Клинические признаки расстройств личности

Расстройства личности

 

В идеале люди продолжают развиваться и изменяться на протяжении всей жизни. В конце концов, успешное приспособление в ходе жизненного цикла связано, глав­ным образом, с гибкостью, позволяющей адаптироваться к меняющимся требова­ниям, возможностям и ограничениям, соответствующим разным жизненным эта­пам. Тем не менее, общие характерные черты индивида, стиль копинга и способы взаимодействия с социальным окружением проявляются в детстве и обычно кри­сталлизуются в устоявшиеся паттерны, что происходит к концу подросткового периода или в ранней молодости. Эти паттерны образуют личность индивида — уникальный паттерн черт и поведения, характеризующий человека.

Личность большинства взрослых людей «настроена» на требования общества. Иными словами, мы готовы оправдывать социальные экспектации. Однако встре­чаются люди, которые, хотя и не всегда демонстрируют симптомы расстройств, от­носящихся к I оси, все же не могут полноценно функционировать как члены обще­ства. У таких индивидов формирование личности привело к появлению отдельных дезадаптивных и лишенных гибкости черт, поэтому они неспособны к адекватно­му исполнению некоторых ролей, которых требует от них общество.

У этих людей можно диагностировать расстройства личности, ранее известные как расстройства характера. Как правило, расстройства личности не развивают­ся из разрушительных реакций на стресс, как это происходит при посттравмати­ческом стрессовом расстройстве или во многих случаях тяжелой депрессии. Ско­рее, расстройства, которые будут здесь рассматриваться, проистекают большей частью из постепенного развития ригидных и деформированных личностных и по­веденческих паттернов, результатом которого становятся неизменно дезадаптивные восприятие, представления и отношение к миру. Как правило, эти дезадаптивные подходы значительно нарушают функционирование, по крайней мере, в некоторых его аспектах, и в отдельных случаях вызывают сильный субъективный дистресс. Например, люди с избегающим личностным расстройством весьма застенчивы и гиперсензитивны к отвержению, а поэтому активно избегают большинства соци­альных взаимодействий.

Категория расстройств личности широка и охватывает поведенческие пробле­мы, значительно различающиеся по форме и тяжести. В более мягких случаях мы видим людей, которые в целом функционируют адекватно, однако их родствен­ники, друзья и коллеги говорят, что с ними тяжело общаться, они эксцентричны или что их трудно понимать. Им свойственны особые подходы к ситуациям и к людям, из-за чего им трудно либо устанавливать близкие отношения с другими, либо поддерживать уже сложившиеся ранее.

Однако они часто бывают вполне квалифицированными или даже одаренными в тех или иных областях. В более тяжелых случаях мы видим людей, чьи неадекватные, зачастую неэтичные «реак­ции» на общество делают их менее способными к функционированию в обычных условиях. Многие из них попадают в тюрьмы или специализированные стациона­ры с максимально строгим режимом, хотя некоторым удается манипулировать окружающими и оставаться в своем обычном окружении.

О распространенности расстройств личности известно не так уж много. Это вызвано отчасти тем, что люди с подобными проблемами редко обращаются за помощью в психиатрические или в правоохранительные учреждения. Многие ин­дивиды с расстройствами личности выявляются через систему исправительных заведений или в ходе судебного психиатрического освидетельствования, вызван­ного семейными исками, например в результате произошедшего физического наси­лия. Другие, в конце концов, проявляют себя, когда начинают лечиться от алкого­лизма или оказываются в приемном отделении психиатрического стационара после попытки суицида. Тем не менее, после проведения масштабного эпидемиологиче­ского исследования были представлены данные о распространенности одного из серьезных расстройств личности — асоциального, распространенность которого колебалась в промежутке между 2,1% и 3,3% от общей популяции в трех регионах, выступавших субъектами исследования (Robins et al., 1984). Более поздние данные подтверждают вышеупомянутые в том, что асоциальным расстройством личности страдают примерно 2-3% жителей США и Канады (Weissman, 1993). Предпри­нятый Вейссманом (Weissman, 1993) общий анализ эпидемиологических исследо­ваний, касавшихся всех расстройств личности, позволил сделать вывод, что прибли­зительно 10-13% людей в популяции в какой-то момент своей жизни удовлетворяют их критериям. Предполагается, что такие расстройства имеют тенденцию ослабевать по достижении человеком 50-летнего возраста, но эта гипотеза нуждается в дальней­шей проверке (Abrams & Horowitz, 1996; Cohen et al, 1994). Неудивительно, что рас­стройства личности чаще наблюдаются у психиатрических больных.

В DSM-IV, как в DSM-III и DSM-III-R, для расстройств личности предусмотре­на отдельная II ось (наряду с умственной отсталостью), так как они рассматриваются как значимо отличные от стандартных психиатрических синдро­мов (отнесенных к I оси), чтобы заслуживать отдельной классификации. Как уже отмечалось, в разделе II оси, отведенном под расстройства личности, представле­ны стойкие личностные черты, которые считаются ригидными, дезадаптивными и вызывающими у человека дистресс или порождающими проблемы в социальном или профессиональном функционировании. Эти паттерны реагирования настоль­ко глубоко встроены в структуру личности (по какой бы то ни было причине), что оказываются крайне резистентными к модификации. Несмотря на то, что человеку может быть поставлен диагноз, относящийся только к II оси, возможна ситуация, когда его можно отнести к двум осям, I и II, отражая наличие как текущего актив­ного психического, так и более хронического, скрытого расстройства личности. Тяжелая депрессия, например, может развиться у человека с уже имеющимся из­бегающим личностным расстройством.

За 20 лет, прошедших с тех пор, как в DSM-III впервые выделили отдельную ось для расстройств личности, было выполнено большое количество исследований, направленных на выявление их природы, и еще больше — с целью установить ме­ханизм их развития. В этой главе мы рассмотрим все установленные типы рас­стройств личности и далее подробно проанализируем одно из них, асоциальное, чтобы читатели получили представление об объеме изысканий, предпринимаемых в данной области.

Расстройства личности часто сочетаются с рядом расстройств I оси, которые уже были и еще будут рассмотрены в других главах, такие как: тревожные расстрой­ства (главы 4 и 6), расстройства настроения (глава 6), алкоголизм (глава 10), сек­суальные девиации (глава 11), делинквентность (глава 14) (например, Ruegg & Frances, 1995). Кроме того, поведенческие паттерны, связанные с расстройства­ми личности, иногда аналогичны тем, что наблюдаются при черепно-мозговой травме и других заболеваниях головного мозга. В подобных случаях эти паттерны могут свидетельствовать об органической мозговой патологии (глава 13). Теперь мы перейдем к анализу расстройств личности.

Пять критериев DSM-IV

Важнейшей чертой расстройства личности является устойчивый паттерн внутрен­них переживаний и поведения, которые заметно отклоняются от ожиданий в отно­шении индивидуальной культуры. В DSM-IV определение расстройств личности опирается на пять критериев.

Критерий А: Данный паттерн должен проявляться как минимум в двух сфе­рах из следующих: когниция, аффективность, межличностное взаимодей­ствие и контроль импульсов.

Критерий В: Этот устойчивый паттерн должен быть ригидным и первазивным (pervasive – всюду проникающий, заполняющий) для широкого диапазона личных и социальных ситуаций.

Критерий С: Этот паттерн ведет к клинически значимому дистрессу.

Критерий D: Паттерн стабилен, сохраняется в течение длительного времени, и его возникновение может быть прослежено как минимум до подростково­го или раннего детского возраста.

Критерий Е: Паттерну нельзя дать лучшего объяснения с точки зрения дру­гого психического расстройства, проявлением или следствием которого он мог бы явиться.

Для каждого расстройства личности представлены также отдельные диагно­стические критерии (American Psychiatric Association, 1994, p. 630); последние бу­дут рассмотрены ниже.

Биологические факторы

Из возможных биологических факторов были выделены конституциональные реактивные наклонности у младенцев (высокая или низкая активность, поведенче­ская заторможенность, и так далее), которые способны предрасполагать их к раз­витию отдельных личностных расстройств. С учетом данных об умеренной насле­дуемости большинства черт личности (например, Carey & DiLalla, 1994) неудиви­тельно, что появляется все больше доказательств генетической заинтересованности при некоторых личностных расстройствах (Livesley et al, 1994; Nigg & Goldsmith, 1994; Plomin et al., 1997; Siever & Davis, 1991). Результаты отдельных исследований говорят, например, о том, что генетические факторы могут играть важную роль в развитии параноидного личностного расстройства (Nigg & Goldsmith, 1994), ши-зотипичного расстройства личности (Kendler et al., 1991; Nigg & Goldsmith, 1994), пограничной личности (Widiger & Trull, 1993) и асоциального личностного рас­стройства (Carey, 1997; Gottesman & Goldsmith, 1994).

Кроме того, достигнут определенный прогресс в осмыслении психобиологиче­ского субстрата как минимум некоторых личностных расстройств (Depue, 1996; Hollander et al., 1994; Siever & Davis, 1991). Оказалось, например, что для людей с пограничным личностным расстройством характерно пониженное функциониро­вание нейромедиатора серотонина, что может быть причиной их импульсивно-аг­рессивного поведения, таких, например, парасуицидных действий, как нанесение себе ножевых порезов рук (Figueroa & Silk, 1997; Hollander et al., 1994). У пациен­тов с пограничным личностным расстройством могут наблюдаться и нарушения в регуляции норадренергических нейромедиаторов (что оказывает влияние на функ­цию, рецепторы или концентрацию), аналогичные тем, что наблюдаются при хро­нических стрессовых состояниях типа ПТСР (глава 4). В частности, гиперреактив­ность норадренергической системы может быть связана с гиперсензитивностью к изменениям в окружающей среде (Figueroa & Silk, 1997). Кроме того, предраспо­ложенность к преходящим психотическим симптомам может быть связана с недо­статочностью допаминовых систем (Kernberg, 1996). Тем не менее, как и расстрой­ства I оси, ни одно личностное расстройство не является всецело наследственным и ни одно из них нельзя объяснить исключительно биологическими причинами. В их происхождении важную роль играют психосоциальные и социокультурные факторы, и осмыслением этих расстройств на психологическом уровне должно дополняться любое понимание их биологической основы. Конечной целью явля­ется биопсихосоциальная интерпретация причин всех личностных расстройств, но сегодня мы далеки от ее достижения.

 

Психологические факторы

Раннее научение. Обычно считается, что среди всех психологических факторов раннее научение играет наибольшую роль в предрасположении индивида к разви­тию личностного расстройства, но это мнение пока еще мало подкреплено научны­ми данными. Из результатов многих исследований следует, что развитие некото­рых личностных расстройств может быть связано с жестоким обращением и за­брошенностью в детские годы. Например, Занарини с коллегами (Zanarini et al., 1997) в своей работе, являющейся, вероятно, самым масштабным и оптимально организованным исследованием в этой области из всех, что были предприняты на сегодняшний день, представили результаты подробных интервью с 350 пациентами, у которых имелось пограничное личностное расстройство, и более чем со 100 боль­ными, у которых были другие личностные расстройства (диагноз не сообщался интервьюерам). Пациенты с пограничным личностным расстройством значитель­но чаще упоминали о жестоком обращении в детстве, чем пациенты с другими рас­стройствами. Эмоциональную травму получили 73% против 51, физическую — 59% против 34, сексуальную — 61% против 32; аналогичные данные были получе­ны в отношении холодного, безэмоционального отношения — 55% против 32. По­вторные сексуальные травмы причинялись, как правило, не родителями и почти всегда сочетались с травмой и пренебрежением как минимум еще одной разновид­ности. В целом около 90% больных с пограничным личностным расстройством сообщили о травме того или иного рода или пренебрежительном отношении в детские годы. Результаты этого, а также других аналогичных исследований (на­пример, Norden et al., 1995) говорят о связи пограничного личностного расстрой­ства (и, возможно, других расстройств) с травмой раннего детского возраста, однако они могут быть недостаточно точны, так как опираются на ретроспективные само­отчеты индивидов, известных своими преувеличенными и искаженными мнения­ми о других людях (Ruegg & Frances, 1995; Rutter & Maughan, 1997). Более того: возможно, что задействованные в этих случаях стрессоры имеют до некоторой сте­пени неспецифический характер (Widiger & Trull, 1993). Несмотря на то что число сообщений о жестоком и пренебрежительном обращении в детстве весьма насто­раживает, необходимо помнить о том, что у большинства детей, переживших по­добные события в раннем возрасте, не развивается никаких серьезных личност­ных расстройств и психопатологии (Rutter & Maughan, 1997).

Психодинамическая интерпретация. В последние годы происхождению ряда личностных расстройств, особенно пограничного, асоциального, истероидного и нарциссического, было уделено много внимания теоретиками психодинамической ориентации, такими как Отто Кернберг (Kernberg, 1984; 1996) и Хайнц Когут (Kohut, 1977). Например, в отношении нарциссического личностного расстройства Кохут утверждает, что все дети проходят через фазу примитивной претенциозно­сти, когда они думают, будто все события и потребности окружающих вращаются вокруг них. Согласно его мнению, для нормального развития ребенка после завер­шения этой фазы родители должны в известной степени поддерживать претенци­озность младенца. Это помогает развитию у ребенка нормального чувства уверен­ности в себе. Поэтому Кохут констатировал, например, следующее: «Какие бы тя­желые удары ни наносила детской претенциозности жизненная реальность, гордая улыбка, полученная от родителей, позволит сохранить им ту каплю первоначаль­ного всемогущества, которая будет основой уверенности в собственных силах, внутренней убежденности в своей значимости. Эти чувства будут поддерживать здорового индивида на протяжении всей его жизни» (Kohut & Wolff, 1978, p. 182; из Widiger & Trull, 1993). Далее Кохут предположил, что нарциссическое лично­стное расстройство чаще всего развивается при уничижительном, пренебрежитель­ном или бесчувственном отношении родителей к своему ребенку; такой индивид будет постоянно занят поисками подтверждения идеализированного и напыщен­ного ощущения собственного «я». Несмотря на то что данная теория пользовалась огромным влиянием в психодинамических клинических кругах, она, к сожалению, не подкреплена реальными эмпирическими данными. Интересно отметить, что Теодор Миллон — исследователь личностных расстройств, сторонник традиции социального научения Бандуры, придерживался противоположной точки зрения. Он считает, что в основе нарциссического личностного расстройства лежит роди­тельская переоценка (Millon & Davis, 1996). Например, он высказал предположе­ние, что «такие родители балуют своих детей и потакают им так, что те научаются видеть закон в каждом своем желании; получать, не отдавая, и требовать к себе почтения, не приложив ни малейших усилий к тому, чтобы его заслужить» (Millon, 1981, р. 175; из Widiger & Trull, 1993). Данный факт, что исследователи, стоящие на совершенно разных позициях (психоаналитической и социального научения), способны прийти к таким диаметрально противоположным выводам, вызван не­достатком информации о конкретных предвестниках этих расстройств. Единствен­ное расстройство, причинные факторы которого исследовались достаточно широ­ко, — асоциальное личностное расстройство, подробнее рассматриваемое ниже.

Еще одно современное представление в рамках психодинамического направле­ния касается причин возникновения личностных расстройств и сформировалось на основе интерперсонального подхода к психопатологии и психотерапии (глава 3). Усовершенствованный подход Бенджамина (Benjamin, 1996а, 1996b) к изучению психопатологии I оси и личностных расстройств, относящихся к II оси, вооружает нас наиболее эмпирически подтвержденным методом познания того, каким образом разные интерперсональные и интрапсихические факторы участвуют в развитии различных расстройств. Данный подход позволяет измерить интерперсональные и интрапсихические аспекты отношений. В настоящее время мы обладаем важны­ми сведениями не только о вероятных причинах расстройств, но и об оптимальных способах их лечения.

 

Социокультурные факторы

О социокультурных факторах личностных расстройств в настоящее время извест­но очень мало. В целом мы знаем, что распространенность психопатологии и фор­мы, которые она принимает, в некоторой степени варьируют в зависимости от вре­мени и места. Аналогичная ситуация может наблюдаться и в случае личностных расстройств, хотя данные, позволяющие делать подобные утверждения, малочис­ленны и фрагментарны. Более того: некоторые клиницисты считают, что за послед­ние годы количество личностных расстройств в американском обществе возросло. Если это соответствует действительности, то возможно в дальнейшем обнаружение связи такого роста с общим изменением приоритетов и экономической деятельности в нашей культуре. Не приводит ли многих людей увлеченность мимолетны­ми удовольствиями, быстрыми решениями и безболезненной выгодой к развитию эгоистичного образа жизни, который мы наблюдаем в самых крайних формах личностных расстройств? Ответить на это смогут лишь будущие исследования; мы вернемся к данному вопросу в конце раздела, посвященному асоциальному лич­ностному расстройству.

 

Отто Кернберг (род. 1928) - видный современный теоретик психоанали­тического направления, особое вни­мание уделяющий пограничному и нарциссическому личностным рас­стройствам.

Хайнц Когут (1913-1981) - совре­менный мыслитель психоаналити­ческого направления, предполагав­ший, что плохое воспитание может быть причиной развития нарцисси-ческого личностного расстройства, так как ребенку не удается вырабо­тать нормальное чувство уверенно­сти в себе.

 

Лечение и исходы

Личностные расстройства представляются особенно резистентными к терапии. Вайян (Valliant, 1987) сделал следующее наблюдение: «Несомненно, лечить лич­ностные расстройства нелегко. На самом деле мы часто определяем их наличие именно потому, что они не поддаются лечению. В силу генетических дефектов, нарушений социализации или созревания индивидам с личностными расстрой­ствами трудно научиться вещам, которым хочет обучить их общество... Индивиды с личностными расстройствами нуждаются в уходе, который очень похож на тот, что требуется подросткам. В действительности подростки вообще не нуждаются в терапии: им нужны время и место, чтобы интернализировать то ценное, что пред­лагают им родители и общество... Подобно подросткам, индивидам с личностны­ми расстройствами нужно предоставить возможность интернализировать свежие ролевые модели и примириться с уже инкорпорированными несовершенными се­мейными фигурами» (р. 154).

Кроме того, хорошо известно, что в среднем у людей, одновременно страдаю­щих расстройством I оси и личностным расстройством, первое поддается лечению не так хорошо, как у людей без коморбидного личностного расстройства. Особен­но это касается случаев, когда лечебный подход не модифицирован с учетом лич­ностного расстройства (Pretzer & Beck, 1996). Можно сделать вывод, что наличие одного или нескольких личностных расстройств нередко затрудняет лечение дру­гих, например тревожных и депрессивных. Отчасти это вызвано тем, что люди с личностными расстройствами обладают ригидными, глубоко укоренившимися личностными чертами, которые часто снижают эффективность мероприятий, на­правленных на устранение расстройств I оси. Другие причины, по которым лично­стные расстройства могут осложнять лечение расстройств I оси, состоят в том, что людям в этом случае часто бывает трудно установить хорошие терапевтические отношения с их терапевтами (глава 17). Кроме того, они чаще других преждевре­менно прерывают лечение (van Velzen & Emmelkamp, 1996).

Во многих случаях клиницистам приходится иметь дело с людьми, не являю­щимися их пациентами, но имеющими личностные расстройства. Наиболее часто это родственники или близкие пациентов. Так бывает, например, при супруже­ском консультировании, когда у партнера, идентифицированного в качестве «па­циента», есть супруг или супруга с личностным расстройством. Возможно, что лич­ностное расстройство наблюдается у кого-то из родителей ребенка, направленно­го в детский консультационный центр. В этих случаях проблемы так называемого пациента могут быть с большой степенью вероятности связаны с огромным напря­жением, которое нагнетает в семье родственник с личностным расстройством. Нар-циссичный отец, постоянно занятый собой и требующий к себе внимания, в резуль­тате чего отношения в семье становятся натянутыми, оставляет маленьким детям немного шансов вырасти уважающими себя взрослыми. Таким же образом мать с зависимым личностным расстройством, чьей обычной манерой реагировать на других являются гиперболизированные покорность, навязчивость и страх разделения, может создать нездоровую семейную атмосферу, нарушающую развитие ребенка.

Ребенок, ставший свидетелем такого крайнего, неотвратимого и зачастую ир­рационального поведения со стороны одного или обоих родителей, может быть тем слабым звеном, которое рвется. Это приводит к необходимости семейной психоте­рапии. Многое из того, что детский или семейный терапевт способен заключить сразу после наблюдения за ребенком в семейном контексте, подразумевает необ­ходимость психологической коррекции взаимоотношений родителей. Эту пробле­му наглядно иллюстрирует следующий случай.

 

Разбор случая: ребенок, имеющий отца с параноидным личностным расстрой­ством. Миссис А. привела своего 7-летнего сына Кристофера на лечение в психиат­рический центр, так как он боялся выходить из дома, а недавно у него появились кош­мары. Миссис А. обратилась за помощью по рекомендации школьного социального работника после того, как Крис отказался ходить в школу. Она выражала крайнюю обеспокоенность его состоянием и согласилась принять участие в лечении, посещая сессии тренинга родительской эффективности. Однако было видно, что она совер­шенно ие желает, чтобы влечении принял участие ее муж. После долгих уговоров она согласилась попытаться привести его па следующую сессию, но тот категорически отказался. Миссис А. описывала его как «очень гордого и волевого человека», кото­рый чрезвычайно подозрительно относится к другим людям. Ей казалось, что он,

возможно, боится, что посторонние обвинят его в проблемах Криса. Она сообщила, что в последнее время у него много неприятностей: он выглядит расстроенным и воз­мущается политикой местных властей, виня в своих проблемах окружающих (осо­бенно представителей меньшинств). Он отказался прийти в клинику, потому что «не любит социальных работников».

После нескольких сессий миссис А. призналась своему терапевту, что жесткое и по­дозрительное поведение мужа разрушает семью. Часто бывает, что он, приходя с ра­боты, ругает ее, например, за «болтовню с евреями». Он был деспотичным челове­ком, установил дома строгие правила и заставлял им следовать, прибегая к угрозам и запугиванию. Оба — и миссис А., и Крис — боялись его тиранических требований, но ничего не могли ему объяснить из-за его подозрительного характера. Кроме того, миссис А. очень сочувствовала мужу, так как чувствовала, что в глубине души он испуган. Она рассказала, что он держит в доме много оружия, а па дверях установил несколько замков, боясь вторжения чужих людей. Таким образом, стало ясно, что у ее мужа имелись как минимум отдельные признаки параноидного личностного рас­стройства, и это порождало серьезнейшие семейные проблемы.

 

Так как многие люди с личностными расстройствами, особенно странного/чудаковатого характера из кластера А и эксцентрического/демонстративного харак­тера из кластера В, прибегают к лечению только по настоянию кого-либо, они час­то не верят, что нуждаются в изменении. Поэтому люди с такими личностными расстройствами обычно перекладывают ответственность за лечение на других и мастерски избегают сосредоточения терапии на себе самих. Кроме того, трудности, с которыми они сталкиваются при построении и сохранении добрых отношений, обычно делают терапевтические отношения хрупкими или бурными. Для лиц с эксцентрическими/демонстративными расстройствами из кластера В паттерн отреагирования, типичный для всех прочих отношений, которые они поддерживают, привносится в терапевтическую ситуацию. Такие люди, вместо того чтобы разоб­раться со своими проблемами на вербальном уровне, могут сердиться на терапевта и со скандалом обрывать сессии. Нередко данные пациенты ведут себя социально неподобающим образом и вне сессий, чтобы показать терапевту бесполезность прилагаемых усилий.

Когда их уличают в таком поведении, они часто бросают лечение или еще оже­сточеннее защищают свои неадекватные действия. Однако в некоторых случаях конфронтация бывает весьма эффективной. Те индивиды, которые глубоко втяги­ваются в групповую терапию или достаточно «задеты» супружеской терапией, могут, когда их поведение оказывается под наблюдением, не пропускать сессий, так как насыщенная обратная связь, получаемая ими от группы или супруга(ов), не­редко более приемлема, чем конфронтация с терапевтом в ходе индивидуального лечения (Gurman & Kniskern, 1978; Lubin, 1976).

 

Психосоциальные методы

Традиционные методы лечения пограничного личностного расстройства сводятся к тем или иным психодинамическим психотерапевтическим подходам с учетом конкретных проблем больных. Например, Кернберг (Kernberg, 1985, 1996) разра­ботал более директивную форму психодинамической психотерапии пограничного личностного расстройства по сравнению с обычным психодинамическим методом. Главной целью лечения считается укрепление слабого эго при особой сфокусиро­ванности на первичном механизме защиты — расщеплении, которое приводит к мышлению по типу «черное—белое» и «все или ничего», а также к резким измене­ниям реакций на других людей (включая терапевта), предстающих либо «всецело хорошими», либо «всецело плохими». Несмотря на то что иногда такое лечение бы­вает эффективным, оно дорогостоящее, отнимает много времени (нередко продол­жаясь много лет) и только начинает изучаться в контролируемых исследованиях.

Вероятно, самым перспективным методом лечения пограничного личностного расстройства можно назвать диалектическую поведенческую терапию, недавно раз­работанную Маршей Лайнхен (Linehan, 1987,1993) и представляющую собой раз­новидность когнитивной поведенческой терапии, предназначенной специально для лечения данного расстройства. Лайнхен считает, что главную роль при этом расстройстве играет неспособность выдерживать сильный негативный аффект. В этой связи одной из первоочередных задач при его лечении является побужде­ние больных к принятию такого негативного аффекта без обращения к саморазру­шительным или иным паттернам дезадаптивного поведения. Лайнхен разработала проблемно-сфокусированное лечение, основанное на четкой иерархической после­довательности целей: 1) постепенное устранение суицидного поведения; 2) посте­пенное устранение паттернов поведения, препятствующих терапии, например про­пусков сессий, лжи и госпитализации в стационар; 3) постепенное устранение избе­гающих паттернов поведения, препятствующих ведению стабильного образа жизни, например отходу от злоупотребления психоактивными веществами; 4) улучшение поведенческих навыков с целью регулировки эмоций, улучшения межличностных навыков и повышения толерантности к дистрессу; и 5) другие цели по выбору па­циента. Суицидное поведение — это первоочередная мишень «потому, что психо­терапия неэффективна при работе с мертвыми пациентами» (Linehan, 1987, р. 329), а также потому, что этим подчеркивается крайне серьезное отношение к подобным действиям.

В диалектической когнитивной терапии индивидуальные и групповые компо­ненты сочетаются так, что в условиях группы основное внимание сосредоточива­ется на тренинге навыков с целью выработки устойчивости к стрессу, улучшения межличностного общения и установления контроля над эмоциями. Данная проце­дура происходит в присутствии терапевта, подготовленного принимать пациента таким, какой он есть (аналогично клиент-центрированной терапии), несмотря на производимые им действия, затрудняющие этот процесс (вспышки ярости, суицид­ные попытки, пропуск встреч). Подобно Карлу Роджерсу, Лайнхен проводит чет­кое различие между принятием пациента таким, какой он есть, и одобрением его поведения. Например, терапевт не может одобрить членовредительство, но должен показать, что принимает его как составную часть проблемы пациента.

 

 

Расстройства личности

 

В идеале люди продолжают развиваться и изменяться на протяжении всей жизни. В конце концов, успешное приспособление в ходе жизненного цикла связано, глав­ным образом, с гибкостью, позволяющей адаптироваться к меняющимся требова­ниям, возможностям и ограничениям, соответствующим разным жизненным эта­пам. Тем не менее, общие характерные черты индивида, стиль копинга и способы взаимодействия с социальным окружением проявляются в детстве и обычно кри­сталлизуются в устоявшиеся паттерны, что происходит к концу подросткового периода или в ранней молодости. Эти паттерны образуют личность индивида — уникальный паттерн черт и поведения, характеризующий человека.

Личность большинства взрослых людей «настроена» на требования общества. Иными словами, мы готовы оправдывать социальные экспектации. Однако встре­чаются люди, которые, хотя и не всегда демонстрируют симптомы расстройств, от­носящихся к I оси, все же не могут полноценно функционировать как члены обще­ства. У таких индивидов формирование личности привело к появлению отдельных дезадаптивных и лишенных гибкости черт, поэтому они неспособны к адекватно­му исполнению некоторых ролей, которых требует от них общество.

У этих людей можно диагностировать расстройства личности, ранее известные как расстройства характера. Как правило, расстройства личности не развивают­ся из разрушительных реакций на стресс, как это происходит при посттравмати­ческом стрессовом расстройстве или во многих случаях тяжелой депрессии. Ско­рее, расстройства, которые будут здесь рассматриваться, проистекают большей частью из постепенного развития ригидных и деформированных личностных и по­веденческих паттернов, результатом которого становятся неизменно дезадаптивные восприятие, представления и отношение к миру. Как правило, эти дезадаптивные подходы значительно нарушают функционирование, по крайней мере, в некоторых его аспектах, и в отдельных случаях вызывают сильный субъективный дистресс. Например, люди с избегающим личностным расстройством весьма застенчивы и гиперсензитивны к отвержению, а поэтому активно избегают большинства соци­альных взаимодействий.

Категория расстройств личности широка и охватывает поведенческие пробле­мы, значительно различающиеся по форме и тяжести. В более мягких случаях мы видим людей, которые в целом функционируют адекватно, однако их родствен­ники, друзья и коллеги говорят, что с ними тяжело общаться, они эксцентричны или что их трудно понимать. Им свойственны особые подходы к ситуациям и к людям, из-за чего им трудно либо устанавливать близкие отношения с другими, либо поддерживать уже сложившиеся ранее.

Однако они часто бывают вполне квалифицированными или даже одаренными в тех или иных областях. В более тяжелых случаях мы видим людей, чьи неадекватные, зачастую неэтичные «реак­ции» на общество делают их менее способными к функционированию в обычных условиях. Многие из них попадают в тюрьмы или специализированные стациона­ры с максимально строгим режимом, хотя некоторым удается манипулировать окружающими и оставаться в своем обычном окружении.

О распространенности расстройств личности известно не так уж много. Это вызвано отчасти тем, что люди с подобными проблемами редко обращаются за помощью в психиатрические или в правоохранительные учреждения. Многие ин­дивиды с расстройствами личности выявляются через систему исправительных заведений или в ходе судебного психиатрического освидетельствования, вызван­ного семейными исками, например в результате произошедшего физического наси­лия. Другие, в конце концов, проявляют себя, когда начинают лечиться от алкого­лизма или оказываются в приемном отделении психиатрического стационара после попытки суицида. Тем не менее, после проведения масштабного эпидемиологиче­ского исследования были представлены данные о распространенности одного из серьезных расстройств личности — асоциального, распространенность которого колебалась в промежутке между 2,1% и 3,3% от общей популяции в трех регионах, выступавших субъектами исследования (Robins et al., 1984). Более поздние данные подтверждают вышеупомянутые в том, что асоциальным расстройством личности страдают примерно 2-3% жителей США и Канады (Weissman, 1993). Предпри­нятый Вейссманом (Weissman, 1993) общий анализ эпидемиологических исследо­ваний, касавшихся всех расстройств личности, позволил сделать вывод, что прибли­зительно 10-13% людей в популяции в какой-то момент своей жизни удовлетворяют их критериям. Предполагается, что такие расстройства имеют тенденцию ослабевать по достижении человеком 50-летнего возраста, но эта гипотеза нуждается в дальней­шей проверке (Abrams & Horowitz, 1996; Cohen et al, 1994). Неудивительно, что рас­стройства личности чаще наблюдаются у психиатрических больных.

В DSM-IV, как в DSM-III и DSM-III-R, для расстройств личности предусмотре­на отдельная II ось (наряду с умственной отсталостью), так как они рассматриваются как значимо отличные от стандартных психиатрических синдро­мов (отнесенных к I оси), чтобы заслуживать отдельной классификации. Как уже отмечалось, в разделе II оси, отведенном под расстройства личности, представле­ны стойкие личностные черты, которые считаются ригидными, дезадаптивными и вызывающими у человека дистресс или порождающими проблемы в социальном или профессиональном функционировании. Эти паттерны реагирования настоль­ко глубоко встроены в структуру личности (по какой бы то ни было причине), что оказываются крайне резистентными к модификации. Несмотря на то, что человеку может быть поставлен диагноз, относящийся только к II оси, возможна ситуация, когда его можно отнести к двум осям, I и II, отражая наличие как текущего актив­ного психического, так и более хронического, скрытого расстройства личности. Тяжелая депрессия, например, может развиться у человека с уже имеющимся из­бегающим личностным расстройством.

За 20 лет, прошедших с тех пор, как в DSM-III впервые выделили отдельную ось для расстройств личности, было выполнено большое количество исследований, направленных на выявление их природы, и еще больше — с целью установить ме­ханизм их развития. В этой главе мы рассмотрим все установленные типы рас­стройств личности и далее подробно проанализируем одно из них, асоциальное, чтобы читатели получили представление об объеме изысканий, предпринимаемых в данной области.