Типичные сверхразвитые и недоразвившиеся стратегии

 

Личностное расстройство	Сверхразвиты	Недоразвиты
Обсессивно-компульсивное	Контроль	Спонтанность
	Ответственность	Жизнерадостность
Зависимое	Поиски помощи	Самодостаточность
	Навязчивость	Переменчивость
Пассивно-агрессивное	Автономность	Интимность
	Сопротивление	Ассертивность
	Пассивность	Активность
	Саботаж	Сотрудничество
Параноидное	Бдительность	Безмятежность
	Недоверчивость	Доверие
Нарциссическое	Самовозвеличивание	Альтруизм
	Соревновательность	Идентификация с группой
Асоциальное	Воинственность	Эмпатия
	Эксплуатация	Взаимодействие
	Хищничество	Социальная сензитивность
Шизоидное	Автономия	Интимность
	Изоляция	Взаимодействие
Избегающее	Социальная ранимость	Самоутверждение
	Избегание	Общительность
	Сдержанность
Истероидное	Эксгибиционизм	Рефлексивность
	Экспрессивность	Контроль
	Импрессионизм	Систематизация

Источник: из Beck & Freeman, 1990, p. 42.

 

Наконец, Бек и коллеги высказали предположение о том, что любое личност­ное расстройство характеризуется определенными фундаментальными дисфунк­циональными убеждениями, которые люди с такими расстройствами имеют насчет себя и окружающего мира. Например, женщина с избегающим личностным рас­стройством, несомненно, оценивает себя как глупую и ни к чему не пригодную, тогда как других она будет считать потенциально критичными к ней или способ­ными ее унизить. Ее основное убеждение окажется, скорее всего, таким: «Ужасно быть отвергнутой, униженной... Если люди узнают, какая я на самом деле, они не захотят иметь со мной дела» (Pretzer & Beck, 1996, p. 60). Мужчина с зависимым личностным расстройством также сочтет себя некомпетентным, но, кроме того, — несчастным и слабым, а сильных других — всемогущими и всезнающими. Его ос­новное убеждение представляется следующим: «[Я] нуждаюсь в людях, чтобы вы­жить и быть счастливым» и/или «нуждаюсь в постоянной и прочной поддержке» (Pretzer & Beck, 1996, p. 60). В отношении ярких, эмоциональных личностных рас­стройств из кластера В, Бек с коллегами предположили, что люди с нарциссическим личностным расстройством видят себя особенными и неподражаемыми; дру­гих они считают низшими существами и ждут от них восхищения «как, главным образом, доказательства оправданности своих претензий и защиты своего высо­кого статуса» (Beck & Freeman, 1990, p. 49). Их основные убеждения звучат так: «Я особенный, и потому для меня существуют особые правила», «Я выше правил» и «Я лучше других» (Pretzer & Beck, 1996, p. 60). В отношении странных и эксцен­тричных личностных расстройств из кластера А, Бек с коллегами предположили, что люди с шизоидным личностным расстройством считают себя самодостаточны­ми одиночками, а окружающих — навязчивыми чужаками. Их основные убежде­ния бывают такими: «Я сам по себе» (Beck & Freeman, 1990, p. 51) или «Общение неприятно [и] нежелательно» (Pretzer & Beck, 1996, p. 60).

 

Причинные факторы при личностных расстройствах

О причинных факторах при личностных расстройствах в настоящее время известно недостаточно, отчасти потому, что пристальное внимание к себе они привлекли лишь после опубликования в 1980 году DSM-III, и отчасти — в связи с трудностью изучения. Одна из проблем изучения причин личностных расстройств вызвана тем, что им свойственна выраженная коморбидность. Например, в обзоре 4 работ Уидигер с коллегами обнаружили, что 85% больных, удовлетворявших критериям для диагноза одного личностного расстройства, удовлетворял и критериям как минимум еще одного, а многие — нескольких расстройств (Widiger & Rogers, 1989; Widiger et al, 1991). Даже среди выборки лиц, не являвшихся пациентами, Цим­мерман и Кориелл (Zimmerman & Coryell, 1989) нашли тех, кто имел одно лично­стное расстройство, и почти у 25% было обнаружено как минимум два. Столь выраженная коморбидность усугубляет проблему изучения причин данных рас­стройств, поскольку нелегко определить, каким отдельным личностным расстрой­ствам соответствуют те или иные причинные факторы.

Дополнительную проблему создает то обстоятельство, что многие люди с таки­ми расстройствами никогда не попадают в поле зрения специалистов. Как прави­ло, внимание клиницистов или представителей закона привлекают индивиды с развившимся полномасштабным расстройством, при котором возможно лишь рет­роспективное исследование: изучение предшествовавших данному моменту, если таковые найдутся, записей и документов с целью восстановления цепочки собы­тий, которые привели к развитию расстройства. Как мы уже видели, специалисты больше доверяют перспективным исследованиям, в ходе которых группы людей изучаются до возникновения расстройства и наблюдаются в течение какого-то времени, чтобы выяснить, у кого из них оно возникнет, какие в этом случае были причинные факторы.

 

Биологические факторы

Из возможных биологических факторов были выделены конституциональные реактивные наклонности у младенцев (высокая или низкая активность, поведенче­ская заторможенность, и так далее), которые способны предрасполагать их к раз­витию отдельных личностных расстройств. С учетом данных об умеренной насле­дуемости большинства черт личности (например, Carey & DiLalla, 1994) неудиви­тельно, что появляется все больше доказательств генетической заинтересованности при некоторых личностных расстройствах (Livesley et al, 1994; Nigg & Goldsmith, 1994; Plomin et al., 1997; Siever & Davis, 1991). Результаты отдельных исследований говорят, например, о том, что генетические факторы могут играть важную роль в развитии параноидного личностного расстройства (Nigg & Goldsmith, 1994), ши-зотипичного расстройства личности (Kendler et al., 1991; Nigg & Goldsmith, 1994), пограничной личности (Widiger & Trull, 1993) и асоциального личностного рас­стройства (Carey, 1997; Gottesman & Goldsmith, 1994).

Кроме того, достигнут определенный прогресс в осмыслении психобиологиче­ского субстрата как минимум некоторых личностных расстройств (Depue, 1996; Hollander et al., 1994; Siever & Davis, 1991). Оказалось, например, что для людей с пограничным личностным расстройством характерно пониженное функциониро­вание нейромедиатора серотонина, что может быть причиной их импульсивно-аг­рессивного поведения, таких, например, парасуицидных действий, как нанесение себе ножевых порезов рук (Figueroa & Silk, 1997; Hollander et al., 1994). У пациен­тов с пограничным личностным расстройством могут наблюдаться и нарушения в регуляции норадренергических нейромедиаторов (что оказывает влияние на функ­цию, рецепторы или концентрацию), аналогичные тем, что наблюдаются при хро­нических стрессовых состояниях типа ПТСР (глава 4). В частности, гиперреактив­ность норадренергической системы может быть связана с гиперсензитивностью к изменениям в окружающей среде (Figueroa & Silk, 1997). Кроме того, предраспо­ложенность к преходящим психотическим симптомам может быть связана с недо­статочностью допаминовых систем (Kernberg, 1996). Тем не менее, как и расстрой­ства I оси, ни одно личностное расстройство не является всецело наследственным и ни одно из них нельзя объяснить исключительно биологическими причинами. В их происхождении важную роль играют психосоциальные и социокультурные факторы, и осмыслением этих расстройств на психологическом уровне должно дополняться любое понимание их биологической основы. Конечной целью явля­ется биопсихосоциальная интерпретация причин всех личностных расстройств, но сегодня мы далеки от ее достижения.

 

Психологические факторы

Раннее научение. Обычно считается, что среди всех психологических факторов раннее научение играет наибольшую роль в предрасположении индивида к разви­тию личностного расстройства, но это мнение пока еще мало подкреплено научны­ми данными. Из результатов многих исследований следует, что развитие некото­рых личностных расстройств может быть связано с жестоким обращением и за­брошенностью в детские годы. Например, Занарини с коллегами (Zanarini et al., 1997) в своей работе, являющейся, вероятно, самым масштабным и оптимально организованным исследованием в этой области из всех, что были предприняты на сегодняшний день, представили результаты подробных интервью с 350 пациентами, у которых имелось пограничное личностное расстройство, и более чем со 100 боль­ными, у которых были другие личностные расстройства (диагноз не сообщался интервьюерам). Пациенты с пограничным личностным расстройством значитель­но чаще упоминали о жестоком обращении в детстве, чем пациенты с другими рас­стройствами. Эмоциональную травму получили 73% против 51, физическую — 59% против 34, сексуальную — 61% против 32; аналогичные данные были получе­ны в отношении холодного, безэмоционального отношения — 55% против 32. По­вторные сексуальные травмы причинялись, как правило, не родителями и почти всегда сочетались с травмой и пренебрежением как минимум еще одной разновид­ности. В целом около 90% больных с пограничным личностным расстройством сообщили о травме того или иного рода или пренебрежительном отношении в детские годы. Результаты этого, а также других аналогичных исследований (на­пример, Norden et al., 1995) говорят о связи пограничного личностного расстрой­ства (и, возможно, других расстройств) с травмой раннего детского возраста, однако они могут быть недостаточно точны, так как опираются на ретроспективные само­отчеты индивидов, известных своими преувеличенными и искаженными мнения­ми о других людях (Ruegg & Frances, 1995; Rutter & Maughan, 1997). Более того: возможно, что задействованные в этих случаях стрессоры имеют до некоторой сте­пени неспецифический характер (Widiger & Trull, 1993). Несмотря на то что число сообщений о жестоком и пренебрежительном обращении в детстве весьма насто­раживает, необходимо помнить о том, что у большинства детей, переживших по­добные события в раннем возрасте, не развивается никаких серьезных личност­ных расстройств и психопатологии (Rutter & Maughan, 1997).

Психодинамическая интерпретация. В последние годы происхождению ряда личностных расстройств, особенно пограничного, асоциального, истероидного и нарциссического, было уделено много внимания теоретиками психодинамической ориентации, такими как Отто Кернберг (Kernberg, 1984; 1996) и Хайнц Когут (Kohut, 1977). Например, в отношении нарциссического личностного расстройства Кохут утверждает, что все дети проходят через фазу примитивной претенциозно­сти, когда они думают, будто все события и потребности окружающих вращаются вокруг них. Согласно его мнению, для нормального развития ребенка после завер­шения этой фазы родители должны в известной степени поддерживать претенци­озность младенца. Это помогает развитию у ребенка нормального чувства уверен­ности в себе. Поэтому Кохут констатировал, например, следующее: «Какие бы тя­желые удары ни наносила детской претенциозности жизненная реальность, гордая улыбка, полученная от родителей, позволит сохранить им ту каплю первоначаль­ного всемогущества, которая будет основой уверенности в собственных силах, внутренней убежденности в своей значимости. Эти чувства будут поддерживать здорового индивида на протяжении всей его жизни» (Kohut & Wolff, 1978, p. 182; из Widiger & Trull, 1993). Далее Кохут предположил, что нарциссическое лично­стное расстройство чаще всего развивается при уничижительном, пренебрежитель­ном или бесчувственном отношении родителей к своему ребенку; такой индивид будет постоянно занят поисками подтверждения идеализированного и напыщен­ного ощущения собственного «я». Несмотря на то что данная теория пользовалась огромным влиянием в психодинамических клинических кругах, она, к сожалению, не подкреплена реальными эмпирическими данными. Интересно отметить, что Теодор Миллон — исследователь личностных расстройств, сторонник традиции социального научения Бандуры, придерживался противоположной точки зрения. Он считает, что в основе нарциссического личностного расстройства лежит роди­тельская переоценка (Millon & Davis, 1996). Например, он высказал предположе­ние, что «такие родители балуют своих детей и потакают им так, что те научаются видеть закон в каждом своем желании; получать, не отдавая, и требовать к себе почтения, не приложив ни малейших усилий к тому, чтобы его заслужить» (Millon, 1981, р. 175; из Widiger & Trull, 1993). Данный факт, что исследователи, стоящие на совершенно разных позициях (психоаналитической и социального научения), способны прийти к таким диаметрально противоположным выводам, вызван не­достатком информации о конкретных предвестниках этих расстройств. Единствен­ное расстройство, причинные факторы которого исследовались достаточно широ­ко, — асоциальное личностное расстройство, подробнее рассматриваемое ниже.

Еще одно современное представление в рамках психодинамического направле­ния касается причин возникновения личностных расстройств и сформировалось на основе интерперсонального подхода к психопатологии и психотерапии (глава 3). Усовершенствованный подход Бенджамина (Benjamin, 1996а, 1996b) к изучению психопатологии I оси и личностных расстройств, относящихся к II оси, вооружает нас наиболее эмпирически подтвержденным методом познания того, каким образом разные интерперсональные и интрапсихические факторы участвуют в развитии различных расстройств. Данный подход позволяет измерить интерперсональные и интрапсихические аспекты отношений. В настоящее время мы обладаем важны­ми сведениями не только о вероятных причинах расстройств, но и об оптимальных способах их лечения.

 

Социокультурные факторы

О социокультурных факторах личностных расстройств в настоящее время извест­но очень мало. В целом мы знаем, что распространенность психопатологии и фор­мы, которые она принимает, в некоторой степени варьируют в зависимости от вре­мени и места. Аналогичная ситуация может наблюдаться и в случае личностных расстройств, хотя данные, позволяющие делать подобные утверждения, малочис­ленны и фрагментарны. Более того: некоторые клиницисты считают, что за послед­ние годы количество личностных расстройств в американском обществе возросло. Если это соответствует действительности, то возможно в дальнейшем обнаружение связи такого роста с общим изменением приоритетов и экономической деятельности в нашей культуре. Не приводит ли многих людей увлеченность мимолетны­ми удовольствиями, быстрыми решениями и безболезненной выгодой к развитию эгоистичного образа жизни, который мы наблюдаем в самых крайних формах личностных расстройств? Ответить на это смогут лишь будущие исследования; мы вернемся к данному вопросу в конце раздела, посвященному асоциальному лич­ностному расстройству.

 

Отто Кернберг (род. 1928) - видный современный теоретик психоанали­тического направления, особое вни­мание уделяющий пограничному и нарциссическому личностным рас­стройствам.

Хайнц Когут (1913-1981) - совре­менный мыслитель психоаналити­ческого направления, предполагав­ший, что плохое воспитание может быть причиной развития нарцисси-ческого личностного расстройства, так как ребенку не удается вырабо­тать нормальное чувство уверенно­сти в себе.

 

Лечение и исходы

Личностные расстройства представляются особенно резистентными к терапии. Вайян (Valliant, 1987) сделал следующее наблюдение: «Несомненно, лечить лич­ностные расстройства нелегко. На самом деле мы часто определяем их наличие именно потому, что они не поддаются лечению. В силу генетических дефектов, нарушений социализации или созревания индивидам с личностными расстрой­ствами трудно научиться вещам, которым хочет обучить их общество... Индивиды с личностными расстройствами нуждаются в уходе, который очень похож на тот, что требуется подросткам. В действительности подростки вообще не нуждаются в терапии: им нужны время и место, чтобы интернализировать то ценное, что пред­лагают им родители и общество... Подобно подросткам, индивидам с личностны­ми расстройствами нужно предоставить возможность интернализировать свежие ролевые модели и примириться с уже инкорпорированными несовершенными се­мейными фигурами» (р. 154).

Кроме того, хорошо известно, что в среднем у людей, одновременно страдаю­щих расстройством I оси и личностным расстройством, первое поддается лечению не так хорошо, как у людей без коморбидного личностного расстройства. Особен­но это касается случаев, когда лечебный подход не модифицирован с учетом лич­ностного расстройства (Pretzer & Beck, 1996). Можно сделать вывод, что наличие одного или нескольких личностных расстройств нередко затрудняет лечение дру­гих, например тревожных и депрессивных. Отчасти это вызвано тем, что люди с личностными расстройствами обладают ригидными, глубоко укоренившимися личностными чертами, которые часто снижают эффективность мероприятий, на­правленных на устранение расстройств I оси. Другие причины, по которым лично­стные расстройства могут осложнять лечение расстройств I оси, состоят в том, что людям в этом случае часто бывает трудно установить хорошие терапевтические отношения с их терапевтами (глава 17). Кроме того, они чаще других преждевре­менно прерывают лечение (van Velzen & Emmelkamp, 1996).

Во многих случаях клиницистам приходится иметь дело с людьми, не являю­щимися их пациентами, но имеющими личностные расстройства. Наиболее часто это родственники или близкие пациентов. Так бывает, например, при супруже­ском консультировании, когда у партнера, идентифицированного в качестве «па­циента», есть супруг или супруга с личностным расстройством. Возможно, что лич­ностное расстройство наблюдается у кого-то из родителей ребенка, направленно­го в детский консультационный центр. В этих случаях проблемы так называемого пациента могут быть с большой степенью вероятности связаны с огромным напря­жением, которое нагнетает в семье родственник с личностным расстройством. Нар-циссичный отец, постоянно занятый собой и требующий к себе внимания, в резуль­тате чего отношения в семье становятся натянутыми, оставляет маленьким детям немного шансов вырасти уважающими себя взрослыми. Таким же образом мать с зависимым личностным расстройством, чьей обычной манерой реагировать на других являются гиперболизированные покорность, навязчивость и страх разделения, может создать нездоровую семейную атмосферу, нарушающую развитие ребенка.

Ребенок, ставший свидетелем такого крайнего, неотвратимого и зачастую ир­рационального поведения со стороны одного или обоих родителей, может быть тем слабым звеном, которое рвется. Это приводит к необходимости семейной психоте­рапии. Многое из того, что детский или семейный терапевт способен заключить сразу после наблюдения за ребенком в семейном контексте, подразумевает необ­ходимость психологической коррекции взаимоотношений родителей. Эту пробле­му наглядно иллюстрирует следующий случай.

 

Разбор случая: ребенок, имеющий отца с параноидным личностным расстрой­ством. Миссис А. привела своего 7-летнего сына Кристофера на лечение в психиат­рический центр, так как он боялся выходить из дома, а недавно у него появились кош­мары. Миссис А. обратилась за помощью по рекомендации школьного социального работника после того, как Крис отказался ходить в школу. Она выражала крайнюю обеспокоенность его состоянием и согласилась принять участие в лечении, посещая сессии тренинга родительской эффективности. Однако было видно, что она совер­шенно ие желает, чтобы влечении принял участие ее муж. После долгих уговоров она согласилась попытаться привести его па следующую сессию, но тот категорически отказался. Миссис А. описывала его как «очень гордого и волевого человека», кото­рый чрезвычайно подозрительно относится к другим людям. Ей казалось, что он,

возможно, боится, что посторонние обвинят его в проблемах Криса. Она сообщила, что в последнее время у него много неприятностей: он выглядит расстроенным и воз­мущается политикой местных властей, виня в своих проблемах окружающих (осо­бенно представителей меньшинств). Он отказался прийти в клинику, потому что «не любит социальных работников».

После нескольких сессий миссис А. призналась своему терапевту, что жесткое и по­дозрительное поведение мужа разрушает семью. Часто бывает, что он, приходя с ра­боты, ругает ее, например, за «болтовню с евреями». Он был деспотичным челове­ком, установил дома строгие правила и заставлял им следовать, прибегая к угрозам и запугиванию. Оба — и миссис А., и Крис — боялись его тиранических требований, но ничего не могли ему объяснить из-за его подозрительного характера. Кроме того, миссис А. очень сочувствовала мужу, так как чувствовала, что в глубине души он испуган. Она рассказала, что он держит в доме много оружия, а па дверях установил несколько замков, боясь вторжения чужих людей. Таким образом, стало ясно, что у ее мужа имелись как минимум отдельные признаки параноидного личностного рас­стройства, и это порождало серьезнейшие семейные проблемы.

 

Так как многие люди с личностными расстройствами, особенно странного/чудаковатого характера из кластера А и эксцентрического/демонстративного харак­тера из кластера В, прибегают к лечению только по настоянию кого-либо, они час­то не верят, что нуждаются в изменении. Поэтому люди с такими личностными расстройствами обычно перекладывают ответственность за лечение на других и мастерски избегают сосредоточения терапии на себе самих. Кроме того, трудности, с которыми они сталкиваются при построении и сохранении добрых отношений, обычно делают терапевтические отношения хрупкими или бурными. Для лиц с эксцентрическими/демонстративными расстройствами из кластера В паттерн отреагирования, типичный для всех прочих отношений, которые они поддерживают, привносится в терапевтическую ситуацию. Такие люди, вместо того чтобы разоб­раться со своими проблемами на вербальном уровне, могут сердиться на терапевта и со скандалом обрывать сессии. Нередко данные пациенты ведут себя социально неподобающим образом и вне сессий, чтобы показать терапевту бесполезность прилагаемых усилий.

Когда их уличают в таком поведении, они часто бросают лечение или еще оже­сточеннее защищают свои неадекватные действия. Однако в некоторых случаях конфронтация бывает весьма эффективной. Те индивиды, которые глубоко втяги­ваются в групповую терапию или достаточно «задеты» супружеской терапией, могут, когда их поведение оказывается под наблюдением, не пропускать сессий, так как насыщенная обратная связь, получаемая ими от группы или супруга(ов), не­редко более приемлема, чем конфронтация с терапевтом в ходе индивидуального лечения (Gurman & Kniskern, 1978; Lubin, 1976).