Особенности влечений, их нарушения и значение в клинической практике

Расстройства влечений, независимо от их связи с тем или иным инстинктом, могут выражаться: 1) чрезмерным усилением; 2) ослаблением или отсутствием; 3) извращением; 4) импульсивностью (неодолимостью).

Неразрывная связь влечений с инстинктами обусловливает возможность появления нарушений влечений уже в раннем детском возрасте. Относительно большее распространение имеют нарушения влечений в подростковом и юношеском возрасте.

Расстройства пищевого влечения

Усиление влечения - булимия (от греч. bulimia - бычий голод) - мучительный неутолимый голод, резко повышающий аппетит и приводящий к перееданию. Имеет полифакторную этиологию: наследственность, гормональные, психологические и социальные факторы. К повышенному аппетиту и ожирению могут предрасполагать семейная традиция употребления избыточного количества калорийной пищи, гормональные нарушения, связанные с эндокринными и другими соматическими заболеваниями или поражением головного мозга.

Повышенное влечение к еде у некоторых личностей, отличающихся завышенными требованиями к себе и окружающим, может сочетаться с депрессивным настроением, тревогой и страхом. При этом из-за опасения увеличения массы тела вслед за неограниченным потреблением пищи у таких личностей следует вначале искусственно вызываемая, а в дальнейшем - рефлекторная рвота, или они прибегают к приему слабительных.

По мнению представителей психосоматического направления, повышенное влечение к пище может являться выражением нарушений, связанных с длительно существующей неразрешимой для личности психотравмирующей ситуацией: удовлетворение от избыточного количества вкусной пищи как бы компенсирует отрицательные эмоциональные переживания.

Ослабление (отсутствие) влечения к пище - анорексия (от греч. а - отрицание, orexis - желание, аппетит) может наблюдаться уже в раннем детском возрасте; она выражается отказом от еды, отвращением к пище, избирательностью в еде, медленным пережевыванием пищи, задерживанием ее во рту, выплевыванием.

Истинная анорексия встречается редко, преимущественно у девочек-подростков и девушек, страдающих истерическими невротическими расстройствами, а также при декомпенсации истероидной или психастенической психопатий. В клинике истерических нарушений аноректическое поведение носит демонстративный характер и формируется по механизму "условной желательности", позволяющему личности неосознанно избавляться от той или иной непереносимой для нее ситуации. У больных с психастеническими чертами, страдающих анорексией, демонстративность в поведении отсутствует, они тяготятся своим состоянием, нередко имеют место депрессивные переживания, навязчивые опасения, касающиеся своего здоровья и внешнего вида.

Физическими проявлениями и последствиями неврогенной анорексии могут явиться значительная потеря массы тела с явлениями истощения и кахексии, аменорея, выраженные соматические нарушения со стороны многих органов и систем. В наиболее тяжелых и запущенных случаях возможен летальный исход.

Истинную анорексию, отличающуюся упорным течением и рецидивированием характерных нарушений, необходимо дифференцировать с другими видами патологии, при которых имеют место потеря аппетита и массы тела, в частности с эндокринными и нейроэндокринными заболеваниями (диабет худых, синдром Шихана и др.). В подростковом и юношеском возрасте у девушек встречается синдром нервной или психической, анорексии, связанный с сознательным болезненным ограничением приема пищи с целью похудания и приобретения желаемой фигуры. Снижение аппетита или отказ от приема пищи могут входить в структуру синдромов психических расстройств. В таких случаях говорят о вторичной анорексии (бредовые, депрессивные состояния, галлюцинаторно-бредовые, кататонические синдромы). Особо значимы при этом сверхценные и бредовые идеи чрезмерной полноты. Вторичная анорексия также в определенной степени свидетельствует об ослаблении влечения к пище.

Извращение влечения к пище чаще встречается у детей и выражается в форме поедания несъедобных объектов (земли, мела,

испражнений и т.п.). Бывает у лиц, страдающих выраженной умственной отсталостью и при некоторых формах шизофрении.

Полидипсия (от греч. polydipsios - испытывающий сильную жажду) - хроническое чрезмерное потребление или периодическое потребление очень больших количеств воды (жидкости). Первичная полидипсия, связанная с раздражением центров жажды при нормальном содержании воды в организме, может быть идиопатической (наследственной) или психогенной. Психогенная полидипсия встречается у женщин в период менопаузы. Помимо полидипсии у таких больных отмечаются нарушения личности и поведения, эмоциональные расстройства. Полидипсия может быть обусловлена другими психическими расстройствами, например, бредовыми или галлюцинаторно-бредовыми при шизофрении. Психогенную полидипсию необходимо дифференцировать с несахарным диабетом, причинами которого могут явиться органические заболевания головного мозга (опухоли гипоталамо-гипофизарной области, посттравматические, сосудистые изменения).

Расстройства инстинкта самосохранения

Повышенный инстинкт самосохранения у детей проявляется боязнью новизны, незнакомых лиц и объектов. У взрослых как усиление инстинкта самосохранения и связанного с ним влечения к максимальному продлению жизни с определенной степенью условности можно рассматривать ипохондрию, в частности одну из ее форм, обозначаемую иногда как "ипохондрия здоровья". Последняя чаще встречается у мужчин. Переживания и поведение лиц, которым свойственны подобные отклонения, сконцентрированы на сохранении здоровья и продлении жизни. Основные усилия их сосредоточены на улучшении самочувствия, бесконечном физическом совершенствовании, для чего используются разнообразные методы закаливания, питания, физические упражнения и т.д.

Ослабление инстинкта самосохранения может выражаться в форме аутодеструктивных действий - нанесения физического ущерба (выдергивание волос, самокалечение). Сюда же можно отнести случаи увлечения подростков, юношей и девушек, а иногда и взрослых лиц так называемым пирсингом - введением в различные части тела многочисленных металлических предметов, несмотря на риск возникновения осложнений, порой опасных для жизни. Аутоагрессивные действия, предпринимаемые с целью суицида (чаще всего носящего демонстративный характер) также можно расценивать как ослабление инстинкта самосохранения. Подобное поведение, обусловленное расстройством влечений, с известными оговорками, следует отличать от сознательной аутоагрессии при истинных суицидальных попытках (среди специалистов-суицидологов есть как сторонники, так и противники трактовки суицидов с позиций ослабленного, подавленного инстинкта самосохранения).

Аутоагрессивное поведение характерно прежде всего для лиц с патологией характера, преимущественно возбудимого, неустойчивого, истероидного и эпилептоидного типов. Особое значение при этом придается наличию резидуальной церебрально-органической недостаточности.

Выражением извращенного инстинкта самосохранения можно считать, с некоторой степенью условности, агрессивное поведение. Как проявление гетероагрессии можно рассматривать такие действия детей (имеющие место уже раннем возрасте), как удары, укусы, плевки, направленные против родственников, других детей, посторонних людей, часто без видимых причин. В детском, подростковом, юношеском возрасте, а также у взрослых гетероагрессивное поведение выражается частым провоцированием конфликтов с угрозами, драками и нанесением повреждений окружающим. Более характерны гетероагрессивные действия для глубоких психопатов, часто страдающих органической церебральной недостаточностью, возбудимого, неустойчивого и эпилептоидного круга. Они могут иметь место и при шизофрении, эпилепсии, резидуально-органических психопатоподобных состояниях. Агрессивные действия больных шизофренией отличаются немотивированностью, вычурностью, особой жестокостью, садизмом. У больных эпилепсией агрессия носит пароксизмальный, брутальный характер и возникает часто на фоне дисфории или сумеречного помрачения сознания.

Расстройства полового влечения

Повышение полового влечения (либидо) иногда отмечается уже в детском возрасте до начала полового созревания. Выражается оно в манипуляциях ребенка с половыми органами, стремлении разглядывать и показывать их окружающим, прикасаться к половым органам других людей. К проявлениям усиленного полового влечения в детском и подростковом возрасте, рассматриваемым в рамках девиантного (отклоняющегося) поведения, относятся взаимная мастурбация, петтинг (соприкосновение и взаимное трение половых органов без полового сношения), промискуитет (частые беспорядочные половые сношения с разными партнерами). Усиление полового влечения может носить парциальный характер и встречаться у психически здоровых взрослых лиц или наблюдаться в клинической картине практически всех форм психической патологии. Наиболее грубо оно выражено у больных с психопатоподобными расстройствами в рамках резидуально-органической патологии, олигофрениями в сочетании с психопатоподобными проявлениями. При аффективной патологии гиперсексуальность входит в структуру маниакального синдрома.

Понижение или отсутствие полового влечения. Известно, что половая активность индивидуальна, связана как с конституцией, так и с особенностями воспитания, поэтому некоторые люди не считают болезненным проявлением ослабление или отсутствие у себя

полового влечения и стремления к половой жизни. Ослабление полового влечения болезненно переживается многими лицами, страдающими невротическими расстройствами, соматическими заболеваниями, прежде всего связанными с эндокринными нарушениями. Понижением полового влечения, как правило, сопровождаются депрессии. Психологические и физиологические проблемы, связанные с понижением сексуальной активности, в том числе влечения и способности к половой жизни, актуальны для геронтологической практики.

Сексуальные девиации, половые извращения (перверсии, парафилии) - изменения направленности полового влечения (либидо) или способов его удовлетворения. Прежде к ним относили любые сексуальные потребности и действия человека, которые отличались от господствующей в обществе модели полового поведения. Причем все сексуальные отклонения (сексуальные девиации) считались патологией и, кроме того, всячески осуждались с позиций морали. В настоящее время многие сексологи придерживаются мнения, что лишь часть девиаций носит явно патологический характер, а некоторые из них, например, гомосексуализм, нарциссизм, исключены из международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

В настоящее время нетрадиционные виды сексуальной ориентации (гомосексуальный и бисексуальный типы) не рассматриваются в качестве расстройств. Однако необходимо отметить, что у лиц с подобной ориентацией гораздо чаще возникают психологические проблемы и поведенческие расстройства, связанные как с психосексуальным созреванием и становлением половой ориентации, так и с трудностями в формировании и обеспечении отношений с сексуальным партнером.

К непатологическим сексуальным девиациям относят отклонения от общепринятых форм (в пределах этнической культуры) полового поведения, которые играют дополнительную роль в получении сексуального удовлетворения и не имеют признаков безусловной патологии. Выделяют девиантные тенденции, проявляющиеся лишь в мечтах и сексуальных фантазиях человека, но по тем или иным причинам никогда не реализуемые на практике, и девиантные элементы, которые выполняют роль дополнительных стимулов, усиливающих сексуальное возбуждение индивида при обычных (традиционных) половых контактах, либо являются для него только одной из возможных форм достижения сексуального наслаждения.

При истинных перверсиях извращенные способы удовлетворения полового влечения становятся для человека практически единственным источником полового удовлетворения (обычный половой акт, если и возможен, то все равно не дает необходимых ему ощущений и полной сексуальной разрядки). Перверсная направленность полового влечения и искаженные формы его реализации носят навязчивый или компульсивный (от лат. compulsare - принуждать) характер, т.е.

возникают помимо воли человека на основе неодолимого влечения, имеют тенденцию к прогрессированию (учащению перверсных сексуальных действий и постепенному подчинению всей жизни человека удовлетворению искаженного полового влечения). Сильное сексуальное возбуждение и оргазм достигаются только строго определенным образом, с использованием особых ритуалов, замещающих реальный коитус, или при помощи необычной сексуальной "техники".

К расстройствам сексуального предпочтения (парафилиям) относятся (МКБ-10):

1. Фетишизм - использование какого-либо предмета одежды, обуви в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения.

2. Фетишистский трансвестизм - надевание одежды противоположного пола для достижения сексуального возбуждения и сильное желание снять ее после достижения оргазма.

3. Вуайеризм - наблюдение за людьми, занимающимися сексом или "интимными делами" (раздевание, мытье тела), позволяющее достичь сексуального возбуждения и разрядки при помощи мастурбации.

4. Эксгибиционизм - половое возбуждение и оргазм достигаются путем демонстрации собственных половых органов незнакомым людям в общественных местах без предложения или намерений более близкого сексуального контакта.

5. Педофилия - сексуальное предпочтение отдается детям, обычно препубертатного или раннего пубертатного возраста.

6. Непристойные телефонные разговоры с незнакомыми людьми, во время которых достигается половое возбуждение и оргазм при помощи мастурбации.

7. Зоофилия - сексуальные действия с животными.

8. Сдавливание кровеносных сосудов шеи и вызывание у себя симптомов удушения с целью полового возбуждения и достижения оргазма.

9. Предпочтение сексуальных партнеров с какими-либо особыми анатомическими дефектами (чаще с отсутствием конечностей).

10. Некрофилия - возникновение полового возбуждения и оргазма при совершении сексуальных действий с трупом.

11. Садомазохизм (алголагния от греч. algos - боль, lagneia - сладостастие) - половое возбуждение и оргазм возникают при условии причинения физической боли или унижения партнера (мазохизм - желание быть подверженным подобной стимуляции, садизм - быть ее источником).

При половых извращениях возможность испытывать "половое" наслаждение с использованием традиционных способов резко ограничена или отсутствует, а перверсные формы сексуального поведения постепенно приобретают насильственный, непреодолимый характер. Человек утрачивает волевой контроль над своими

действиями, и перверсные сексуальные влечения занимают все большее место в его жизни. Так, единичные акты эксгибиционизма со временем учащаются, и в тяжелых случаях поиск возможностей для совершения эксгибиционистских действий становится смыслом существования и вытесняет все остальные интересы.

Истинные половые извращения, или сексуальные девиации, необходимо отличать от псевдоперверсий, при которых удовлетворение сексуального влечения извращенным путем происходит лишь под влиянием объективных обстоятельств (однополый коллектив, длительное сексуальное воздержание, физический недостаток, затрудняющий реализацию полового влечения нормальным способом и др.).

Извращение полового влечения может быть врожденным, но чаще перверсии возникают в процессе постнатального онтогенеза. По мнению многих авторов (Ткаченко А.А., 1999; и др.), органические факторы (последствия перенесенных родовой и других травм мозга, интоксикаций, нейроинфекций и др.) являются обязательным этиопатогенетическим звеном в механизме формирования половых извращений. Определенное место отводится гормональным нарушениям. Значительная роль в формировании сексуальных перверсий принадлежит микросоциальной среде (неправильное воспитание, развращающие примеры аномального сексуального поведения взрослых и сверстников, демонстрация порнографических фильмов и изображений, прямое растление). Чаще всего в основе перверсий лежит сочетание нескольких факторов, негативно действующих на формирование сексуальности.

Сексуальные девиации и половые извращения (перверсии) могут формироваться при психопатиях (психастенического круга, эпилептоидных, шизоидных, истерических, неустойчивых), олигофрениях, а также при ряде психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз), у больных с органической церебральной патологией. Закономерности формирования и структура перверсии в известной мере отражают особенности патологической почвы, на которой они возникают. Для умственной отсталости (дебильности) характерна стойкая фиксация на каком-либо определенном варианте сексуальных извращений, психопатические личности склонны к смене патологических форм полового удовлетворения. Патологически возбудимым лицам, отличающимся раздражительностью, импульсивностью, злобностью, чаще свойственны садизм, эксгибиционизм, педофилия. Эксгибиционизм, педофилия встречаются также у больных шизофренией. При эпилепсии, для которой характерны взрывчатость, жестокость, могут развиваться тяжелые нарушения сексуального влечения садистического плана. Некрофилия и инцест (влечение к близким родственникам) обычно наблюдаются у больных с грубым интеллектуальным или эмоциональным дефектом.

Импульсивные влечения, к которым относятся пиромания (влечение к огню и совершению поджогов), дромомания (влечение к бродяжничеству и побегам из дома), клептомания (влечение к присвоению чужих вещей), имеют сложные механизмы формирования и чаще связаны с патологией характера на почве органической недостаточности головного мозга.

Особенности влечений и их расстройства оказывают опосредованное, но глубокое влияние на поведение человека. Так, анорексия нередко приводит к физическому истощению, вплоть до кахексии, а иногда и к летальному исходу. Половые перверсии (садомазохизм, педофилия) чреваты нанесением физического (телесные повреждения, вплоть до самых тяжких и даже смертельных) ущерба партнеру или жертве, иногда и себе самому, а также морального ущерба партнеру (жертве). Педофилия, садизм, эксгибиционизм могут наказываться в соответствии со статьями уголовного кодекса.

В старческом возрасте обычно имеет место постепенное угасание влечений. В то же время при развитии старческого слабоумия или слабоумия сосудистого генеза у больных могут возникнуть прожорливость, своеобразная гиперсексуальность (повышенный интерес к эротическим темам, развратные действия с малолетними).

В повседневной клинической практике выявление расстройств влечений основывается на анамнестических сведениях (в первую очередь, объективных), оценке физического статуса (масса тела, состояние эндокринных функций, выраженность вторичных половых признаков и др.), наблюдении за поведением пациента и отчасти на его самоотчете.

Выраженные расстройства поведения у врача, имеющие в своей основе патологию влечений, несовместимы с лечебной работой.

Глава 6. Сознание, его уровни, значение в клинической психологии

Сознание является высшим уровнем психического отражения действительности и саморегуляции, присущим только человеку как общественно-историческому субъекту. Формируется в процессе социально-психического развития личности. Представляет собой интегративную функцию психики. Различают сознание индивидуальное, общественное, религиозное и др. Психология изучает происхождение, структуру и функционирование сознания.

В структуре индивидуального сознания выделяют следующие параметры:

• центр сознания - совокупность элементов объективной реальности, осознающихся наиболее четко в данный отрезок времени;
• периферия сознания заполняется тем, что осознается менее отчетливо, смутно;
• объем сознания составляет совокупность явлений объективной реальности, находящихся одновременно в центре и на периферии сознания;
• порог сознания - тот его функциональный уровень, ниже которого явления объективной реальности не осознаются;
• непрерывность потока сознания означает, что осознание настоящего проистекает и тесно связано с сознательным опытом прошлого.

Существенными характеристиками сознания являются также:

• интенциональность (направленность сознания на какой-либо объект или явление, т.е. сознание всегда является осознанием чего-либо);
• рефлексия (способность к самонаблюдению, самоанализу, осознанию самого себя).

В прикладном (клиническом) аспекте сознание человека делят на предметное сознание (осознание пространства и времени, включающее отражение объектов и явлений действительности в их внешних и внутренних связях) и самосознание (осознание собственной личности, выделение себя из окружающего).

Для оценки психического состояния человека важным критерием является степень (уровень) ясности сознания. В клинической практике используются четыре формальных признака ясности сознания,

по К.Ясперсу (1913): 1) способность адекватно воспринимать окружающее; 2) правильность ориентировки; 3) рациональность мышления; 4) сохранность памяти.

Для медицинской психологии важное значение имеет самосознание, т.е. осознание человеком собственного "Я", своего тела, мыслей, чувств, действий, интересов, собственного положения в системе общественных и производственных отношений. К.Ясперс выделял также четыре формальных признака самосознания: 1) осознание собственного единства в каждый момент времени; 2) осознание собственной идентичности; 3) осознание того, что "Я" отлично от всего остального мира; 4) чувство деятельности - осознание себя в качестве активного субъекта.