие суицид, и обязательно проконсультироваться с психиатром о дальнейшем лечении больного.

Необходимо уметь разграничивать депрессию (болезненное снижение настроения, имеющее свои клинические признаки) и неболезненные пессимистические переживания у практически здоровых людей.

Сложными для диагностики являются так называемые маскированные депрессии, т.е. скрытые депрессии, в клинической картине которых на первый план выступает не депрессивное настроение, а обусловленные им соматические жалобы больных. Поэтому такие депрессии часто называют соматизированными.

Признаки, позволяющие выявить маскированную (соматизированную) депрессию:

1) общее плохое самочувствие, многочисленные жалобы, касающиеся разных систем и органов;

2) периодичность жалоб - сезонность и суточные колебания;

3) отсутствие объективных признаков соответствующей соматической патологии;

4) снижение витального тонуса (аппетита, полового влечения, нарушение сна);

5) ангедония - утрата способности получать удовольствие от чего бы то ни было, прежде всего, от удовлетворения потребностей биологического порядка (пища, сон, секс и др.);

6) алекситимия - неспособность человека описать словами собственные эмоциональные переживания.

Дисфория - тоскливо-злобное настроение, чаще немотивированное, остро возникающее и также проходящее, т.е. имеющее пароксизмальный характер. Во время дисфории больные могут проявлять агрессию как в отношении окружающих, так и аутоагрессию (наносить самоповреждения). Состояния дисфории встречаются у больных эпилепсией, психопатических личностей из круга эпилептоидных, у больных с органическими заболеваниями головного мозга (травматические, токсические и другие энцефалопатии).

Эйфория, гипертимия - повышенное, беспечное, неадекватно веселое, иногда дурашливое настроение. Может быть проявлением как собственно психической патологии (в структуре маниакального синдрома), так и явиться следствием гипоксии при соматических заболеваниях (кровопотеря, сердечно-легочная недостаточность и др.) или употребления алкоголя, самостоятельного (в немедицинских целях) приема психоактивных средств или введения наркотических препаратов по медицинским показаниям.

Эмоциональная лабильность - чрезмерно легкое возникновение эмоций, преимущественно отрицательных (неглубокий гнев, раздражение, обида), по незначительному поводу и быстрая их смена на положительные при переключении внимания. Настроение может изменяться от грустного к несколько повышенному без существенных для этого поводов. Эмоциональная лабильность характерна для неврозов и неврозоподобных состояний при соматических заболеваниях с явлениями астении, а также для акцентуаций характера и психопатий неустойчивого типа.

Слабодушие - недержание эмоций, выражающееся легко и часто возникающей слезливостью по поводу как приятных, так и неприятных событий. Например, при просмотре фильма больные плачут от умиления или огорчения. Понимая неуместность своих слез, они пытаются сдерживать их усилием воли, что удается с трудом. Слабодушие наблюдается у больных с органической патологией головного мозга (атеросклероз сосудов мозга, травматическая, интоксикационная, в том числе алкогольная, энцефалопатия, последствия черепно-мозговых травм).

Эмоциональная амбивалентность выражается в сосуществовании противоположных чувств по отношению к человеку или явлению - одновременное его принятие и отторжение. Например, ребенок одновременно испытывает привязанность к матери и ненависть к ней, патологический ревнивец чувствует любовь и ненависть к своей жене и т.п.

Эмоциональная неадекватность, или парадоксальность эмоционального реагирования проявляется в том, что несчастье вызывает радость, а радостное событие - печаль, т.е. эмоции качественно не соответствуют ситуации. Больные ведут себя соответственно своим эмоциям. Их поведение непредсказуемо и парадоксально: сын полностью безразличен к тяжело больной матери, со смехом рассказывает приятелю о ее беспомощности, а сам занят разработкой рациона питания для живущей у него крысы. Неадекватность и парадоксальность эмоционального реагирования, а также амбивалентность типичны для больных шизофренией.

Апатия - безразличие, равнодушие к окружающему и самому себе. Глубокая стойкая апатия чаще встречается в клинике психических заболеваний, в частности как проявление психического дефекта при шизофрении. В общемедицинской практике глубокая апатия, сочетающаяся с резкой истощаемостью, встречается при тяжелых соматических заболеваниях и относится к неблагоприятным признакам при оценке общего состояния больного и прогноза заболевания.

Умение врача оценивать эмоциональное состояние пациентов имеет важное значение ввиду частого влияния эмоций больного на течение заболевания и лечебно-диагностический процесс. Известно, что оставление без внимания отрицательных эмоций является одной из причин невротических расстройств и психосоматических заболеваний. От эмоционального статуса соматического больного зависят достоверность жалоб и субъективного анамнеза, выполнение им врачебных предписаний и, в конечном счете, течение заболевания и возможный исход. Грубые расстройства настроения и, как следствие - расстройства поведения больного могут привести к дезорганизации работы всего медицинского подразделения. Особенно актуальны выраженные депрессии и дисфории, которые могут привести больных к попыткам самоубийства или агрессии в отношении медицинского персонала и других пациентов.

В клинической практике эмоциональное состояние больного оценивают путем расспроса и наблюдения. Учитывают содержание его высказываний, темп, последовательность и выразительность речи, громкость и интонации голоса. Обращают внимание на мимику и жестикуляцию, поведение. Так, при выраженной депрессии содержание высказываний пессимистическое, в беседе больной пассивен (только дает ответы на вопросы, и то с большой задержкой), речь малословная или односложная, тихая, монотонная, выражение лица печальное или мрачное, углы рта опущены, поза согбенная, движения замедленные, неловкие. При гипертимии суждения поверхностные, легкомысленные, самооценка завышена, тяжесть состояния преуменьшается или отрицается, речь быстрая, многословная, непоследовательная, излишне громкая и экспрессивная, мимика и жестикуляция усилены. Больной почти постоянно улыбается,

шутит, смеется, излишне активен, не удерживается в постели, не соблюдает другие предписания врача, вмешивается в деятельность медицинского персонала, нарушает покой других больных. Апатичный больной одинок, пассивен при контакте с врачом, не проявляет интереса к проводимому обследованию и лечению, не всегда выполняет рекомендации врача.

По роду своей деятельности врачу чаще приходится сталкиваться с отрицательными эмоциями своих пациентов, что требует от него достаточной выдержки и умения регулировать свое собственное эмоциональное состояние. Для эффективной диагностики и лечения важно такое качество врача, как эмпатия - способность "вживаться" в психическое состояние другого человека, понимать мотивы его поведения, эмоциональные реакции и сопереживать. При этом врач должен обладать определенной стресс-устойчивостью, чтобы сохранить свои эмоциональные ресурсы и предотвратить появление симптомов профессиональной деформации или эмоционального выгорания. Известно выражение: "Врач не должен умирать с каждым больным".

Чувства в значительной мере воспитуемы. Способность регулировать свои чувства врач приобретает в процессе обучения и профессиональной деятельности. Она состоит в изживании примитивных негативных чувств по отношению к пациентам, даже если последние дают для этого поводы, склонности к зацикливанию на отрицательных эмоциях и в укреплении более высоких морально-этических чувств, основанных на интеллектуальных качествах. Моральные чувства (сочувствие, сострадание) возникают на основе профессионального долга и таких качеств, как отзывчивость, добросовестность, честность, терпимость, дисциплинированность. Интеллектуальные чувства связаны с умственной деятельностью и проявляются в пытливости, увлеченности своей работой, желании овладеть новым в своей профессии. Формирование таких чувств у врача способствует эмоциональной стабильности и является мерой профилактики ненужной эмоциональной взвинченности, растерянности, пессимизма и отрицательного действия стрессовых факторов (фрустрации, страха, отчаяния, разочарования), мешающих врачебной деятельности.

^*Если понятие "аффект" принято выделять в качестве отдельного психического феномена, то в клинической практике понятия "эмоциональный" и "аффективный" отождествляются.

4.2. Воля

Воля - это способность человека сознательно управлять своей деятельностью, используя умственные и физические усилия для достижения определенных целей, связанных с удовлетворением потребностей. Воля обеспечивает произвольную регуляцию поведения.

Волевой акт складывается из следующих этапов:

• постановка целевой задачи, определяемой потребностью или мотивацией;
• борьба мотивов;

• принятие решения;
• выбор способов достижения цели;
• осуществление принятого решения.

Волевые качества:

• сила воли - устойчивость и интенсивность целенаправленной активности, проявляющиеся во всем волевом процессе (появление мотиваций, скорость принятия решений, решимость, самообладание);
• решимость - умение принимать решение без ненужных колебаний и полная уверенность в его исполнимости;
• самообладание - одно из проявлений силы воли, выражающееся в подавлении собственных психических качеств, которые препятствуют достижению поставленной цели;
• настойчивость - умение добиваться поставленной цели;
• смелость - способность преодолевать чувство страха и растерянности;
• выносливость и терпение - способность преодолевать физические и моральные трудности, страдания во имя достижения цели;
• самостоятельность - способность принимать решения и выполнять их без постороннего влияния;
• исполнительность - точное, неукоснительное и систематическое исполнение собственных решений.

Антиподами позитивных волевых качеств являются отрицательные волевые качества: упрямство -настойчивость, нерешительность -решимость, лихачество -смелость, нетерпение -выносливость, податливость, внушаемость -самостоятельность и т.д.