Влияние на вкб медицинских факторов (условий диагностики и лечения)

К медицинским факторам, способным оказывать влияние на ВКБ, относятся взаимоотношения врача и больного, роль медицинского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние на больного других больных, с которыми ему приходится общаться во время пребывания в лечебном учреждении.

Подробно взаимоотношения врача и медицинского персонала с больными, а также значение обстановки лечебного учреждения рассматриваются в соответствующих главах данного учебника. Поэтому здесь необходимо дать лишь общую характеристику этих факторов и их роли в формировании ВКБ.

Отношения, складывающиеся между врачом и пациентом на протяжении всего периода их общения, включающего выслушивание жалоб и сбор анамнеза, обследование и постановку диагноза, рекомендации и сам процесс лечения, оказывают важнейшее влияние на формирование ВКБ. Врач должен помнить, что, излагая свои жалобы, пациент уже имеет представления о собственном заболевании и поэтому вместе с жалобами "предлагает врачу симптомы" этого заболевания, которые могут совсем не совпадать с реальной картиной. При постановке диагноза врачу необходимо уметь соотнести жалобы и

сведения, полученные от больного, с данными объективного исследования.

Второй важный момент - сообщение пациенту диагноза. Чтобы не нанести ему тяжелую психическую травму сообщением о серьезном заболевании, врач должен использовать весь свой такт и умение оценивать психическое состояние. Следует помнить о механизмах "психологической защиты" у больного, а также учитывать его умственные способности, уровень образования и культуры. Недостаточное понимание врачом психического состояния пациента и соответственно отсутствие продуктивного психологического контакта с ним может привести к возникновению ятрогении - психогенного расстройства, вызванного неправильным поведением врача, включая неосторожные высказывания о природе и прогнозе болезни, неблагоприятном исходе аналогичного заболевания у другого больного и т.п. В таких случаях физически здоровый человек или больной с неглубокой патологией может почувствовать себя тяжелобольным, а его ВКБ претерпит неблагоприятную трансформацию, которая может осложнить течение болезни и создать препятствия для эффективной лечебной помощи.

Влияние на ВКБ может оказать и медицинский персонал, прежде всего медицинские сестры, работающие непосредственно с больными. Это влияние должно заключаться в психологической поддержке больного в его борьбе с физическим страданием. Личность медсестры, стиль ее общения и владение навыками психологической работы с больными помогает последним переносить боли и другие неприятные моменты, связанные с заболеванием, вселяет надежду на благоприятный исход. Однако возможно и негативное влияние медицинского персонала на больных; это происходит при неправильной манере общения и поведения, попытках вмешательства в диагностику и лечение, склонности подвергать сомнению или отрицать правильность диагноза и лечебных мероприятий. В таких случаях говорят о соррогении - ухудшении состояния больного, обусловленном неправильным поведением медицинской сестры. Помимо медицинских сестер влиять на оформление ВКБ могут другие представители медперсонала (лаборанты, техники и др.), неосторожно высказываясь о результатах исследований, анализов и т.п.

Обстановка медицинского учреждения, особенно психологический климат в коллективе, отношение к пациентам, результаты лечения и авторитет учреждения у населения имеют немаловажное значение в становлении ВКБ пациентов. Больные и их родственники оценивают деятельность больницы или поликлиники, работающий в них персонал и эффективность оказания медицинской помощи.

Нельзя преуменьшать влияние одних больных на других в период их совместного пребывания в одном медицинском учреждении. Это влияние может быть как прямым (рассказы о различных случаях из медицинской жизни, запугивание неблагоприятным исходом,

толкование результатов обследования и т.д.), так и косвенным - наблюдение за течением болезни и поведением соседей по палате и отделению, положительным или отрицательным. С.С.Либих описал механизм эгротогении - отрицательного влияния одних больных на психическое и физическое состояние других, что ведет к появлению новых симптомов или усилению уже имеющихся.

Наконец, необходимо помнить о таком явлении, играющем важную роль в формировании ВКБ, как госпитализм. Первоначально этим термином в педиатрии обозначали задержку психического развития ребенка при его длительном пребывании в стационаре. Сейчас понятие "госпитализм" имеет более широкое значение - проявление неблагоприятного влияния на некоторых пациентов больничной обстановки. Больной привыкает к жизни в условиях больницы, не стремится покинуть ее, не борется за выздоровление, социальную и трудовую реадаптацию. Подобные явления имеют место у хронически больных с регрессивными формами "психологической защиты" по типу "ухода в болезнь", проявляющимися формированием ипохондрических расстройств. Такой тип реагирования на болезнь является патологическим вариантом адаптации к условиям болезни, когда человеку обеспечивается внимание, забота и медицинская помощь.

Отличительной характеристикой ВКБ служит подвижность ее компонентов, которые могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытесняться. Патологическое формирование ВКБ может быть связано с наличием церебральной патологии у больных, психических заболеваний или аномалий личности, а также с информационными искажениями на личностном уровне вследствие влияния средовых факторов.

Глава 13. Типы реакций личности на болезнь. Нозогении

Разными авторами выделено большое число вариантов психологического и патологического реагирования личности на болезнь. Однако, несмотря на различия предлагаемых систематик, в основе их лежат следующие типы личностного реагирования на болезнь:

• адекватная (гармоничная) реакция;
• преувеличение тяжести заболевания;
• недооценка тяжести заболевания, включая отрицание факта болезни (анозогнозию);
• осознанное искажение оценки болезни (аггравация, симуляция, диссимуляция).

У большинства больных соматического профиля реакции на болезнь носят адекватный характер и поддаются сознательному контролю и коррекции.

Под адекватной реакцией личности на болезнь понимается способность пациента, признавая факт болезни и правильно оценивая тяжесть своего состояния, мобилизоваться на борьбу с ней. Он устанавливает доверительные отношения с врачом и медперсоналом, сотрудничает с ними, выполняя все врачебные предписания, принимает помощь близких. Больной не теряет надежды на выздоровление или улучшение состояния. При неблагоприятном течении болезни и наступлении инвалидности - адаптируется к новым условиям жизни. При тяжелом витальном прогнозе больной разумно относится к неизбежному. Понимая возможность смертельного исхода, он дает распоряжения близким, составляет завещание и др.

Состояния тревоги, переживания, часто пессимистического характера, связанные с болезнью, психологически понятны, оправданы, не выходят за рамки естественных психологических реакций на трудную ситуацию, ограничены по времени и поддаются коррекции при помощи несложных психотерапевтических приемов, доступных каждому врачу-клиницисту. Такие реакции на соматические заболевания следует относить к нормальным ситуационным (психологическим) реакциям (Сергеев И.И., 1975). А.В.Квасенко, Ю.Г.Зубарев (1980) предложили обозначать личностную реакцию больного на свое страдание универсальным термином "соматонозогнозия". Адекватное реагирование на болезнь, нормосоматонозогнозия, характерно для пациентов без выраженных аномальных черт личности в

преморбиде и с более благоприятным клиническим и социальным прогнозом соматического заболевания. Вопросы, касающиеся нормальных ситуационных реакций, требуют дальнейшей разработки. В клинической практике, например, в хирургии, для купирования адекватной тревоги перед операцией, или в остром периоде инфаркта миокарда, помимо психотерапевтических приемов, используются и седативные средства (премедикация), так как сопутствующее вегетативное напряжение (повышение АД, тахикардия, одышка и др.) может оказывать негативное действие.

Врач часто встречается и с различными формами патологического реагирования на болезнь своих пациентов, в связи с чем он должен уметь оценивать их и учитывать при выборе лечебно-диагностической тактики в отношении конкретных больных. По данным многих авторов, частота нозогений - психогенных расстройств, тесно связанных с соматическими заболеваниями (болезнь выступает в роли психической травмы), превышает частоту всех других психических расстройств, наблюдающихся в соматических стационарах, и составляет от 20 до 30%. В поликлиническом звене общесоматической сети они встречаются реже - около 15%.

Патологические формы реагирования на болезнь можно разделить на:

• гиперсоматонозогнозии, выражающиеся в высокой субъективной значимости соматического страдания с преувеличением тяжести заболевания и его последствий;
• гипосоматонозогнозии, проявляющиеся в недооценке соматического страдания, его тяжести и возможных последствий;
• диссоматонозогнозии - осознанное искажение оценки болезни, вызванное желанием больного получить определенную выгоду в связи с заболеванием.

Из предложенных многочисленных систематик патологических форм реагирования на болезнь можно привести систематику "переживаний болезни" В.В.Ковалева (1972), выделившего 6 типов: 1) депрессивный; 2) дистимический; 3) ипохондрический; 4) фобический; 5) истероидный; 6) эйфорически-анозогнозический. А.В.Квасенко, Ю.Г.Зубарев (1980) рассматривают в качестве патологических вариантов реагирования на болезнь депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический и анозогнозический. От перечисленных выше систематик типов реагирования на болезнь, в основу которых положены очерченные психопатологические синдромы, отличается типология, предложенная чешскими авторами Р.Конечным и М.Боухалом (1983). Помимо "нормального" отношения к болезни, они выделяют:

• пренебрежительное (недооценка серьезности заболевания, игнорирование рекомендаций по лечению, необоснованный оптимизм в отношении прогноза болезни);
• отрицающее (игнорирование факта болезни, включая и диссимуляцию);

• нозофобическое (понимание больным того, что его опасения, связанные с заболеванием, преувеличены, но преодолеть их он не в состоянии);
• ипохондрическое (больной необоснованно догадывается или убежден, что страдает тяжелым заболеванием или переоценивает серьезность болезни);
• нозофильное (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от неприятных обязанностей);
• утилитарное (высшее проявление нозофильной реакции - получение моральной или материальной выгоды от болезни).

В данной систематике типов реагирования на болезнь, наряду с классическими клиническими синдромами невротического уровня, в качестве отдельных вариантов реакций на болезнь выделяются установки больных, механизмы психологической защиты, воплощенные в их поведении, и отсутствие готовности к сотрудничеству с врачом в преодолении болезни.

Следует отметить, что реакция личности на болезнь является производной от многих внешних и внутренних влияний. Соответственно, в широких пределах, колеблются степень переоценки заболевания (от легких невротических расстройств до ипохондрического бреда, тяжелых депрессий, суицидальных попыток) или его недооценка, которая может проявляться как временной ситуационной диссимуляцией, так и полным отрицанием болезни (анозогнозией).

А.Б.Смулевич (2000) предложил свою типологию нозогений, в основу которой положены регистр психопатологических расстройств (невротические, аффективные, психопатические, бредовые) и варианты нозогнозии.

Практическим требованиям наиболее отвечает следующая систематика клинических вариантов психических расстройств, обусловленных психотравмирующим влиянием соматических заболеваний (нозогений).

Клинические варианты нозогений

Гипернозогнозические реакции

1. Тревожно-фобические реакции. Эти реакции чаще возникают у лиц с тревожно-мнительными или истерическими чертами характера. На фоне острых проявлений соматической патологии (инфаркт миокарда, гипертонический криз, острый живот, астматический статус и т.д.), сопровождающихся нарушением жизненно важных функций, тревожные опасения принимают форму витального страха (страха, связанного с угрозой жизни). Иногда возникают панические состояния в виде выраженной тревоги, страха смерти, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, удушьем, головокружением, учащенным сердцебиением и другими вегетативными проявлениями на фоне двигательного беспокойства или опасений произвести любое самостоятельное движение.

В дальнейшем, в зависимости от течения заболевания, воздействия внешних факторов, тревожные опасения могут быть связаны с исходом болезни, предстоящей операцией, с побочными эффектами терапии, возможностью инвалидизации и др. В ряде случаев больные избегают ситуации, в которой впервые возникло острое расстройство или которая предполагает возможность возникновения его развития. Возможно формирование более очерченных и стойких страхов - фобий, всегда связанных с ожиданием наиболее тяжелых проявлений актуального соматического заболевания (у больных ИБС возникает страх инфаркта миокарда, у лиц с артериальной гипертензией - страх инсульта и т.д.). Стойкие страхи, сопровождающиеся ограничительным поведением больных, снижением активности и круга интересов, сосредоточенных преимущественно на болезни, могут приводить к навязчивой ипохондрии.

У больных с преморбидными истерическими чертами тревожно-фобические реакции носят демонстративный характер, а в механизмах их возникновения прослеживаются элементы "условной приятности и желательности", позволяющие привлекать к себе внимание, пользоваться помощью и поддержкой окружающих и освобождаться от неприятных обязанностей.

2. Депрессивные реакции. Депрессивный вариант является наиболее психологически понятным и универсальным типом реакции на болезнь, который в меньшей степени, чем другие, зависит от преморбидных личностных особенностей. В возникновении депрессии важную роль играет характер соматического заболевания (прогноз, болевой синдром, косметический дефект и т.д.).

В клинической картине чаще всего представлена гипотимия в совокупности с тревожными расстройствами. Содержание переживаний тесно связано с актуальным соматическим состоянием и определяет поведение больных: тревожная суетливость, навязчивые вопросы к врачу и медперсоналу, касающиеся самочувствия и заболевания, обостренное самонаблюдение, тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия, нарушений деятельности внутренних органов. Наличие алгий и других тягостных телесных ощущений усугубляет чувство безнадежности и способствует развитию ипохондрических проявлений. Больные фиксированы на своем самочувствии, опасаются смерти или инвалидизации, потери своего статуса в обществе.

Необходимо помнить, что нозогенные депрессии включают симптомы, общие для соматической и психической патологии: потеря веса, нарушение сна, головокружение, тремор, тахикардия, вегетососудистая дистония, диспноэ, диспептические нарушения (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др.), что может затруднять диагностику и лечение основного заболевания.

При доминировании в клинике депрессии гипотимии нарастает подавленность, чувство беспомощности и безысходности.

Преобладают мрачные представления о необратимости соматических нарушений, бесперспективности лечения, неизлечимости болезни. Опасность депрессивных реакций состоит в повышенном риске суицидальных действий у данной категории больных. Суицидальные намерения чаще связаны с изнуряющим болевым синдромом, который астенизирует личность, способствует появлению дисфорической окраски переживаний со склонностью к аутоагрессивным действиям. Причинами суицидальных действий может быть как действительно тяжелая неизлечимая угрожающая жизни болезнь, так и гипертрофированная субъективная оценка тяжести заболевания и его возможных последствий.

Необходимо помнить, что не все депрессии у соматических больных являются реакциями на болезнь. Возможны депрессии, обусловленные нарушениями метаболизма, изменением реактивности и другими биологическими факторами (соматогенные депрессии). Подобные депрессии наблюдаются при самых тяжелых соматических заболеваниях, чаще онкологических.

3. Истерические реакции. Истерический вариант реагирования на болезнь характерен прежде всего для личностей истероидного круга. Поэтому нередко речь фактически идет о декомпенсации истерической психопатии, которая обусловлена стрессовой ситуацией, связанной с соматическим заболеванием. Формы реагирования и поведение таких личностей определяются их эгоцентризмом, психической незрелостью, "эмоциональной логикой" суждений, повышенной внушаемостью и самовнушаемостью. Характерны перепады настроения, эмоции отличаются яркостью, выраженностью, но в них отсутствует глубина. Для больных с истерическим типом реагирования типично преобладание чувственного компонента внутренней картины болезни при поверхностности переживаний, что находит отражение в несоответствии драматически предъявляемых жалоб истинному состоянию больного, в нестойкости и изменчивости истерических проявлений, находящихся в тесной зависимости от внешних, порой второстепенных, факторов. Возможно возникновение конверсионных нарушений чувствительности и моторики, эпизодов суженного сознания (истерические сумерки), парциальной амнезии. При этом конверсионные проявления используются больными (неосознанно) для освобождения от неприятных для них контактов, служебных и домашних обязанностей.

Истерические формы реагирования могут встречаться не только у больных с выраженными истерическими чертами характера, но и у личностей других типов, у которых факт выявления болезни вызывает "психологическую защиту", в частности по типу "регрессии" и "фиксации".

"Регрессия" характерна для эмоционально неустойчивых, инфантильных личностей, у которых отмечается субъективная переоценка тяжести заболевания с капризностью, демонстрацией своей

беспомощности. Больные отказываются вставать с постели, якобы "утрачивают" навыки самообслуживания, требуют судно для отправления физиологических нужд. Они плаксивы, в их речи появляются пуэрильные (детские) интонации.

Другой вариант - "фиксация" - проявляется в виде "культа болезни", которая помогает личности уйти от какой-то непереносимой ситуации. Наблюдается своеобразное "бегство" или "уход в болезнь", которое, как и другие варианты субъективной переоценки тяжести состояния, не является симуляцией или аггравацией, а представляет собой неосознанную реакцию личности на болезнь. В клинических проявлениях прослеживаются элементы "условной приятности и желательности" имеющихся расстройств, дающие больному реальные или мнимые преимущества. Такие пациенты уверены, что они тяжело больны, даже если заболевание течет благоприятно, не стремятся к выздоровлению, неохотно "расстаются" с симптомами. Улучшение состояния не вызывает у них положительных эмоций. Они требуют к себе повышенного внимания, неоправданно активного лечения, стеничны в достижении целей, часто конфликтны и обидчивы. Врачи, с их точки зрения, не понимают тяжести их страданий. У больных могут психогенно (состояние фрустации) нарушиться сон, аппетит, возникнуть вегетосоматическая неустойчивость (колебания АД, учащение пульса, субфебрилитет, диспептические расстройства и т.д.), что затрудняет оценку характера и тяжести состояния, а также лечение заболевания.

4. Ипохондрические реакции. Ипохондрические проявления, как было показано выше, могут входить в структуру других форм реагирования на болезнь. Они проявляются тревогой, страхами, опасениями за свое здоровье или патологическими суждениями и могут выступать в форме навязчивых (редко), сверхценных (чаще всего) или бредовых расстройств.

Однако существует тип личностей, для которых ипохондрические реакции являются патогномоничными. К.Шнайдер (1923) назвал их врожденными ипохондриками. Основными характеристиками таких личностей являются соматическая ослабленность, слабая устойчивость к различным нагрузкам, бедность интересов и влечений (в частности, сексуального). При малейшем физическом, психологическом или интеллектуальном напряжении они дистанцируются от окружающего мира и уходят в мир собственных переживаний, связанных прежде всего с их самочувствием, т.е. наблюдается своеобразное ипохондрическое "бегство в болезнь". Было показано, что чрезмерный страх "ипохондриков" перед болезнью во многом связан с их низкой толерантностью к боли и высокой значимостью здоровья в иерархии жизненных ценностей.

Возникновению ипохондрических переживаний способствует и "неумение болеть", привычка к постоянному и полному телесному комфорту. Поэтому впервые возникшее физическое недомогание

становится для личности источником ипохондрических реакций. Больные с такими реакциями полны мрачных опасений, предчувствий, касающихся состояния здоровья. Они контролируют малейшие изменения самочувствия, без конца предъявляют врачу длинные перечни жалоб, домогаются все новых (ненужных) обследований, отнимая у врача неоправданно много времени в ущерб другим больным.

Одним из вариантов ипохондрического реагирования на болезнь является так называемая сверхценная, или ригидная, ипохондрия (Смулевич А.Б. и др.). Подобный тип реакций встречается у личностей ригидного склада, чрезмерно обстоятельных, педантичных, склонных к застреванию на субъективно значимых моментах, а также у личностей недоверчивых, с трудом поддающихся разубеждению. Фактически речь идет о личностях с эпилептоидными и паранойяльными чертами. Для их отношения к болезни характерны стойкая фиксация на патологических проявлениях с одновременным сверхценным желанием преодоления недуга, восстановления соматического и социального статуса, ликвидации причин заболевания. При этом упорное стремление к повторным обследованиям сочетается с недоверием к профессионализму врачей и медперсонала. Больные тщательно изучают специальную литературу, прибегают к особым диетам и оздоровительным процедурам, являются сторонниками альтернативной медицины, использующей немедикаментозные и нетрадиционные методы лечения.

Неблагоприятное течение заболевания или, напротив, сообщение врача об отсутствии болезни, могут вызывать у таких больных неадекватные поведенческие реакции. Достаточно часто встречаются сутяжные реакции, связанные с двумя видами мотивационных установок - рентными (необоснованное стремление к материальной компенсации ущерба, причиненного соматическим заболеванием) и эквитными (стремление к выявлению и компенсации мнимого ущерба, причиненного действиями медиков).

Рентные сутяжные реакции выражаются в притязаниях материального характера: неоправданных требованиях оформить инвалидность, позволяющую облегчить условия труда, или, что чаще, вовсе прекратить трудовую деятельность, домогательствах выплаты пособий, пенсии и т.д. Не соглашаясь с мнением обследовавших их врачей, больные настойчиво обращаются в различные лечебные и экспертные учреждения. Сутяжные тенденции могут сопровождаться аггравацией (преувеличением имеющихся нарушений).

Больные с эквитными сутяжными реакциями требуют дополнительных исследований и консультаций специалистов, пересмотра диагноза, коррекции терапии; при этом они не соблюдают медицинских рекомендаций, отказываются от госпитализации и т.п. Нередко такие больные обращаются с жалобами к руководству лечебных учреждений и в вышестоящие инстанции, судебные органы, требуя

наказать врачей, запятнавших себя "преступной халатностью", "неквалифицированным подходом" к лечению и диагностике.

Ипохондрические реакции особенно часто возникают у больных позднего возраста. Этому способствуют заострение личностных черт, ослабление компенсаторных механизмов и адаптационных возможностей, а также тягостные патологические ощущения, подогревание или действительное наличие таких заболеваний, которые в общественном сознании ассоциируются со страданиями, смертью и т.д.

Следует отметить, что не всегда бесконечные кажущиеся утрированными жалобы на соматические расстройства являются следствием ипохондрического отношения к болезни. Их причиной может быть серьезная, но по каким-то причинам своевременно не распознанная патология. Поэтому врач, прежде чем судить о наличии ипохондрии у пациента, должен исключить или, наоборот, верифицировать соматическую патологию.

5. Бредовая ипохондрия. Ипохондрической бред может иметь соматическую природу, однако это не реакция на болезнь в ее обычном понимании, а чаще всего проявление процессуального заболевания (шизофрении), сочетающегося с соматической патологией, которая выступает в качестве патопластического фактора. Физическая болезнь способствует возникновению ипохондрического бреда. Соматическое неблагополучие больного находит отражение в его содержании. Такие бредовые расстройства чаще всего проявляются в двух основных формах: сенситивном бреде отношения и бреде изобретательства новых методов лечения.

В случае возникновения сенситивного бреда отношения, больные "замечают", что симптомы соматического страдания видны окружающим, в связи с чем они бросают на них "недоуменные", "осуждающие", "брезгливые" взгляды. Сенситивные идеи отношения усиливаются при посещении людных мест. Столь же "неблагоприятная" ситуация складывается и на работе. Больные констатируют изменившееся отношение к ним сотрудников, которые "делают недвусмысленные намеки", "отворачиваются", "избегают". В ряде случаев сенситивные идеи отношения сопровождаются явлениями социофобии. Больные стремятся сузить круг общения, ограничивая его лишь самыми близкими родственниками. Иногда у них могут развиваться бредовые идеи воздействия. Имеющиеся реальные соматические расстройства, по мнению больных, являются следствием экспериментов, проводимых над ними скрытыми врагами.

Бред изобретательства новых методов лечения выражается в попытках больных преодолеть болезнь при помощи разрабатываемых самостоятельно или заимствованных из различных источников "новых методов лечения", часто неадекватных имеющейся патологии, нелепых, способных нанести дополнительный вред здоровью (особые диеты, системы гимнастических упражнений и другие

"нетрадиционные" методы). От лечения, назначенного дипломированными врачами, пациенты могут отказываться, открыто или тайно прекращая прием лекарств и использование других средств терапии.

Ипохондрическое реагирование на болезнь ухудшает ее прогноз, усложняет работу врачей и медицинского персонала.

Гипонозогнозические и анозогнозические реакции

Под гипонозогнозией понимают недооценку пациентом тяжести болезни и ее возможных неблагоприятных последствий - "недостаточное сознание и чувство болезни". Анозогнозией называют отрицание диагноза, самого факта болезни. За рубежом часто используют понятие "реакция игнорирования болезни".

Как невротическая реакция на болезнь гипо- и анозогнозия часто имеют истерическую (диссоциативную) природу. Диссоциативность подобных расстройств заключается в сочетании проявлений латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость и др.) и демонстративно-пренебрежительного отношения к лечению, прогнозу и исходу заболевания. В подобном реагировании на болезнь определяющую роль играют некоторые механизмы "психологической защиты", характерные для преморбидно истероидных личностей. К таким механизмам относятся отрицание и вытеснение. Отрицание заключается в нарочитой демонстрации отсутствия беспокойства по поводу проявлений соматического страдания (стенокардия, приступы бронхиальной астмы, подъем АД, кожные заболевания и др.), симптомы которого как бы не замечаются (вытесняются) больным или преподносятся как несущественные. При неполном вытеснении за наигранным безразличием (синдромом "прекрасногоравнодушия", по А.Б.Смулевичу) или высказываемым оптимизмом скрывается страх, связанный с физическим неблагополучием. Пациенты охотно прислушиваются к разговорам о заболевании, втайне от врачей просят родственников принести им медицинскую литературу, наводят справки о возможности изменить трудовую деятельность, снизить нагрузки, исключить влияние травмирующих факторов и др. Они охотно выполняют лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся доз препаратов и физической активности.

Несколько другой вариант гипо- или анозогнозии, обусловленный механизмами "психологической защиты" по типу вытеснения, нередко возникает при тяжелых, опасных для жизни заболеваниях (например, при злокачественных новообразованиях). Причиной возникновения подобных реакций являются не столько личностные особенности пациента, сколько характер соматической патологии. Некоторые больные вытесняют из сознания невыносимые для личности обстоятельства, связанные с болезнью, ее возможными последствиями и исходом. Возникает стремление "уйти от болезни" путем "замещения". Это могут быть работа, другие значимые для личности

занятия (забота о близких, благотворительность и т.д.). Пациенты оказываются охваченными интересами работы, своим долгом в отношении общества, семьи. Во имя этого они игнорируют болезнь и необходимое лечение. В таких случаях важна апелляция к личности больного с использованием психотерапевтических бесед, призванных помочь ему осознать случившееся. Важно найти правильную линию поведения, для того, чтобы, не разрушив при этом "психологическую защиту" больного и не причинив ему дополнительную психическую травму, заставить лечиться.

Аффективные гипонозогнозические реакции выражаются эйфорией и соответствующим ей легкомысленным поведением больных, недооценивающих тяжесть соматических расстройств, что дало основание некоторым авторам (Смулевич А.Б., 1999) назвать подобное состояние "синдромом эйфорической псевдодеменции". Такое патологическое отношение к болезни по сути не является реакцией, понимаемой как нозогения (психогения), так как связано с соматическими факторами. Оно может быть следствием гипоксии мозга различной этиологии (например, при терминальной стадии легочного туберкулеза, острой стадии тяжелого инфаркта миокарда), эйфоризи-рующего действия наркотических анальгетиков. Анозогнозия часто имеет место у больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями с выраженными изменениями психики (Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., 1976).

Больные чувствуют себя "здоровыми", нарушают постельный режим, отказываются от лечения. Повышенное настроение сочетается у них с неадекватно оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Несмотря на серьезность заболевания, больные остаются благодушными. Обнаруживая энергию, не всегда адекватную сложившимся обстоятельствам, проявляя подвижность, стремление к деятельности, они "приукрашивают" свое самочувствие, подшучивают над "унылым" видом соседей по палате, стараются передать им свой оптимизм и уверенность в скором выздоровлении. При формальной констатации реальной опасности, связанной с патологией внутренних органов, они склонны к нивелированию негативных аспектов заболевания. Интерес к обследованию и лечению у них обычно снижен. Несмотря на подчас угрожающие жизни нарушения в деятельности организма, пациенты не представляют себя в роли "серьезного больного", легко переключаются на посторонние темы, строят радужные планы на будущее, отвергая уговоры родственников и медицинского персонала, что им необходимо лечиться и соблюдать предписанный врачом режим, "забывают" о приеме лекарств.

Гипонозогнозия и анозогнозия иногда бывают связаны с особенностями течения соматического заболевания, например с так называемыми "асимптомными" формами болезней, при которых длительное время сохраняется удовлетворительное общее самочувствие.

Гипо- или анозогнозия встречается у психически больных с бредовыми расстройствами, маниакальными состояниями или грубыми психическими дефектами.

Причиной гипо- или анозогностического отношения к болезни с отказом от обследования, оперативного вмешательства, нарушениями режима и т.д. может быть интеллектуальная недостаточность больного в рамках врожденного или приобретенного слабоумия.

Характерны такие реакции и для детей, вследствие их возрастной незрелости.

Осознанное искажение оценки болезни

Умышленное искажение оценки болезни всегда имеет в своей основе психологически понятные мотивы, связанные с получением больным какой-либо осознанной выгоды.

Диссимуляция - попытка скрыть признаки болезни. Особенно часто диссимуляция встречается у психически больных. У соматических больных причинами диссимуляции могут быть стремление к скорейшей выписке из стационара, устройство на работу, несовместимую с данной болезнью, получение водительских прав и т.д.

Аггравация - умышленное преувеличение имеющихся физических или психических расстройств. Наблюдается у больных при оформлении группы инвалидности, проведении судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы, при призыве в армию.

Часто в таких ситуациях, наряду с типичными клиническими признаками соматического заболевания, могут появляться конверсионные и соматизированные расстройства. Такие расстройства отличаются атипичностью жалоб больных (например, не характерные для ангинозного приступа длительная "тяжесть", "жжение" в левой половине грудной клетки, возникающие при эмоциональной нагрузке или вообще без всякого повода, жалобы на не свойственное легочной патологии ощущение "комка" в горле, затруднение вдоха, не типичное для патологии пищевода затруднение глотания лишь жидкой пищи) и отсутствием объективных признаков болезни при осмотре и физикальном исследовании.

Для увеличения выраженности соматических симптомов могут использоваться самоповреждения, включая нанесение порезов, уколов с целью вызвать кровотечение, имитировать анемию, ухудшить течение раневого процесса. Употребляются различные медикаментозные и токсичные препараты, воздействие которых позволяет изменить физиологические константы организма (формулу крови, показатели биохимического анализа мочи и т.д.).

Симуляция - изображение не существующих соматических или психических расстройств. Обычно мотивом симуляции являются, как и при аггравации, какие-либо корыстные цели. В таких случаях изучается медицинская литература или имитируются расстройства,

которые пациент наблюдал у других больных. Иногда встречаются случаи метасимуляции, когда пациент изображает симптомы ранее перенесенного