Психологические особенности и возможные расстройства у лиц зрелого, пожилого и преклонного возраста

Зрелый возраст наступает за юношеским и характеризуется осознанием своего места среди других людей и в жизни в целом. Основой

интересов в зрелом возрасте является профессиональная деятельность, достижение определенного социального статуса, более важного для мужчин, чем для женщин. Другая сфера проявления личности - семейная жизнь. Наконец третьей, наивысшей сферой проявления личности в этом возрасте является самоактуализация - удовлетворенность степенью раскрытия своих потенциальных возможностей и способностей.

В зрелом возрасте выделяют два кризисных периода: кризис среднего возраста (примерно возраст Христа - 30-35 лет) и предпенсионный кризис (между 50 и 60 годами). Для кризиса среднего возраста характерна переоценка своего жизненного пути: выбора профессии и успешности карьеры, уровня материального благополучия, построения семьи и отношений в ней, отношений с близкими и друзьями и, наконец, самоактуализации. Во время кризисных периодов увеличивается риск невротических срывов и нарастание патохарактерологических изменений. Наиболее распространены следующие расстройства:

• тревожно-фобические нарушения, почвой для которых являются собственное здоровье, семейный и социальный статусы;
• депрессивные состояния, выражающиеся в чувстве неудовлетворенности собой, пессимистической оценке жизненной ситуации, а в случае тяжелой депрессии - появлении идей самоуничижения, самообвинения, суицидальных мыслей и намерений;
• истерические расстройства, отличающиеся разнообразием симптоматики, касающейся как отдельных соматических сфер (конверсионная истерия), так и поведения в целом (эгоцентризм, стремление обвинять окружающих в своих "несчастьях");
• ипоходрические проявления с фиксацией на соматическом неблагополучии, иногда по типу "ухода в болезнь".

Особенно значим в плане психического и физического состояния обусловленный гормональной перестройкой климактерический период, за которым следуют менопауза и андропауза.

У женщин климактерический криз протекает более тяжело, чем у мужчин. Начало климакса, как правило, приходится на возраст 45-55 лет. Климакс часто сопровождается так называемыми приливами (разнообразными пароксизмальными вегетативными нарушениями), перманентной вегетососудистой дистонией, расстройствами чувствительности по типу парестезии и сенестопатий, истерическими и эмоциональными нарушениями, астеническими проявлениями. В поведении отмечаются повышенная раздражительность, конфликтность наряду с плаксивостью. Половое влечение чаще всего снижается, однако бывают случаи болезненного усиления сексуальности. При этом появляется обостренное чувство ревности, иногда носящее сверхценный характер. Весьма типичны

тревожно-пессимистические переживания, связанные с восприятием климакса как признака начала увядания, утраты сексуальной привлекательности вследствие неблагоприятных изменений внешности.

У мужчин климактерические проявления растянуты во времени и не столь очевидны. Гормональные изменения находят отражение прежде всего в сексуальной жизни. Критическим считается возраст от 40 до 50 лет, который иногда называют "седина - в бороду, бес - в ребро". В начале этого периода сексуальное влечение может усиливаться, что нередко приводит к изменам, а иногда к распаду супружеских отношений и попыткам создания новой семьи с более молодой партнершей. В связи со снижением в дальнейшем и сексуального влечения, и потенции, эти попытки часто оказываются неудачными. Кроме того, складываются конфликтные отношения с бывшей семьей, что в конечном итоге может способствовать психологическому срыву, возникновению невротических состояний и психосоматических расстройств. Чаще всего развивается депрессия или субдепрессия, к которой присоединяется симптоматический алкоголизм. Могут иметь место и другие виды невротических расстройств: фобические, ипохондрические, истеро-ипохондрические.

Пожилой и преклонный (старческий) возраст, несмотря на наличие возрастных рамок, чаще всего связывают с выходом на пенсию и прекращением трудовой деятельности. Последние десятилетия существенно изменили представления о возможностях людей этого возраста. В экономически развитых странах значительная часть пожилых и престарелых людей продолжает успешную трудовую деятельность и ведет активный образ жизни; они стремятся как можно дольше удержаться на достигнутых позициях, не претендуя, однако, на большее. Прекратив активную трудовую жизнь, большинство людей постепенно смиряется с новым социальным и моральным статусом. На первый план для них выступают заботы о здоровье и благосостоянии.

Старость - возраст утрат и часто - одиночества. Происходит "накопление" болезней и возрастных "недугов". Снижается социальный престиж. Ухудшается материальная обеспеченность. Становится невозможным удовлетворение многих потребностей, связанных с интересами и увлечениями, возникает проблема незанятости. У многих пожилых и престарелых появляются сходные нивелирующие индивидуальность психические изменения, частью нормального, частью патологического характера, которые обусловлены процессами старения и ситуацией старения и старости. Особенно характерны для пожилых и стариков:

• тревожно-депрессивная окраска эмоционального фона, пессимистическое мировосприятие;
• общая инертность психических процессов;
• ослабление памяти и мыслительных способностей;

• эгоцентризм, сужение круга интересов, переориентация их на собственное здоровье и житейское благополучие;
• консерватизм, оппозиционное отношение к настоящему и идеализация прошлого;
• снижение активности, ослабление бытовых навыков;
• мелочность, прижимистость, скаредность;
• ворчливость, постоянное недовольство окружающими;
• недоверчивость, подозрительность.

Некоторые их этих изменений (повышенное внимание к здоровью, консерватизм) могут иметь определенное защитно-приспособительное значение. Возможно развитие клинически очерченных депрессий (тревожных у пожилых, "брюзжащих" - у престарелых), патологических идей обкрадывания, порчи имущества, ревности. Часть лиц позднего возраста становятся слабоумными, вследствие атрофии мозговых структур или злокачественного церебрального атеросклероза. Однако многие престарелые остаются психически в основном сохранными вплоть до жизненного финала.

Таким образом, индивидуальное развитие организма и психики человека имеет свои закономерности и критические периоды, знание которых помогает врачу в его работе с пациентами, позволяя проводить более точную диагностику и назначать адекватное лечение, а также обеспечивать психогигиенические и психопрофилактические мероприятия.

Раздел 2. Основные методы изучения и оценки психических проявлений

Глава 9. Клинический метод психологического обследования

Для определения психологических особенностей пациента и имеющихся у него психических изменений, в том числе патологического характера, в общемедицинской практике используется прежде всего клинический метод.

Клинический метод в психологии разработан школой Ж.Пиаже на основе метода психиатрического обследования, которым Пиаже первоначально овладел в клинике Е.Блейлера. В отечественной психологии, преимущественно в патопсихологии, последователями Пиаже в использовании клинического метода являлись Л.С.Выгодский и Б.В.Зейгарник.

Основой метода является клиническая беседа, позволяющая изучить не только внешние признаки, структуру и содержание психических проявлений, но и понять генез многих из них, наметить методы коррекции выявленных нарушений. Психологи образно называют метод клинической беседы умственной "перкуссией" и "аускультацией". При помощи этого метода можно обследовать и психически здоровых людей, что позволяет выявить мнимую патологию (индуцированные, симулятивные нарушения).

Проведение клинической беседы сопряжено для врача с рядом трудностей. Одна из главных трудностей и одновременно недостаток клинической беседы заключается в искушении врача или клинического психолога повести пациента за собой, косвенно своими вопросами и комментариями внушить ему те или иные собственные мысли, касающиеся отдельных его психических проявлений, психического состояния в целом, возможных причин, вызвавших эти проявления и состояние.

Клиническая беседа не имеет строго структурированной схемы, она всегда индивидуальна. Врач должен иметь лишь общий план беседы, который может меняться в зависимости от особенностей контакта с пациентом, его ответов. Беседа обычно включает выслушивание жалоб пациента, сбор анамнестических сведений, наблюдение за ним, формулировку первичной гипотезы имеющихся расстройств

или заключение об их отсутствии, объяснение предстоящих диагностических и лечебных мероприятий. В беседе должны задаваться не только прямые вопросы, но и косвенные (прожективные), вопросы общего характера. Существуют моменты, касающиеся личной (интимной) жизни пациента, состояния его здоровья, прогноза, о которых нельзя сразу спрашивать прямо, чтобы не нанести моральную или психическую травму пациенту и чтобы он не ушел от ответа. Надо суметь в процессе беседы подвести его к значимым и болезненным для него вопросам, чтобы он заговорил о них сам или согласился обсуждать актуальную тему по инициативе врача, отвечая на вопросы последнего.

Врачу важно в процессе беседы постараться соединить два, на первый взгляд, взаимоисключающих момента: дать свободу пациенту в выражении своих переживаний, своего мнения по вопросам, касающимся состояния его здоровья, в том числе психического, и при этом умело направлять беседу, с тем, чтобы не упустить ничего важного.

В беседе имеет значение не только вербальное (речевое) общение, но и мимическое. Врач должен улавливать выражение глаз пациента, его мимические реакции, которые часто бывают весьма красноречивы и достаточно информативны. При этом он должен в определенной степени контролировать свою мимику. Одинаково негативно могут восприниматься пациентом как отсутствие эмоциональных и мимических реакций у врача (маска отрешенности или безразличия), так и чрезмерно бурные реакции, будь то возмущение, удивление, восхищение, которые не всегда уместны, а иногда и просто недопустимы. Во время беседы врач должен быть доброжелательным, но в то же время сохранять необходимую дистанцию.

Грамотно построенная клиническая беседа, помимо получения необходимых сведений о пациенте, оценки его общего и психического состояния, личностных качеств, несет в себе мощный психотерапевтический потенциал и определяет эффективность дальнейших взаимоотношений врача и больного.

Беседа врача с пациентом (в последнее время ее часто называют медицинским интервью) обычно начинается с приветствия, которое должно соответствовать возрасту, полу, социальному статусу пациента и подкрепляться невербальными знаками внимания и уважения - рукопожатием, кивком головы, улыбкой и т.д. При первой встрече с пациентом необходимо представиться ему.

В процессе беседы с больным врач должен получить сведения, касающиеся истории жизни и заболевания (анамнез), выслушать жалобы больного, чтобы предварительно оценить характер болезненного состояния. Начинать беседу целесообразно с общих вопросов. Следует, особенно при выяснении жалоб больного, избегать суггестивных (подсказывающих, внушающих ответ) вопросов типа "У Вас бывает...", особенно если пациент повышенно внушаем,

склонен к ипохондрии либо проявляет тенденции к аггравации или симуляции. Несмотря на дефицит времени, часто мешающий всестороннему изучению врачом пациента, необходимо дать последнему возможность самому сформулировать свои жалобы и описать развитие болезни. При сборе анамнеза возможны две крайности: неуправляемый монолог больного или ограничение врачом его высказываний (он не может рассказать то, что он считает важным). В первом случае врач теряет много времени и не получает при этом нужной ему информации, во втором - больной остается неудовлетворенным, так как его не выслушали.

Беседа должна быть управляемой. Однако в начале следует дать больному некоторое время для свободного изложения своих проблем. За это время врач сможет уже составить приблизительное впечатление о характере, интеллекте и культурном уровне человека. Дальше следует направлять беседу в нужное русло для получения необходимых сведений. Врач должен уметь тактично и вовремя прерывать многословного пациента, задавать уточняющие вопросы. При этом не следует злоупотреблять медицинской терминологией. Для того чтобы тональность и форма беседы шли в нужном ключе, необходимо уметь слушать пациента, демонстрируя свое внимание к его высказываниям мимикой, кивком головы, короткими фразами. Выражение лица, тембр и сила голоса врача должны изменяться в соответствии с эмоциональным состоянием больного и содержанием беседы.

При психологической оценке жалоб следует учитывать манеру и последовательность их изложения. Имеет значение то, как предъявляются жалобы: с робостью, неловкостью, застенчивостью, тревожной напряженностью или, наоборот, спокойно, открыто, излишне "обнаженно". Если жалобы больного не соответствуют представлению врача о его состоянии, то надо искать причины этого. Важно, как больной их интерпретирует, на чем больше акцентирует внимание. Во время выслушивания и оценки жалоб выясняется, как больной реагирует на свои патологические ощущения. Исходя из этого, врач может составить представление об особенностях внутренней картины болезни (см. соответствующую главу) и таким образом выяснить, как больной понимает, переживает свою болезнь: адекватно, недооценивает, преувеличивает, воспринимает как угрозу жизни и т.д.

При оценке анамнестических сведений важно учитывать наследственность больного. Однако при выяснении вопросов, касающихся наследственности, не следует делать слишком явных акцентов на семейную патологию, так как это может вызвать у него дополнительные отрицательно окрашенные психологические переживания и даже фобические либо ипохондрические расстройства. Следует выяснить особенности социальной среды, в которой находился больной в течение жизни, и взгляды на болезни, существовавшие в ней. В

одних семьях болезнями часто пренебрегают, в других - им уделяется повышенное внимание. В последнем случае легче формируются патологические реакции личности на болезнь.

Результаты изучения анамнеза жизни и болезни дополняются обследованием пациента. При осмотре, помимо специальных методов, позволяющих выявлять соматическую патологию, важное значение имеет наблюдение за больным. Оценивают поведение, высказывания, касающиеся болезни, которые позволяют судить о его психическом состоянии и отношении к заболеванию.

Определяя психологические особенности больного, врач в первую очередь оценивает его интеллект, эмоционально-волевые качества и поведение. Об интеллекте судят в частности по умению оперировать имеющейся информацией, по способности логично излагать свои мысли, соблюдать последовательность в суждениях. Следует обращать внимание на отсутствие системы в изложении какой-либо информации, поверхностный анализ фактов, необоснованные умозаключения. Оценка интеллекта позволяет определить способность пациента к интрапсихической переработке болезненных проявлений, т.е. к их истолкованию и созданию собственной концепции болезни. Представления об эмоционально-волевых качествах пациента складываются из оценки преобладающего фона настроения, его стабильности; имеют значение склонность к пессимизму, слезливость, раздражительность, импульсивные действия или, наоборот, оптимизм, спокойствие. Эмоциональное состояние больного находит отражение в вегетативных реакциях (вазомоторные реакции, наличие или отсутствие общего и дистального гипергидроза, устойчивость или лабильность пульса и др.). Отношение больного к заболеванию, как уже отмечалось, в значительной мере проявляется в его поведении, в частности в реагировании на предложения о проведении сложных диагностических исследований, оперативных вмешательств и т.д.

Обследование не следует сопровождать комментариями диагностического характера, особенно с использованием медицинских терминов и сленгов. Такие, иногда небрежно брошенные слова, могут оказывать ятрогенное воздействие на больного, способствуя возникновению ипохондрических опасений и нозофобий.

Подлинное отношение к болезни позволяет выявить также наблюдение за больным во время его пребывания в лечебном учреждении. Анализируются переживания, которыми он делится с врачом, медперсоналом, родственниками, отдельные поступки и поведение в целом. Постоянно уточняется психологическое состояние больного, чему помогают регулярные беседы с его родными и близкими, данные клинического наблюдения. Обращается внимание на мимику, жестикуляцию, манеру держаться, отвечать на вопросы. Выясняется, как он соблюдает режим, каковы его взаимоотношения с соседями по палате и персоналом, как участвует в жизни отделения. Изучается отношение к ситуации, сложившейся в

результате заболевания. Оно может быть гиперболизированным с акцентом на тех симптомах или последствиях заболевания, которые суживают профессионально-трудовые и другие возможности или ведут к их утрате. Психологический кризис, связанный с болезнью, может стать причиной появления суицидальных тенденций в поведении больного.

Раскрытие сущности внутренней картины болезни дает возможность врачу правильно оценить не только физическое, но и психическое состояние пациента, дифференцированно подойти к использованию лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, а также избежать ятрогенных влияний. При этом врач должен учитывать, что реакции личности на болезнь подвержены изменениям не менее, чем соматическое состояние. Поэтому необходимы динамическое наблюдение за психическим статусом больных и, по возможности, психотерапевтическая коррекция выявляемых нарушений. При нарастании психопатологических проявлений требуется помощь клинического психолога или психиатра.

Поскольку значимость клинического метода изучения и оценки психического состояния больного чрезвычайно важна, вопросы, посвященные клиническому обследованию, красной нитью проходят практически через все главы настоящего учебника. Многие его аспекты подробно освещаются как в части, посвященной общей клинической психологии, так и в части, рассматривающей отдельные группы заболеваний.

Глава 10. Методы экспериментально-психологического исследования

В работе врача общей практики основным, безусловно, является клинический метод, включающий беседу с больным (клиническое интервью), а также наблюдение за ним в течение всего лечебно-диагностического процесса. Однако, чтобы лучше ориентироваться в вопросах диагностики и оказания помощи больным с психологическими проблемами, психическими расстройствами, психосоматическими и другими нарушениями, входящими в компетенцию клинического психолога или врача психиатра, врач общей практики должен иметь представление о наиболее распространенных методах психологического и патопсихологического исследования.

Одним из разделов психологии, в том числе и клинической, является психодиагностика; в число ее основных задач входят:

• выявление личностных особенностей человека;
• определение актуального психического состояния и отдельных сторон психической деятельности;
• оценка эффективности психокоррекционной работы.

Для этого психодиагностика располагает определенным набором методов исследования, которые можно разделить на основные и вспомогательные.

В качестве основных методов психодиагностики используются наблюдение и эксперимент. Преимуществом наблюдения является естественность ситуаций, предполагающих непреднамеренное поведение субъекта или группы испытуемых. К его недостаткам относятся, помимо трудоемкости, сложность улавливания типических черт и недостаточность для достоверной оценки фиксации единичных проявлений.

Экспериментальное исследование существенно дополняет и исправляет недостатки наблюдения. Значение эксперимента состоит в том, что он дает возможность проследить зависимость того или иного психического явления от условий проведения самого эксперимента, которые можно моделировать. Различают лабораторный и естественный эксперимент. При помощи, например, лабораторного эксперимента можно изучать и оценивать состояние психических процессов памяти, внимания и др. Естественный эксперимент, позволяющий исключить искусственность лабораторной обстановки, целесообразно применять при исследовании психических явлений

в обычных условиях урока, игры или иной деятельности, в том числе и профессиональной.

К основным методам, в частности к наблюдению, примыкает так называемый анализ продуктов психической (духовной) деятельности, например, писем, художественного творчества (стихи, проза, рисунки и т.д.).

К вспомогательным методам относятся беседа (клиническое интервью) и анкетирование (тот же опрос, но по структурированным и стандартизованным вопросникам). Эти методы помогают уточнить изучаемые психические явления или личностные свойства испытуемых. В качестве вспомогательных могут использоваться и методы самонаблюдения и самооценки (в виде дневников) для изучения, например, динамики психической работоспособности, изменений настроения и др. Эти методы должны использоваться и интерпретироваться только с помощью специалистов.

Широко применяется в психологии метод тестирования. Тестирование (test в переводе с англ, означает "проба", "испытание") - это целенаправленное, одинаковое для всех испытуемых обследование, проводимое в строго контролируемых условиях, при помощи которого достигается количественная оценка отдельных составляющих психического состояния индивидуума или межличностных отношений. Преимуществами метода тестирования являются простота, доступность, возможность автоматизации. Существует много вариантов методик тестирования (опросники, проективные методики и др.). Для того чтобы полученные при помощи тестов данные имели диагностическую ценность, а сами тесты не были дискредитированы в мнении испытуемого и самого исследователя, последний должен хорошо владеть как методикой проведения самого тестирования, так и интерпретацией полученных результатов. Поэтому психологические эксперименты и тестирование должны проводиться профессиональным психологом или, по крайней мере, прошедшим специальную подготовку психиатром либо врачом другой специальности.

С некоторыми оговорками можно признать справедливым замечание известного психотерапевта К.К.Платонова: "нет плохих тестов, есть плохие интерпретаторы". Методы тестирования важно использовать в комплексе с другими методами.